Tutorat 7 - Athérosclérose Flashcards
Quel est le mécanisme de l’ischémie d’un myocarde ?
Prod acide lactique –> dim pH ¢ –> empêche myocytes produire ATP nécessaire pr pomper Ca –> dim pH et aug Ca intra¢ –> fermeture jct ouvertes –> isolement électrique –> PA doit les contourner
Comment se fait le retour veineux des coronaires ?
- Grande veine drainent régions irriguées par artère coronaire G
- Veine moyenne draine régions irriguées par branche descendant post
- Petite veine draine OD et VD
- Veines ant drainent VD et se jette directement ds OD
- Sinus coronaire se jette ds OD
Quelles sont les trois couches des vaisseaux sanguins ?
- Endothélium
- Intima
- Lamina int
- Média (fct contractile et élastique)
- Lamina ext
- Adventice (nerfs, vaisseaux sanguins et lymphatiques)
Quelles sont les cellules impliquées dans l’athérosclérose ?
- Cellules endothéliales (+++)
- Cellules musculaires lisses (+++)
- Macrophages (+++)
- Plaquettes (+)
- Lymphocytes T (+)
Quelles sont les fonctions normales des cellules endothéliales et comment sont-elles affectées lors dysfonction endothéliale ?
FCT N (DYSFONCTION)
- Barrière (aug perméabilité)
- Antithrombotique sécrétées et excrétés (prothrombotique)
- Sécrétion substances inhibant prolifération ¢ musculaires lisse ds intima (stimulation migration média vers intima et prolifération)
- Vasodilatateurs prédominants comme NO et prostacycline (vasoconstricteurs comme enthothéline)
- Régulation réponse immune par résistance adhésion leuvocytes et opposition inflammation ( sécrétion chimiokinines et adhésines)
Quelles sont les principales causes de dysfonction endothéliale ?
Stress hémodynamique (bifurcations vaisseaux, flux turbulent) Irritants chimiques (tabac, dyslipidémie, HTA, diabète) --> aug prod endothéliale ROS
Quels sont les rôles des cellules musculaires lisses ?
- Contraction (médiée par mol circulantes, libérée par nerfs locaux et endothélium)
- Production MEC (collagène, élastine, protéoglycanes)
Quel est le rôle des lymphocytes dans l’athérosclérose ?
Interaction avec macrophages –> inflammation chronique par cytokines inflammatoires et facteurs croissance
Comment se forment les stries lipidiques ?
- Dysfonction endothéliale
- Entrée et modification LDL
- Facilité si taux élevé LDL circulants
- Liaison LDL aux protéoglycanes MEC
- HTA = aug protéoglycanes = aug rétention LDL
- Modif par oxydation LDL ou glycation
- Recrutement leucocytes
- Formation ¢ spumeuse
- Épaississement endothélial
À quoi servent les récepteurs scavengers ?
À capter LDL modifiés par macrophages sans limitation car ø effet feed-back
Comment se fait la formation endogène du cholestérol ?
- Foie dépose chol et TAG (+++) ds VLDL
- VLDL catabolisés LPL –> relache AGL aux tissus –> devient IDL
- a. IDL échange HDL TAG contre Apo E pour captation foie
b. IDL catabolisés par LPL et lipase hépatique pr enlever TAG –> LDL - LDL vont ds tissus et foie
- Clairance LDL par ApoB100 par endocytose récepteurs LDL ds foie
Quelle est la différence entre les récepteurs LDL et scavengers ?
Récepteur LDL : peut lier ApoB (chylomicrons) ou ApoE (IDL) donc permet captation lipoprotéines riches en TAG
Récepteur scavenger
- spécifique (peut lier pls mol différentes)
- Présent sur macrophages
- Ø sujet régulation par feedback donc peut surcharger ¢ –> ¢ spumeuses
Pas récepteur = hypercholestérolémie familiale
Quelles sont les manifestations physiques d’une dyslipidémie ?
Xanthome : composés ¢ spumeuses (jaunâtre) surtout retrouvé ds dyslipidémie familiale
Xanthome éruptif : tache saillante entourée rouge sur mains et tronc causé par aug TAG
Xanthomes tendineux : svt tendon achille, rotuléen et extenseurs doigts causé par aug LDL (très spécifique)
Xanthelasma : plaques surélevées a/n coin nasal yeux causé par aug LDL (- spécifique)
Arc cornéen : anneau blanchâtre constitué dépôt chol autour cornée causé par aug LDL (ø significatif si > 50 ans)
Quels sont les facteurs de risque les plus importants de l’athérosclérose ?
Tabac HTA DB2 Dyslipidémie Hx familiale
Pourquoi les hommes sont plus à risque d’athérosclérose que les femmes ?
- F pré-ménopausées semblent protégées (rôle protecteur oestrogènes)
- Avant ménopause, F font – maladie coronariennw que H mais après taux devient similaire
- Oestrogènes pourraient aug HDL et dim LDL mais androgènes font contraire
- Oestrogènes ont aussi rôles antioxydants, antiplaquettaire et vasodilatateur
Quels sont les effets du tabac en lien avec l’athérosclérose ?
- Aug modifications oxydatives LDL (agents oxydants ds cigarette)
- Dim HDL circulants
- Produit dysfonctions endothéliales à cause hypoxie tissulaire et stress oxydatif
- aug stress oxydatif
- aug adhésion plaquettes
- Aug expression LAM soluble (aug adhésion leucocytes)
- Nicotine stimule manière inappropriée SNS –> influence phénotype ¢ muscle lisse
- Remplacement O2 par CO à Hb –> hypoxie
Qu’est-ce que le syndrome métabolique ?
HTA hyper TAG Dim HDL Résistance insuline Obésité viscérale
Comment le stress favorise-t-il l’athérosclérose ?
libération adrénaline provoque spasmes sur artères ce qui peut induire HTA si trop souvent et spasmes peuvent user système artériel favorise athérosclérose
Quel est le mécanisme du débalancement entre l’apport et la demande chez un patient coronarien ?
Dim apport à cause
- Dim pression perfusion distalement sténose
- Dim résistance vaisseaux (rétrécissement + dysfonction endothéliale causant vasoconstriction)
- Aug demande à effort (angine)
Quels sont les déterminants de l’apport et de la demande en O2 ?
Apport
- Contenu en O2 du sang (relativement stable)
- Flot sanguin coronaire
- Proportionnel à pression perfusion (pression diastolique aorte > 60mmHg)
- Inversement proportionnel à résistance (compression ext et vasodilatation/vasoconstriction)
Demande
- FC (par changements consommation ATP)
- Tension sur paroi coeur (selon pression V, rayon V et épaisseur paroi V)
- Inotropie cardiaque (contractilité)
Quels sont les facteurs qui permettent de combler le besoin augmenté en O2 du coeur sachant que l’extraction d’O2 est déjà maximale au repos ?
Facteurs métaboliques
- Lors hypoxémie –> dégradation adénosine –> liaison récepteurs muscle lisse –> dim entrée Ca –> vasodilatation –> dim résistance –> favorise flot sanguin
Facteurs endothéliaux
- Sécrétion substances vasodilatatrices (NO, prostacycline) ou vasoconstrictrices (endothéline)
Facteurs neuro
- Stimulation récepteurs a-adrénergiques (vasoconstriction) ou B-adrénergiques (vasodilatation)
Comment l’athérosclérose peut amener à un déséquilibre en l’apport et la demande en O2 ?
Normalement, mécanisme autorégulation ajustent tonus coronaire pr équilibre apport O2 avec demande (maintien taux constant tant que pression perfusion > 60mmHg)
Par contre, si athérosclérose, pression perfusion distale ainsi que dysfonction endothéliale prédispose à déséquilibre entre apport et demande O2
Qu’est-ce que l’indice tibio-huméral (ITH) ?
- Test permettant confirmer diagnostic MVAP
- Rapport tensions artérielles systoliques MI sur celles MS
- Normalment PMI > PMS (effet gravité)
- Ds MVAP PMI < PMS (effet occlusion artérielle)
- ITH < 0,9 : Dx MVAP même chez patient aSx- ITH < 0,5 : retrouvé chez patients présentant ischémie critique
- Si atteinte A iliaque prox, ITH peut être N au repos –> ITH à effort
- Pr DB2, ITH parfois ø interprétable à cause absence compression artères calcifiées –> mesure pression a/n 1e orteil par pléthysmographie
Quel est le traitement de la claudication intermittente ?
- Modif FdR
- Prévention complications athérosclérotiques (IECA, anti-plaquettaire, statines)
- Programme exercice
- Cilostazol (inhibiteur phosphodiestérase)
- Revascularisation + antiplaquettaire long terme
- Handicap important
- Claudication progressive malgré exercice
- DLR repos ou nuit
- Pré-gangrène ou gangrène
Quelle est la physiopathologie de l’angine de poitrine ?
- Résulte débalancement entre demande et apport O2
- Exercice –> activation SNS –> aug FC et contractilité –> aug demande O2
- Apport ne suffit ø car résistance vaisseaux aug par plaque athéromateuse et vasoconstriction (dysfonction endothéliale)
- Réduction < 70% lumière aSx au repos
- Précipité par 3E (Eating, Emotions, Exercice)
Qu’est-ce que l’angine à seuil variable ?
obstruction dynamique causée par vasoconstriction proéminente (plutôt que par dim lumière par plaque) donc Sx très variable
Quels facteurs vont favoriser un test très positif à l’épreuve d’effort avec ECG 12 dérivations ?
Test très positif si 1 facteur
- ECG ischémique se dév ds 3 premières min exercice ou persiste 5min après fin exercice
- Dépression/élévation ST > 2mm
- Dim aN pression systolique causé par dim contractilité due à ischémie
- TV
- Patient fatigué après 2 min
Quels sont les changements à l’ECG qui sont positif en cas d’angine ?
5-4-3-2-1-TT
- 5 dérivations ou + avec des changements
- Changements apparaissant précocément (- 4 METS)
- Changements persistants + 3 min
- Sous-décalage + 2mm
- Sus-décalage + 1mm
- Chute TA ou TV
Qu’est-ce qu’une scintigraphie myocardique à effort (Mibi) ?
- Injection composé radio-opaque (tallium, technétium)
- Produit s’accumule ds régions où perfusion est meilleure laissant cold spots où il y a ischémie
- Cold spots à exercice représentent ischémie transitoire (angine) ou ischémie réversible
- Cold spots au repos représentent ischémie irréversible
Indications
- Pt avec anomalies ligne isoélectrique rendant difficile interprétation ECG effort (BBG ou BBD)
- Anomalie segment ST
- ECG effort ne concorde ø avec clinique
Qu’est-ce qu’une scintigraphie myocardique au persantin ?
- Donne substances qui aug FC et contractilité (dobutamine) ou qui vasodilate (Persantin)
- Indiqué pr pt ø capable defaire exercice du tout (contraintes mécaniques)
Dipyridamole (Persantin)
- Bloque entrée ¢ et destruction adénosine –> aug [circulante] adénosine
- Adénosine se lie à récepteurs vasculaires –> vasodilatation coronaire
- Régions ischémiques déjà dilatées au max (compensation sténose coronaire)
- Vasodilatation artères saines aug perfusion régions coeur en volant sang aux artères ischémiques
- Imagerie au technétium montre dim perfusion (cold spots) ds régions ischémiques
Est-ce que l’alimentation peut faire varier les lipoprotéines ?
Aug HDL par dim TAG ds chylomicrons (aussi par exercice)
LDL ø modifié par alimentation (statines et exercice)
Quels sont les bénéfices de la cessation tabagique ?
48h: dim risques évènement coronarien, améliore goût/odorat
3-6 mois: dim essoufflement, toux et fatigue
1 an: dim risque cardiovasculaire de 50%
5-15 ans: mm risque cardiovasculaire qu’une personne n’ayant jamais fumé
Quel est le trio de médicament à donner lors athérosclérose et quel est son effet ?
Effet : dim mortalité
AAS : inhibition COX-1 (dim risque thrombose) et COX-2 pr stabiliser plaque athérosclérose
Statines : Inhibiteurs HMG-CoA réductase permettant dim LDL par aug expression récepteurs LDL au foie et dim prod VLDL
IECA : inhibe ECA qui produit angiotensine II (vasoconstricteur favorisant HTA et proinflammatoire)
Quelles sont les valeurs de prévention primaire des lipides sériques ?
LDL < 2mmol/L, HDL > 0,9mmol/L, TG
Quels sont les médicaments utilisés pour traiter l’angine ?
Trio athérosclérose : AAS (1e ligne), statines, IECA (dim mortalité)
B-bloqueurs (1e ligne) par B-1
- Dim demande O2 par dim contractilité et FC
- Aug apport par aug temps diastole
- Contre-indiqué asthme, IC décompensé, brady, bloc AV
BCC (2e ligne)
DHP : dim demande O2 à cause vasodilatation veineuse/artérielle et aug apport O2 par dilatation coronaires (donner si HTA avec bradycardie)
Non-DHP : dim inotropie (dim demande O2) et dim FC (aug apport)
Nitroclycérine sublinguale
- Vasodilatation veineuse (+++) –> dim précharge –> dim rayon V –> dim stress sur paroi V –> dim demande O2
- Vasodilatation A coronaires –> dim résistance –> aug flot
