Tuto 5 - Foie (atteintes Aigues) Flashcards
Quelles sont les mesures sériques qui témoignent de la fonction d’excrétion biliaire?
Bilirubine sérique, urinaire, acides biliaires sériques, cholestérol surplu et calcium surplus, PAL(phosphatase alcaline) GGT, 5’nucléotidase
Quelles sont les mesures sériques qui témoignent de la fonction des hépatocytes?
Albumine sérique (ascite), temps de la prothrombine (INR), ammoniaque sérique (encéphalopathie), test respiratoire à l’amidopyrine, élimination galactose.
D’ou vient la bilirubine?
Dégradation de l’hémoglobine (lyse des érythrocytes) par phagocytes dans rate, foie, moelle osseuse. Dissociation hémoglobine en hème+globine. Hème (thème oxygénées) ouvert et produit ions fer et chaine de quatre noyaux pyrrole -> biliverdine (biliverdine réductase) -> bilirubine libre (non-conjuguée) -> relâché dans sang -> se lie à l’albumine
Que se passe-t-il lors de la captation hépatique de la bilirubine?
Bilirubine lâche l’albumine et entre dans l’hépatocyte. Elle est alors conjuguée à l’acide glucuronique via la UGT1A1 -> bilirubine glucuronides (80%) et au sulfate pour donner bilirubine sulfate (10%). Dans cette forme, la bilirubine est excrétée par les hépatocytes par transport actif dans les canalicules biliaires puis dans l’intestin.
Comment se passe l’excrétion de la bilirubine?
50% de la bilirubine conjuguée est transformée en urobilibogène par l’action de B-glucoronidase (bactéries) -> réabsorbé par la muqueuse intestinale dans le sang et excrétée par le foie (retourne dans intestins->stercobilinogène->stercobilibe (oxydé air ds colon)) ou par les reins (donc dans l’urine; après oxydation devient urobiline).
Quelles sont les caractéristiques propres à la bilirubine non-conjuguée?
Insoluble dans l’eau au pH physiologique
Toxique
Lien fort avec l’albumine (nécessaire à son transport)
Ne peut pas être excrétée dans l’urine
TOXIQUE POUR CERVEAU (++ENFANTS)
Peut causer des dommages neuro sévères chez l’enfant…
Quelles sont les caractéristiques propre à la bilirubine conjuguée?
Hydrosoluble
Non-toxique
Pas lien avec albumine
Excès excrété dans l’urine
Qu’est-ce que l’ictère physiologique du nouveau né? (KERNICTÈRE)
Avant la naissance-> bilirubine produite par foetus est excrétée par le placenta et éliminée par le foie maternel
Après la naissance: la machinerie de la conjugaison et l’excrétion de la bilirubine atteint sa maturité slm 2 semaines après la naissance = hyperbilirubinémie non conjuguée LÉGÈRE ET TRANSITOIRE
Expliqué par faible quantité de glucoronyl-transférase
2-5 jours après, disparait en 2 semaines,
pire avec lait maternel (enzyme déconjuguante)
Hémolyse massive pr remplacement de l’Hbfétal
Flore intestinale immature
TX: transfusions, PHOTOTHÉRAPIE
Quelles sont les maladies qui causent de l’ictère par hyperbilirubinémie sérique NON-conjuguée?
Hémolyse, Syndrome de Gilbert, Syndrome de Crigler-Najjar
Quelles sont les maladies qui donnent un ictère causé par une hyperbilirubinémie CONJUGÉE? (Donc maladie hépatobiliaire!)
Si canal biliaire normal: drogue, alcool, virus, auto-immun, hémochromatose, maladie de Wilson
Si canal biliaire dilaté: cholédocolithiase, stricture biliaire, néo de la tête du pancréas.
VISUALISATION:MRCP (non-invasif) et ERCP (invasif)
Quelles sont les caractéristiques de l’HÉMOLYSE?
Def: augmentation de la lyse des globules rouges
Cause: septicémie, anémie falciforme, hémorragie interne, thalassémie, anémie pernicieuse (érythropoièse inefficace)
Pathophysio: Augmentation de production de bilirubine non conjuguée >capacité de métabolisme/excrétion = augmentation BNC dans le plasma
Sx: Ictère BIPHASIQUE, pâleur anémique
Quelles sont les caractéristiques du syndrome de Gilbert?
Maladie autosomale récessive=Diminution de 30% de l’activité de UGT1A1 = diminution de la conjugaison de la bilirubine
Sx: bénin, ictère (augmentation fluctuante ++ homme ado période de stress, malade, à jeun ou exercice intense)
Tx:Phénobarbital (augmenta l’activité enzymatique)
Quelles sont les caractéristiques du syndrome de Crigler-Najjar?
Type 1:ABSENCE UGT1A1 (glucoronyl-transférase)
Type 2: Diminution 70% de l’activité de UGT1A1
Accumulation bilirubine non-conjuguée
Sx: Ictère et jaunisse, kernictère
Tx: 1. Transplantation 2. Phénobarbitalk
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite médicamenteuse de type toxicité directe (NÉCROSE)?
Cause: Acétamoniphène (prise chronique +4g/jour et sensibilité au foie genre alcool ou dénut), chimiothérapie, anti-épileptique
Pathophysio: toxicité directe (métabolite NAPQ1) pour les hépatocytes (dose-dep), début aigu et rapide, affecte conjugaison et excrétion (-glutathione qui détoxifie NAPQ1)
Sx: nécrose hépatique, ictère, hyperbilirubinémie conjuguée, bilirubinurie, anorexie, inconfort épigastrique, hépatomégalie
Acétaminophène: 0-24h sueurs malaise, diarrhée 24-48h dlr abdo QSD, foie élargi, nécrose 72-96h encéphalopathie, insuff rénal, MORT
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite médicamenteuse de type idiosyncratique?
Chlorpromazine (cause aussi choléstase), anesthésie, atb = réponse pendant ou juste avant l’exposition
Pathophysio: Hypersensibilité, pas dose-dep, dépend de la personne
Sx: cholestase + inflammation portale, ictère, arthralgie, rash, purit, leucocytose, haut taux de bilirubine
Sérologie: enzymes hépatiques augmentées ou N
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite alcoolique (stéatohépatite alcoolique)?
Cause: 100g/jour d’alcool pendant 10-20 ans (H 3 conso F 2 conso) -> Acétaldéhyde (toxique) -> Altération cell, ROS par P450, diminution synthèse glutathione, affecte conugaison et excrétion
Sx: ictère, malaise, anorexie, perte de poids, inconfort/dlr abdo épigastrique et QSD, hépatomégalie tendre, leucocytose neutrophilique, cirrhose s’envient. Ressemble à cholédocolithiase.
Augmentation enzymes hépatiques, diminution albumine, augmentation PT
Quelles sont les 4 phases de l’hépatite virale aigue résolutive?
Phase d’incubation
Phase pré-ctère symptomatique (malaise, fatigue, nausées, perte appétit+foie élargi et sensible)
Phase ictérique symptomatique (jaunisse+foie élargi et modérément sensible)
Convalescence
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite A?
Virus ARN pas enveloppé
Pathophysio: Immunité (CD8+) = dommages (pire chez adultes)
Transmission: orofécale (eau, fruits de mer)
Incubation: 3-6 semaines
SX: faibles (voir 4 phases) ictère, dlr QSD
Sérologie: IgM anti-HAV (commence en mm temps que les sx)
IgG anti-HAV (débute quand IgM diminue) Protège contre réinfection
HAV fécal positif 2-3 semaines avant la jaunisse et 1 sem après
Vaccin: oui!
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite B?
Virus ADN enveloppé!
Phase réplicative (aigu) : HBeAg
Phase non-réplicative: s’ingère au génome des hépatocytes = dommages au foie et HbsAG -> réponse des CD4+ et CD8+ (plus survient jeune, plus chances chronicité)
Transmission: sexuelle, périnatalie, sans (seringues…)
Incubation: 6semaines-6 mois
Sérologie: HbsAg, HbeAg et virus ->Anti-Hbc (IgG), Anti-HBs (immunité absolue)
Sx: hépatite aigue avec clairance, fulminante ou chronique…
RISQUE DE CANCER! Carcinome hépatocellulaire
Tx: Anti-viral
Vaccin! Anti-Hbs
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite C?
Virus ARN enveloppé
PLUS HAUT TAUX CHRONICISATION (75%)
Transmission: sang, sexe..
Incubation 6-12 semaines
Sérologie: IgG Anti-HCV (ELISA), ARN viral (PCR)
PAS VACCIN (virus change)-> Cirrhose foie, CHP
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite D?
Surinfection de HBV ou Coinfection avec HBV Virus un seul brin ARN 1-4 mois Sérologie: IgM anti-HDV Auto-limitante ou cirrhose CANCER :(
Quelles sont les caractéristiques de l’hépatite E?
Virus ARN non enveloppé Seuls animaux = réservoir... Oro-féacl (nourriture, eau) Incubation: 6 semaines Sérologie: Anti-HEV, ARN viral (aussi dans selles) PCR, virion VACCIN OUIII
Quelles sont les caractéristiques d’une hépatite à l’Ebstein-Barr virus (#mono!)?
Cause: contact intime (salive…)
Pathophysio: virus infecte oropharynx, cytolyse hépatique
Sx: fatigue, malaise, myalgie, mal gorge, nausées, vomiss, splénomégalie
Signes: lymphadénopathie symétrique, pharyngite, lymphocytose atypique
Quelles sont les caractéristiques de la cholédocolithiase?
Cause: formation de calcul (pierres) à cause du cholestérol ou du pigment (pire si stase de la bile, cholangite chronique ou anomalies congénitales du cholédoque)
Obstruction partielle ou totale du cholédoque qui diminue passage de la bile. Colique biliaire = dlr constante.
Sx: dlr QSD, nausée, vomiss (comme colique biliaire mais plus long), selles claires, urines foncées
Complications: cholangite, pancréatite
Investigations: augmentation bilirubine, augmentation PAL/GGT/ALT/AST, écho, CT, ERCP ou MRCP
Tx: dlr, antibio, ERCP, cholécystectomie
Quelles sont les caractéristiques de la cholangite?
Cause: obstruction partielle = ascension et pullulation bactérienne provenant du duodénum
Inflammation des voies biliaires (aigu/chronique) causant obstruction et stase = augmentation Pintrabiliaire = jct moins serrées (dilat), - cell Kupffer, - flot donc pu stérile, - prod IgA
Sx: TRIADE DE CHARCOT = fièvre /frissons solonnels, dlr QSD, ictère
Pentade de Raynaud: triade + choc/hypotension et confusion
Signes: leucocytose, bactériémie, +bilirubine, +phosphatase/GGT, +ALT/AT, écho = dilat
Tx: fluides + électrolytes IV, atb, analgésie, ERCP, cholécystectomie
Quelles sont les caractéristiques de la néoplasie de la tête du pancréas?
Facteurs de risque: cigarette, diabète, pancréatite chronique, âge, alcool -> Compression extrinsèque du cholédoque par la néo
Sx arrivent tard… : perte poids, anorexie, asthénie, dlr épigastrique irradie dos pire nuit, stéatorrhée, jaunisse, selles claires, hépatomégalie, signe courvoisier
Bilan sanguin: +bili +PAL écho
Tx: résection…
Qu’est-ce que la vésicule de Courvoisier et quand la voit-on?
Vésicule biliaire dilatée, palpable, mais non douloureuse
Néo tête pancréas, cholangiocarcinome
=compression duodénale, stéatorrhée, intolérance au glc
Quelles sont les caractéristiques de la cholécystite aigue?
Cause: cholélithiase, obstruction canal cystique-> +P donc distension et ischémie; chimique (irritation); bactérienne (EColi, Klebsiella, Streptocoque et Clostridium)
Pathophysio: inflammation aigue de la vésicule biliaire
Sx: ATCD de colique biliaire, Dlr QSD/épigastrique, empire progressivement. Peut irradier scapula, épaule D ou dos. Fièvre un peu SIGNE DE MURPHY, pas ictère. Vésicule palpable et sensible.
Bilan sanguin: leucocytose, + bilirubine, + ALT/AST, ALP
Écho: distension vésicule biliaire, calculs: fluide, épaississement paroi,
Tx: fluides+électrolytes IV, analgésie, ATB IV, cholécystectomie
ExAmEnS pArAcLiNiQuEs bitchez
- Transaminases (ALT, AST) = atteinte hépatocytes (si élévation >1000U/L = hépatite virale, ischémie ou médicamenteuse; ratio 2:1 = alcoolique)
- PAL (dans membranes des canalicules biliaires) si augmenté x4 = choléstase (entk obstruction=destruction membranes) ATTENTION PCQ MARQUEUR du turnover OSSEUX aussi, muscles, etc.
- GGT: choléstase
- Bilirubine: élevée dans les atteintes hépatiques
- INR: temps pour coaguler. Élevé dans hépatites alcoolique
- Albumine: diminuée dans les maladies hépatiques importantes (N quand obstructif ou viral)
- Dosage sérique acétaminophène
- Sérologies virales
Exams paracliniques 2 (tests radios #imagerie)
-Écho: cholélithiases, cholédocolithiase, cholécystite
-Ct: dilat canal biliaire, tumeur
ERCP: lésion ampoule Vater, cholangite
-IRM: tumeur, cholédoco
- Écho endo lithiase
Vignette principale: Ictère avec selles pâles et urines foncées (atteinte du flot biliaire #cholestase), Dlr épigastrique irradie hypocondre D, fièvrem frissons solonels (triade charcot = cholangite)
7-8 comprimés (toxicité directe), 5-6 jours après naissance ictère (ictère physio), stimulants IV (risque BCD), chlorpromazine (toxicité idiosyncrasique), ictère non dlr (néo tête pancréas), globules blancs élevés PMN 85% (infx)
Bilirubine +, GGT, PAL, AST, ALT+
Anti-HBc: hépatite B aigue guérie
Hémoculture gram - positive: hépatite bactérienne
Voies biliaires intra-hépatiques dilatées + cholédoque dilaté, vésicule pas épaissie (pas cholécystite) cholédocolithiase avec cholangite!
Dx: bilan hépatique/test fct; écho-abdo; ERCP
Tx: ERCP, atb, analgésiques, cholécystectomie, hospit
Vignette #1: sphérocytose congénitale, AST N, ALT N, PAL +, Bili+ (anémie hémolytique = prod hème) pas atteinte cytolytique PAL croissance ok
-Dlr HCD irradiant ceinture, AST/ALT+, PAL++, bili++(cholédocolithiase)
Diminution spontanée de la dlr: ca a passé (migration lithiase) ELLE AVAIT AUSSI HÉMOLYSE À CAUSE DE SON ANÉMIE
Dx: Écho (calcifications), ERCP 9(tx aussi)
Tx: cholécystectomie?
Vignette #2: ictère conjonctival et cutané, selles blanches et urines foncées, se sent moins bien, perte appétit, fatigue, perdu du poids, masse au point de Murphy (environ 2cm2) = vésicule de Courvoirier
Dx: échographie, CT scan, ERCP, CholangioIRM
Néo tête pancréas, ampulome, cholangiocarcinome
Tx: ERCP + pose stent
Vignette #3: dlr hypochondre D depuis 24H, nausée, pas fièvre, pas ictère, signe Murphy + (cholécystite aigue), augmentation AST, ALT, GB augmenté
Dx: écho +, CT, scinti hépato-biliaire
DX: cholécystite aigue
Tx: analgésiques, antibiotiques, cholécystectomie
(VOIR CARTONS ABSORPTION…)
Quelles sont les enzymes qui témoignent de l’intégrité des hépatocytes?
AST, ALT, LDH
