Tuto 6 Flashcards
Nommer les trois composantes de la barrière de filtration glomérulaire
- Endothélium fenêstré capillaire
- Membrane basale
- Couche viscérale de la capsule de Bowman
Quelle est la composante centrale de la membrane basale glomérulaire ?
Collagène de Type 4
De quoi dépend la filtration d’une molécule à travers la membrane de filtration glomérulaire ? (sélectivité)
- De la taille de la particule (la filtrabilité d’une molécule est inversement proportionnelle à sa taille)
- De la charge de la particule (pour une taille donnée, la filtrabilité d’une molécule anionique est diminuée par rapport à une molécule cationique)
Quelles sont les analyses microscopiques à faire sur toute biopsie rénale ?
- Microscopie optique (pour voir quel segment est atteint)
- Immunofluorescence (pour voir le type de dépôt)
- Microscopie électronique (pour voir des éléments qui ne sont pas visibles dans les deux modalités précédentes)
Quels sont les deux mécanismes de développement de l’oedème dans le syndrome néphrotique ?
- Albuminurie –> diminution de la pression oncotique des capillaires –> exsudation de fluide vers l’espace interstitiel –> oedème. L’activation du SRAA et de la production d’ADH secondairement à la diminution du volume circulant efficace produit une aggravation de l’oedème par rétention hydrosodée. Patient UNDERFILL (hypotendu)
- Défaut tubulaire primaire avec augmentation de la réabsorption de sodium –> augmentation du volume intravasculaire –> oedème. Patient OVERFILL (hypertendu avec jugulaires distendues)
Il est rare qu’une hypoalbuminémie seule produise un oedème à lui seul. On observe ça principalement chez les jeunes enfants. Chez l’adulte, c’est plutôt de l’overfilling qui produit de l’oedème.
Définir une protéinurie normale
< 150mg/24h
Définir albuminurie normale
< 30 mg/24h
Nommer des situations qui peuvent mener à une protéinurie fonctionnelle
Fièvre Effort violent Exposition prolongée au froid Stress émotionnel majeur Grossesse (secondairement à l'augmentation du DFG)
Une protéinurie fonctionnelle est transitoire, rarement supérieure à 1g/24h et ne s’accompagne jamais d’oedème
Est ce que la protéinurie orthostatique est une protéinurie fonctionnelle ?
Non, parce qu’elle n’est pas transitoire
Dx en comparant la protéinurie au réveil (faible) à la protéinurie après une période en orthostatisme (élevée)
Protéinurie pathologique (quel est le seuil à partir duquel il faut douter de la présence d’une GN ?)
> 1g/24h, mais dans la majorité du temps > 2g/24h
(selon certain, on devrait demander une consultation en néphrologie pour une protéinurie de > 1g/24h, selon d’autres de > 2g/24h)
Protéinurie néphrotique définition
> 3,5g/24h
Que faire si on a deux bandelettes urinaires montrant une protéinurie ?
On doit quantifier la protéinurie par une collecte urinaire de 24h ou en faisant le ratio protéine/créatinine urinaire
Définition d’un syndrome néphrotique
- Protéinurie > 3,5g/24h
- Hypoalbuminémie <30g/L
- Oedème
- Hyperlipémie
- Lipidurie
Expliquer l’hyperlipidémie dans le syndrome néphrotique
L’hypoalbuminémie combinée à la diminution de la pression oncotique plasmatique stimule la synthèse de diverses protéines par le foie, incluant les lipoprotéines, qui sont les transporteurs du cholestérol et des triglycérides.
Manifestations au sédiment urinaire d’une lipidurie
Corps gras ovalaires (cellules épithéliales contenant des vacuoles lipidiques)
Corps biréfringents avec aspect de croix de malte (cristaux de cholestérol)
Cylindres graisseux
Gouttelettes lipidiques
Quelles complications cliniques peuvent accompagner un syndrome néphrotique ?
- Thromboembolie (état thrombophile provoqué par la perte urinaire de facteur anti-coagulants comme l’antithrombine III et l’augmentation de la synthèse hépatique de facteurs de coagulation produite par l’hypoalbuminémie), surtout associé aux thromboses des veines rénales
- Augmentation de la susceptibilité aux infections (par pertes urinaires d’Ig, surtout susceptible aux péritonites bactériennes spontanées)
- MCAS (par hyperlipidémie qui est un facteur de risque pour l’athérosclérose)
Caractéristiques d’un syndrome néphritique
Protéinurie non néphrotique (<3-3,5 g/24h)
Hématurie microscopique avec épisodes macroscopiques
Hyperazotémie (par diminution du DFG)
Hypervolémie
Hypertension
Sédiment urinaire actif (GR, GB, cylindres granulaires)
Dans le syndrome néphritique, quels sont les deux altérations majeures causées par la réaction inflammatoire avec prolifération des cellules glomérulaires et inflammatoires qui expliquent les manifestations cliniques
- Augmentation de la perméabilité de l’endothélium capillaire et de la membrane de filtration glomérulaire (cause une protéinurie, hématurie avec GR dysmorphiques)
- Diminution de la surface de filtration (causée par l’obstruction des capillaires par les cellules inflammatoires et les cellules glomérulaires prolifératives, provoque une diminution du DFG avec hyperazotémie, activation du RAA pour préserver le DFG avec comme conséquence une rétention hydrosodée provoquant une hypervolémie et une hypertension)
Quel est le meilleur indice d’une hématurie d’origine glomérulaire ? GR dysmorphiques ? Cylindres érythrocytaires ? Protéinurie ?
Même si on parle souvent de GR dysmorphiques et de cylindres, ces éléments sont peu sensibles et peu spécifiques à une hématurie d’origine glomérulaire. Une protéinurie accompagnant l’hématurie est un meilleur indicateur d’hématurie d’origine glomérulaire.
Quelle est la principale cause de syndrome néphrotique chez l’adulte et expliquer sa pathophysiologie ?
GN membraneuse
Plus souvent idiopathique (85%) mais peut être secondaire. Causé par la filtration d’auto-anticorps vs des antigènes endogènes des cellules épithéliales. Dans plusieurs cas adultes, l’auto-anticorps a été identifié et il s’agit des récepteurs à la phospholipase A2 présent a/n des podocytes.
Au microscope optique, on observe un épaississement diffus de la paroi capillaire
Quelles sont les manifestations caractéristiques de la GN membraneuse ?
Syndrome néphrotique impur (peut être accompagné d’hématurie ou d’HTA)
Grande incidence de complications thromboemboliques
Progression de GN membraneuse
1/3 vont avoir une rémission complète ou partielle
1/3 vont développer une IRC
1/3 de récidives post-greffe
Quelle est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l’enfant, avec un peak d’incidence de 2-6 ans ?
La GN à changements minimes
Que voit-on à la microscopie optique d’une GN à changements minimes ?
Rien, les changements sont minimes !
On doit utiliser la microscopie optique pour observer un effacement (fusion) des pédicelles diffus
Quel traitement est très efficace dans la GN à changements minimes ?
Corticostéroïdes (prednisone) avec suivie de la réponse en externe
Nommer trois causes de syndrome néphritique
GN membraneuse
GN à changements minimes
Hyalinose focale et segmentaire
Nommer des différences entre la hyalinose focale et segmentaire et la GN à changements minimes
Les changements histologiques de la hyalinose focale et segmentaire sont visibles au microscope optique, pas les changements histologiques de la GN à changements minimes
Le pronostic est beaucoup moins bon dans la hyalinose focale et segmentaire (<10% de rémission spontanée et la plupart développent une IRC grave)
Caractéristiques du syndrome néphrotique dans la hyalinose segmentaire et focale
Syndrome néphrotique impur avec:
Hématurie et/ou HTA (50%)
Diminution du DFG (25%)
Qu’est ce qui différentie les trois types de GN pouvant causer des syndromes néphritiques ?
Type 1 : dépôts linéaires
Type 2 : dépôts granulaires
Type 3 : peu ou pas de dépôts (pauci-immun)
Nommer une GN de type 1 pouvant causer un syndrome néphritique et sa pathophysiologie
GN à anti-GBM
Création d’auto-anticorps anti membrane basale (se lie à la chaine alpha-3 du collagène de la membrane basale) entrainant une activation du complément avec réaction inflammatoire importante.
Quelle atteinte autre que rénale peut accompagner une glomérulonéphrite à anti-GBM ?
Maladie Goodpasture (syndrome poumon-rein) Les mêmes anticorps qui s'attaquent à la membrane basale glomérulaire peut s'attaquer à la membrane basale alvéolaire provoquant une hémorragie alvéolaire avec comme manifestation clinique des hémoptysies et peut évoluer vers une insuffisance respiratoire.
Caractéristiques de l’analyse d’une biopsie rénale dans la GN à anti-GBM
Dépôts linéaires d’anti-GBM IgG
Quel est le pronostic de la GN à anti-GBM ?
Peut rapidement progresser vers une IRC, important d’identifier et de traiter rapidement
Traitement de la GN à anti-GBM ?
Plasmaphérèse + corticostéroïdes + immunosuppresseurs
Dans quelle circonstance les patients avec une néphrite d’Alport sont-ils susceptibles de développer une GN à anti-GBM?
Post greffe rénale
En effet, les patients avec une néphrite d’Alport ont un défaut génétique de production de collagène de type IV. Ainsi, leur système immunitaire n’a pas développé de tolérance au collagène de type IV. Donc, après la greffe d’un rein sein avec du collagène de type IV, il peut se déclencher une réaction immunitaire avec des anti-corps anti-GBM qui s’attaquent à la membrane basale du greffons
Classifier les deux types de GN de type II
- Avec diminution du C3 (GN post-infectieuse, GN lupique)
2. Sans diminution du C3 (GN à IgA, purpura d’Henoch-Shonlein)
Chez quel groupe d’âge la GN post-infectieuse est-elle la plus fréquente ?
Chez les enfants d’âge scolaire et préscolaire
Étiologie la plus fréquente d’une GN post-infectieuse
Infection à streptocoque B-hémolytique du groupe A (2-3 semaine après une pharyngite par exemple)
Présentation typique d’une GN post-infectieuse ?
Jeune enfant qui développe soudainement maladie, fièvre, nausée, oligurie, hématurie 1-2 semaines après avoir guérit d’un mal de gorge
Deux éléments biochimiques caractéristiques d’une GN post-infectieuse
Complément abaissé
Anticorps antistreptolysine O augmentés
Traitement d’une GN post-infectieuse
Traitement de support pour HTA, oedème, pour maintenir l’équilibre sodé et hydrique
Manifestations cliniques d’une GN lupique et épidémiologie (qui sont les plus atteints)
Jeunes femmes (entre 20-40 ans) Peut donner un syndrome néphrotique ou néphritique selon si l'atteinte est sous-endothéliale ou sous-épithéliale Manifestations non rénales (systémiques): peut atteindre tous les organes, mais se manifeste surtout par atteinte mucor-cutanée (lésions cutanées, photosensibilité), arthralgies
Manifestations biochimiques de la GN lupique
Abaissement de complément
présence d’anticorps anti-ADN
Quelles sont les étiologies de la GN à IgA
Idiopathique (maladie de Berger)
Secondaire à : cirrhose hépatique, purpura d’Henoch Shonlein
Qu’est de que le pupura d’Henoch-Shonlein
Vascularite des petits vaisseaux affectant surtout les enfants
Manifestations cliniques sont : pupura palpable, arthralgies, symptômes gastro-intestinaux, GN
Manifestation cliniques et paracliniques typique d’un GN à IgA
Épisodes d’hématurie macroscopique qui se développe 1-2 jours (vs 1-3 semaines en post-infectieuse) après une infection virale des VRS
Épisodes d’hématuries macroscopiques récidivantes
Complément normal
IgA plasmatiques souvent élevés
Nommer un exemple de GN de type III
GN à ANCA (anti-neutrophil cytoplasm antibodies)
Chez les gens plus âgés
Peut être P-ANCA ou C-ANCA
Investigation = présence de P-ANCA ou C-ANCA dans le sérum
Étiologie principale de SHU ?
E. Coli O157H7
Mais aussi salmonelle, shigella, streptococcus pneumoniae
Triade du SHU
IRA
Thrombocytopénie
Anémie hémolytique microangiopathiqe
Souvent avec prodrome diarrhéique sanglante
Quels sont les modalités du traitement de support en GN?
Restriction sodée (pour éviter l’overfilling)
Diurétique (pour éviter l’overfilling)
IECA/ARA (pour diminuer la protéinurie en diminuant le DFG)
