Tuto 6 - Foie (atteintes Chroniques)

Question 1

Quelles sont les anastomoses porto-caves?

Answer 1

Oesophagiennes (a/n du cardia)
Rectales
Paraombilicales
Rétro-péritonéales (donnent pas sx)
Shunt spléno-rénal (créé chir ou spontanément)

Question 2

En résumé quelles sont les fct du foie?

Answer 2

Homéostasie du glucose, synthèse protz, synthèse facteurs de coagulation K, 27910, synthèse lipides/lipoprotéines, synthèse et excrétion acides biliaires, stockage des vit ADE et B12, biotransfo et détoxification, excrétion composés endogènes et exogènes

Question 3

Comment le foie agit au niveau du métabolisme du glucose?

Answer 3

Stocke le glycogène, permet gluconéogenèse, métabolisme fructose et galactose

Question 4

Comment foie agit a/n métabolisme des lipides?

Answer 4

Synthèse acides gras et triglycérides, oxydation acides gras (éngergie), synthèse apoprotéines nécessaire pour le transfert des lipides en dehors du foie.

Question 5

Comment foie agit a/n du métabolisme des protéines?

Answer 5

Désamination des acides aminés, formation urée à partir ammoniaque, sinon mort!
SITE MAJEUR protéines plasmatiques formées (albumine, fibrinogène, transferrine, céruloplasmine), prot Créactive, Sréactive, facteurs de coagulation (fibrinogène, requiert vit K)!!!!

Question 6

Qu’est-ce que le foie biotransforme/détoxifie?

Answer 6

Éthanol, produits naturels, NH3 -> urée, toxines infx, hormones stéroides, médicaments (ATB), cathécolamines

Question 7

Comment se fait le métabolisme de l’alcool?

Answer 7

SEULE FACTEUR LIMITANT: quantité NAD+ dispo
Éthanol + ADH + NAD+ = Acétaldéhyde + NADH
Acétaldéhyde (TOXIQUE) + ALDH + NAD+ = Acétate + NADH

Question 8

Quelles sont les organes irrigués par le tronc coeliaque? L’artère mésentérique supérieure? Inférieure?

Answer 8

Aorte -> Tronc coeliaque (antérieur) -> artère hépatique commune. gastrique gauche et splénique (pancréas, duodénum, oesophage, estomac, foie VB) -> Veine splénique

• > mésentérique sup -> jéjunum, iléon, caecum, côlon ascendant, 2/3 transverse
• > mésentérique inf: 1/3 côlon transverse, descendant, rectum (rectum aussi irrigué par artère rectale, iliaque et pudendale)

Question 9

Que cause une accumulation de NADH?
Une accumulation de H+?
Utilisation de B1?

Answer 9

Stéatose hépatique et hyperlipidémie, Acidose métabolique→ accumulation de lactate;
Acidose métabolique, Hypolycémie, Hyperuricémie;
Wernicke-Korsakoff;

AUSSI
Anémie macrocytaire  (↓ folate)
↑ sotckage fer dans hépatocytes 
Production ROS
Endotoxine

Question 10

Quelles sont les conséquence de l’alcoolisme aigu?

Alcoolisme chronique?

Answer 10

Foie → stéatose hépatique (accumulation d’un excès d’acide gras dans les cellules hépatiques)
Estomac → gastrite et ulcère gastrique;

Foie → hépatite alcoolique, cirrhose, hypertension portale, carcinome hépatocellulaire
Tractus GI → hémorragie d’une gastrite, d’un ulcère gastrique ou de varices oesophagiennes
Pancréas → pancréatite aigu et chronique
Système cardio-vasculaire → cardiomyopathie congestive dilatée + hypertension
SN → neuropathie périphérique et syndrome de Wernicke-Korsakoff (déficience en vitamine B1)
Cancer de la cavité orale, œsophage, foie et seins
Via acétaldéhyde (donc ++ chez gens avec une copie de l’allèle ALDH2*2 )l Source d’énergie (calories vides) → malnutrition

Question 11

Que cause l’allèle ALDH2*2?

Answer 11

faible activité de l’ALDH → accumulation d’acétaldéhyde. Si homozygote → intolérance à l’alcool (nausée, tachycardie, hyperventilation)

Question 12

Quelles sont les causes principales de cirrhose?

Answer 12

Alcoolique 
Hépatite chronique B, D et C (+ C dans pays dvlp)
Stéatohépatite 
NASH (++)
Auto-immune
Hémochromatose

Question 13

Quels sont les deux ingrédients primaires de la cirrhose?

Answer 13

fibrose hépatique (1)

cellules hépatiques capables de régénération (2)

Question 14

Quel est le mécanisme pathophysiologique de la cirrhose?

Answer 14

Kupffer : inflammation-> ¢ stellaires: myofibroblastes
= Prolifération (PDGF+TNF)+Fibrogenèse
La fibrose + mort des hépato¢ -> régénération/prolifération (hyperplasie hépatocellulaire) → nodules sphériques d’hépato¢ sains entourés de fibrose
–>Déposition d’ECM =Collagène espace Disse = obstruction des pores)
Aussi, Angiogénèse -> ↑TA (HTN portale)

Question 15

Pathophysio 2 cirrhose

Answer 15

↓irrigation → ↓ nutrition hépato¢ et ↓capacité des hépato¢ à sécréter dans le sang
Diminution de la masse hépatocellulaire
Altération des canaux biliaires → ictère

Question 16

Quels sont les symptômes de la cirrhose? (40%asx)

Answer 16

Perte de poids, Douleur abdominale, Nausée/ vomissement, Faiblesse/ fatigue, Foie palpable avec blunt edge, Dysménorrhée, Dysfonction érectile, Hématémèse
Signes : angiome stellaire, érythème palmaire, hypertrophie parotide, atrophie testiculaire, Dupuytren, gynécomastie, glossite, ictère, ascite, OMI, échymose, astérixis, hépato-splénomégalie, ongle de Terry, atrophie musculaire, tête de méduse, etc.

Question 17

Quelles sont les investigations pour la cirrhose?

Answer 17

Hypoalbuminémie
↑IgG
↑INR
Hyperbilirubinémie
Biopsie (dx histologique) :
Nodules régénératifs, Fibrose Micronodulaire (

Question 18

Quelles sont les complications de la cirrhose?

Answer 18

HTN portale
Insuffisance hépatique progressive
CHP (carcinome)

Question 19

Quels sont les résultats des investigations si le patient est atteint d’une cirrhose 2ndaire à hépatite virale B,C,D?

Answer 19

↑ ALT et AST
ALT > AST
Prolongation du temps de prothrombine (PT), hyperglobulinémie, hyperbilirubinémie
Hépatite B : HBsAg ou IgG anti-HBc
Hépatite C : anti-HCV ou HCV-ARN

Question 20

Quels sont les résultats des investigations si le patient est atteint d’une cirrhose 2ndaire à hépatite auto-immune?

Answer 20

Hypergammaglobulinémie et IgG sérique élevé (++ caractéristique)
Pas de marqueurs sérologiques viraux(++ caractéristique)
Haut taux d’Auto-anticorps (++ caractéristique) (antinucléaires ou anti-muscle lisse)
ANA (anticorps anti-nucléaire) et FR (facteur rhumatoïde)
Amas de cellules plasmatiques dans l’interface portal et les lobules hépatiques est caractéristiqus

Question 21

Quelles sont les manifestations d’une cirrhose 2ndaire à hépatite alcoolique?

Answer 21

-Stéatose (fatty liver)
Hépatomégalie + élévation de la bilirubine et de la phosphatase alkaline
-Hépatite alcoolique
Fièvre, jaunisse, hépatomégalie sensible
-Cirrhose (sx classique) : jaunisse, faiblesse, œdème périphérique, distension abdominale, symptômes de saignement gastrointestinale (ex : mélena ou hématémèse)
-Fibrose progressive
-Altération de la perfusion vasculaire

Question 22

Quelles sont les investigations et leurs résultats lors d’une cirrhose alcoolique?

Answer 22

-AST/ALT ≥ 2 (car EtOH inhibe la synthèse d’ALT) ↑↑ GGT
-Anémie
o Saignement chronique du tractus GI
o ↓ folate
o Malnutrition (folate + B12)
o Hypersplénisme (HTN portale)
-Hyperbillirubinémie
-↓ Temps prothrombine (↑ INR)
o Absence facteurs coagulation
-Hypoprotéinémie (globuline, albumine, facteru de coagulation)/Hypoalbuminémie
-↓ synthèse par le foie
↑ Amoniaque sérique
-↓ clearance NH3 par le foie
Hypoglycémie

Question 23

Qu’est-ce que l’hémochromatose?

Answer 23

Stockage de fer excessif dans le corps, qui se dépose dans organes parenchymaux, comme foie et pancréas

Question 24

Quelles sont la manifestations cliniques de l’hémochromatose?

Answer 24

•Arthrite atypique
•Cirrhose(micronodulaire) et CHP
•Hépatomégalie (triade  classique)
•Douleur abdominale
Organe intensément pigmenté, diabète bronzé 
•pancréatite chronique
Peau
•Bronzée/pigmentation 
Cœur
•Élargi
•Dysfonction cardiaque

Question 25

Quels sont les résultats des investigations de l’hémochromatose?

Answer 25

Bilan sanguin
•	↑ fer sérique
•	↑ transferrine
•	↑ ferritine
•	Analyse génique : Gène HFE → mutation du gène cause une déficience en hepcidine et donc hémochromatose
Tx: Phlébotomie

Question 26

Quels sont les facteurs de risques de NASH?

Answer 26

• Obésité +++
• DM II
• Hypertriglycéridémie
• Syndrome métabolique

Question 27

Quels sont les résultats des investigations de NASH?

Answer 27

↑AST et ↑ALT (AST/ALT AST) VS. Stéatose hépatique où AST/ALT a 2-2.5
Dx par biopsie hépatique
Infiltration macrovésiculaire de gras
Indication de la biopsie

Question 28

Quelles sont les manifestations cliniques de l’insuffisance hépatique?

Answer 28

Ictère
Ascites 
œdème périphérique
Hypoalbuminémie
Foetor hepaticus 
Hyperoestrogenémie 
o	Érythème palmaire (démontre vasodilatation locale)
o	Angiome stellaire (artériole centrale, pulsatile et dilatée de laquelle des petits vaisseaux irradient)
o	Hypogonadisme (chez hommes)
o	Gynécomastie 
Coagulopathie 
HTN portale

Question 29

Quelles sont les complications de l’insuffisance hépatique?

Answer 29

Encéphalopathie hépatique
Syndrome hépatorénal
Syndrome hépatopulmonaire

Question 30

Quels sont les résultats des investigations de l’insuffisance hépatique?

Answer 30

-Bilan sanguin
Hypoalbuminémie
Hyperammoniémie 
Hyperoestrogénémie
Hyperbilirubinémie 
↑ INR et ↑PT
Splénomégalie
Biopsie du foie

Question 31

Quels sont les facteurs précipitants l’encéphalopathie?

Answer 31

Détérioration de la fonction hépatique ou pathologie hépatique
Carcinome hépatocellulaire
Désordres électrolytiques
Hypokaliémie, alcalose, déshydratation, hypoxie ou hypovolémie
-Stress métabolique
o Infection (péritonite bactérienne spontanée)
o Septicémie
Surcharge d’azote
o Saignement GI (+++)
o Diète riche protéine
o Insuffisance rénale
o Constipation
o Urémie
Médicaments
o Diurétique, tranquillisant, Dépresseurs du SNC, narcotiques, alcool, sédatifs, analgésiques, anesthésie précédente

Question 32

Quels sont les stades de l’encéphalopathie?

Answer 32

Stade 1
Apathie, confusion modérée
Stade 2
Astérixis, léthargi, désorientation, EEG anormal
Stade 3
Confusion marquée, incohérent, endormis, hyperréflexie 
Babinski, EEG anormal
Stade 4
Coma, 80% mortalité

Question 33

Quelles sont les investigations pour l’encéphalopathie?

Answer 33

Exclusion de causes autres (hématome, démence)
Nécessite 4 items : Rx hépatique avec shunt, Altération conscience, Sx neurologiques, Ondes triphasique EEG
Scan : œdème cérébral causé par ammoniaque
Taux d’ammoniaque sérique

Question 34

Quels sont les traitements de l’encéphalopathie?

Answer 34

Éliminer facteur précipitant et/ou pathologie hépatique
Restriction en protéine diète
Antibiotiques large spectre
Lactulose (Laxatif)

Question 35

Quelles sont les caractéristiques de l’hypertension portale?

Answer 35

> 5mmHg dans la veine porte, pression se transmet aux veines splénique, mésentérique supérieure et inférieure.
Causée par une augmentation de la résistance au flot au niveau des sinusoïdes
• par la compression des veines hépatiques terminales par des cicatrisations périveinulaires et des nodules parenchymateux.
• Anastomose artério-veineuse → impose pression arétielle sur des veines

Question 36

Quelles sont les causes extrahépatiques de l’hypertension portale?

Answer 36

–> Pré-hépatique
• Obstruction par thrombose de la veine splénique ou portale
• ↑ débit sanguin hépatique par fistule artérioveineuse ou splénomégalie = + de sang
–> Hépatique
• Troubles périsinusoïdaux : cirrhose biliaire primaire, sarcoïdose, fibrose hépatique congénitale, schistosomiasis (région endémique)
• Troubles sinusoïdaux : cirrhose (cause la plus fréquente ds pays développés)
–> Post-hépatique
• Syndrome de Budd-Chiari (thrombose veineuse hépatique
• Péricardite constrictive ou cardiomyopathie restrictive
• Insuffisance cardiaque droite sévère
• Obstruction de la VCI
• Thrombose d’une des 3 veines sus-hépatiques/hépatiques (problème de coagulation)

Question 37

Quelles sont les complications de l’hypertension portale?

Answer 37

-Ascites
-Shunt porto-systémique et gastropathie hypertensive
• Varice si pression >10 mm Hg
• Hémorragie si >12 mm Hg
• 50% des cirrhotiques vont développer varices et juste -30% de ces 50% vont avoir hémorragies
• Splénomégalie congestive
• Encéphalopathie hépatique

Question 38

Quelles sont les caractéristiques de l’ascite?

Answer 38

Altération des forces de Starling
→ ↑ pression hydrostatique → HTA sinusoidale → lymphatique enlève le fluide qui s’accumule dans l’espace de Disse↓ pression oncotique par hypoalbuminémie
↑ sécrétion lymphe hépatique
Vasodilatation splanchnique
→ Rétention rénale de Na+ et d’eau hyperaldostéonémie entraînée par ↓ perfusion rein

Question 39

Ascite + OMI

Answer 39

***Si on a JUSTE de l’ascite sans OMI (œdème des membres inf.): HTN portale (précède l’OMI, meilleur pronostic) + P hydrostatique
Si ascite + OMI : HTN portale + hypoalbuminémie (dysfonction hépatocellulaire) (phase terminale)

Question 40

Quelles sont les investigations de l’ascite?

Answer 40

Détectable à l’examen clinique si > 500 mL
•	↑ obésité abdominale (flancs bombants)
•	Matité déclive
•	Signe du flot
•	↑ poids
\+ Écho ou CT (plus sensible)

Question 41

Si frissons/fièvre et dlr abdo?

Answer 41

→ péritonite bactérienne spontanée

Question 42

Paracentèse (analyse du liquide ascitique) selon étiologie?

Answer 42

SI ascite nouvellement dx, cause inconnue, SBP suspecté
Ascite par Htportal
o	Fluide clair
o	Concentration faible en protéine
o	≤ 250 PMN/μL
Ascite infecté
o	Turbidité
o	↑ PMN (> 250 PMN/ μL)
Ascite tumorale ou TB
o	Sang dans prélèvement
Ascite par lymphome
o	Fluide laiteux (chyleux)

Question 43

Quels sont les tx de l’ascite?

Answer 43

1ère ligne

• Restriction Na+ (

Question 44

Quels sont les 4 shunts portosystémique (affectés par HTN portale)?

Answer 44

Varices oesophagiennes
Hémorroides interne
Têtes de méduse
Rétro-péritonéal

Question 45

Quels sont les tx/préventions des shunts?

Answer 45

Sandostatin/octréoïde
β-bloqueurs et nitrates 
Ligature ou sclérothérapie des varices par endoscopie
TIPS
Transplantation du foie

Question 46

Quelles sont les conséquences de la splénomégalie?

Answer 46

Au lieu d’éliminer les cellules vieilles (recycler), la rate va commencer à manger toutes les cellules du sang (en commençant par les plaquettes, qui sont les plus grosses cellules sanguines = thrombocytopénie)
•	Pancytonpénie
o	Anémie
o	Leucopénie
o	Thrombocytopénie

Question 47

Quelles sont les caractéristiques de la péritonite bactérienne spontanée?

Answer 47

Bactéries Gram (-) E.coli (++) et Klebsiella pneumoniae
Bactéries Gram (+) Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp.
Causé: Barrière hépatique est brisée chez les cirrhotiques (translocation bactérienne à cause de cytokines, inflammation, etc.)
Signes et sx d’ascite
Fièvre/frissons
Dlr abdominale ou inconfort diffus, constant, léger à modéré en intensité
Diarrhée (détérioration flore par E.coli)
Status mental altéré
Signes d’inflammation péritonéale (sensibilité, signe du ressaut)
Iléus, Hypotension, hypothermie choc et insuffisance de multiples organes !

Question 48

Quelles sont les méthodes dx et les tx péritonite bact?

Answer 48

1) Parencentèse diagnostique avec analyse du liquide de l’ascite et culture bactérienne positive
2) PMN (leucocyte polymorphonucléaire) > 250 cellules/μL
3) exclusion d’autres causes de péritonite bactérienne
Antibiotiques IV
Arrêter les B-Bloqueur (empire la condition)

Question 49

Quelles sont les caractéristiques du carcinome hépatocellulaire?

Answer 49

•4 causes majeurs : Inflammation chronique du foie
•Hépatite virale chronique, alcoolisme chronique, stéato-hépatite non alcoolique, contamination par la nourriture (principalement aflatoxine)Inconfort QSD
•Malaise fatigue, perte de poids
•Dlr à l’épaule droite → dlr référée
•Ictère, fièvre, varice oesophagienne
•Faiblesse/Perte d’appétit
•Hépatomégalie
•Frottement hépatique
•Ascites avec du sang, choc ou péritonite, causés par hémorragie de la tumeur
•Syndromes paranéoplasiques (Cushing, hypoglycémie,
Métastases : poumons(1er), os, cerveau, dissémination cavité péritonéale

Question 50

Dx et tx du carcinome hépatocellulaire?

Answer 50

Bilan sanguin
•↑ALP
•↑bilirubine
•↑α-fétoprotéine (AFP)
Examens radiologiques ++ mieux! 
•Échographie/CT/IRM
(il faut 2 examens radiologiques concordants pour faire dx OU biopsie)
BiopsieRésection
Transplantation 
Chimiothérapie

Question 51

Vignette #1

Cirrhose alcoolique, OMI, ascite, dlr abdo diffuse, fièvre

Answer 51

Péritonite bact spontanée

Antitbio, restriciton

Question 52

Vignette #2 fillette 9 ans avec fibrose hépatique, désorientée, somnolente

Answer 52

Encéphalopathie hépatique (PDS, infx, trop protzx, consti, saignements…)