Tuto 5-Trouble associé à l'entorse cervicale (TAEC)

Question 1

Quelles sont les structures osseuses, les articulations, les structures ligamentaires, les structures musculaires, les structures vasculaires et les structures neurales de la région crânio-vertébrale?

Answer 1

Structures osseuses:

• Os occipital
• Atlas (C1)
• Axis (C2)

Articulations:

1. Articulation atlanto-occipitale (C0-C1)
2. Articulation atlanto-axoïdienne (C1-C2)

Structures ligamentaires:

• Ligament nuchal
• Membranes atlanto-occipitale et atlanto-axiale
• Membrane tectoriale
• Ligaments alaires
• Ligament transverse de l’atlas
• Ligament cruciforme de l’atlas
• Ligament apical de la dent

Structures musculaires:

• Muscles sous-occipitaux: Grand droit postérieur de la tête, Petit droit postérieur de la tête, Oblique supérieur de la tête, Oblique inférieur de la tête
• Muscles splénius: Splénius de la tête (capitis), Splénius du cou (cervicis)
• Muscles érecteurs du rachis: Iliocostal du cou, Longissimus du cou, Longissimus de la tête, Épineux du cou, Épineux de la tête
• Muscles transversaires épineux du rachis: Semi-épineux du cou, Semi-épineux de la tête, Multifides, Rotateur du cou

Structures vasculaires:

• Artères carotides
• Artères subclavières
• Artères vertébrales
• Veine jugulaire interne/externe

Structures neurales:

• Plexus cervical
• Rameaux musculaires
• Rameaux cutanés
• Nerfs crâniens et périphériques

Question 2

Quelles sont les caractéristiques de l’os occipital?

Answer 2

• L’os occipital forme la plupart de la base postérieure du crâne.

• La protubérance occipitale externe est une tubérosité médiane de l’os, qui sert de point d’attachement du ligament nuchale et de la partie médiale du muscle trapèze supérieur.
o Point le plus saillant de la protubérance : inion.

• Les lignes nuchales supérieures s’étendent latéralement à partir de la protubérance occipital externe jusqu’à la base du processus mastoïde de l’os temporal.
o Site d’attache de plusieurs muscles extenseurs de la tête et du cou, comme les trapèzes et les muscles splénius de la tête.

• Les lignes nuchale inférieur sont situées sur le bord antérieur de l’attache du muscles semi-épineux de la tête.
o Situé 2,5 cm plus bas que les lignes nuchale supérieur.

• Le foramen magnum est un large trou circulaire localisé à la base de l’os occipital, qui sert de passage pour la moelle épinière.

• La partie basilaire de l’os occipital est située sous le crâne, en antérieur du foramen magnum.
o Limité latéralement par les os temporaux.

Question 3

Quelles sont les caractéristiques de l’atlas et de l’axis?

Answer 3

Atlas (C1) :
• S’articule avec l’occiput.
• Pas de corps vertébral.
• Pas de disque intervertébral entre C1 et C2.
• En forme d’anneau (vu de sa face supérieure).
• Se compose de 2 masses latérales reliées par un arc antérieur et un arc postérieur.
o Chacune des masses latérales est articulée au-dessus avec un condyle occipital du crâne et au-dessous avec le processus articulaire supérieur de la vertèbre C2 (axis).
–> Les surfaces articulaires supérieures des masses latérales sont concaves vers le haut.
–> Les surfaces articulaires inférieures des masses latérales sont plates et dirigées en inféro-médial.
o La surface postérieure de l’arc antérieur de l’atlas présente une surface articulaire pour la dent de l’axis.
• Les processus transverses de l’atlas sont larges et développés latéralement pour agir comme levier pour les muscles (surtout ceux mobilisant la tête au niveau des articulations C1-C2).

Axis (C2) :
• Dent de l’axis (apophyse odontoïde)  nait du corps vertébral de l’axis et se développe vers le haut.
o Joue le rôle de pivot, permettant à l’atlas et à la tête les mouvements de rotation autour de l’axis.
o La face antérieure de la dent de l’axis présente une facette articulaire ovale s’articulant avec l’arc antérieur de l’atlas.
o Les deux surfaces articulaire de la dent de l’axis reçoivent les attaches des ligaments allaires.
• Articulation atlanto-axiale permet la rotation.

Question 4

Qu’est-ce que l’articulation atlanto-occipitale et ces caractéristiques?

Answer 4

1. Articulation atlanto-occipitale (C0-C1) :
   o Articulation entre les facettes supérieures des masses latérales de l’atlas et les condyles occipitaux à la base du crâne.
   o Articulation synoviale de type condyloïde.
   o Permet à la tête d’avoir un mouvement de bascule vers l’avant et l’arrière (flexion et extension) par rapport à l’axe de la colonne vertébrale –> le principale mouvement de ces 2 articulations sont le flexion et l’extension (15 à 20 degrés).
   o La flexion latérale est approximativement 10 degrés, et la rotation est négligeable.
   o Permet les OUI.

Question 5

Qu’est-ce que l’articulation atlanto-axoïdienne et ces caractéristiques?

Answer 5

o Articulation la plus mobile de la colonne.

o Les mouvements permis : flexion-extension d’environ 10 degrés, flexion latérale d’environ 5 degrés, rotation d’environ 50 degrés (mouvement principale de cette articulation).

o Le mouvement de rotation entraîne une diminution de la hauteur de la colonne cervicale à ce niveau (causé par la forme des facettes articulaires).

o 2 articulations latérales :

• -> Articulations entre les masses latérales de l’atlas (C1, convexe) et de l’axis (C2, concave).
• -> Articulation synoviale de type plane.
• -> Un ménisque intra-capsulaire permet de stabiliser chacune de ces articulations.

o 1 articulation médiane :

• -> Articulation entre le processus odontoïde (axis) et la surface postérieure de l’arche antérieure de l’atlas.
• -> Articulation synoviale de type pivot (trochoïdal) Le processus odontoïde agit comme un pivot autour duquel l’atlas tourne durant les mouvements de rotation.

o Permet les NON

Question 6

Quelles sont les caractéristiques du ligament nuchal?

Answer 6

• Bande bilaminaire de tissu fibrocartilagineux.
• Continuité du ligament supraépineux.

• Ligament de forme triangulaire, dans le plan sagittal il possède les relations suivantes :
o La base du triangle s’insère à la base du crâne (entre la protubérance occipital externe et le foramen magnum).
o Le sommet du triangle est inséré à la pointe du processus épineux de C7.
o La face profonde du triangle s’insère sur le tubercule postérieur de C1 et sur les processus épineux des autres vertèbres cervicales.

• Une tension passive dans le ligament étiré permet une augmentation du support de la tête et du cou (le ligament retient la tête).
• S’oppose à la flexion excessive et facilite le retour de la tête en position anatomique.

Question 7

Quelles sont les caractéristiques des membranes atlanto-occipitale et atlanto-axiale ?

Answer 7

• Il y en a une en postérieure et une en antérieure (s’étend entre l’occiput et l’atlas et entre l’atlas et l’axis).
• Membranes antérieure et postérieure atlanto-occipitales sont entre le bord supérieur de l’arc antérieur de l’atlas/basiocciput et l’arc postérieur/marge postérieur du foramen magnum.
• La membrane antérieure renforcée par ligament longitudinal antérieur.
• La membrane postérieure remplace le ligament flavum entre l’atlas et l’occiput.

Question 8

Quelles sont les caractéristiques de la membrane tectoriale?

Answer 8

• Bande épaisse couvrant la dent et ses ligaments, dans le canal vertébral.
• Partie supérieure du ligament longitudinal postérieur.
• S’étend de la surface postérieure du corps vertébral de l’axis au foramen magnum.
• Offre une stabilité multidirectionnelle de la colonne supérieure surtout lors de la flexion cervicale et de la rotation axiale.

Question 9

Quelles sont les caractéristiques des ligaments alaires?

Answer 9

• Deux fortes cordes circulaires de chaque côté de la partie supérieure de la dent qui s’attache aux surfaces articulaires médiales des condyles occipitaux (orientés vers le haut et latéralement).
• Limite les mouvements de flexion et de rotation et jouent un rôle majeur dans la stabilisation de l’articulation l’atlanto-axiale (C1 et C2).

• Le ligament s’attache en postérieur de la dent de l’axis (processus odontoïde) et les surfaces articulaires médiales des condyles occipitaux.
o Lorsque le cou fait une rotation, le ligament controlatéral s’enroule autour de la dent = augmentation de la tension sur la dent et sur le ligament.

Question 10

Quelles sont les caractéristiques du ligament transverse de l’atlas?

Answer 10

• Principale ligament qui supporte l’articulation (important pour la stabilité atlanto-axiale) –> il maintien position de la dent de l’axis contre l’arc antérieur de l’atlas.
• S’étend entre les facettes articulaires ovales situées à la face médiale des masses latérales de l’atlas.
• Résiste la translation antérieure de l’atlas relativement à l’axis.
• Ligament qui est plus faible ou qui se rupture dans les cas d’arthrite rhumatoïde.

Question 11

Quelles sont les caractéristiques du ligament cruciforme de l’atlas?

Answer 11

• Formé du ligament transverse et des 2 projections de ce ligament qui forment une croix. Ces 3 parties ensemble sont le ligament cruciforme de l’atlas.
• Au niveau où le ligament transverse croise la dent, il y a deux projections :
o Une projection en supérieur (vers l’occiput) –> faisceau longitudinal supérieur.
o Une projection en inférieur (vers l’axis) –> faisceau longitudinal inférieur.

Question 12

Quelles sont les caractéristiques du ligament apical de la dent?

Answer 12

• Ligament très mince et absent chez 20% de la population.

* N’a pas d’importance biomécanique connue.

Question 13

Quelles sont les caractéristiques générales des muscles occipitaux?

Answer 13

Situés dans la région cervicale supérieure. Ils relient les vertèbres C1 et C2 entre elles et avec la base du crâne. La contraction des muscles sous-occipitaux mobilise l’articulation C1-C2 et provoque l’extension de la tête.

Ces 4 muscles sous-occipitaux sont innervés par le rameau postérieur de C1, qui passe entre l’artère vertébrale et l’arc postérieur de C1.
Ils sont vascularisés par les branches collatérales des artères vertébrales et sous-occipitales.

Forment le triangle sous-occipital, limités par :
• Grand droit postérieur de la tête (limite médiale).
• Oblique supérieur de la tête (limite latérale).
• Oblique inférieur de la tête (limite inférieure).
Le triangle comporte :
• Rameau postérieur de C1.
• Artère vertébrale.
• Veines associées à l’artère vertébrale.

Question 14

Quels sont les muscles sous-occipitaux en précisant en précisant leur origine, insertion et fonction?

Answer 14

Grand droit postérieur de la tête
O: Processus épineux de C2
I: Partie latérale de l’os occipital, sous la ligne nuchale inférieure
F: Extension de la tête, Rotation ipsilatérales de la tête

Petit droit postérieur de la tête
O: Tubercule postérieur de C1
I: Partie médiale de l’os occipital sous la ligne nuchale inférieure
F: Extension de la tête

Oblique supérieur de la tête
O: Processus transverse de C1
I: Os occipital, entre les lignes nuchales inférieures et supérieures
F: Extension de la tête, Inclinaison ipsilatérale de la tête

Oblique inférieur de la tête
O: Processus épineux de C2
I: Processus transverse de C1
F: Rotation ipsilatérale de la tête

Question 15

Quels sont les muscles splénius de la région cervicale en précisant en précisant leur origine, insertion et fonction? (inclure les caractéristiques)

Answer 15

Splénius de la tête (capitis)
O: ½ inférieur du ligament nuchal; processus épineux de C7 à T4
I: Processus mastoïde, crâne sur le 1/3 latéral de la ligne nuchale supérieure
F:
- Ensemble : extension du cou et projection de la tête en arrière
- Individuellement : Extension cervicale et rotation ipsilatérale de la tête

Splénius du cou (cervicis)	
O: Processus épineux de T3 à T6	
I: Processus transverses de C1 à C3	
F: 
- Ensemble : extension du cou
- Individuellement : rotation ipsilatérale de la tête

Les muscles splénius maintiennent ensemble la tête en arrière et étendent la nuque, séparément ils entrainent une rotation ipsilatérale.
Ils naissent sur les processus épineux et le ligament nuchal et se dirigent vers le haut et le dehors.

Question 16

Quels sont les muscles érecteurs du rachis de la région cervicale en précisant en précisant leur origine, insertion et fonction?

Answer 16

Iliocostal du cou
O: Angle de la 3e à la 6e côte
I: Processus transverses de C4 à C6

Longissimus du cou
O: Processus transverse de T1 à T4-T5
I: Processus transverses de C2 à C6

Longissimus de la tête
O: Processus transverses de T1 à T4-T5, Processus articulaires de C4-C5 à C7
I: Bord postérieur du processus mastoïde

Épineux du cou
O: Partie inférieure du ligament nuchal et processus épineux de C7
I: Processus épineux de C2

Épineux de la tête
O: Se confond habituellement avec le semi-épineux de la tête
I: Idem semi-épineux

Fonction commune à tous:

• Ensemble : Extension de la tête
• Individuellement : Rotation latérale ipsilatérale du rachis

Question 17

Quels sont les muscles transversaires épineux du rachis en précisant en précisant leur origine, insertion et fonction?

Answer 17

Situés sous les érecteurs du rachis.

Semi-épineux du cou
O: Processus transverse de C1 à C5-C6
I: Processus épineux de C2 à C5

Semi-épineux de la tête
O: Processus de transverses de C7 à T6-T7, Processus articulaires de C4 à C6
I: Partie moyenne comprise entre les lignes nuchales supérieure et inférieure de l’occiput

Multifides
O: 
- Sacrum
- Épine iliaque postéro-supérieure
- Processus mamillaires des vertèbres lombaires
- Processus transverses de T1 à T12
- Processus articulaires de C4 à C7	
I: Racine des processus épineux de toutes les vertèbres comprises entre L5 et C2

Rotateur du cou
O: Processus articulaires de C1 à C7
I: Processus épineux des vertèbres cervicales

Fonction commune:

• Ensemble :Extension du rachis
• Individuellement : Inclinaison ipsilatérale et rotation controlatérale du rachis

Question 18

Quelles sont les caractéristiques de l’artère vertébrale?

Answer 18

• Fait partie du système vertébrobasilaire.
• Première branche de l’artère subclavière à son entrée dans la racine du cou (naît de la première partie de l’artère subclavière).

• Trajet :
o L’artère monte et passe dans le foramen du processus transverse de la vertèbre C6.
o En continuant son trajet vers le haut, l’artère passe à travers les foramens transversaires de C5 à C1.
o Au bord supérieur de la vertèbre C1, l’artère tourne en dedans et croise l’arc postérieur de la vertèbre C1.
o Puis, l’artère passe ensuite dans le foramen magnum pour entrer dans la fosse crânienne postérieure.

• Longe ensuite le tronc cérébral et s’unit avec l’autre artère vertébrale à la jonction entre le bulbe rachidien et la protubérance pour former l’artère basilaire.
• Fournit 20% de l’approvisionnement sanguin au cerveau (principalement au niveau du tronc cérébral) avec l’artère carotide interne (80%).

Question 19

Quelle est l’implication clinique de l’artère vertébrale?

Answer 19

• Durant son trajet, l’artère vertébrale est proche des facettes articulaire et des corps vertébraux, où elle pourrait être compressé par des ostéophytes ou une lésion à l’articulation facettaire.
• Chez certains individus, les changements athérosclérotiques et d’autres facteurs de risque (par exemple, l’HTA, taux élevé de lipides ou de cholestérol, diabète, fumeur) peut contribuer à altérer la circulation sanguine dans les artères.

• Les mouvement de rotation, d’extension et de traction mettent en tension l’artère vertébrale et l’artère carotide interne.
o Il est prouvé qu’un mouvement aussi minime que 20° en rotation ou en extension diminue significativement le flux sanguin au niveau de l’artère vertébrale.

• Les symptômes lis à l’artère vertébrale sont les vertiges, les nausées, l’acouphène, un « drop attack », des troubles visuels et plus rarement, un AVC ou la mort.

Question 20

Quels sont les endroits où il se produit le plus de stress sur l’artère vertébrale?

Answer 20

1. Lorsque l’artère entre dans le processus transverse de C6.
2. Dans les canal osseux des processus transverses des vertèbres.
3. Entre C1 et C2.
4. Entre C1 et l’entrée des artères dans le crâne.

o Les deux derniers points sont les endroits où il y a un plus grand potentiel de problème (thrombose, dissection, AVC) relié aux traitements et de stress concomitant sur les artères vertébrales.

o Le mécanisme le plus commun de lésions non-pénétrantes de l’artère vertébrale est une extension cervicale, avec ou sans flexion latérale ou de rotation. Les symptômes peuvent être retardés dépendamment du type de lésions.

Question 21

Qu’est-ce que le plexus cervical?

Answer 21

• Formé des rameaux antérieurs des nerfs spinaux C2 à C4.

• Se forme dans l’épaisseur des muscles qui constituent le plancher du triangle postérieur du cou. Les limites du triangle postérieur du cou sont :
o Bord postérieur SCM.
o Bord antérieur du trapèze.
o Tiers moyen clavicule.

• Constitué par :
o Rameaux musculaire (ou profonds).
o Rameaux cutanés (ou superficiels).

Question 22

Quels sont les rameaux musculaires et cutanés du plexus cervical?

Answer 22

Rameaux musculaires :
• Nerf phrénique : innervation sensitive et motrice du diaphragme, nait des rameaux antérieurs de C3 à C5.
• Plusieurs rameaux musculaires innervent les muscles prévertébraux et latéro-vertébraux : qui comprennent le droit antérieur de la tête, le droit latéral de la tête, le long du cou et le long de la tête.
• Racines supérieures et inférieures de l’anse cervicale –> rameaux antérieurs de C1 à C3 et innerve muscles infra-hyoïdiens.

Rameaux cutanés :
• Nerf petit occipital (C2) : innerve la peau et le scalp en arrière de l’auricule.
• Nerf grand auriculaire (C2-C3) : innerve la peau de la région parotidienne, l’auricule et la région mastoïdienne.
• Nerf cervical transverse (C2-C3) : innerve les parties latérale et antérieures du cou.
• Nerf supra-claviculaire (C3-C4) : innerve la peau au niveau de la clavicule et de l’épaule jusqu’à la 2e côte.

**Voir le dessin du plexus brachial note de cours

Question 23

Quels sont les nerfs crâniens et périphériques qui passent dans le triangle antérieur du cou?

Answer 23

• De nombreux nerfs crâniens et périphériques passent dans le triangle antérieur du cou en poursuivant leur trajet jusqu’à leur destination finale.
• Les nerf crâniens dans ces catégories sont le nerf facial (VII), le nerf glossopharyngien (IX), le nerf vague (X), le nerf accessoire (XI) et le nerf hypoglosse (XII).
• Les nerfs périphériques dans ces catégories sont le nerf cervical transverse, issu du plexus cervical, et les racines supérieures et inférieurs de l’anse cervicale.

Question 24

Quel est le trajet du nerf accessoire, du nerf cervical transverse et de l’anse cervicale?

Answer 24

Nerf accessoire (XI) :
o Sort de la cavité crânienne par le foramen jugulaire –> traverse SCM (l’innerve) –> descend dans le triangle postérieur –> trapèze (l’innerve).
o Sa localisation superficielle du nerf accessoire lors de sa traversée du triangle postérieur l’expose à des lésions traumatiques.

Nerf cervical transverse :
o Rameau du plexus cervical, provenant du rameau antérieur des nerfs spinaux C2-C3.
o Apparaît derrière le bord postérieur du SCM et fait une boucle autour du muscle pour croiser sa face antérieure transversalement.
o Continue vers la partie antérieure du cou et assure l’innervation sensitive de cette zone.

Anse cervicale :
o Boucle de fibres nerveuses issues des nerfs C1 à C3 qui innervent les muscles dans le triangle antérieur du cou.
o Descend en croisant vers l’avant les artères carotides interne et externe.
o Certaines fibres du nerf hypoglosse (XI) la quittent et cheminent entre la veine jugulaire interne et l’artère carotide interne, puis commune.

Question 25

Quel est l’origine et le rôle du nerf sous-occipital, du nerf grand occipital, du nerf petit occipital, du nerf grand auriculaire, du nerf cervical transverse et du troisième nerf occipital?

Answer 25

Nerf sous-occipital :
o Origine : C1
o Quitte la moelle épinière entre le crâne et l’atlas afin d’innerver les muscles du triangle occipital.

Nerf grand occipital (nerf d’Arnold) :
o Origine : C2.
o Traverse le trapèze et remonte vers le sommet afin d’innerver le cuir chevelu situé sur le haut de la tête
o Se divise pour innerver bcp le scalp post et sup jusqu’au vertex.

Nerf petit occipital :
o Origine : C2.
o Contourne le SCM et continue vers le haut, le long du côté de la tête, afin d’innerver la région du cuir chevelu située en position postérosupérieur à l’oreille.
o Innerve une zone du scalp située en arrière et au-dessus de l’auricule.

Nerf grand auriculaire :
o Origine : C2-C3.
o Contourne le SCM et remonte afin d’innerver la peau qui recouvre les 2 surfaces de l’oreille et la peau qui recouvre les glandes parotides.
o Innerve une petite zone du scalp juste en arrière de l’auricule.

Nerf cervical transverse :
o Rameau du plexus cervical, provenant du rameau antérieur des nerfs spinaux C2-C3.
o Apparaît derrière le bord postérieur du SCM et fait une boucle autour du SCM pour croiser sa face antérieure transversalement.
o Continue vers la partie antérieure du cou et assure l’innervation sensitive de cette zone.

Troisième nerf occipital
o Rameau postérieur de C3.
o Traverse les muscles semi-épineux de la tête et trapèze.
o Innerve une petite zone de la partie inférieur du scalp.

Question 26

IMPORTANT +++

Answer 26

Être capable d’identifier les structures sur planche du Netter

Question 27

De quoi dépend le diagnostic des vertiges cervico-géniques?

Answer 27

• Le diagnostic des vertiges cervico-géniques dépendent de la corrélation entre les symptômes de déséquilibre et les vertiges avec les douleurs au cou et à l’exclusion d’autres troubles vestibulaires en fonction des antécédents, de l’examen et des tests des fonctions vestibulaires.
• Lorsqu’il est diagnostiqué correctement, les vertiges cervico-géniques peuvent être traités avec succès en utilisant une combinaison de thérapie manuelle et de rééducation vestibulaire.

Étourdissement : terme non-spécifique qui décrit une altération de l’orientation dans l’espace.
Étourdissements cervico-géniques : sensation non-spécifique d’orientation altérée dans l’espace et de déséquilibre provenant d’une activité afférente anormale du cou :
• Ne résulte pas de dysfonction vestibulaire, donc il y a rarement un vrai vertige.
• Souvent associés à des blessures flexion-extension (souvent accident avec véhicule motorisé).
• Aussi rapporté chez les patients avec de l’arthrite cervicale sévère, un hernie cervicale ou un traumatisme crânien.
• Symptômes prédominants : Ataxie et instabilité à la marche, déséquilibre postural (associé avec des douleurs au cou), des restrictions au niveau du ROM cervical ou céphalées.

Question 28

Quelle est la physiopathologie de l’étourdissement cervicogénique?

Answer 28

• De fortes connections ont été démontrées entre les racines nerveuses dorsales cervicales et les noyaux vestibulaires avec les récepteurs du cou (propriocepteurs et récepteurs articulaires) qui jouent un rôle dans la coordination yeux-mains, la perception de l’équilibre et les ajustements posturaux.
• À cause de ces fortes connections entre les récepteurs cervicaux et l’équilibre, une blessure ou pathologie cervicale est associée à une sensation d’étourdissements ou de déséquilibre.
• Les étourdissements cervico-géniques résulteraient des afférences anormales aux noyaux vestibulaires provenant des propriocepteurs/récepteurs articulaires endommagés de la région cervicale supérieure.
• Chez l’humain, l’injection d’anesthésie au niveau des racines dorsales cervicales entraînent des déséquilibres, une forte sensation de perte d’équilibre et d’être tiré vers le site d’injection.
• Les interconnections entre les propriocepteurs cervicaux de la région cervicale supérieure et les noyaux vestibulaires peuvent contribuer à un patron cyclique : les spasmes musculaires cervicaux contribuent aux étourdissements et les étourdissement contribuent aux spasmes (relation pas claire).

Question 29

Quelles sont les différentes causes d’étourdissements (nommer) et préciser pour chaque les symptômes fréquents, la fréquences, la durée et les facteurs reliés?

Answer 29

Vertige paroxysmal positionnel bénin	
S: Vertige	
F: Épisodique	
D: Secondes	
F: Position de la tête, souvent pire en AM

Étourdissements cervicogéniques	
S: Étourdissements, déséquilibre	
F: Épisodique	
D: Minutes à heures	
F: Position de la tête et relié aux douleurs au cou

Fistule péri-lymphatique	
S: Vertiges, déséquilibre	
F: Épisodique	
D: Secondes à minutes	
F: Vertige pendant la manœuvre de Valsalva

Commotion labyrinthique	
S: Vertige, déséquilibre	
F: Épisodique	
D: Heures à journées	
F: Augmente avec fatigue

Dysfonction vestibulaire centrale	
S: Étourdissements, déséquilibre	
F: Plus constant	
D: Journée à semaines	
F: Peut être vu en combinaison avec des pathologies de l’oreille interne

Question 30

Quelles sont les caractéristiques cliniques des étourdissements cervico-géniques?

Answer 30

• Le diagnostic d’étourdissement cervico-génique est un diagnostic d’exclusion (diagnostic basé sur l’élimination de d’autres diagnostic différentiel, comme des pathologies vestibulaires ou du SNC).
• Le diagnostic d’étourdissements cervicogéniques est suggéré lorsque ces 3 éléments sont présents :

1. Lien temporel étroit entre la douleur au cou et les symptômes d’étourdissements incluant le temps de début et l’occurrence des épisodes –> diagnostic exclu chez un patient sans douleur cervicale.
2. Pathologie (ex : arthrose) ou trauma antérieur au cou (souvent associé au whiplash).
3. Élimination des autres causes d’étourdissements.

• Histoire du patient :
o Demander au patient de décrire ses symptômes.
o La durée et la fréquence des symptômes, ainsi que la relation temporelle des symptômes avec les maux de cou, peut aider à un diagnostic d’étourdissement cervicogénique.

• Les symptômes causé par un étourdissement cervicogénique sont typiquement associé à un trauma ou une maladie de la colonne cervicale.
• Le début des symptômes peut être soudain ou graduel et arriver des jours ou des années après la blessure.
• Les symptômes sont augmentés par les mouvements au cou ou de la douleur au cou.
• Les symptômes sont diminués par les interventions soulageant la douleur –> modalités, analgésiques, anti-inflammatoires, relaxant musculaire.
• Les patients peuvent se plaindre de diminution de l’équilibre (manifesté par une difficulté à se tenir debout lors de base de support réduite, marcher en tournant la tête, « reaching » à l’extérieur de la base de support, se tourner ou regarder derrière son épaule, marcher ou être debout sur des surfaces compliantes) et de chutes.

Question 31

Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’insuffisance vertébrobasilaire?

Answer 31

• Étourdissements est le symptôme le plus fréquent.
• Production et aggravation des symptômes par mouvements du cou ou les positions soutenues (surtout rotation, extension).
• Symptômes associés avec l’insuffisance vertébrobasilaire sont rarement constants.
• Si nystagmus associé, il n’a pas de fatigabilité.
• Si étourdissements provoqués par les mouvements de rotation ou les positions soutenues et que son origine n’est pas claire, la rotation peut être évaluée debout pour différencier l’étourdissement venant du système vestibulaire de celui venant de la colonne cervicale (vertige cervical ou insuffisance vertébrobasilaire).

Question 32

Quelles sont les caractéristiques cliniques de fistule péri-lymphatique?

Answer 32

• Des étourdissements ou un vertige dû à une fistule péri-lymphatique débute 24-72 heures après la lésion à la tête et les épisodes peuvent durée des minutes ou des heures.

Question 33

Quelles sont les caractéristiques cliniques de vertige paroxysmal positionnel bénin?

Answer 33

• Peut se produire plus de 2 semaines après le trauma.
• Les symptômes durent souvent moins d’une minute après un changement de position.
• Provocation des symptômes par des changements de position en lien avec gravité –> trouble vestibulaire.
• Provocation des symptômes par roulement dans le lit plutôt que mouvements de la tête –> trouble vestibulaire surtout si accompagné de nystagmus.
• Nystagmus latent, fatigable –> typique d’un trouble vestibulaire.
• Nausées et vomissements –> trouble vestibulaire aigu.

Question 34

En quoi consiste le traitement d’étourdissements cervico-géniques?

Answer 34

• Thérapie manuelle (↓ spasmes musculaires et trigger points dans la musculature cervicale) cette thérapie diminue l’irritation des propriocepteurs cervicaux provenant des muscles spastiques et des trigger points.
• Exercices de rééducation vestibulaire (ROM cervicale et équilibre) avec exposition graduée aux afférences sensorielles pour améliorer l’utilisation des afférences vestibulaires et proprioceptives pour l’équilibre.
• Exercices des yeux pour le réflexe vestibulo-oculaire.

Question 35

Voir l’arbre décisionnel de prise en charge d’un patient avec étourdissement, vertiges et douleur cervicale

Answer 35

Tuto 5 page 18

Question 36

Quels sont les signes et symptômes ischémiques liés à une dissection de l’artère vertébrale?

Answer 36

• Accident ischémique transitoire tronc cérébral inférieur :	(pont, bulbe rachidien, cervelet)  
- 5 «D»
o Dizziness (étourdissements)
o Diplopie
o Dysarthrie
o Dysphagie
o Drop attack

• 3«N»
  o Nausées/vomissements
  o Nystagmus
  o Numbness (Engourdissement) a/n du visage
• Ataxie
• Enrouement
• Perte de mémoire à court terme
• «Vagueness» (manque de précision)
• Hypotonie (faiblesse MS/MI)
• Anhidrose (↓ sudation faciale)
• Perturbation auditive
• Malaise
• Dyesthésie péri-orale
• Photophobie
• Changement papillaire
• Maladresse
• Agitation

• AVC tronc cérébral inférieur :

• Syndrome de wallenberg
• Locked-in syndrome

• Paralysie des nerfs crâniens

Question 37

Quels sont les signes et symptômes non-ischémiques liés à une dissection de l’artère vertébrale?

Answer 37

• Douleur au cou et maux de tête occipital sont souvent les premiers symptômes d’une dissection de l’artère vertébrale.
o Douleur soudaine, aigue, intense dans la région postéro-supérieure ipsilatérale du cou et maux de tête occipital sans historique passée.
o Douleur qui est décrit comme « pas comme les autres ».

• La douleur précède les signes et symptômes ischémiques ; il peut être difficile à ce moment de différencier une dissection artérielle d’un trouble mécanique bénin au cou.
• Atteinte des racines C5-C6.
• Étiologie : Histoire de trauma cervical ou raideur au cou, le ROM cervical peut être restreint.

*S&S non ischémiques (douleur) précèdent habituellement les symptômes ischémiques de quelques jours/semaines

Question 38

Rappel, Quelle est l’anatomie de l’artère vertébrale?

Answer 38

• Les artères vertébrales droite et gauche proviennent des artères subclavières, en médial du scalène antérieur.
• Elles cheminent ensuite vers le haut dans les foramens transversaires des 6 premières vertèbres cervicales, puis entrent dans le crâne par le foramen magnum.
• À l’entrée dans le foramen magnum, chaque artère vertébrale donne une petite branche méningée. En poursuivant son trajet vers l’avant, l’artère vertébrale donne ensuite naissance à 3 autres branches :
  1) Artère spinale antérieure (formée par 2 branches homologues).
  o Descend dans le sillon antérieur médian de la moelle spinale.
  2) Artères spinales postérieures (1 de chaque côté).
  o Passe en arrière autour de la moelle.
  o Descend à la surface postérieure de la moelle spinale dans la zone d’entrée des racines postérieures.
  o Ces artères prennent souvent origine des artères cérébelleuse postérieures et inférieures.
  3) Artères cérébelleuses postérieures et inférieures (de chaque côté).
• Rejoint son homologue pour former l’artère basilaire, qui chemine en direction ventrale à la face antérieure du pont.
• Possède des branches en direction inférieure et antérieure :
  o Artères cérébelleuses antérieures et inférieures.
  o Artères pontines.
  o Artères cérébelleuses supérieures.
• L’artère basilaire se termine en bifurquant entre deux artères cérébrales postérieures.
  L’artère vertébrale irriguent environ 20% du sang au cerveau (carotide ammène 80%).

Question 39

Quels sont les mouvements du rachis cervical pouvant réduire le débit sanguin?

Answer 39

• Une fois passé le processus transverse de C2, l’artère vertébrale doit s’entortiller afin qu’elle puisse entrer dans le crâne la force. (Au bord supérieur de la vertèbre CI, l’artère tourne en dedans et croise l’arc postérieur de la vertèrbe CI. À Partir de ce point, l’artère passe dans le foramen magnum pour entrer dans la fosse crânienne postérieur
  o Puisqu’elles sont liées à la membrane atlanto-occipitale, au foramen transverse C1 et au processus transverse C2, les artères vertébrales sont à risque de lésion lors de force en traction (traction cervicale) ou en compression qui entraînent un stress sur l’artère.
• Les forces ou les mouvements excessifs en en rotation et extension peuvent diminuer la circulation sanguine et léser la paroi vasculaire de ces artères (peut mener à plusieurs conditions dont la dissection artérielle).
  o Il est prouvé qu’un mouvement aussi minime que 20° en rotation ou en extension diminue significativement le flux sanguin au niveau de l’artère vertébrale.
• Si cette réduction de circulation, qui est normale avec le mouvement (surtout rotation/extension), est combinée avec des changements dégénératifs ou autres, la circulation au tronc cérébral peut être compromise, ce qui peut entraîner des S&S d’insuffisance vertébrobasilaire ou de l’artère carotide interne ; qui sont le résultat d’une ischémie du tronc cérébral. Une lésion à ces vaisseaux sanguins peut entrainer une quadriplégie ou la mort.

Question 40

Discuter de l’artère vertébrale comme structure à risque d’être lésée…

Answer 40

• Est ++ susceptible d’être stressée :
– A/n de son entrée dans processus transverse C6
– Dans le canal osseux formé par les foramens des processus transverses
– Entre C1 et C2 et entre C1 et l’entrée de l’artère dans le crâne a/n du foramen magnum.

• Le mécanisme lésionnel le plus commun de l’artère vertébrale est l’extension du cou, avec ou sans FL et rotation.
• Est située près de l’articulation facettaire et du corps vertébral, où elle est susceptible d’être comprimée en présence d’ostéophytes ou d’une blessure à la facette articulaire.
• De plus, avec l’âge, l’athérosclérose et autres problèmes vasculaires (HTA, diabète, cholestérol…) peuvent altérer la circulation sanguine dans l’artère.
• Peut mener à tétraplégie ou mort

Question 41

Qu’est-ce qu’une céphalée cervicogénique?

Answer 41

• Douleur référée à la tête, dont la source provient de la colonne cervicale.
• Présence d’un trauma est un critère distinct de la céphalée cervicogénique.
• Peut être associée à maladie dégénérative articulaire ou à un style de vie sédentaire.
• Implication possible de structures musculosquelettiques (douleur nociceptive), de nerfs sensitifs et racines nerveuses (douleur neuropathique), et/ou douleur référée.
• Présence de dysfonction axonale ne peut être exclue même si aucun dommage définitif n’a été trouvé chez les patients.
• Sensibilisation centrale du SNC pourrait expliquer la chronicité du syndrome.
• Caractérisée par des étourdissements et des déséquilibres qui sont associés à des douleurs cervicales, chez les personnes avec pathologie cervicale.

Question 42

Quels sont les mécanismes pathophysiologiques de céphalées cervicogéniques?

Answer 42

1. Lien neuroanatomique procuré par l’interconnexion entre le nerf trijumeaux et les 3 premières racines cervicales
   • Communication entre le nerf trijumeaux et les 3 premiers niveaux de la colonne cervicale est si proche qu’ils se rejoignent en une colonne de matière grise et ne sont pas différenciés au niveau anatomique, fonctionnel et pathologique.
   • Cette convergence est la base de la douleur référée dans la tête et cou supérieur (douleur crâniofaciale).
   • Le patron de référence est plus fréquent dans la région innervée par la branche ophtalmique du nerf trijumeau, car les afférences des branches maxillaire et mandibulaire ne s’étendent pas aussi loin dans les segments cervicaux en caudale que les afférences ophtalmiques.
2. Innervation provenant des racines nerveuses cervicales supérieures (autre source de douleur référée de la colonne cervicale à la tête)
   • Rameau ventral de C1 : innerve articulation atlanto-occipitale.
   • Rameau ventral de C2 : innerve articulation atlanto-axiale latérale.
   • Rameau dorsal de C3 : innerve articulation zygapophysaire de C2-C3.
   • Ces 3 nerfs s’entremêlent à de multiples segments et convergent dans les afférences du trijumeau sur des cellules dans colonne dorsale de matière grise au niveau C1-C3.
   • À cause de cette convergence, la douleur provenant de ces 3 articulations synoviales cervicales supérieures peut être perçue dans la même région et référer à l’occiput et aux régions innervées par le nerf trijumeau.
   • Les articulations zygapophysaires C2-C3 seraient la cause la plus commune de céphalée cervicogénique (70%).
3. Dure-mère
   • Céphalées peuvent provenir de la tension et/ou pression sur la dure-mère.
   • Dure-mère crânienne est innervée par le trijumeau, le nerf vague, hypoglosse et racines supérieures cervicales.
   • Connection anatomique entre le petit droit postérieur de la tête et la dure-mère, donc la contraction de ce muscle peut causer de la tension sur la dure-mère.
4. Autres structures cervicales pouvant causer la douleur
   • Peau, muscles cervicaux et attachements, capsules articulaires cervicales, DIV, ligaments, nerfs, racines nerveuses.

Mais surtout…:
• Certaines évidences montrent que le mécanisme fondamental des céphalées cervicogéniques est le phénomène de convergence.
• La relation neuroanatomique entre la colonne cervicale et la douleur crânio-faciale est procuré par : l’interconnexion entre le nerf trijumeaux et les 3 premières racines cervicales
o La communication entre le nerf trijumeaux et les 3 premiers niveaux de la colonne cervicale est si proche qu’ils se rejoignent en une colonne de matière grise et ils ne peuvent pas être différenciés au niveau anatomique, fonctionnel et pathologique.

Question 43

Comment distinguer les céphalées cervicogéniques des autres maux de têtes? (discuter des critères majeurs et mineurs)

Answer 43

Critères majeurs :
• S&S d’implication du cou, avec un ou + des 3 phénomènes suivants présent :
1) Précipitation de la douleur par :
–> mouvements du cou et/ou mauvaise position de la tête prolongée ou
–> pression externe sur la région cervicale supérieure ou occipitale du côté symptomatique.
2) Restriction du ROM du cou.
3) Douleur ipsilatérale au cou, épaule ou bras de nature vague, non radiculaire ou occasionnellement une douleur au bras de nature radiculaire.
• Dx confirmé par blocage anesthésique.
• Douleur à la tête unilatérale sans déplacement de côté.
• Caractéristiques de la douleur à la tête :
o Modérée à sévère, non pulsatile, commence généralement dans le cou.
o Douleur constante mais avec épisodes durée variable et intensité fluctuante

Critères mineurs :
• Autres caractéristiques d’une certaine importance :
o Effet faible ou absent d’indométacine.
o Effet faible ou absent d’ergotamine et sumatriptan.
o Femme.
o Histoire fréquente de trauma à la tête ou indirect au cou, souvent de sévérité modérée ou plus.
• Autres caractéristiques d’importance moindre : Phénomènes variés reliés à l’attaque qui sont seulement présent occasionnelement et/ou exprimé modérément lorsque présent :
o Nausée.
o Photophobie.
o Phonophobie.
o Étourdissements.
o Vision floue ipsilatérale.
o Difficulté à avaler.
o Œdème ipsilatérale, principalement dans la région préoculaire.

Autres :
• Douleur diminuée par position couchée et repos, parfois par analgésie.
• Altération du ROM dans toutes les directions.

Question 44

Comparer les céphalées cervicogéniques, les migraines et les céphalées de tension au niveau de:

• Localisation
• Type
• Intensité
• Symptômes autonomes
• Cause
• Affecte surtout les femmes
• Augmentée/diminuée par
• ROM
• Mécanisme précipitant
• Réponse aux médicaments
• Réponse au blocage anesthésique des articulations cervicales ou des nerfs

Answer 44

1- Céphalées cervicogéniques

• Localisation: Unilatérale (ou un côté pire que l’autre) ne change jamais de côté
• Type: Non pulsatile
• Intensité: Modérée à sévère
• Symptômes autonomes: Oui
• Cause: Déclenchée par mouvements au cou et/ou postures inhabituelles maintenues, Douleur commence dans le cou
• Affecte surtout les femmes: Oui
• Augmentée/diminuée par: Diminué par position couchée
• ROM: Diminué en cervical
• Mécanisme précipitant: Aucun
• Réponse aux médicaments: Aucune
• Réponse au blocage anesthésique des articulations cervicales ou des nerfs: Bonne

2- Les migraines

• Localisation: Unilatérale variable, parfois bilatérale, peut changer de côté avec les différentes attaques.
• Type: lancinante
• Intensité: Modérée à sévère
• Symptômes autonomes: Oui
• Cause: Pas déclenchée par mouvements du cou
• Affecte surtout les femmes: Oui
• Augmentée/diminuée par: Aggravée par activité physique de routine
• ROM: Normal
• Mécanisme précipitant: Lumière, bruit, nourriture, stress
• Réponse aux médicaments: Réponse aux traitements de ergotamine/sumatriptan (Médication pour migraine)
• Réponse au blocage anesthésique des articulations cervicales ou des nerfs: Aucune

3- Céphalées de tension

• Localisation: Souvent bilatérale
• Type: Pression, serrement
• Intensité: Légère à modérée
• Symptômes autonomes: Non
• Cause: Habituellement non déclenchée par mouvement au cou
• Affecte surtout les femmes: Oui
• Augmentée/diminuée par: N’empire pas avec activité physique de routine
• ROM: Pas de restriction unilatérale remarquable
• Mécanisme précipitant: Aucun
• Réponse aux médicaments: Présence de trigger points : sensibilité s’étendant aux épaules et muscles cervicaux et présent dans les muscles péri-crâniaux
• Réponse au blocage anesthésique des articulations cervicales ou des nerfs: Blocage du nerf occipital réduit la douleur seulement dans région du blocage ; n’abolit pas la céphalée

Question 45

Quels sont les facteurs de risque liés à une mauvaise récupération à la suite d’un trouble associé à l’entorse cervicale?

Answer 45

Évidence forte de facteurs liés à une mauvaise récupération :

• Symptômes
o Douleur initiale très intense (ex >5/10)
o Incapacité liée au cou initiale élevée (ex NDI >15/50)

• Facteurs psychologiques (pas de niveau de preuve)
o Attentes négatives de récupération
o Présence de stress post-traumatique (si IES >25 référé à un psychologiste)

• Facteurs sociodémographiques
o Éducation limitée

• Facteurs reliés à l’accident
o Accident provoqué par la personne (évidence C)

• Incapacité physique
o ROM initial diminué
o Hyperalgésie initiale au froid

Question 46

Quels sont les facteurs PÉDICTIFS d’une mauvaise récupération?

Answer 46

Symptômes:

• Intensité de la dlr initiale élevée
• Invalidité initiale élevée
• Auto-perception de la sévérité de la blessure
• Maux de tête
• Un plus grand nombre de symptômes
• Grade du WAD (whiplash-associated disorders)
• Douleur au dos
• Étourdissements

Psychologiques:

• Symptômes de stress post-traumatique
• Attente négative de récupération
• Somatisation
• Dépression
• Catastrophisation
• Stratégies de coping

Relié à l’accident:
- L’auto-évaluation de la sévérité de la collision*self-rated collision severity)

Démographie:
- Âge

Physique:

• ROM cervical
• Hyperalgésie au froid

Pré-collision

• Douleur physique avant la collision
• Santé mentale pré-collision

Question 47

Savoir dessiner et utiliser le C-Spine rule**

Answer 47

Important ++++ Tuto-5 page 27

Question 48

Quelle est la pertinence d’effectuer les tests d’insuffisance vertébrobasilaire et les conséquences sur l’approche thérapeutique?

Answer 48

Les tests positionnels de VBI ne sont pas indiqué quand le patient a des symptômes claires de VBI.

Les tests positionnel VBI devraient être utilisé si : les symptômes ne sont pas claires et le clinicien explore la possibilité de VBI en distinguant/différenciant la source des vertiges, étourdissement et déséquilibre.

Test positionnels :

• Rotation maintenue en position assise
• Maintien pendant au moins 10 sec.
• Attendre 10 secs au neutre entre les côtés (latence)
• If the history indicates, test other neck or treatment positions as appropriate.
• **arrêter le test si symptômes empire ou s’ils ne se règlent pas en quelques secondes.

Réponses positives au tests :

• Étourdissement
• Nystagmus (qui ne s’arrête pas en quelques secondes)
• Pré-syncope
• Se sentir « unwell »
• Les 5 Ds

Traitement :

• Ne jamais provoquer d’étourdissement ou autres symptômes VBI durant le traitement
• Éviter les positions du cou en fin d’AA durant les thérapies manuelles ou procedure exercice.

Question 49

Quelle est la pertinence d’effectuer les tests d’insuffisance vertébrobasilaire et les conséquences sur l’approche thérapeutique en lien avec l’évaluation subjective?

Answer 49

La présence ou le développement d’étourdissements ou autres symptômes d’insuffisance vertébrobasilaire devraient être rigoureusement évalués chez tous les patients pour qui l’évaluation ou le traitement de la colonne cervicale est réalisé.
L’évaluation des signes et symptômes associés à l’insuffisance vertébrobasilaire devrait être faite lors de la gestion d’un patient avec un trouble du quadrant supérieur :

À l'histoire (subjectif)
o Questionner :
- 5 D : Diplopie, dysphagie, dysarthrie, drop attack, dizziness (symptôme le + commun).
- Nausées/vomissements.
- Perte de conscience, tête légère.
- Désorientation, anxiété.
- Troubles auditifs --> acouphène.
- Paresthésie faciale ou orale.
- Pâleur, tremblement, sudation.
- Autres symptômes neuro.

Question 50

Quelle est la pertinence d’effectuer les tests d’insuffisance vertébrobasilaire et les conséquences sur l’approche thérapeutique en lien avec l’évaluation objective?

Answer 50

o Examen de routine pour tous les patients avec dysfonction du quadrant supérieur : mouvements physiologiques, incluant ROM actif + surpression, mouvements accessoires + questionner symptômes.

o Patients avec symptômes d’insuffisance vertébrobasilaire rapportés à l’examen subjectif : ne pas effectuer les tests.
- Les tests sont eux-mêmes provocateurs et risquent de stresser l’artère ; une référence au médecin est prioritaire.

o Lorsque les symptômes sont indifférenciés et que l’origine n’est toujours pas claire, les tests de provocation devraient être faits :

• Tester minimalement position provoquant les symptômes et fin de ROM soutenu en rotation à D et G.
• Tester en position assise et couchée –> avec problème du système vestibulaire les symptômes risquent d’être différents en position assise et couchée; symptômes liés à l’insuffisance vertébrobasilaire seront inchangés.
• Maintenir position 10 secondes (à moins que symptômes ne se produisent + rapidement); observer nystagmus et questionner le patient sur les symptômes.
• Cesser le test dès que les symptômes sont provoqués.
• Si thérapeute croit que tests additionnels sont nécessaires, tester extension cervicale supérieure ou ajouter extension cervicale supérieure en fin d’AA en rotation.

Question 51

Quelle est la pertinence d’effectuer les tests d’insuffisance vertébrobasilaire et les conséquences sur l’approche thérapeutique en lien avec le traitement de la colonne cervicale durant et après?

Answer 51

o Questionner les symptômes d’insuffisance vertébrobasilaire :

• Immédiatement avant et après une manipulation cervicale, incluant réponse latente.
• Durant et immédiatement après tout traitement cervical impliquant rotation en fin de ROM, incluant réponse latente.
• Durant et immédiatement après tout traitement d’un patient ayant rapporté des symptômes associés à une insuffisance vertébrobasilaire à l’examen subjectif ou objectif.
• Aux visites subséquentes.

o Si manipulations cervicales sont indiquées, minimiser les risques d’insuffisance vertébrobasilaire en évitant :
- Procédures multi segmentaires non-spécifiques.
- Procédures impliquant rotation cervicale, rotation cervicale ou extension en fin de ROM ou traction du cou.
- Utilisation excessive de force de poussée ou de fin de ROM.
- Manipulations multiples de la même ou de différentes articulations cervicales dans le même traitement.
La décision de la gestion du cas, incluant le choix de traitement, devrait être (ré)évaluée continuellement en fonction de l’évaluation des signes et symptômes.

Le physiothérapeute doit faire preuve d’un bon raisonnement clinique en appliquant ces lignes directrices à chaque patient et doit être conscient que les réponses aux tests de provocation réalisés lors d’un traitement ultérieur peuvent changer.

Si un événement neurovasculaire indésirable survient malgré l’application de ces directives, le traitement doit être cessé immédiatement, les pratiques de premiers soins mises en œuvre et l’aide d’urgence recherchée.

Toujours obtenir le consentement libre et éclairé du patient pour chaque manipulation cervicale ou traitement cervical.

Question 52

Quels sont les différentes classifications de Whiplash?

Answer 52

Grade 0: Pas de complainte à propos du cou, Aucun Signe physique

Grade 1: Symptômes : Dlr et raideur, sensibilité au cou/Aucun signe physique

Grade 2: Complainte du cou et signes musculosculosquelettique
Symptômes: Dlr et raideur au cou ET
Signes musculosquelettiques: ↓ AA et points dlr (tenderness)

Grade 3: Complainte du cou ET signes neurologiques
Symptômes: Dlr et raideur au cou
Signes neurologiques : ↓ ou absence ROT, faiblesse, déficits sensoriels (signes NEURO)

Grade 4: Symptômes: Dlr et raideur au cou ET Fracture ou dislocation (Radiographie «+»)

Question 53

Quelle est la conduite thérapeutique recommandée dans les troubles associés à l’entorse cervicale TAEC en phase aiguë?

Answer 53

1) Évaluation initiale :
• Apply Canadian C-Spine Rule
• Classifier l’entorse cervicale selon le QTF (Quebec Task Force) = Classify WAD grade, évaluer l’EVA et le NDI (Neck Disability Index) pour identifier les patients à risque de non-récupération.
–> EVA : > 5/10 associé à un pauvre pronostique
–> NDI : > 15/50 associé à un pauvre pronostique
• Évaluer les expectations de récupération du patient (est-ce que tu penses que tu vas aller mieux bientôt ?)
• Appliquer les traitements recommandés.

2) Réévaluation à 7 jours :
• Réévaluer en incluant EVA et NDI ; s’ils sont élevés ou inchangés le type de traitement et l’intensité doivent être revus, sinon poursuivre.
• Les autres traitements listés comme non-recommandés de façon routinière peuvent être considérés.
• Ceci peut impliquer une référence pour de la thérapie physique ou manuelle ; l’efficacité de ces traitements doit être surveillée et seulement continuée s’il y a évidence de bénéfices (au moins changement de 10% sur les échelles).

3) Réévaluation à 3 semaines :
• Réévaluer en incluant EVA et NDI ; si inchangés, une évaluation plus complexe physique et psychologique peut être considérée et le type de traitement et l’intensité doivent encore être revus.
–> Considérer une référence à un spécialiste en whiplash (peut inclure physiatre, spécialiste de la douleur, ergo ou physio spécialisé en whiplash). Le spécialiste doit faire une évaluation plus complexe et diriger des soins plus adéquats puis faire le lien avec le médecin traitant.
–> L’échelle de l’impact de l’événement (IES) peut être utilisée pour l’évaluation psychologique.
• Si les symptômes se résorbent, on peut diminuer le traitement.

4) Réévaluation à 6 semaines :
• Dans au moins 40% des cas, il devrait y avoir une certaine résolution des symptômes –> réduire graduellement les traitements.
• Si pas de résolution des symptômes et que le EVA et NDI n’ont pas changé d’au moins 10% depuis la dernière réévaluation, le patient devrait être référé un clinicien avec une expertise en TAEC.
• À ce point, une référence à un psychologue devrait être considérée. Particulièrement important si les données d’évaluation psychologiques indique préoccupations (score de >25 au Impact Event Scale (IES) 6 semaines après la lésion).

5) Réévaluation à 3 mois :
• Résolution complète des symptômes dans au moins 40% des cas –> le traitement devrait être arrêté.
• Si le patient s’améliore encore, continuer le traitement en se concentrant sur les interventions nécessitant une participation active et indépendance (ex : PED qui inclus exercices actifs).
• Dans ces cas de résorption, le patient devrait être revu de façon intermittente, dans les 6 à 12 prochains mois jusqu’à la résolution complète pour s’assurer que les programmes à domicile maintiennent l’amélioration.

6) Soins coordonnés :
• Patients avec des scores aux EVA et NDI qui ne s’améliorent pas risquent de nécessiter des soins multidisciplinaires coordonnés (combinaison de soins physiques, psychologiques et médicaux est requise).

Question 54

Être capable de redessiner la conduite thérapeutique recommandée dans les troubles associés à l’entorse cervicale TAEC en phase aiguë…

Answer 54

Tuto 5, page 32 et 33

Important ++

Question 55

Quelles sont les traitements recommandés dans les troubles associés à l’entorse cervicale TAEC?

Answer 55

1. Rassurer le patient et lui dire de rester actif (B)
   • Aviser le patient de rester actif afin d’optimiser la récupération
   • Physio doit reconnaitre que le patient est blessé et a des symptômes, et Informer le patient que :
   o Les symptômes sont une réaction normale à la blessure.
   o Maintenir des activités normales est un facteur important pour permettre la récupération.
   o Rester actif est important dans le processus de récupération
   o Restriction volontaire d’activité peut causer une récupération retardée.
   o Il est important de mettre l’emphase sur l’amélioration de la fonction.
2. Exercices (B)
   o Exercices spécifiques au cou : AA, isométrique à faible charge, endurance postural, exercices de renforcement
   o 5 études ont prouvés qu’un régime physique actif, y compris l’exercice entraine une meilleure réduction de la douleur et un raccourcissement de l’invalidité après l’accident
   –> Rééducation de ROM, endurance musculaire, isométrique, stabilisation, coordination, renforcement, McKenzie et exercices fonctionnels à la région cervicale devraient être inclus immédiatement, si nécessaire en combinaison avec du repos intermittent quand la douleur est sévère.
3. Pharmacologie (niveau évidence : consensus)
   • Pas de nouvelles évidences, nouvelles recommandations.
   • Les praticiens devraient discuter de l’utilisation de médicaments analgésiques et prescrire comme suit :
   o Analgésiques simples (paracetamol) : peut être utilisé comme première ligne de traitement
   o AINS : peu être utilisé si paracetamol est inefficace, peuvent être utilisé pour le traitement TAEC aigue.
   o Analgésique opioïdes : opioïde oral, préférablement les agents à court action à un interval régulier, peuvent être nécessairement pour soulager douleur sévère dans le traitement de TAEC aigue.

• Évidences 2007 :
o TAEC grade 1 : simple analgésique (paracetamol) (pas d’autres médicaments devraient être prescrits)
o TAEC grade 2-3 : AINS et analgésiques non-opioïdes pour le soulagement de la douleur à court terme.
o **Analgésiques opioïdes ne sont pas recommandé pour les patient TAEC grade 1, recommandé pour le soulagement de la douleur sévère (EVA>8) à court terme dans les grades 2-3 aigus.
o Médicaments psychopharmacologique ne sont pas recommandé chez les patient avec aigue ou subaigue TAEC a aucun grade. Par contre, ils peuvent être utilisé occasionnelement pour symptômes tel que insomnie ou tension ou un ajout aux « activating intervention » dans la phase aigue.

Question 56

Quels sont les traitements listés comme non-recommandés de façon routinière dans les troubles associés à l’entorse cervicale TAEC?

Answer 56

• Les évidences sur ces modalités sont limitées.
• Lorsqu’on les utilise, il faut surveiller de près l’efficacité de ces traitements chez chaque patient.
• Continuer seulement s’il y a évidence d’avantages/progrès (au moins 10% d’amélioration sur l’EVA ou index d’incapacité du cou).

1. Thérapie manuelle (C)
2. Manipulation (C)
   o Thoracique serait plus efficace que cervical.
   –> Devrait seulement être exécutés par des praticiens formés.
   o Devraient seulement être utilisées en combinaison avec des thérapies manuelles et physiques et des exercices, s’il y a des évidences de possibilité d’amélioration.
   o Whiplash grade 3 (diminution ou absence de réflexes et/ou faiblesse et déficits sensoriels)  contre-indication.
3. Acupuncture (D)
   o Non efficace en aigu.
   o Devrait être donnée seulement en combinaison thérapie manuelle et physique + exercices.
4. Kinésiotape (C)
   o Pourrait être efficace en aigu.
   o Un ECR a démontré : amélioration significative immédiatement après l’application du tape et dans le 24h de suivis lorsque le tape a une bonne tension
5. Aiguilles sèches au niveau des trigger point (D)
   o Pourrait être efficace en aigu.
6. Traitement chirurgical (consensus)
   o NON recommandé excepté pour les grades 3 avec douleur persistante au bras avec une radiculopathie cervicalet qui ne répondent pas aux traitements conservateurs, ou avec déficits neurologiques progressant rapidement.

Question 57

Quels sont les traitements non-recommandés/non-efficaces dans les troubles associés à l’entorse cervicale TAEC?

Answer 57

1. Diminution des activités (consensus)
   o Physiothérapeute devrait aviser le patient qu’arrêter les activités quotidiennes plus de 4 jours n’est pas recommandé.
2. Immobilisation/collet cervical (A)
   o Ils ne devraient pas être prescrits dans les cas de whiplash. S’ils le sont, ils ne devraient l’être plus de 48h. On veut l’activer.
3. Pharmacologie (consensus)
   o Ne devrait pas être prescrits : Anticonvulsivants, anti-dépresseurs ne sont pas efficaces.
4. Relaxants musculaires (B)
5. Botox (A)
6. Injection de corticostéroïdes (consensus)
7. CEMP (consensus)

Question 58

Fiche gratuite

Answer 58

Voir tuto 5 page 37 et 38 pour le Neck Pain ToolKit