Tuto 10 - Embolies pulmonaires Flashcards
Quels sont les éléments à connaître pour mesurer la résistance vasculaire pulmonaire?
- Pression moyenne dans l’oreillette gauche
- débit sanguin pulmonaire
- pression moyenne dans l’artère pulmonaire
Comment évalue-t-on si le foramen ovale est perméable chez un adulte?
Avec écho ou voie transoesophagienne.
Quels sont les facteurs de risque de maladies thromboemboliques?
- Thrombophilie héréditaire**
- Néoplasie
- Immobilisation**
- Grossesse
- Obésité**
- Chirurgie et traumas ** (surtout Chx jambe)
- Certains médicaments
- ATCD de thrombophlébite ou embolie pulmonaire ou ATCD familiaux
- Obstruction de la veine iliaque/fémorale**
Quels sont les facteurs héréditaires pouvant augmenter les risques de maladie thromboemboliques?
- Facteur V de Leiden
o autosomal dominant
o résistance à la protéine C activée donc le Va n’est plus inactivé donc coagulation. - Mutation du gène de la prothrombine
o autosomal dominant
o augmente la concentration plasmatique de prothrombine - Déficience en protéine C, S ou antithrombine
- Syndrome d’Ac antiphospholipides
Quels sont les éléments pouvant entraîner un état d’hypercoagulabilité?
- Thrombophilie héréditaire
- polycythémie
- grossesse
- Trauma
- Contraceptifs oraux
- Cancer
- Obésité
Pourquoi la stase augmente-t-elle les chances de thrombose?
Prévient dilution et nettoyage des facteurs de coagulation par du sang frais, prévient l’arrivée de facteurs anti-coagulants, interrompt le flux laminaire.
V ou F? Les lobes supérieurs sont plus souvent touchés par les embolies.
Faux. Lobes inf plus souvent touchés car plus grande perfusion
Quelles sont les conséquences possibles d’une embolie sur le parenchyme pulmonaire?
- Infarctus pulmonaire
o rare car embolie fait rarement obstruction complète et apport O2 autre via artères bronchiques et gaz alvéolaires
o arrive surtout si blocage complet d’une artère majeure ou si comorbidités cardiopulmonaire
o peut être vu sur la radiographie comme des opacités - Hémorragie distale et atélectasie
o serait causée par déplétie des alvéoles en surfactant (car turnover rapide et ne peut pas être remplacé si perte du flux sanguin pulmonaire)
Quelles sont les conséquences hémodynamiques de l’embolie?
- Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire
- Altération des échanges gazeux
- Diminution de la compliance (perte de surfactant)
- Dysfonction ventriculaire droite
Expliquer l’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire dans l’embolie.
- Obstruction vasculaire
o il faut occlusion d’au moins 50% de la circulation pulmonaire pour entraîner une augmentation significative de la résistance pulmonaire due à grande réserve due à recrutement et distension des capillaires. - Médiateurs chimiques relâchés par thrombus font vasoconstriction pulmonaire
o plaquettes qui adhèrent au thrombus libèrent plusieurs médiateurs comme histamine, sérotonine et prostaglandine
o entraîne vasoconstriction, augmente résistance
o entraîne bronchoconstricction contribuant à hypoxémie en causant anomalies type shunt
o empêche la vasoconstriction hypoxique donc peut causer anomalies V/Q shunt - Peut entraîner shunt D-G si patient avec foramen ovale perméable
Expliquer les anomalies de diffusion suivant embolie.
- Diminution de la surface d’échange (diminution du volume capillaire)
- Amputation du lit vasculaire entraîne augmentation de débit dans les zones bien perfusées, ce qui peut être anomalie de diffusion dans ces zones.
Comment appelle-t-on le signe caractérisé par une douleur au mollet à la suite d’une dorsiflexion de la cheville?
Signe de Homans
Que peut-on entendre à l’auscultation cardiaque dans une embolie?
B2P augmenté car augmentation de la tension pulmonaire
Quels sont les Sx d’une moyenne embolie?
- Douleur pleurétique accompagnée de dyspnée, fièvre, toux productive, hémoptysies
- Tachycardie, frottement pleural
- Radiographie: habituellement normale + si zone ombragée en wedge périphérique : suggère infarctus
Quels sont les Sx d’une embolie massive?
- Collapsus hémodynamique soudain (choc, pâleur, douleur thoracique centrale, syncope)
- Cyanose, pouls faible et rapide, pression artérielle diminuée
- veines jugulaires distendues
- 30% fatal
Que montre généralement le gaz artériel dans une embolie?
- Hypoxémie, hypocapnie, alcalose respiratoire
- Augmentation du gradient alvéolo-artériel
- Pas d’utilité Dx
Quelles sont les différentes investigations possibles pour les embolies?
- Gaz artériel
- D-dimères
- ECG
- Échographie veineuse avec Doppler
- Radiographie pulmonaire
- Angioscan (Gold Standard)
- Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion (dx 2e ligne)
- Angiographie pulmonaire
- Échographie cardiaque
- IRM avec contraste
Que sont les D-dimères? Qu’indiquent leur élévation?
Produit de la dégradation de la fibrine
Élévation indique thrombolyse endogène
Que peut-on remarquer à l’ECG en cas d’embolie?
- Tachycardie sinusale ou flutter récent
- S1Q3T3
- Inversion onde T en V1-V4
- Fibrillation auriculaire fréquente
Quelles sont les anomalies possibles à la radiographie pulmonaire à la suite d’une embolie
Souvent normale
Anomalies possibles
- Hypovascularisation localisée (signe de Westermark)
o difficile à voir si pas de radio de comparaison
- Opacité triangulaire à base pleurale sous-diaphragmatique (Hampton’s hump)
o due à hémorragie et/ou infarctus
o assez rare
o pointe arrondie vers le hile
- Proéminence de la partie descendante de l’artère pulmonaire (signe de Palla)
- Cardiomégalie possible
- Atélectasie, élévation d’un hémi-diaphragme
- Petite effusion pleurale possible
Comment la scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion fonctionne-t-elle?
- Injection IV d’albumine marquée avec un radio-nucléide
o permet de voir défauts ou anomalies de perfusion - Peut être combiné avec scan de ventilation
o inhalation de xénon radioactif
o permet d’augmenter la spécificité en faisnat exclusion des Ddx pulmonaire - Haute probabilité dEP si déficit de perfusion dans au moins deux segments avec ventilation normale
- Très sensible, VPN 97%
Quelles sont les indications pour une angiographie pulmonaire?
Réservé aux cas ou angioscan est insatisfaisant et patient chez qui on planifie une procédure interventionnelle comme embolectomie ou thrombolyse dirigée par cathéter (parce que cathéter dans angiographie)
Qu’est-ce que le signe de McConnell?
Hypokinésie du mur libre du VD avec cinétique normale de l’apex. Possiblement visible à l’échographie cardiaque après EP
Quelles sont les indications et les inconvénients de l’IRM avec contraste dans les cas d’embolie?
- Peut être utilisé si échographie veineuse est équivoque
- Utile chez patients avec insuffisance rénale ou allergie au contraste
- Mauvais pour les évaluations des embolies plus distales
Quels sont les critères du score de Wells?
- S&S de tvp: 3
- Dx alternatifs moins probables: 3
- Tachycardie: 1,5
- Immobilisation > 3 jours OU Chx 4 dernières semaines: 1,5
- ATCD d’EP ou de TVP: 1,5
- Hémoptysie : 1
- Cancer ou traitement: 1
Si score de plus de 6, risque élevé
Si score de moins de 2 (probablement 2 ou moins…): risque faible
Quelle est l’indication pour cesser l’héparine?
à Continuer pour minimum 5 jours après le début du Coumadin.
Cesser lorsque INR au moins 2 pour au moins 24h
Pourquoi donne-t-on de l’héparine en même temps que le coumadin durant la phase thrombotique aiguë?
- Temps d’action du Coumadin
- En phase thrombotique aiguë, le Coumadin fait diminuer les taux de protéines C et S, créant ainsi un risque thrombogène potentiel
Quelles sont les recommandations pour le Coumadin dans une EP idiopathique?
Pleine dose pendant 6 mois (INR de 2 à 3) suivi de faible dose pour durée indéfinie (INR entre 1,5 et 2,0)
Quel est le mode d’action de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA)?
Stimulation du système fibrinolytique endogène
Activation du plasminogène en plasmine
Quels sont les contre-indications pour la fibrinolyse?
- ATCD d’AVC hémorragique
- AVC ischémique dans les 3 mois
- Chx récente 4 semaines
- Lésion vasculaire cérébrale connue
- Néoplasie cérébrale maligne
- Dissection aortique suspectée
- Trauma à la tête dans les 3 mois
Quelles sont les indications pour la fibrinolyse?
- Embolie massive avec instabilité hémodynamique (patients à haut risque seulement)
- Patients répondent au traitement jusqu’à 14 jours après embolie
Quelles sont les indications pour l’embolectomie?
- Patients avec instabilité hémodynamique avec CI absolue à thrombolyse
- Patients chez qui le traitement thrombolytique n’a pas amélioré le statut hémodynamique
Quelles sont les indications de la pose d’un filtre dans la veine cave inférieure?
- Saignement actif entraîne CI absolue d’anticoagulant
- Thrombose récurente malgré anticoagulants
Quels sont les patients pour lesquels une prophylaxie d’anticoagulation sera débutée?
Patients à haut risque:
- Polytraumatisés
- Patient hospitalisé pour pathologie médicale à haut risque de thrombose
- Patient opéré pour remplacement prosthétique hanche/genou
- Néoplasie solide et facteur de risque additionnel
- Voyage longue distance chez sujet à risque
Quelle est la seule thérapie pouvant prévenir le syndrome post-phlébite?
Bas de compression sous le genou 30-40 mmHg
Quelles sont les caractéristiques du syndrome post-phlébite?
- Insuffisance veineuse chronique
- Les valves de la jambe deviennent incompétentes, effusion chronique de liquide
- Oedème chronique de la cheville ou du mollet et douleur surtout après position debout prolongée
- Peut causer ulcération dans sa forme sévère
Quel est le pronostic pour une EP? Quels sont les facteurs de mauvais pronostic?
- Mortalité environ 30% si non-traitée, 2-8% si traitée
- Mortalité environ 30% si EP passive, souvent précoce
- Facteurs de mauvais pronostic:
o néoplasie
o insuffisance cardiaque
o TVP passée
o Hypotension
o Hypoxémie - Récidive chez 30% des patients avec conditions prédisposante sous-jacente
