Tuto 5 - Foie (atteintes Aigues)

Question 1

Quelles sont les mesures sériques qui témoignent de la fonction d’excrétion biliaire?

Answer 1

Bilirubine sérique, urinaire, acides biliaires sériques, cholestérol surplu et calcium surplus, PAL(phosphatase alcaline) GGT, 5’nucléotidase

Question 2

Quelles sont les mesures sériques qui témoignent de la fonction des hépatocytes?

Answer 2

Albumine sérique (ascite), temps de la prothrombine (INR), ammoniaque sérique (encéphalopathie), test respiratoire à l’amidopyrine, élimination galactose.

Question 3

D’ou vient la bilirubine?

Answer 3

Dégradation de l’hémoglobine (lyse des érythrocytes) par phagocytes dans rate, foie, moelle osseuse. Dissociation hémoglobine en hème+globine. Hème (thème oxygénées) ouvert et produit ions fer et chaine de quatre noyaux pyrrole -> biliverdine (biliverdine réductase) -> bilirubine libre (non-conjuguée) -> relâché dans sang -> se lie à l’albumine

Question 4

Que se passe-t-il lors de la captation hépatique de la bilirubine?

Answer 4

Bilirubine lâche l’albumine et entre dans l’hépatocyte. Elle est alors conjuguée à l’acide glucuronique via la UGT1A1 -> bilirubine glucuronides (80%) et au sulfate pour donner bilirubine sulfate (10%). Dans cette forme, la bilirubine est excrétée par les hépatocytes par transport actif dans les canalicules biliaires puis dans l’intestin.

Question 5

Comment se passe l’excrétion de la bilirubine?

Answer 5

50% de la bilirubine conjuguée est transformée en urobilibogène par l’action de B-glucoronidase (bactéries) -> réabsorbé par la muqueuse intestinale dans le sang et excrétée par le foie (retourne dans intestins->stercobilinogène->stercobilibe (oxydé air ds colon)) ou par les reins (donc dans l’urine; après oxydation devient urobiline).

Question 6

Quelles sont les caractéristiques propres à la bilirubine non-conjuguée?

Answer 6

Insoluble dans l’eau au pH physiologique
Toxique
Lien fort avec l’albumine (nécessaire à son transport)
Ne peut pas être excrétée dans l’urine
TOXIQUE POUR CERVEAU (++ENFANTS)
Peut causer des dommages neuro sévères chez l’enfant…

Question 7

Quelles sont les caractéristiques propre à la bilirubine conjuguée?

Answer 7

Hydrosoluble
Non-toxique
Pas lien avec albumine
Excès excrété dans l’urine

Question 8

Qu’est-ce que l’ictère physiologique du nouveau né? (KERNICTÈRE)

Answer 8

Avant la naissance-> bilirubine produite par foetus est excrétée par le placenta et éliminée par le foie maternel
Après la naissance: la machinerie de la conjugaison et l’excrétion de la bilirubine atteint sa maturité slm 2 semaines après la naissance = hyperbilirubinémie non conjuguée LÉGÈRE ET TRANSITOIRE
Expliqué par faible quantité de glucoronyl-transférase
2-5 jours après, disparait en 2 semaines,
pire avec lait maternel (enzyme déconjuguante)
Hémolyse massive pr remplacement de l’Hbfétal
Flore intestinale immature

TX: transfusions, PHOTOTHÉRAPIE

Question 9

Quelles sont les maladies qui causent de l’ictère par hyperbilirubinémie sérique NON-conjuguée?

Answer 9

Hémolyse, Syndrome de Gilbert, Syndrome de Crigler-Najjar

Question 10

Quelles sont les maladies qui donnent un ictère causé par une hyperbilirubinémie CONJUGÉE? (Donc maladie hépatobiliaire!)

Answer 10

Si canal biliaire normal: drogue, alcool, virus, auto-immun, hémochromatose, maladie de Wilson
Si canal biliaire dilaté: cholédocolithiase, stricture biliaire, néo de la tête du pancréas.
VISUALISATION:MRCP (non-invasif) et ERCP (invasif)

Question 11

Quelles sont les caractéristiques de l’HÉMOLYSE?

Answer 11

Def: augmentation de la lyse des globules rouges
Cause: septicémie, anémie falciforme, hémorragie interne, thalassémie, anémie pernicieuse (érythropoièse inefficace)
Pathophysio: Augmentation de production de bilirubine non conjuguée >capacité de métabolisme/excrétion = augmentation BNC dans le plasma
Sx: Ictère BIPHASIQUE, pâleur anémique

Question 12

Quelles sont les caractéristiques du syndrome de Gilbert?

Answer 12

Maladie autosomale récessive=Diminution de 30% de l’activité de UGT1A1 = diminution de la conjugaison de la bilirubine
Sx: bénin, ictère (augmentation fluctuante ++ homme ado période de stress, malade, à jeun ou exercice intense)
Tx:Phénobarbital (augmenta l’activité enzymatique)

Question 13

Quelles sont les caractéristiques du syndrome de Crigler-Najjar?

Answer 13

Type 1:ABSENCE UGT1A1 (glucoronyl-transférase)
Type 2: Diminution 70% de l’activité de UGT1A1
Accumulation bilirubine non-conjuguée
Sx: Ictère et jaunisse, kernictère
Tx: 1. Transplantation 2. Phénobarbitalk

Question 14

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite médicamenteuse de type toxicité directe (NÉCROSE)?

Answer 14

Cause: Acétamoniphène (prise chronique +4g/jour et sensibilité au foie genre alcool ou dénut), chimiothérapie, anti-épileptique
Pathophysio: toxicité directe (métabolite NAPQ1) pour les hépatocytes (dose-dep), début aigu et rapide, affecte conjugaison et excrétion (-glutathione qui détoxifie NAPQ1)
Sx: nécrose hépatique, ictère, hyperbilirubinémie conjuguée, bilirubinurie, anorexie, inconfort épigastrique, hépatomégalie
Acétaminophène: 0-24h sueurs malaise, diarrhée 24-48h dlr abdo QSD, foie élargi, nécrose 72-96h encéphalopathie, insuff rénal, MORT

Question 15

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite médicamenteuse de type idiosyncratique?

Answer 15

Chlorpromazine (cause aussi choléstase), anesthésie, atb = réponse pendant ou juste avant l’exposition
Pathophysio: Hypersensibilité, pas dose-dep, dépend de la personne
Sx: cholestase + inflammation portale, ictère, arthralgie, rash, purit, leucocytose, haut taux de bilirubine
Sérologie: enzymes hépatiques augmentées ou N

Question 16

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite alcoolique (stéatohépatite alcoolique)?

Answer 16

Cause: 100g/jour d’alcool pendant 10-20 ans (H 3 conso F 2 conso) -> Acétaldéhyde (toxique) -> Altération cell, ROS par P450, diminution synthèse glutathione, affecte conugaison et excrétion
Sx: ictère, malaise, anorexie, perte de poids, inconfort/dlr abdo épigastrique et QSD, hépatomégalie tendre, leucocytose neutrophilique, cirrhose s’envient. Ressemble à cholédocolithiase.
Augmentation enzymes hépatiques, diminution albumine, augmentation PT

Question 17

Quelles sont les 4 phases de l’hépatite virale aigue résolutive?

Answer 17

Phase d’incubation
Phase pré-ctère symptomatique (malaise, fatigue, nausées, perte appétit+foie élargi et sensible)
Phase ictérique symptomatique (jaunisse+foie élargi et modérément sensible)
Convalescence

Question 18

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite A?

Answer 18

Virus ARN pas enveloppé
Pathophysio: Immunité (CD8+) = dommages (pire chez adultes)
Transmission: orofécale (eau, fruits de mer)
Incubation: 3-6 semaines
SX: faibles (voir 4 phases) ictère, dlr QSD
Sérologie: IgM anti-HAV (commence en mm temps que les sx)
IgG anti-HAV (débute quand IgM diminue) Protège contre réinfection
HAV fécal positif 2-3 semaines avant la jaunisse et 1 sem après
Vaccin: oui!

Question 19

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite B?

Answer 19

Virus ADN enveloppé!
Phase réplicative (aigu) : HBeAg
Phase non-réplicative: s’ingère au génome des hépatocytes = dommages au foie et HbsAG -> réponse des CD4+ et CD8+ (plus survient jeune, plus chances chronicité)
Transmission: sexuelle, périnatalie, sans (seringues…)
Incubation: 6semaines-6 mois
Sérologie: HbsAg, HbeAg et virus ->Anti-Hbc (IgG), Anti-HBs (immunité absolue)
Sx: hépatite aigue avec clairance, fulminante ou chronique…
RISQUE DE CANCER! Carcinome hépatocellulaire
Tx: Anti-viral
Vaccin! Anti-Hbs

Question 20

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite C?

Answer 20

Virus ARN enveloppé
PLUS HAUT TAUX CHRONICISATION (75%)
Transmission: sang, sexe..
Incubation 6-12 semaines
Sérologie: IgG Anti-HCV (ELISA), ARN viral (PCR)
PAS VACCIN (virus change)-> Cirrhose foie, CHP

Question 21

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite D?

Answer 21

Surinfection de HBV ou Coinfection avec HBV
Virus un seul brin ARN
1-4 mois
Sérologie: IgM anti-HDV
Auto-limitante ou cirrhose
CANCER :(

Question 22

Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite E?

Answer 22

Virus ARN non enveloppé
Seuls animaux = réservoir...
Oro-féacl (nourriture, eau)
Incubation: 6 semaines
Sérologie: Anti-HEV, ARN viral (aussi dans selles) PCR, virion
VACCIN OUIII

Question 23

Quelles sont les caractéristiques d’une hépatite à l’Ebstein-Barr virus (#mono!)?

Answer 23

Cause: contact intime (salive…)
Pathophysio: virus infecte oropharynx, cytolyse hépatique
Sx: fatigue, malaise, myalgie, mal gorge, nausées, vomiss, splénomégalie
Signes: lymphadénopathie symétrique, pharyngite, lymphocytose atypique

Question 24

Quelles sont les caractéristiques de la cholédocolithiase?

Answer 24

Cause: formation de calcul (pierres) à cause du cholestérol ou du pigment (pire si stase de la bile, cholangite chronique ou anomalies congénitales du cholédoque)
Obstruction partielle ou totale du cholédoque qui diminue passage de la bile. Colique biliaire = dlr constante.
Sx: dlr QSD, nausée, vomiss (comme colique biliaire mais plus long), selles claires, urines foncées
Complications: cholangite, pancréatite
Investigations: augmentation bilirubine, augmentation PAL/GGT/ALT/AST, écho, CT, ERCP ou MRCP
Tx: dlr, antibio, ERCP, cholécystectomie

Question 25

Quelles sont les caractéristiques de la cholangite?

Answer 25

Cause: obstruction partielle = ascension et pullulation bactérienne provenant du duodénum
Inflammation des voies biliaires (aigu/chronique) causant obstruction et stase = augmentation Pintrabiliaire = jct moins serrées (dilat), - cell Kupffer, - flot donc pu stérile, - prod IgA
Sx: TRIADE DE CHARCOT = fièvre /frissons solonnels, dlr QSD, ictère
Pentade de Raynaud: triade + choc/hypotension et confusion
Signes: leucocytose, bactériémie, +bilirubine, +phosphatase/GGT, +ALT/AT, écho = dilat
Tx: fluides + électrolytes IV, atb, analgésie, ERCP, cholécystectomie

Question 26

Quelles sont les caractéristiques de la néoplasie de la tête du pancréas?

Answer 26

Facteurs de risque: cigarette, diabète, pancréatite chronique, âge, alcool -> Compression extrinsèque du cholédoque par la néo
Sx arrivent tard… : perte poids, anorexie, asthénie, dlr épigastrique irradie dos pire nuit, stéatorrhée, jaunisse, selles claires, hépatomégalie, signe courvoisier
Bilan sanguin: +bili +PAL écho
Tx: résection…

Question 27

Qu’est-ce que la vésicule de Courvoisier et quand la voit-on?

Answer 27

Vésicule biliaire dilatée, palpable, mais non douloureuse
Néo tête pancréas, cholangiocarcinome
=compression duodénale, stéatorrhée, intolérance au glc

Question 28

Quelles sont les caractéristiques de la cholécystite aigue?

Answer 28

Cause: cholélithiase, obstruction canal cystique-> +P donc distension et ischémie; chimique (irritation); bactérienne (EColi, Klebsiella, Streptocoque et Clostridium)
Pathophysio: inflammation aigue de la vésicule biliaire
Sx: ATCD de colique biliaire, Dlr QSD/épigastrique, empire progressivement. Peut irradier scapula, épaule D ou dos. Fièvre un peu SIGNE DE MURPHY, pas ictère. Vésicule palpable et sensible.
Bilan sanguin: leucocytose, + bilirubine, + ALT/AST, ALP
Écho: distension vésicule biliaire, calculs: fluide, épaississement paroi,
Tx: fluides+électrolytes IV, analgésie, ATB IV, cholécystectomie

Question 29

ExAmEnS pArAcLiNiQuEs bitchez

Answer 29

• Transaminases (ALT, AST) = atteinte hépatocytes (si élévation >1000U/L = hépatite virale, ischémie ou médicamenteuse; ratio 2:1 = alcoolique)
• PAL (dans membranes des canalicules biliaires) si augmenté x4 = choléstase (entk obstruction=destruction membranes) ATTENTION PCQ MARQUEUR du turnover OSSEUX aussi, muscles, etc.
• GGT: choléstase
• Bilirubine: élevée dans les atteintes hépatiques
• INR: temps pour coaguler. Élevé dans hépatites alcoolique
• Albumine: diminuée dans les maladies hépatiques importantes (N quand obstructif ou viral)
• Dosage sérique acétaminophène
• Sérologies virales

Question 30

Exams paracliniques 2 (tests radios #imagerie)

Answer 30

-Écho: cholélithiases, cholédocolithiase, cholécystite
-Ct: dilat canal biliaire, tumeur
ERCP: lésion ampoule Vater, cholangite
-IRM: tumeur, cholédoco
- Écho endo lithiase

Question 31

Vignette principale: Ictère avec selles pâles et urines foncées (atteinte du flot biliaire #cholestase), Dlr épigastrique irradie hypocondre D, fièvrem frissons solonels (triade charcot = cholangite)
7-8 comprimés (toxicité directe), 5-6 jours après naissance ictère (ictère physio), stimulants IV (risque BCD), chlorpromazine (toxicité idiosyncrasique), ictère non dlr (néo tête pancréas), globules blancs élevés PMN 85% (infx)

Answer 31

Bilirubine +, GGT, PAL, AST, ALT+
Anti-HBc: hépatite B aigue guérie
Hémoculture gram - positive: hépatite bactérienne
Voies biliaires intra-hépatiques dilatées + cholédoque dilaté, vésicule pas épaissie (pas cholécystite) cholédocolithiase avec cholangite!

Dx: bilan hépatique/test fct; écho-abdo; ERCP
Tx: ERCP, atb, analgésiques, cholécystectomie, hospit

Question 32

Vignette #1: sphérocytose congénitale, AST N, ALT N, PAL +, Bili+ (anémie hémolytique = prod hème) pas atteinte cytolytique PAL croissance ok
-Dlr HCD irradiant ceinture, AST/ALT+, PAL++, bili++(cholédocolithiase)
Diminution spontanée de la dlr: ca a passé (migration lithiase) ELLE AVAIT AUSSI HÉMOLYSE À CAUSE DE SON ANÉMIE

Answer 32

Dx: Écho (calcifications), ERCP 9(tx aussi)
Tx: cholécystectomie?

Question 33

Vignette #2: ictère conjonctival et cutané, selles blanches et urines foncées, se sent moins bien, perte appétit, fatigue, perdu du poids, masse au point de Murphy (environ 2cm2) = vésicule de Courvoirier

Answer 33

Dx: échographie, CT scan, ERCP, CholangioIRM
Néo tête pancréas, ampulome, cholangiocarcinome
Tx: ERCP + pose stent

Question 34

Vignette #3: dlr hypochondre D depuis 24H, nausée, pas fièvre, pas ictère, signe Murphy + (cholécystite aigue), augmentation AST, ALT, GB augmenté

Answer 34

Dx: écho +, CT, scinti hépato-biliaire
DX: cholécystite aigue
Tx: analgésiques, antibiotiques, cholécystectomie

Question 35

(VOIR CARTONS ABSORPTION…)

Quelles sont les enzymes qui témoignent de l’intégrité des hépatocytes?

Answer 35

AST, ALT, LDH