Tuto 9 - Néoplasies pulmonaires Flashcards
Quels sont les Sx susceptibles d’être des présentations d’un patient porteur de néoplasie pulmonaire?
- Changement de la toux
- Hémoptysies
- Voix rauque
- Douleur à l’épaule
- Atteinte de l’état général
- Perte de poids
- Peunomie non-résolutive
- Céphalées et aux Sx neuro
- Douleurs osseuses
Quels sont les différents signes physique susceptibles d’être associés à un patient porteur de néoplasie pulmonaire?
- Hippocratisme digital
- Adénopathies supra-claviculaires
- Signes d’un épanchement pleural à l’examen pulmonaire
- Anomalies à l’examen neurologique
Quels sont les modes de présentation des néoplasies pulmonaires les plus fréquentes?
- Découverte fortuite (5-15%)
- Hémoptysies (35%)
- Changements de la toux (75%)
- Dyspnée (60%)
- Douleur thoracique (20%)
- Pneumonie non-résolutive
- Douleurs osseuses (20%)
- Symptômes neuro (1%)
- Atteinte de l’état général (30% ont perte de poids)
- Voix rauque
- Syndrome de Pancoast, syndrome de Horner
- Syndrome de la veine cave supérieure (0-4%)
- Autres caractéristiques cliniques
Quel type de cancer pulmonaire est le plus fréquent chez les non-fumeurs.
25% des tumeurs pulmonaires sont chez les non-fumeurs, surtout des femmes. La plupart sont des Adénocarcinomes.
À quels Sx les hémoptysies sont-elles associées dans un contexte néoplasique?
Associé à toux, sibilances, stridor, dyspnée, pneumonie post-obstructif.
Habituellement tumeurs primaires de croissance centrale ou tumeurs endobronchiques
Dans quel type de cancer pulmonaire les changements de la toux sont-ils le plus fréquents?
Sont dus à une obstruction bronchique, qui est plus fréquente dans les carcinomes à petites cellules.
Surtout tumeurs centrales ou endo-bronchiques.
Quelles peuvent être les causes de douleurs osseuses chez les patients avec cancer du poumon?
- Métastases osseuses
- Ostéoarthropathie hypertrophique **
À partir de combien de poids perdu envisage-t-on un mauvais pronostic?
> 10 kg
Décrire la cause et les conséquences du syndrome de Pancoast dans un contexte de néoplasie pulmonaire.
- Causé par tumeurs de l’apex du poumon
- Résulte en leur expansion locale avec implication des nerfs C8 à T2
- Entraîne plusieurs Sx caractéristiques:
o douleur et faiblese à l’épaule qui irradie dans le bras avec distribution ulnaire
o destruction radiologique des 2 premières côtes
À quoi le syndrome de la veine cave supérieur est-il dû? Quels sont ses S&S?
- Compression ou invasion de la veine cave supérieure par la tumeur
Symptômes: - Céphalées, enflure du visage et du cou, dyspnée, flushing, étourdissement, toux
Signes: - oedème facial et extrémités supérieures, dilatation veines du cou/faciales, circulation collatérale
Quelles sont les 8 étapes de la transformation maligne?
- Acquisition de la croissance indépendante
- Perte de réponse aux inhibiteurs de croissance
- Perte de l’apoptose
- Perte de la capacité de correction de l’ADN
- Acquisition d’immortalité
- Stimulation angiogenèse
- Invasion du stroma
- Métastases
Quelles sont les étapes de la carcinogenèse chimique. Décrire.
- Initiation
- Exposition de la cellule à une dose suffisante d’un d’agent carcigénique
o direct (ex. agents alkylants)
o indirect: nécessite activation métabolique pour devenir oncogène, ex. cigarette
- Liaison du carcinogène à l’ADN
o Réparation de l’ADN ou
o Mort de la cellule ou
o Dommage permanent ADN → cellule initiée
- Initiation seule suffisante pour former tumeur
- Cause mutations dans ADN → rapides, irréversibles et détenant mémoire
. - Promotion
- activation de la prolifération des cellules initiées → expansion clonale → clone pré-néoplasique
- Prolifération + mutation additionnelle → néoplasie maligne
- Promoteurs: peuvent induire tumeurs dans cellules initiées, mais ne sont pas oncogènes (n’affectent pas l’ADN et sont réversibles).
. - Progression
- Prolifération massive cause mutations supplémentaires
- Conversion maligne
Combien y a-t-il de substances cancérigènes dans la cigarette?
Plus de 60
Quels sont les substances initiatrices dans la cigarette?
Hydrocarbones polycycliques aromatiques, benzo[alpha]pyrène
Quels sont les substances agissant comme promoteurs dans la cigarette?
Dérivés de phénols, nicotine
Quelle tumeur n’est pas reliée au tabac?
Carcinoïde.
Adénocarcinome est relié au tabac, mais faiblement
Quel est le mécanisme d’action de la nicotine en tant que promoteur?
Cellules cancéreuses pulmonaires expriment des récepteurs Ach à la nicotine; celle-ci active des voies de signalisation dans les cellules normales et tumorales qui bloquent l’apoptose.
Quelle est la conséquence des mutagènes chimiques et des radicaux libres de la cigarette?
Lésions génétiques:
- Active oncogènes dominants (RAS, MYC, BCL-2, télomérase)
- Inactivation de suppresseurs d’oncogène et d’oncogènes récessifs (p53, RB)
Quels sont les trois critères de malignité?
- Croit de façon illimité et agressive
- Envahit les tissus environnants
- Fait des métastases
Les tumeurs malignes ont minimum 1 des 3 critères de malignité
**La plus importante: l’invalidité (outre les métastases) pour identifier une tumeur maligne…
Quelle est la différence entre un sarcome et un carcinome:
Sarcome: Tumeur maligne venant des tissus du mésenchyme
Carcinome: Les néoplasmes malins d’origine épithéliale, drivés de chacun des trois feuillets embryonnaires.
Quel pourcentage des décès par cancers sont attribuables aux cancers du poumon?
Plus de 25% (28% hommes et 27% femmes)
V ou F? Plus de 30% des fumeurs auront le cancer des poumons.
Faux. Seulement 11% des fumeurs auront le cancer du poumon!
Quels sont les éléments à prendre en compte quand on mesure la dose de cigarette?
- Quantité fumée par jour
- Durée du tabagisme
- Tendance à inhaler
De combien les gros fumeurs (40 paquets années) augmentent-ils leur risque de cancer pulmonaire?
De 60 fois
Vers quel âge le pic d’incidence du cancer du poumon se trouve-t-il?
Entre 50 et 70 ans
De combien la fumée secondaire augmente-t-elle le risque de cancer du poumon?
20-30%
Quelle prédisposition génétique est un facteur de risque de néoplasie pulmonaire?
Polymorphisme dans les enzymes du cytochrome P450
Quelle est la localisation du carcinome à petites cellules?
- Masse centrale avec croissance endobronchiale
- Proximal, périhilaire
Quelle est l’apparence histologique d’un carcinome à petites cellules?
- Cellules neuro-endocrines peu différenciées
- Cytoplasme désorganisé, petits noyaux hyperchromatiques avec pattern sel/poivre de chromatine à l’intérieur et noyau proéminant
- Beaucoup de nécrose étendue
- Apparence cellule d’orge
Quelle est l,évolution classique des carcinomes à petites cellules?
- Très malins, invasifs et agressifs
- dissémination très rapide aux ganglions hilaires et médiastinaux
- métastases fréquentes et précoces
- syndromes paranéoplasiques ++ fréquents car production d’hormone peptidique ++
o ACTH
o Facteur natriurétique atrial
Que peut-on voir à la radiographie pour un carcinome à petites cellules? Et à la bronchoscopie?
Radiographie: Masse mal définie péri-hilaire avec élargissement du médiastin (métastase)
Bronchoscopie: Pas visible, car dans sous-muqueuse
Quels sont les syndromes paranéoplasiques associés au carcinome à petites cellules?
- SIADH (sécrétion inappropriée ADH)
- Cushing
- Eaton-Lambert
Quels sont, en ordre, les carcinomes les plus prévalents?
- Adénocarcinome
- Épidermoïde
- Grandes cellules
- Petites cellules
Quelle est la localisation habituelle de l’adénocarcinome?
Nodule ou masse périphérique généralement < 4 cm
Quelle est l’apparence histologique de l’adénocarcinome?
- Origine glandulaire (tendance à former des glandes qui produisent souvent du mucus)
o Formes: accinaire, papillaire, solide - Sous-type: carcinome broncho-alvéolaire
o croît le long des parois alvéolaires en périphérie
o apparaît parfois à des sites de cicatrisation du parenchyme pulmonaire (en détruisant la paroi bronchoque) - Pneumocytes II ou cellues Clara subissent hyperplasie adénomateuse atypique
Quelle est l’évolution typique des adénocarcinomes?
- Croissance plus lente (petite masse)
- Tendance à envahir les ganglions hilaires et médiastinaux + intra-thoracique + noeuds lymphatiques distaux
- Tendance à faire des métastases rapidement et étendues (ganglionnaires et hématogènes)
Quels sont les symptômes caractéristiques d’un adénocarcinome?
- Syndrome obstructif tardif (car périphérique et + petites lésions)
- Souvent silencieux
Quels sont les syndromes paranéoplasiques associés à l’adénocarcinome?
- Manifestations hématologiques (thrombophlébite migratoire, CIVD (coagulation intravasculaire disséminée)
- Hippocratisme digital
- Ostéoarthrite hypertrophique pulmonaire
V ou F? Le carcinome à grandes cellules touche surtout les femmes.
Faux. H»_space; que femmes
Quelle est la localisation des carcinomes à grandes cellules?
Nodules ou masses périphériques, généralement > 4cm (variable, central possible)
Quelle est l’apparence histologique du carcinome à grandes cellules?
- Dx d’exclusion
- Très peu différenciés, cellules larges, géantes et/ou en épingles, anaplasiues
- sans évidence de différenciation squameuse ou glandulaire
- souvent nécrose associée
Quelle est l’évolution d’un carcinome à grandes cellules?
- Se présente souvent comme un nodule solitaire
- Croissance rapide
- Métastases distantes précoces → noeuds lymphatiques distaux
Que remarque-t-on à la radiographie dans le cas d’un carcinome à grandes cellules? Quel autre test peut-on faire?
- Masse large aux rebords mal définis causant o atélectasie o distorsion de la trachée o élargissement de la carène Bronchoscopie et sputum efficaces
Placer, en ordre du meilleur au moins bon pronostic, les carcinomes pulmonaires.
- Épidermoïde (25%)
2 et 3. Adénocarcinome et grandes cellules (13% survie) - Petites cellules (1% de survie à 5 ans)
Quelle est la localisation des carcinomes épidermoïdes?
- Centrale, endobronchique sous muqueuse (voies aériennes proximales)
- Bronches majeures hilaires
- Expansion dans parenchyme périphérique
Quelle est l’apparence histologique des carcinomes épidermoïdes?
- Origine épithéliale (cellule cylindrique bronchique ayant subi métaplasie SQUAMEUSE)
- Présence de kératine et/ou de ponts intercellulaires, perles squameuses +/- différenciées
- Anomalies histologiques progressives:
o métaplasie de l’épithélium bronchique (remplacement par cellules squameuses)
o atypie progressive: carcinome in situ - Masse centrale
- Cavitation
- Nids cellulaires séparés par des bandes fibreuses
Quelle est l’évolution pour le carcinome épidermoïde?
- Métaplasie/dysplasie squameuse épithéliale bronchique
- Carcinome in situ
o lésion Asx
o cellules atypiques dans lavage ou expectorations - Peut causer obstruction de la voie aérienne
o entraîne atélectasie de la partie distale à l’obstruction
o pneumonie post-obstructive peut se développer - forment fréquemment cavitations dans la masse tumorale via nécrose centrale
- Tendance à demeurer dans le thorax
o extension directe au parenchyme pulmonaire ou autres structures thoraciques
o invasion vaisseaux lymphatiques et atteinte des ganglions hilaires/médiastinaux
o cause beaucoup plus de complications intrathoraciques que de métastases - Métastases: Peu et si oui, tard: 50% ganglions hilaires locaux (cause Pancoast)
Que peut-on voir à la radiographie en cas de carcinome épidermoïde?
Tumeur bien définie péri-hilaire avec expansion dans bronche causant atélectasie segmentaire et pneumonie
- Cavitation (nécrose)
Quels sont les syndromes paranéoplasiques associés au carcinome épidermoïde?
- Hypercalcémie (production ectopique de PTH)
- Clubbing
- OPH (ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique)
- Effet gonadotropique
V ou F? Les carcinomes non à petites cellules répondent mal à la chimio ou à la radio.
Vrai. Répondent ++ à la chirurgie.
Quelle est la conséquence d’une obstruction partielle d’une bronche par une tumeur?
Emphysème focal
Quels carcinomes pulmonaires peuvent avoir des infiltrats bilatéraux et un bronchogramme aérien?
- Adénocarcinome
- Épidermoïde
Quelles sont les conséquences du SIADH lié au carcinome à petites cellules? Comment évolue-t-il?
- Hyponatrémie et parfois surcharge liquidienne
- Se résout en 1=4 semaines après initiation de chimio
o peut être contrôlé par restriction liquidienne
Quelle est la physiopathologie du syndrome de Cushing? Comment le traite-t-on dans le cadre d’un carcinome pulmonaire?
Production ectopique d’ACTH (adénocorticotropique) entraîne excès cortisol. Entraîne ++ hypokaliémie
Traiter le carcinome pour éliminer les Sx. l’adénectomie bilatérale peut être considérée.
Quelles peuvent être les conséquences d’une hypercalcémie?
Polyurie, nausées, vomissements, douleur abdominale, constipation, confusion
(++ épidermoïde)
Quelle est la physiopathologie du syndrome d’Eaton-Lambert?
Développement d’anticorps contre des canaux calciums voltage-dépendants qui libèrent Ach dans la jonction neuromusculaire
Tous les types de cancer du poumon
Comment différencie-t-on le syndrome d’Eaton-Lambert d’une myasthénie grave?
Eaton-Lambert: - Faiblesse proximale des muscles, surtout le MI (pas les muscles respiratoires/visage (mais ptose souvent présente) - Dysfonction autonomique - Symptômes de NC (rares) - hyporéflexie - Amélioration de la force avec l'effort Surtout carcinome petites cellules
Que voit-on à la radiographie d’une ostéoarthropathie hypertrophique?
Formation de périoste + périostite (décollement)
++ captation à la scintigraphie osseuse
Surtout adénocarcinomes
Quelles sont les méthodes utilisées pour le staging des carcinomes?
- TEP scan: sensible pour la détection de métastases, et utile pour évaluer le médiastin et les nodules pulmonaires isolés
- Fibroscopie bronchique: permet d’obtenir du matériel pour l’examen histologique et fournit des informations sur la taille de la tumeur, sa localisation, le degré d’obstruction bronchique et la récidive
- Rx pulmonaires et scan: nécessaires pour évaluer la taille de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire, il est utile de les comparer à d’anciennes Rx
- Médiastinoscopie ou thoracotomie: prélèvement de ganglions lymphatique pour établir la présence ou l’absence d’envahissements N2 ou N3
Pourquoi la radiographie seule est-elle insuffisante pour le staging?
Ne détecte pas bien l’implication de certaines structures:
- mauvaise évaluation des adénomégalies médiastinales
- mauvaise évaluation de l’invasion de la paroi thoracique
- mauvaise évaluation de l’invasion des ganglions lymphatiques
Quelle est l’utilité première du CT scan?
Caractériser la tumeur primaire et sa relation avec les structures thoraciques et sa taille
V ou F? Le CT scan est plus sensible que le TEP scan pour l’atteinte des ganglions.
Faux. Le TEP scan peut détecter malignité dans les ganglions lymphatiques de taille normale
Quels sont les avantages de combiner PET scan et CT scan?
- Améliore la précision du staging dans les cancers non à petites cellules
- Supérieur pour l’identification des noeuds lymphatiques (solitaire ou non), l’atteinte du médiastin et les métastases extrathoraciques
Quelles sont les différentes méthodes d’analyse histologique du tissu?
- Bronchoscopie + biopsie
- Biopsie trans-thoracique (BTT) en radiologie
- Échographie endo-oesophagienne et endobronchique (EUS et EBUS)
- Médiastinoscopie
- Médiastinotomie
- Analyse du sputum
- Thoracocentèse
Que permettent l’EUS et l’EBUS?
Permettent d’obtenir échantillon des ganglions médiastinaux (très sensible et spécifique)
Quel est le gold standard pour évaluer les ganglions médiastinaux?
Médiastinoscopie
Considérant que c’est un examen très invasif, dans quel contexte utilise-t-on habituellement la médiastinoscopie?
Utilisé avant la chirurgie pour confirmer ou exclure la présence de tumeur dans des ganglions médiastinaux élargis.
Quelles sont les indications pour une analyse du sputum?
Devrait être considéré si patients avec ++ comorbidités ou CI à biopsie
Surtout pour les patients avec tumeur centrale
Sensibilité moins bonne, mais meilleure pour les tumeurs centrales
Qu’est-ce qu’une thoracocentèse?
Analyse de fluide plaural si épanchement pleural
*** Quels sont les stades de staging des carcinomes non à petites cellules?
Stade 1: Tumeur seule (pas d’adénopathie)
Stade 2: Tumeur avec adénopathie hilaire
Stade 3: Tumeur avec adénopathies médiastinales
Stade 4: Tumeur avec métastases
Quels sont les stades de staging des carcinomes à petites cellules?
Stade limité (1 à 3): tumeur confinée à un hémithorax (peut être traitable dans un champ de radiothérapie) Stade extensif (stade 4): Atteinte plus étendue (épanchement néoplasique)
V ou F? Des adénopathies sus-claviculaires contrôlables, une atteinte du nerf récurrent laryngé G et une obstruction de la veine cave supérieure font tous partie du stade localisé d’un carcinome à petites cellules.
Vrai!
Quel est le fonctionnement de la chimiothérapie? Pour quel type de cellules fonctionne-t-elle mieux?
- Administration de substances qui s’attaquent aux cellules en division rapide
- Si cancer à faible prolifération, besoin de shifter les cellules de Go à réplication dans le cycle cellulaire. Ceci se fait via radiothérapie et/ou chirurgie
- Affecte plus efficacement tumeurs à forte croissance et tumeurs moins différenciées
- Moins efficace pour tumeurs solides car le centre est inaccessible et les cellules du centre ne se divisent plus
- Substances arrêtent la mitose
Peut être utilisée pour sensibiliser les tumeurs à la radioation
Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie?
Perte de cheveux infections, anémie, hémorragies.
Atteinte les cellules responsable s de la pousse des cheveux ou de la régénération de l’épithélium intestinal ou les cellules sanguines car ont une division rapide.
Comment la radiothérapie fonctionne-t-elle?
Par endommagement de l’ADN/membranes et organites des cellules cancéreuses via des faisceaux de protons, d’électrons ou de photons (formant des radicaux libres)
Puisque les cellules cancéreuses réparent moins leur ADN et ont un taux de réplication élevé, elles sont particulièrement sensibles aux effets de la radiation
Comment la résistance à la radiothérapie s’installe-t-elle?
Si le système vasculaire des tumeurs ne fournit pas, les cellules deviennent hypoxiques et sont moins sensibles à la radiation
V ou F? Le wedge semble supérieur à la lobectomie p/r au taux de récurrence locale.
Faux. Lobectomie supérieure. Wedge juste si comorbidité dont une faible capacité pulmonaire de réserve
Quelles sont les contre-indications pour la chirurgie?
- Métastases extrathoraciques
- Syndrome de la veine cave supérieure
- Paralysie des cordes vocales ou du n. phrénique
- Effusion pleurale maligne
- Tamponnade cardiaque
- Tumeur à 2 cm de la carène
- Métastases au poumon contra, ganglions supraclaviculaires, ganglions médiastinaux contro
- Situations touchant l’artère pulmonaire principale
- IM dans les 3 derniers mois (20% vont mourir d’une infarction répétée)
- Arythmies non contrôlées
- VEMS moins de 1L
- Hypercapnie
- DLCO < 45mmHg
- Hypertension pulmonaire sévère
Quels sont les VEMS requis pour tolérer pneumonectomie? Lobectomie? Chirurgie?
Pneumonectomie: 2L
Lobectomie: 1,5 L
Chx: 1L
Quelles sont les recommandations pour le suivi par imagerie après une résection?
CT svan de la poitrine avec contracte chaque 6 mois pour les premiers 2 ans, et CT par année sans contraste après
Quelles sont les investigations cliniques à la suite de la découverte d’un nodule pulmonaire solitaire?
Si risque de malignité élevé: Excision chirurgicale
Si bas :
- CT scan en séries
o tous les 3 mois pour 1 an, puis tous les 6 mois pour 1 an
Si moyen:
- Déterminer la taille → si moins de 1 cm, CT en série, si plus de 1 cm → PET CT. Si suggère malignité, excision, si non, CT en série
Quels sont les moyens de prévention du cancer pulmonaire?
Arrêt tabagisme (++), dépistage des anomalies génétiques prédisposantes (polymorphisme p450, délétion allèle 3p)
