Tuto 2-Instabilité lombo-pelvienne

Question 1

Quels sont les tests spéciaux pouvant être effectué au bassin en indiquant le rôle de ces tests et les critères d’un test positif? (se concentrer la dessus, ne pas s’attarder sur les autres détails)

Answer 1

a) Gapping (test de provocation de distraction ou de stress transverse antérieur)
- Le patient est en DD.
- Le thérapeute applique une pression sur les ÉIAS vers le bas et vers l’extérieur avec les bras croisés.
- Le test est positif seulement si une douleur unilatérale au glutéaux ou en postérieur de la jambe est produite, indiquant une entorse du ligament sacro-iliaque antérieur.**
- Attention à ne pas confondre une douleur qui proviendrait de la compression des tissus mous entre les ÉIAS et les mains du thérapeute.**

b) Gaenslen
- La patient est en DL, et la hanche de la jambe du dessus (jambe testée) est en hyperextension. Le patient tient son autre jambe (celle du dessous) en flexion contre sa poitrine.
o Le test peut aussi être fait lorsque le patient est en position DD, mais cette position peut cependant limiter l’hyperextension de la jambe testée. Le patient est positionné de façon à ce que la hanche dépasse la fin de la table. Le patient amène les deux jambes au niveau de sa poitrine, puis il redescend tranquillement une jambe (celle testée) en extension.
- Le thérapeute stabilise le pelvis en faisait une extension de la hanche de la jambe du dessus.
- Le test est positif s’il y a une douleur au niveau sacro-iliaque. La douleur peut être causé par une lésion sacro-iliaque ipsilatérale, une pathologie de la hanche ou une lésion de la racine L4.**

c) Gillet’s (fixation sacral) ou Test de la rotation postérieure ipsilatérale
- Le patient est en position debout.
- Le thérapeute palpe les ÉIPS avec les deux pouces.
- Demander au patient de se tenir en MEC unipodale, tout en ramener les genou opposé vers la poitrine. Ce mouvement entraîne une rotation postérieure de l’os de la hanche du côté ipsilatéral.
- Répété le test avec l’autre jambe.
- Le test est positif si l’articulation sacro-iliaque (ÉIPS) du côté que le genou est levé (côté ipsilatéral) bouge minimalement ou vers le haut, alors l’articulation est dite hypomobile ou « bloquée ».**
- S’il est normal, le test entraîne un mouvement vers le bas de l’ÉIPS.

d) SLR actif
Ce test a été conçu à la base pour les problèmes pelviens post-partum.
- Patient en DD, et lui demander de lever la jambe avec le genou en extension.
- Lorsque le patient lève la jambe, le thérapeute demande au patient s’il note une différence d’effort pour lever la jambe entre les deux côtés.
- Le thérapeute observe s’il se produit une contraction du plancher pelviens, du transverse abdominal et du multifides en palpant en médiale des ÉIAS bilatéralement.
o Si les synergies fonctionnent adéquatement, alors la tension est sentie de façon symétrique et l’abdomen bouge vers l’intérieur.
o Si une tension superficielle est sentie, cela indique que les obliques internes se contractèrent et est le résultat d’un déséquilibre dans les synergies de force.
o Les multifides devraient se contracter lorsque le plancher pelvien se contracte
- Le thérapeute stabilise et compression le pelvis pendant que le patient lève activement la jambe avec le genou droit. Compresser le pelvis permet une fermeture des articulations sacro-iliaque.
- Le test est positif pour les problèmes sacro-iliaque si la douleur diminue ou si lever la jambe est plus facile lorsque le pelvis est stabilisé.**

Question 2

Quels sont les structures osseuses et ligamentaires de la région du bassin incluant l’articulation sacro-iliaque et la symphyse pubienne? (seulement nommer)

Answer 2

Structures osseuses:

• Os coxal: Comprend l’ilium, l’ischium et le pubis
• Sacrum
• Coccyx
• Anneau pelvien

Articulation sacro-iliaque

Ligaments:

• Stabilisateurs primaires:
• -> Ligament sacro-iliaque antérieur
• -> Ligament iliolombaire
• -> Ligament interosseux
• -> Long et court ligaments sacro-iliaques postérieures
• Stabilisateurs secondaires:
• -> Ligaments sacro-tubéraux
• -> Ligaments sacro-épineux

Question 3

Quelles sont les questions spécifiques à poser lors de l’évaluation subjective et la pertinence clinique de ces questions?

Answer 3

1. Mécanisme de lésion connu ? est-ce qu’il y a eu plus d’un épisode ?
   L’articulation sacro-iliaque est souvent lésé par un … brusque par inadvertance en descendant un trottoir un coup de pied (manque la cible ou frappe le sol) un chute sur les fesses, ou une manœuvre d’élévation et de torsion.
   Est-ce qu’il a expérimenté une chute récente, un « twist » ou « strains » ?
2. Où est la douleur et est-ce qu’elle irradie?
   Douleur profonde, sourde, la douleur à tendance à être unilatéral et indéfini. Peut être référé à la partie postérieure de la cuisse et des fesses, a/n fosse iliaque du côté lésé. Habituellement, la douleur ne descend pas sous le genou
3. Quand est-ce que la douleur apparaît ? est-ce qu’elle garde le patient éveiller ?
   Dlr causé par problème SI : retournement au lit, sortir du lit, monter avec la jambe affectée.
   Souvent la douleur est constante et non relié à la position Douleur symphise pubienne tend à être localisé et augmenter avec tout les mouvements impliquant ADD et Abdo.
4. Quel mouvement en particulier dérange le patient ?
   Souvent les mouvement de transitions (assis –> debout, squat à 1 jambe)
5. Quel est la position habituelle au travail du patient ? Souvent assis ou twister ?
   Observer si une posture augmenterait le stress sur la SI
6. Loisirs, ce qu’il fait pour passer le temps :
   Est-ce que ces activités augmente le stress sur la SI
7. Position particulière ou activité aggravant la condition/symptômes ?
   Mouvement stressant S-I : Monter, descendre escalier, marcher, debout –> assis
8. Âge du patient :
   lésion apophysaire, fracture avulsion du pelvis peuvent se produire chez les jeunes athlètes.
   Spondylite ankylosante (surtout H : 15-35 ans), hypomobilité H :40-50 ans, F : 50 ans et +
9. Faiblesse MI :
   déficit neurologique peuvent être présent si art. S-I affecté
10. Difficulté à uriner ?
    Problème articulation SI peut mener à problème urinaire
11. Est-ce qu’il y a eu une grossesse récente ?
    Entorse des ligaments SI peuvent être le résultat d’une augmentation de laxité des ligaments causé par des changements hormonaux. Cela peut prendre 3 à 4 mois ou plus longtemps au ligament pour retourner à leur état normal après la grossesse.
12. Histoire d’arthrite rhumatoïde, syndrome de Reiter, spondylite ankylosante ?
    Chacune de ces conditions peut impliquer la S-I
13. Problèmes psychosocial qui sont interessant ?
    Questionner sur anxiété, dépression et d’autres particularités psychosocial devrait être adressé si l’on considère cela important.

Question 4

Quels sont les composantes de l’os coxal et les caractéristiques de ses composantes?

Answer 4

1) Ilium
– Position la plus haute de l’os coxal.
– Surface médiale –> Concave (fosse iliaque); insertion du muscle iliaque.
– Surface latérale –> Convexe; insertion des muscles glutéaux et du TFL.
– Bord postérieur –> ÉIPS et ÉIPI.
– Bord antérieur –> ÉIAS (insertion du ligament inguinal et du sartorius), ÉIAI (insertion du droit fémoral).

2) Ischium
– Partie postérieure et inférieure de l’os coxal.
– Le corps de l’ischion se dirige en haut pour rejoindre l’ilium et la branche supérieure du pubis.
– Une branche se dirige en avant pour rejoindre la branche inférieure du pubis.
– Au niveau du bord postérieur → épine ischiatique + tubérosité ischiatique
–> Tubérosité ischiatique : lieu d’insertion de plusieurs muscles des membres inférieurs et supporte le corps en position assise.
–> Épine ischiatique : Sépare la grande de la petite incisure ischiatique.

3) Pubis
– Partie antérieure et inférieure de l’os coxal.
– Les 2 corps du pubis s’articulent par la symphyse pubienne.
– La crête pubienne se trouve sur la face supérieure du corps du pubis; elle se termine avec le tubercule du pubis.
– La branche supérieure se projette du corps du pubis vers l’acétabulum.
– La branche inférieure rejoint la branche de l’ischium en inférieur.

L’os iliaque s’articule en postérieur avec le sacrum (sacro-iliaques), antérieurement les branches du pubis (symphyse pubienne) et distalement avec les 2 fémurs (coxo-fémorale).

Question 5

Quels sont les caractéristiques du sacrum?

Answer 5

• Le sacrum est un os triangulaire dont la base est située en supérieur et l’apex en inférieur.
• Une fonction importante du sacrum est de transmettre le poids de la colonne vertébrale au bassin.
• À l’enfance, les 5 vertèbres sacrales sont distinctes et reliées par une membrane cartilagineuse. Chez l’adulte, le sacrum est fusionné en un os.
• La surface antérieure du sacrum (ventrale) est lisse, concave et forme la surface postérieure de la cavité pelvienne. Elle contient 4 paires de foramen ventraux sacrés, ou passent les rameaux ventraux des racines nerveuses spinales qui forme le plexus sacral.
• La surface postérieur du sacrum (dorsale) est plutôt convexe et rugueuse à cause des nombreuses attaches musculaires et ligamentaires. Elle contient des tubercules spinaux et latéraux, qui étaient autrefois des processus épineux et transverses, respectivement. Elle contient 4 foramens dorsaux sacraux, qui transmettent les rameaux dorsaux des racines nerveuse spinales.
• Le canal spinal sacral triangulaire contient et protège la queue de cheval.
• Les pédicules sont très épais, s’étendant latéralement comme des ailes latérales du sacrum.
• Les processus articulaires supérieurs (2) ont des facettes articulaires qui ont une orientation postéro-médiale. Ces facettes s’articulent avec la facette inférieur de L5 pour former l’articulation apophysaire de L5-S1. elles s’articulent avec les facettes de L5.
  o L’orientation globale de l’articulation sacro-iliaque est verticale-oblique, soit la seule articulation avec MEC qui n’est pas transverse par rapport au transfert de force.
• La large surface articulaire du sacrum s’articule avec l’ilium, formant l’articulation sacro-iliaque.

Question 6

Quels sont les caractéristiques du coccyx?

Answer 6

• Le coccyx est un os triangulaire formé de 4 vertèbres fusionnées qui s’articule avec l’apex du sacrum (articulation sacro-coccygienne).
• L’articulation à un disque fibrocartilagineux et elle est soutenue par plusieurs petits ligaments.
• L’articulation sacro-coccygienne fusionne habituellement tard dans la vie.
• À l’enfance, des petites articulations inter-coccygiennes persistent, qui sont typiquement fusionner à l’âge adulte.

Question 7

Quels sont les caractéristiques de l’anneau pelvien?

Answer 7

• La demande placée sur l’articulation sacro-iliaque résulte de l’interaction entre les éléments de l’anneau pelvien, composé de :
• -> Sacrum : élément clé.
• -> Paire d’articulations sacro-iliaques.
• -> 3 os de chaque hémi-bassin (ilium, pubis, ischium).
• -> Symphyse pubienne : ajoute une stabilité structurale.
• Fonction : permet de transférer le poids du corps bilatéralement entre le tronc et les fémurs.
• Sa stabilité dépend de la congruence articulaire du sacrum avec les deux hémi-bassins.
• La sacrum, ancré par les deux articulations sacro-iliaque, est la clé de voute (« keystone ») de l’anneau pelvien
• La symphyse pubienne, en joignant les os pubiens droit et gauche antérieurement, ajoute un élément de stabilité structurale à l’anneau pelvien.

Question 8

Quelle est la localisation, la structure, le type de l’articulation, la congruence articulaire maximale, la surface articulaire et le degré de liberté de l’articulation sacro-iliaque?

Answer 8

• Marque la transition entre l’extrémité caudale du squelette axial et le squelette appendiculaire inférieur.
• Large et peu mobile –> très stable ; permet un transfert de poids entre la colonne, les membres inférieurs et le sol.
• Localisation : antérieure à l’ÉIPS de l’ilium.
• Structure : Articulation relativement rigide entre la surface auriculaire du sacrum et la surface auriculaire correspondante de l’ilium.
• Type de l’articulation : Articulation synoviale plane et fibreuse (diarthrodial = articulation en selle)
• Congruence articulaire maximale : En nutation (légère lordose).
• Surface articulaire : forme de boomerang semi-circulaire, avec l’angle ouvert du boomerang en postérieur.
• Degré de liberté : 2-3 (rotation, bascule et glissement).

Question 9

Quels sont les différents ligaments qui agissent comme stabilisateurs primaires et leur caractéristique?

Answer 9

• Ligament sacro-iliaque antérieur.
o Épaississement des zones antérieure et inférieure de la capsule.
o Renforce la partie antérieure de l’articulation.
o Assiste la symphyse pubienne à résister aux mouvements horizontaux de l’os iliaque.

• Ligament iliolombaire.
o Stabilisateur de l’articulation lombo-sacral.
o Se mélange à certaines parties du ligament sacro-iliaque antérieur.
o Renforce la partie antérieure de l’articulation.
o Limite les déplacements latéraux lombo-sacrés (la flexion latérale) et la nutation.

• Ligament interosseux.
o Ligament profond, épais et très fort.
o Composé de fibres très fortes et très courtes remplissant la majorité de l’espace entre les marges supérieures et postérieures de l’articulation (région interosseuse).
o Attache solidement le sacrum à l’ilium.

• Long et court ligaments sacro-iliaques postérieurs.
o Renforcent la partie postérieure de l’articulation.
o Limitent le mouvement de contre-nutation accompagnant la bascule antérieur du bassin (lors de l’extension de la hanche ou du tronc).
o Court :
–> Vaste mais mince.
–> Origine : côté postéro-latéral du sacrum.
–> Insertion : ilium, près de la tubérosité iliaque et de l’ÉIPS.
–> Plusieurs fibres se mélangent au ligament interosseux profond.
o Long :
–> Origine : régions des 3e et 4e segments sacraux.
–> Insertion : ÉIPS de l’ilium.
–> Plusieurs fibres se mélangent au ligament sacro-tubéreux.
–> Le plus fort de tous les ligaments.

Question 10

Quels sont les différents ligaments qui agissent comme stabilisateurs secondaires et leur caractéristique?

Answer 10

• Ligament sacro-tubéreux.
o Ligament large, situé entre le sacrum postérieur et la tubérosité ischiatique.
o Se mélange avec le tendon du biceps fémoral (ischio-jambier latéral).
o Limite le mouvement de nutation accompagnant la bascule postérieur du bassin (flexion de la hanche ou du tronc).

• Ligament sacro-épineux.
o Localisé plus profondément que le ligament sacro-tubéreux.
o Situé entre le sacrum postérieur et l’épine ischiatique postéro-inférieure (EIPI).
- Même si ces ligaments ne croisent pas directement l’articulation sacro-iliaque, ils assistent indirectement la stabilisation de cette articulation.

Question 11

Quels sont les articulations de la région lombo-pelvienne?

Answer 11

a) Articulation sacro-iliaque
b) Symphyse pubienne
c) Articulation coxo-fémorale

Question 12

Quels sont les effets de l’âge sur l’articulation sacro-iliaque?

Answer 12

• À l’enfance, l’articulation sacro-iliaque à les caractéristiques d’une articulation synoviale –> relativement mobile, entourée d’une capsule flexible.

• Entre la puberté et l’âge adulte, il se produit une transformation de l’articulation sacro-iliaque, elle passe d’une articulation diarthrodiale (synoviale) à une articulation synarthroïdale modifiée.
o La surface articulaire passe de douce à rugueuse.
o Une articulation mature possède nombreuses élévation et dépression gravés dans l’os sous-chondral et le cartilage articulaire.

• Avec l’âge, la capsule articulaire devient fibrotique, moins souple et moins mobile.
o La présence d’ostéophytes et de défauts structuraux à l’intérieur et autour de l’articulation est communs vers 40-50 ans (et parfois plus jeune).
o Certains ligaments s’ossifient vers 60 ans.
o Le cartilage hyalin s’amincit et se détériore vers 80 ans.
o Chez environ 10% de la population l’articulation s’ossifie complètement et fusionne (+ chez les hommes que chez les femmes).
o L’articulation sacro-iliaque âgée et moins mobile (plus raide) combinée à une diminution de la densité osseuse explique l’augmentation du risque de fracture sacrale chez les personnes âgées.

Question 13

Quelles sont les caractéristiques d’intérêt de la symphyse pubienne et de l’articulation coxo-fémorale comme articulation?

Answer 13

Symphyse pubienne
• Articulation cartilagineuse.
• Située à la jonction entre les deux corps du pubis (os coxal qui s’articule en antérieur avec l’autre os coxal pour former la symphyse pubienne).
• Chaque surface articulaire est recouverte de cartilage hyalin et sont reliées ensemble par un disque de fibrocartilage.
• Mobilité très limitée, surtout lors de mouvements/MEC asymétriques.
• L’articulation est renforcée par des couches entremêlées de fibres de collagène et par 2 ligaments :
1. Ligament pubien supérieur :
• Entre les deux tubercules pubiens et fermement attaché à la face supérieure du disque pubien.
2. Ligament pubien inférieur :
• Entre les deux arches pubiennes et fermement attaché à la face inférieure du disque pubien.

Articulation coxo-fémorale
- L’os coxal s’articule en distal avec le fémur pour former la coxo-fémorale –> acétabulum (cavité articulaire au niveau de la face latérale de l’os coxal) s’articule avec le fémur.

Question 14

Quels sont les effets anatomiques des tests de provocation au niveau de la sacro-iliaque?
(dire l’interprétation des tests, ce qu’ils provoquent et indiquent, à quel moment il est considéré positif)

Answer 14

Compression : Tend les ligaments sacro-iliaques postérieurs, comprime les ligaments antérieurs.

Distraction : Tend les ligaments sacro-iliaques antérieurs, comprime les ligaments postérieurs

Pression postéro-antérieure du sacrum : Provoque un cisaillement du sacrum sur l’os iliaque et un déplacement rotationnel de l’articulation sacro-iliaque.

Sacral thrust test :

• L’articulation sacro-iliaque droite et gauche sont testées simultanément.
• Produit un cisaillement postérieur des deux articulations S-I.
• Permet un mouvement rotatoire des deux articulations sacro-iliaques et étire le ligament long dorsal au niveau de l’articulation sacro-iliaque, le ligament sacro-iliaque antérieur, la partie antérieure de la capsule articulaire et la jonction lombo-sacrée.

Thigh thrust ou Stoddard : Provoque un cisaillement postérieur de l’os iliaque sur le sacrum.

Gaenslen :
- Peut indiquer la présence d’une lésion au niveau sacro-iliaque, une instabilité de la symphyse pubienne, une pathologie de la hanche ou une lésion de la racine nerveuse L4.
- Le bassin est stressé par une force de torsion simultanément en antérieur et en postérieur :
o Force postérieur/supérieure appliquée au genou fléchi.
o Force postérieure appliquée au genou qui sort de la table.

Gillet’s test (« flamingo test », lever une jambe) :

• Permet d’objectiver la mobilité de l’iliaque en rotation postérieure (par rapport au sacrum), sans MEC.
• Détecte l’hypomobilité de l’articulation sacro-iliaque.

Active straight leg rest (ASLR) : Teste l’activation des muscles stabilisateurs thoraciques, lombaires et pelviens.

Test de Gapping (stress transverse antérieur) : DD, écarter les ailes iliaques

• Positif : douleur unilatérale au glutéaux ou en postérieur de la jambe.
• douleur glutéale ou en postérieur de la jambe, unilatérale.
• Interprétation : Entorse du ligament sacro-iliaque antérieur.

Test d’approximation (stress transverse postérieur) : DL, écraser les ailes iliaques.

• Positif : sensation d’augmentation de la pression à l’articulation sacro-iliaque.
• Interprétation : lésion sacro-iliaque ou entorse des ligaments sacro-iliaques postérieurs.

Straight Leg Raise (SLR) : une douleur après 70 degrés est souvent articulaire.

• Si la douleur est augmentée avec le SLR, alors le bassin est en bascule postérieure.
• Si douleur est diminuée ou ne change pas, alors le bassin est en bascule antérieure.

Test de flexion antérieure du tronc :

• Positif : ÉIPS commence à bouger vers le haut avant l’autre (pas de jeu intra-articulaire).
• Interprétation : hypomobilité sacro-iliaque de ce côté.

Question 15

Quels sont les mouvements associés à l’articulation S-I?

Answer 15

• La nutation entraine :
• -> Extension lombaire (augentation lordose)
• -> Augmentation du détroit inférieur : recul et élévation de la pointe du coccyx et écartement des ischions.
• -> Réduction détroit supérieur (avancée et abaissement du promontoire
• Mouvements de torsion sacrées G
• Inclinaison G rachis lombaire
• Rotation D rachis lombaire
• La contre-nutation entraine :
• -> flexion lombaire (diminution lordose)…
• -> augmentation du détroit supérieur (recul et élévation du promontoire)
• -> réduction du détroit inférieur : avancée et abaissement de la pointe du coccyx

Question 16

RAPPEL, Décrire le rythme lombo-pelvien normal… (intéressant pas à savoir en détail)

Answer 16

Le rachis lombaire et le bassin bougent parfois comme une unité, un peu comme pour le rythme scapulo-huméral. Le rythme varie d’un individu à l’autre. Une flexion du tronc combine la flexion lombaire et la flexion au niveau de l’articulation lombo-sacrale avec une rotation antérieure du pelvis sur un fémur fixe. Une perturbation de ce rythme peut contribuer aux lombalgies.

• Une personne saine qui se penche vers l’avant tout en gardant les genoux en extension –> il se produit une combinaison de 45° de flexion lombaire et 60° de flexion des hanches (pelvis-sur-fémur).
  o Correspond à environ 50% de la flexion totale de la hanche normalement disponible et environ 90% de la flexion totale en lombaire.
• Pour la plupart des gens la flexion lombaire se passe au premier 25 % de la flexion et la flexion des hanches se déroule lors des derniers 25 % de la flexion.
• Posture normale debout (A).
• Lors du premier 45° de flexion du tronc, la majorité du mouvement provient de la flexion lombaire et sacrale entraînant la nutation du sacrum et un aplatissement de la courbe lombaire (B).
• Lors de la flexion extrême du tronc, le rachis lombaire continue de s’aplatir et le pelvis tourne autour des têtes fémorales, alors que le sacrum fait une contre nutation (C).

Donc, durant la flexion du tronc (fémurs fixes) :

• Flexion des vertèbres lombaires.
• Flexion de la jonction lombo-sacrée.
• Rotation antérieure du bassin.

Question 17

Qu’est-ce que la nutation et la contre-nutation?

Answer 17

• Les termes nutation et contre nutation décrivent des mouvements de l’articulation sacro-iliaque dans un plan presque sagittal, autour d’un axe de rotation presque médio-latéral traversant le ligament interosseux.
• Les mouvements de nutation et de contre-nutation se produisent lors de rotation du sacrum sur l’os ilium, de rotation de l’ilium sur le sacrum ou par les 2 mouvements simultanés.

Nutation : Tilt (bascule) antérieur de la base (top) du sacrum par rapport à l’ilium.
• Survient durant la flexion du tronc ou la flexion des hanches bilatérales (entraîne une rotation postérieure de l’ilium).
• Permet une réduction du détroit supérieur et une augmentation du détroit inférieur.
• La position de congruence maximale au niveau de l’articulation sacro-iliaque est la nutation maximale.
o Les forces qui entraînent un mouvement de nutation aide à stabiliser l’articulation sacro-iliaque.
o Ces forces sont produites par : la gravité, la tension passive des ligaments tendus et l’activation musculaire.
• Position la plus stable et la plus efficace pour transférer de grandes charges.
• Les mouvements de l’articulation sacro-iliaque augmentent durant le grossesse et l’accouchement.
o Une augmentation de la nutation durant l’accouchement –> induit une rotation postérieure de la partie inférieure du sacrum –> ce qui entraîne une augmentation de l’ouverture du pelvis –> favorisant le passage de l’enfant.

Contre-nutation : Tilt (bascule) postérieur de la base du sacrum par rapport à l’ilium.
• Survient durant l’extension du tronc ou l’extension des hanches bilatérales (entraîne une rotation antérieur de l’ilium).
• Permet une augmentation du détroit supérieur et une réduction du détroit inférieur.
• La contre-nutation relâche les ligaments majeurs de l’articulation sacro-iliaque lorsque celle-ci est en charge minimale (supination).

Question 18

Que permettent les mouvements de nutation et de contre-nutation d’un point de vue fonctionnel?

Answer 18

1- Ces mouvements permettent de diminuer le stress au niveau de l’anneau pelvien :
• La diminution du stress est particulièrement importante durant la marche, la course ou pendant la grossesse.
• À la marche, lors de l’attaque du talon, il se produit une grande force de torsion au niveau des crêtes iliaques (surtout dans le plan sagittal). Mêmes s’ils sont petits, les mouvements au niveau de l’articulation sacro-iliaque aident à dissiper le stress dommageable, qui se produirait au niveau de l’anneau pelvien s’il n’y avait pas de mouvement. La symphyse pubienne joue un rôle similaire de diminution de stress sur l’anneau pelvien.

2- Ils servent également à augmenter la stabilité de l’articulation sacro-iliaque lors des transferts de poids et de la MEC :
• Les surfaces de l’articulation sacro-iliaque sont verticales, les rendant vulnérables aux forces de glissement verticales.
• La nutation augmente les forces de compression et de cisaillement, ce qui augmente la stabilité articulaire.

Question 19

Quel est le type et la quantité de mouvement de la S-I?

Answer 19

• Les mouvements au niveau de l’articulation sacro-iliaque ne sont pas bien définis et de petites amplitudes.
• Il se produit un peu de mouvement rotationnel (1 à 4 degrés) et translationnel (1 à 2 mm).
• Les mouvements de l’articulation sacro-iliaque se produisent grâce à une combinaison de compression des cartilages articulaire et un petit mouvement entre les surfaces articulaires.
• Se produisent dans un plan presque sagittal.

Question 20

Quels sont les différents aspects qui interagissent ensemble au niveau de l’articulation S-I afin d’assurer la stabilité et la fonction de l’articulation? (seulement nommer)

Answer 20

1- Intégrité articulaire par les force et form closure

2- Ligaments et muscles assurant la stabilité

Question 21

Comment la force et form closure permette de maintenir une stabilité et la fonction de l’articulation S-I?

(réponse sommaire)

Answer 21

Le principal rôle de l’articulation sacro-iliaque est de fournir une stabilité et de transférer le poids du tronc aux membres inférieurs.

L’articulation sacro-iliaque offre une grande stabilité grâce aux mécanismes autobloquants du bassin, qui proviennent de l’anatomie et de la forme des os de l’articulation sacro-iliaque (« Fermeture de la forme, Form closure »), ainsi que des muscles soutenant le bassin (« Fermeture de force, force closure »).

Il est estimé que la base sacrale doit supporter 60% du poids en position debout. Le corps nécessite donc un système efficace pour absorber et transférer les forces par les articulations mobiles du bassin (les 2 articulations SI et la symphyse pubienne). Le besoin d’une absorption de choc stable est encore plus grand chez les athlètes, où les forces en cisaillement sont plus grandes.
L’articulation sacro-iliaque est stable grâce à :
• Form closure : Décrit la stabilité de l’articulation qui découle de la forme anatomique des articulations, de façon à ce qu’elles s’emboitent.
• Force closure : Somme des compressions provenant de la gravité, des muscles et des tissus mous.

**Une « form closure » parfaite ne permettrait aucuns mouvements à l’articulation sacro-iliaque (l’articulation S-I serait immobile). Étant donné qu’il est nécessaire que le bassin ait quelques degrés de mouvement, la « form closure » est dite imparfaite et permet des petits mouvements. Une stabilité supplémentaire est parfois nécessaire et se fait via des forces de compression active → « force closure ». La « form closure » assure la stabilité de l’articulation sacro-iliaque, mais la mobilité nécessite davantage de compression et de stabilisation de l’articulation pour résister à une charge verticale. ***

Question 22

Qu’est-ce qu’une form closure et une force closure? (distinguer les 2 de manière détaillée)

Answer 22

Form closure :
Définition : congruence anatomique des articulations non fusionnées du bassin.
Le sacrum et le ilium ont chacun une surface plate et une surface striée qui s’emboîtent l’une dans l’autre, favorisant ainsi la stabilité.
- Les rainures et les nervures symétriques permettent le coefficient de frottement le plus élevé de toute les articulations diarthrodial et protègent l’articulation contre le cisaillement.
- La position des os dans l’articulation sacro-iliaque crée une forme de « clé de voûte » qui augmente la stabilité de l’anneau pelvien.
o Cette forme en « clef de voûte » est créée car le sacrum a un côté plus large en haut, ce qui permet au sacrum d’être coincer entre les iliums.
Adaptations : crêtes et dépressions, cartilages épais et rugueux –> augmente la friction et améliore la « form closure ».

Force closure :
Définition : somme des compressions fournies par la gravité, les systèmes musculaires (muscle) et les tissus conjonctifs (ligaments et fascia thoraco-lombaire).
La compression active permet d’assurer la stabilité manquante à la « form closure ».
Décrit les autres forces agissant sur l’articulation pour fournir de la stabilité.
- Ces forces sont générées par des structures avec une direction des fibres perpendiculaires à l’articulation sacro-iliaque et les forces sont ajustables à la situation de MEC.
- Les muscles, les ligaments et le fascia thoraco-lombaire contribuent tous à la fermeture des forces.
- La « force closure » est particulièrement importante lors d’activité comme la marche, lorsque les forces de chargements unilatérales créée des forces de cisaillement.
- La fermeture par force crée plus de friction et donc augmente la fermeture de forme et ce que l’on appelle l’« auto-verrouillage » de l’articulation. La fermeture de la force réduit la « zone neutre » de l’articulation, facilitant ainsi la stabilisation.
- Comme ilium et le sacrum ne se rencontrent que sur environ un tiers des surfaces, le reste de la stabilité entre les os est assuré par les ligaments.

Question 23

Quels sont les ligaments et muscles qui assurent une stabilité et la fonction de l’articulation S-I et comment y parviennent-ils?

Answer 23

Ligaments et muscles assurant la « force closure »

Éléments musculaires : comprennent des unités internes et externes.
Internes :
- Transverse abdominal.
- Multifides.
- Plancher pelvien.
Externes :
- Longitudinal profond.
- Oblique antérieur (interne et externe).
- Oblique postérieur.
Les muscles contribuent à la stabilisation de « force closure » et ainsi au transfert sécuritaire de la charge via le bassin (stabilisation) par 2 mécanismes :
1) Augmentation de la force compressive au niveau des articulations SI et de la symphyse pubienne pour diminuer la quantité de mouvement accessoire non-restreints (zone neutre de l’articulation).
2) Modification de la position des articulations pour augmenter l’implication et la tension des structures capsulo-ligamentaires adjacentes.

Ligaments : ligaments restreignent la mobilité au bassin aux positions où l’articulation peut supporter des charges. Assuré par :

• Ligament sacro-tubéreux.
• Ligament sacro-épineux.
• Ligament interosseux.
• Ligament long sacro-iliaque postérieur (dorsal).
• Ligament iliolombaire.

Fascia thoraco-lombaire : Tissu conjonctif entre les unités musculaires interne et externe
- Le fascia thoraco-dorsal augmente la compression articulaire en transférant les forces de contraction musculaire à la partie postérieure du bassin.

Question 24

Quels sont les principaux changements biomécaniques chez la femme enceinte pouvant être en lien avec les lombalgies?

Answer 24

Changements biomécaniques et posturales
• L’utérus impose une importante contrainte antérieure au rachis.

• La croissance de l’utérus s’accompagne d’un déplacement progressif du centre de gravité vers l’avant, ce qui entraîne :
o Un relâchement des muscles abdominaux.
o Une bascule antérieure du bassin.
o Une accentuation de la lordose lombaire.

• Accentuation de la cyphose dorsale.
• Enroulement des épaules.
• Le rachis cervical projeté vers l’avant

Tous ces facteurs augmentent les tensions musculaires pouvant être la cause de douleur.

Question 25

Quels sont les principaux changements physiologiques chez la femme enceinte pouvant être en lien avec les lombalgies?

Answer 25

Changements physiologiques
Relaxine :
Hormone spécifique à la grossesse : sécrétée par le corps jaune dès la 2e semaine de grossesse jusqu’au 7e mois.
• Induit un relâchement des ligaments.
o Découle de : la modification de la substance intercellulaire par une dépolymérisation des fibres de collagène du tissu conjonctif.
o Entraîne : un changement important de la stabilité mécanique du rachis lombaire, des articulations S-I et du pubis.
–> Les structures deviennent hypermobiles et plus fragiles aux déséquilibres et traumatismes pouvant causer de la douleur.
• Concentrations sériques de relaxine et de propeptides de type III procollagène (mesurées tout le long de la grossesse) semblent être un bon indicateur de l’incidence accrue de douleurs pelviennes incapacitantes.

Œdème des tissus mous :
• Un des changements physiologiques principaux, surtout pendant les 8 dernières semaines de grossesse.
• L’augmentation de la rétention liquidienne peut causer une compression des viscères et des structures musculosquelettiques.

Question 26

Quels sont les principes diagnostics d’une douleur d’origine sacro-iliaque? (sur quoi est ce qu’on se base)

Answer 26

1- Règle diagnostique clinique (Petersen)

• Pas de centralisation des symptômes
• Douleur dominante a/n de la zone de la crête iliaque postéro-supérieur l’articulation sacro-iliaque sans aire de tubercule
• 3 des 5 tests suivants positifs :
  1) Distraction
  2) Compression
  3) Poussée à la cuisse (thigh thrust)
  4) Test de Gaenslen
  5) Poussée sacrale (sacral thrust)

2- Validité et utilité des tests spéciaux dans le diagnostic.
• Spécificité
• Sensibilité
Les tests ont souvent soit une grande spécificité, soit une grande sensibilité (mais rarement les deux).
- Un test avec une haut sensitivité et une basse spécificité ne peut pas être utilisé pour poser un diagnostic à cause que ces tests engendrent une trop grande proportion de faux positifs.
- Un test avec une haute spécificité et une faible sensitivité est utile pour faire un diagnostic, mais ces tests entraînent une grande proportion de faux négatif (cas positif selon la mesure de référence qui ont été négatif dans le test).
Pour faire un diagnostic de dysfonction sacro-iliaque, on veut un test avec une grande spécificité, tout en respectant un standard de référence acceptable.
• Likehood ratio + : Estime la probabilité que le patient ait la maladie [proche de 10 = 10x plus de chance d’avoir la maladie que de ne pas l’avoir].
• Likehood ratio - : Décrit la capacité d’un test négatif d’exclure la maladie pour laquelle il est testé [proche de 0 = exclut totalement, proche de 1 = hasard]

Il n’y a pas de standard de référence pour les dysfonction sacro-iliaque.

Question 27

Quelles sont les critères diagnostic de l’IASP pour identifier une douleur provenant de la sacro-iliaque?

Answer 27

Critères diagnostics de l’IASP :

1) Douleur présente dans la région de l’articulation S-I.
2) La douleur du patient est reproduite par des tests stressant sélectivement l’articulation.
3) La douleur du patient est complètement soulagée par l’infiltration sélective de l’articulation qu’on suppose symptomatique.

Basé sur de récentes recherches, les critères ont été remplacé
–> Injections diagnostiques sont performées sous amplificateur d’image, car injections à l’aveugle réussisse rarement. Puisque les faux positifs en réponse aux « single diagnostic blocks into synovial joints » sont communs, « comparative or placebo-controlled blocks are now considered essential before a diagnosis of SIJ mediated pain is confirmed.

Question 28

Rappel, Comment doit-on utiliser les tests de provocation de la sacro-iliaque comme outil diagnostic?

Answer 28

• Stressent les structures SI et provoquent la douleur typique de consultation.
• Tests clés : distraction, compression, thigh thrust, Gaenslen’s, sacral thrust.
• **Drop test est fiable, mais n’a pas encore été évalué pour sa validité pour la précision du diagnostique.
• Fiabilité :
  o Niveaux acceptables de fiabilité à condition qu’ils soient très standardisés.
• Validité :
  o Sensibilité = 91% et spécificité = 78% pour trois tests de provocation ou +.
  o Nombre optimal de tests positifs = 3 ou +
  o La spécificité de trois tests positifs ou plus augmente à 87% chez les patients chez qui les symptômes ne peuvent se centraliser (car périphéralisation = grandes chances d’hernie), alors que la sensibilité reste à 91%. Patients satisfaisant à ces critères ont une forte probabilité que la douleur sacro-iliaque soit confirmé par injection diagnostique d’une anesthésie local.
  o Les tests de provocation SI sont souvent positifs chez les personnes présentant des symptômes de compression de la racine nerveuse (secondaire à une hernie discale) et chez ceux qui avaient centralisation au test de McKenzie (ne devrait pas être observé avec une douleur S-I) ; on parle alors de faux positif.
  o Douleur S-I et douleur discogénique sont rarement co-existantes.
  –> L’approche McKenzie (mouvements répétés et postures soutenues) est très spécifique à la douleur discogénique et n’est pas observée chez les patients avec douleur d’origine S-I ou aux facettes.

Pour conclure à une douleur d’origine sacro-iliaque :
• 3 ou + tests de provocation reproduisent la douleur habituelle.
o 59% de chances que la douleur soit d’origine S-I. (Likely hood ratio :4.16)
• Si les mouvements répétés de McKenzie n’arrivent pas à révéler un phénomène de centralisation, :
o 77% chance que la douleur soit d’origine S-I.

30% des patient avec douleur au bas de dos ont une origine S-I, si le patient à 3 tests de provocation ou + positifs
–> 59% chance que le patient ait une douleur SI.

Les lombalgiques satisfaisant ces 2 critères ont une probabilité de douleur d’origine S-I excédant 70% et, chez celles enceintes, la probabilité est près de 90%.

Question 29

Comment les principes de la rééducation de la stabilité et le contrôle dynamique au niveau lombo-sacrée?

Answer 29

L’approche de contrôle du mouvement est une partie du système de classification basé sur le traitement. Pour que le mouvement se produise de façon dynamique et contrôlé, la colonne lombaire nécessite une mobilité locale et une stabilité globale.

Le contrôle du mouvement de la colonne lombaire dépend de :

• Mobilité locale : La colonne lombaire et les régions adjacentes devraient posséder une mobilité articulaire, une mobilité neurale et une compliance des tissus mous adéquates et indépendantes.
• Stabilité globale : Les muscles de la colonne lombaire et des régions adjacentes devraient générer une activation isolée pouvant être coordonnée avec des mouvements articulaires variés et incorporée aux AVQ.

Le contrôle du mouvement est le résultat de l’interaction des 6 composantes. Le schéma est composé de critères spécifiques de mobilité (bleu) et de stabilité (vert).
(Voir figure 2)

Question 30

Comment est traité les patients suivant selon système de classification basé sur le traitement:
1. Patient avec une lombalgie récente apparue soudainement, avec plusieurs caractéristiques symptomatiques.

2. Patient avec des symptômes qui sont apparus graduellement, sans histoire récente de lombalgie significative. La patiente ressent une douleur légère constante, aggravée par certaines AVQ mais revient rapidement à la normale après les activités.
3. Patient décrit des épisodes récurrentes/répétées de douleur, aggravés par des mouvements soudains ou inattendus, avec des intervalles asymptomatiques entre les épisodes.

Answer 30

1. Initialement traité par modulation des symptômes pour diminuer l’intensité des symptômes. Lorsque les symptômes diminuent, certains patients peuvent continuer à avoir de la douleur et des incapacités qui nuisent aux AVQ. Même si la douleur est encore présente, ce sont les incapacités fonctionnelles qui dominent le portrait clinique.
   - -> Reclassification du patient dans l’approche de modulation des symptômes, puis à l’approche de contrôle de mouvement.
2. L’incapacité dans les activités normales dérange plus le patient que la douleur en tant que telle.
   - -> Approche de contrôle de mouvement plus bénéfique que l’approche de contrôle des symptômes.
3. Patient alternera entre l’approche de modulation des symptômes et l’approche de contrôle de mouvement :
   - -> Si le patient est vu pendant un pic de symptômes, utiliser l’approche par modulation des symptômes.
   - -> Quand les symptômes diminuent, utiliser l’approche de contrôle de mouvement.

Voir tuto pour tableau du Triage Process and Matching Criteria for the Rehabilitation Provider

Question 31

Que devrait comprendre l’entrevue pour un patient classé dans l’approche de contrôle de mouvement?

Answer 31

• Connaitre les objectifs du patient
• Questionner le mécanisme de blessure, les habitudes de vies, ce qui augmente ou diminue la douleur.
• Effectuer EVA de la douleur, échelle fonctionnelle et questionnaire de risques psycho-sociaux avec le patient.
• Questionner les croyances négatives à propos de la douleur et demander si la douleur crée des attitudes d’évitement.
• Demander si le patient a eu tests d’imagerie, si oui quel était les résultats et ce qu’il en pense.
• Questionner les stratégies de coping, les conseils qu’il a reçus, si on lui a conseillé d’éviter l’activité.
• Demander si le patient a reçu un programme d’exercices, s’il a aidé, s’il pense qu’un programme pourrait aider.
• Questionner les visites chez d’autres spécialistes.

Question 32

Que devrait comprendre l’examen de la mobilité locale pour un patient classé dans l’approche de contrôle de mouvement?

Answer 32

Position assise :
• Slump test avec variation de la tête et des pieds.
• Rotation thoracique.

Debout :
• Observer les courbures, l’alignement des MI’s.
• Asymétrie au bassin en statique.
• Raccourcissement du grand dorsal (flexion complète de l’épaule).

DL :
• Test Ober.

DD : 
• Différence de longueur des jambes.
• ROM en RI et RE.
• SLR et angle poplité (variations de la tête et des pieds). 
• Test de Thomas.

DV :
• Tension du nerf fémoral.
• PA’s spring test.
• Extension de la jambe passive.
• Hand-heel rock.

Question 33

Que devrait comprendre l’examen de la stabilité globale pour un patient classé dans l’approche de contrôle de mouvement?

Answer 33

Position assise :
• Extension active du genou.
• Test Sit to stand.

Debout :
• ROM de la colonne (joint charnière, mouvements aberrants, flexion lombaire excessive, angulation)
• Dissociation thoraco-lombaire.
• Dissociation lombo-pelvienne/hanche.
• Trendelenburg.
• Step up-down.
• Squat.

DL :
• Clam shell test.
• ABD active à la hanche.
• Endurance au pont latéral.

DD :
• SLR actif.
• RE active à la hanche.
• Test supine to sit.

DV :
• Extension active de la hanche.
• Rotation active de la hanche.
• Bird dog (bras et jambes).
• Prone instability test.

Question 34

Que doit prendre en considération le pht lors de son intervention et quelle ordre de priorité de traitement devrait-il considérer?

Answer 34

Pour le traitement, il est important de prendre en considération :
– Facteurs symptomatiques :
o Les patients ayant des symptômes sévères devraient être classés dans l’approche par modulation de symptômes.

– Facteurs non-modifiables :
o Les facteurs physiques (ex : pelvis plus large, jambes de différentes longueur), génétique (ex : hypermobilité) ou pathologique (ex : sténose ou spondylolisthésis) doivent être considéré durant la planification du traitement.

– Statut psychologique et les comorbidités :
o S’il y a présence de comorbidités ou un statut psychologique instable, alors ils devraient être adressés durant la réadaptation du mouvement.

Ensuite, le thérapeute devrait déterminer les atteintes au niveau de la stabilité locale et globale (voir évaluation). Si le patient présente plus d’une atteinte, elles devraient être classées et traitées en ordre de priorité suivante :

1. Atteinte de la mobilité neurale
2. Atteinte de la mobilité articulaire et des tissus mous
3. Atteinte du contrôle moteur
4. Atteinte au niveau de l’endurance
   - -> Cet ordre de priorité permet de guider les interventions afin que le thérapeute ne fasse pas d’entrainement en force et en endurance, sans avoir préalablement vérifier que le patient avait suffisamment de mobilité et un bon contrôle moteur.

Question 35

Quels sont les principes de traitement importants?

Answer 35

Principes importants :
• Contrôle du mouvement n’égale pas le contrôle moteur isolé.
• Considérer la pathokinésiologie et la kinésiopathologie.
o Pathokinésiologie : comment les dysfonctions tissulaires peuvent atteindre le mouvement (mobilité locale).
o Kinésiopathologie : comment l’atteinte d’un mouvement peut causer une dysfonction tissulaire (stabilité globale).
• Utiliser des thérapies manuelles pour les atteintes de mobilité des nerfs, des articulations et des tissus mous, conjointement à des exercices de contrôle moteur, d’endurance et de force.
• Considérer les variables structurales et psychosociales pouvant contribuer à dégrader le mouvement.

Question 36

Quel est l’objectif, l’importance et l’implication d’une intervention pour une atteinte de la mobilité neurale?

Answer 36

• Objectif : Permet de regagner de la mobilité au niveau des nerfs pour permettre la conduction des signaux neurologiques aux muscles.
• Important pour : L’activation adéquate des muscles, qui fait partie de l’apprentissage du contrôle moteur.
• L’intervention implique :
  o Enseigner au patient d’éviter les positions qui provoquent de la douleur.
  o Traiter avec des techniques de glissement des nerfs et de la thérapie manuelle.

Question 37

Quel est l’objectif, l’importance et l’implication d’une intervention pour une atteinte de la mobilité articulaire ou des tissus mous?

Answer 37

• Objectif : Permet de regagner de la mobilité articulaire et de la compliance de la colonne lombaire et des régions associées au niveau distal et proximal.
• Important car : Diminue le stress qui provient de mouvements excessifs de la colonne lombaire, permet un ROM complet et prépare la musculature à l’acquisition de compétence durant l’apprentissage du contrôle moteur.
• L’intervention implique :
  o Thérapie manuelle (par thérapeute ou auto-administrée).

Question 38

Quel est l’objectif, l’importance et l’implication d’une intervention pour une atteinte du contrôle moteur?

Answer 38

• Objectif : Permet de regagner une activation musculaire à un temps voulu, l’acquisition d’une séquence d’activation adéquate et l’assimilation coordonnée des mouvements.
• Important car : Le contrôle moteur est l’essence de l’approche du contrôle moteur parce que son but ultime est de corriger les mouvements et d’intégrer les mouvements lombaires aux AVQ/AVD.
• L’intervention implique :
  o Initialement performée dans des positions loin de la fin du ROM lombaire –> Augmenter le ROM en progressant (pour restaurer le ROM lombaire normale).

Question 39

Quelles sont les considérations relatives aux exercices du contrôle moteur?

Answer 39

– Durant les exercices de contrôle moteur, un niveau d’endurance musculaire et de force se développe due à la tension qui se produit durant l’entrainement. Ce niveau est minimal à modéré selon l’intensité de l’exercice.

– Cependant, le but premier des exercices de contrôle moteur est de corriger le mouvement pour permettre aux patients de participer à leurs AVD/AVQ (pas d’augmenter l’endurance ou la force musculaire).

– Si le but des exercices est d’augmenter la force ou l’endurance alors on doit classer le patient dans l’approche d’optimisation fonctionnelle.

– Pour les exercices, le patient, selon ses déficiences peut commencer à n’importe quelle étape de l’approche du contrôle moteur (ex : peut commencer avec exercice d’acquisition ou d’assimilation sans passer par les exercices d’activation).

– Pour les exercices d’activation ou d’acquisition, la co-contraction des muscles du tronc ne devrait pas être mise de l’avant chez tous les patients.
o Certains patients ont une hyperactivité musculaire qui doit être normalisés avant.
Normalisation peut se faire avec :
• Thérapie manuelle
• Exercices de respiration
• Feedback tactile ou verbal
• Hollowing abdominal (what kind of sorcery is this?)
Une fois l’hyperactivité normalisée, les exercices de co-contraction peuvent être travaillés

– Pour les exercices d’assimilation, l’exercice doit ressembler à la tâche fonctionnelle pour que l’exercice soit efficace et transférable

Question 40

À quoi sert les exercices d’activation et que comprennent-ils?

Answer 40

• Les exercices d’activation servent à activer les muscles hypo-actifs ou les patrons de mouvements isolés.
o Ces exercices sont basées sur les tests que le patient exécute dans un seul plan de mouvement.
o Si le patient a une mauvaise performance au test ou utilise des compensations –> le test devient l’exercice.
• Si le muscles testé présente une faiblesse importante ou une inhibition sévère de sorte que le patient ne peut pas initier le mouvement, le traitement doit débuter avec des exercices isométriques, progresser vers des exercices sans charge, sans gravité, puis progresser vers des exercices contre gravité, avec charge.
o Avant de prescrire un exercice d’activation musculaire, il est important de s’assurer que le patient a une mobilité adéquate au niveau de l’articulation.

Question 41

À quoi sert les exercices d’acquisition et que comprennent-ils?

Answer 41

• Les exercices d’acquisition servent à permet au patient d’acquérir la capacité de dissocier ou de coordonner les mouvements de la colonne lombaire et des régions adjacentes.
• Ces exercices sont basés sur les tests qui adressent la dissociation des mouvements thoraco-lombaires et lombo-pelviens/hanche (ex : SLR, AESLR).
o Si un test révèle que le mouvement de la colonne lombaire n’est pas dissociée du mouvement des régions adjacentes –> test devient alors un exercice.
• L’acquisition d’une compétence implique de l’apprentissage, donc le thérapeute peut utiliser un feedback manuel et/ou tactile pour guider la performance.
• Une performance adéquate nécessite une mobilité suffisante au niveau de l’articulation et des tissus mous environnants.

Question 42

À quoi sert les exercices d’assimilation et que comprennent-ils?

Answer 42

• Les exercices d’assimilation servent à assimiler les capacités apprises dans les activités fonctionnelles.

• Ils peuvent impliquer des activités de soulèvement/abaissement, pousser/tirer, reaching/manipulation, torsion du tronc.
o Si les symptômes sont aggravés par le soulèvement/abaissement –> la réadaptation peut inclure du deadlift ou des mouvements excentriques.
o Si les symptômes sont aggravés en passant l’aspirateur –> faire des exercices de stabilité de torsion au niveau tronc.
o Si les symptômes sont aggravés avec des activités réciproques –> faire des exercices de marche en passant

• Les exercices varient en fonction des besoins au niveau des AVD/AVQ.

Question 43

Quelle est la progression de traitement du contrôle moteur (movement control) selon le TBC?

Answer 43

1-Activation : Observation de la faible capacité à activer un muscle ou patron de mouvement isolé

• Ces exercices sont simples et nécessite l’attention du patient.
• Mettre en relation la douleur et les mouvements de la colonne.
• Les exercices ne se concentrent pas uniquement sur l’entrainement de muscles locaux mais aussi sur l’entraînement de patrons de mouvement.
• Les exercices vont au-delà de la colonne lombaire.
• Les exercices vont plus loin que la colonne lombaire seulement, donc peuvent impliquer les abducteurs de la hanche, les rétracteurs de la scapula.

2-Acquisition : Observation de l’atteinte de la capacité à dissocier ou coordonner le mouvement thoraco-lombaire ou lombo-pelvien/hanche

• Demande un apprentissage, mais les exercices demandent moins de concentration que les exercices d’activation.
• Les exercices se concentrent + sur la coordination et la dissociation du mouvement
• Les exercices visent la stabilité et la protection des articulations

3-Assimilation : Observation de l’atteinte du contrôle du mouvement multiplanaires sous des conditions de chargement dynamique

• Ces exercices requièrent beaucoup moins de concentration qu’aux stades précédents.
• Patient nomme les activités qui provoquent symptômes, et le thérapeute simule ces activités en clinique.
• Les exercices sont spécifiques à l’activité ou à un sport.
• Introduction d’un entraînement en endurance

(Voir schéma vert, ces trois types d’ex’s se situe dans l’approche par contrôle du mouvement)

Question 44

Quelle est la progression de traitement du contrôle moteur (movement control) selon McGill?

Answer 44

Stade 1 : Correction des patrons moteurs

• Enseigner au patient à distinguer consciemment le bracing abdominal et le mouvement de la hanche.
• Enseigner au patient à utiliser le moyen et le grand glutéal.
• S’occuper des patrons de mouvement de base, incorporer des défis.

Stade 2 : Établir la stabilité via exercices et éducation

• Construire une stabilité en protégeant les articulations.
• Assurer une stabilité suffisante selon les demandes de la tâche.
• Transférer le patron pour avoir une application durant les AVQ.

Stade 3 : Augmenter l’endurance

• Travailler endurance spécifique à l’activité.
• Entraîner l’endurance de base pour assurer la stabilisation.
• Construire une base pour un éventuel entraînement en performance.

Question 45

Quelle est la progression de traitement du contrôle moteur (movement control) selon Hodges?

Answer 45

1-Phase cognitive :
Performer cognitivement l’activation du transverse et/ou multifides
- Utiliser positionnement pour simplifier tâche
- Diminuer l’effort pour performer relaxation
- Donner du feedback
- Respiration silencieuse
- Techniques de relaxation
- Position neutre du dos

2-Phase associative :
Focus change de performance d’élément de la tâche à performance constante, succès et raffinement.
- Entraînement dans des positions en augmentant la difficulté
- Utilisation de techniques de facilitation neuromusculaire
- Encourager la coactivation répétée de muscles profonds avec d’autres muscles
- Coordonner la coactivation de muscles profonds avec la respiration
- Progresser vers tâches dynamiques légères

3-Phase autonome :
Tâche devient automatique, diminution de l’intervention consciente nécessaire.
- Coordonner l’activité des muscles profonds avec l’activité des muscles superficiels en utilisant :
--> Stabilisation rythmée
--> Tâches de MEC sur MI
--> Exercices de pilates
--> Exercices avec ballon suisse
--> Surfaces instables
--> Rééducation fonctionnelle

Question 46

Quelle est la progression de traitement du contrôle moteur (movement control) selon O’Sullivan?

Answer 46

1er stade d’entraînement : Stade cognitif.
S’assurer que le patient est conscient de la relation entre la douleur et le contrôle de la colonne pendant le mouvement
- Entraîner une contraction isométrique du transverse abdominal et des multifides
- Entraîner la respiration diaphragmatique
- Entraîner une lordose neutre en sollicitant le transverse abdominal et en facilitant les multifides.

2e stade d’entraînement : Stade associatif.
Le but est d’identifier 2-3 mouvements provoquant de la douleur et de les diviser en plus petites composantes avec plus de répétitions.
- D’abord cette tâche est pratiquer en position neutre, puis encourager les mouvements normaux
- Introduction graduelle aux activités provoquant la douleur.
- Les patients sont encouragés à maintenir coactivation de systèmes musculaires pendant activités.

3e stade d’entraînement : Stade autonome.
L’emphase de l’intervention est sur des exercices spécifiques dans lesquels le patient est encouragé à performer des activités dynamiques tout en maintenant une stabilité lombaire.

Question 47

Quelle est la progression de traitement du contrôle moteur (movement control) selon Sahrmann?

Answer 47

Emphase sur la dissociation entre les extrémités supérieures et inférieures et sur le mouvement lombo-pelvien.
Si le mouvement des hanches ou des épaules entraîne un mouvement du dos, alors on prescrit des exercices de contrôle du mouvement.
Le dos doit être maintenu en position neutre pendant les exercices.

Question 48

Que disent les données probantes sur l’utilisation de support de maternité (incluant la ceinture sacro-iliaque) chez les femmes enceintes ayant des douleurs lombo-pelviennes?

Answer 48

Introduction:
Il existe différents types de support de maternité désignés pour soulager la douleur au niveau lombaire et du bassin :
1) Ceinture.
2) Brief.
3) Cradle.
4) Support du torse.

• La ceinture de soutien de maternité est le type le plus commun.
• Elle est aussi connue sous le nom de support pelvien, ceinture pelvienne, ceinture de support sacroiliaque ou trochantérien, binders or braces.
• Elle comprend une large bande portée sous l’abdomen bas et autour de la taille. S’étendant du panneau abdominal il y a les panneaux latéraux qui peuvent être fixé dans le dos. Ils sont parfois conçus pour se croiser dans le bas du dos et s’étendre vers l’avant comme fixation.
• Elle est préférée par les femmes enceintes et les fournisseurs de soins de santé, car elle est facile à enfiler, à ajuster et à enlever et elle permet un plus large éventail d’ajustement pour la croissance du bébé.

Efficacité de la ceinture de support :
• L’efficacité d’une ceinture de support pour soulager la lombalgie reliée à la grossesse et la douleur à la ceinture pelvienne liée à la grossesse demeure non-concluante. Certaines études ont démontré une réduction de la douleur, surtout en combinaison avec un programme d’intervention. Mais, il était impossible de distinguer l’effet de l’utilisation de la ceinture des autres traitements.

• Effet biomécanique du port de la ceinture
  • L’utilisation d’une ceinture de support améliore la stabilité lombo-pelvienne (hypothèse). Cette ceinture permettrait d’appuyer les surfaces articulaires de l’articulation SI ensemble ou bien elle placerait l’articulation SI dans une position extrême de congruence favorisant la stabilité. Une augmentation de la stabilité devrait donc avoir un effet de soulagement de la douleur.
  • Une étude : On pense que l’utilisation d’une ceinture de support à un effet de stabilisation par la stimulation des stabilisateurs locaux(,car des études ont démontré qu’un entrainement spécifique du transverse, des multifides et du plancher pelvien augmentait la stabilité lombo-pelvienne)
  –> Lorsque la ceinture est portée dans une position haute : pourrait stimuler l’action du muscle transverse par la compression antérieure sur les EIAS et stimule l’action des multifides par la compression postérieure sur les EIPS.
  –> Lorsque la ceinture est portée dans une position basse : pourrait stimuler l’action du plancher pelvien.
  • Une étude : L’hypermobilité de l’articulation SI était significativement réduite lorsque la ceinture était portée dans une position haute (juste sous les EIAS) plutôt que dans une position basse (au niveau de la symphyse pubienne), indépendamment de la tension appliquée. Autre étude : la ceinture a été appliqué dans les deux positions, et la laxité SI était diminué significativement dans les 2 positions, comparativement à celle ne portant pas de ceinture de support. La position haute à diminué l’articulation SI à un degré significativement plus grand que la position basse.
  • Dans certains cas, le port de la ceinture augmente la douleur dans (within) les 15 minutes d’application et doit être interrompu.

Question 49

Selon la dernière carte portant sur les données probantes de l’utilisation de support de maternité (incluant la ceinture sacro-iliaque) chez les femmes enceintes ayant des douleurs lombo-pelviennes, quel résumé pouvons nous en tirer?

Answer 49

• Le port d’une ceinture de support chez les femmes enceintes en contraste avec aucun traitement spécifique, peut être bénéfique pour diminuer la douleur et améliorer la fonction pour les femmes avec lombalgie et douleur à la ceinture pelvienne liées à la grossesse.
• Évidences limitées sur l’usage des supports de maternité (by itself) pour prévenir ou traiter la lombalgie et la douleur de la ceinture pelvienne liées à la grossesse.
• Recommandation de porter la ceinture de support en combinaison avec un programme d’exercices individualisé et d’éducation sur l’ergonomie.
• Effets indésirables chez certains : douleur, pas de changements significatifs en lien avec pression et FC du fœtus. Il peut y avoir irritation et inconfort.

Conclusion : il n’y a pas assez d’évidence scientifique pour conclure que porter une ceinture de support de maternité réduit les risques de douleur au bas de dos ou « pelvic girdle pain relié à la grossesse.

Question 50

Quels sont les conseils (mesure d’hygiène) à donner sur la médication et la physiothérapie pour soulager ou prévenir la douleur lombo-pelvienne chez la femme enceinte?

Answer 50

Médication :
• Acétaminophène (tylénol) en dose intermittentes –> médicament le plus utile comportant le moins de risques.
• Anti-inflammatoires (advils) contre-indiqués car traversent le placenta et augmentent le risque de fermeture du canal artériel in utero, des saignements ainsi qu’une inhibition du travail avec prolongation de la grossesse.
• Injections de stéroïdes peuvent être pratiquées si nécessaire, mais elles ne sont recommandées qu’au cours du dernier trimestre seulement.
• Anesthésiques locaux ont peu d’effets sur le fœtus et sont sécuritaires.

Physiothérapie :
• Application locale de chaleur ou de froid, 15 mins, 3x/jour.
• Massages locaux.
• Thérapie manuelle controversée.
• DÉCONSEILLÉES : Chaleur profonde, électrostimulation transcutanée et tractions mécaniques.

Question 51

Quels sont les conseils (mesure d’hygiène) à donner sur les orthèses et la chirurgie pour soulager ou prévenir la douleur lombo-pelvienne chez la femme enceinte?

Answer 51

Orthèses :
• Support abdominal efficace.

Chirurgie :
• Contre-indiquée sauf si absolument nécessaire en raison d’une hernie discale avec déficit neurologique progressif très marqué n’ayant pas réagi au traitement conservateur ou avec syndrome de la queue de cheval.

Question 52

Quels sont les conseils (mesure d’hygiène) à donner sur les exercices pour soulager ou prévenir la douleur lombo-pelvienne chez la femme enceinte?

Answer 52

Exercices :
• Exercices d’étirement, de renforcement et de posture à tous les jours.
o Faible répétition puis augmentation progressive.
o Routine comprenant des périodes d’activité et de repos dans la journée est souhaitable.
o Répéter les exercices afin qu’ils deviennent une activité automatique
o Débuter par des étirements du rachis lombaire et dorso-lombaire (en position dos ronds et signe du salut). Les étirements des MI’s (ischios, mollet et ADD) sont aussi important.
o Les exercices de renforcement augmentent la stabilité et renforcent 2 groupes musculaires importants de la région lombaire, les extenseurs du tronc et les abdominaux qui jouent le rôle d’un corset natural. Le « support abdominal » ne remplace pas le travail musculaire actif du dos, mais dans certaines conditions, il peut s’avérer utile.
o Des exercices réguliers de posture, particulièrement la bascule postérieure du bassin, sont conseillés. Ils contribuent à diminuer la lordose lombaire, réduisant ainsi les tensions musculaires lombo-sacrées et contribuant à diminuer le spasme et la douleur.

Question 53

Quels sont les conseils (mesure d’hygiène) à donner sur l’activité physique durant la grossesse pour soulager ou prévenir la douleur lombo-pelvienne chez la femme enceinte?

Answer 53

Activité physique durant la grossesse :
• La poursuite des activités physiques contribue au bien-être physique et psychologique de la femme enceinte.
• Pour la femme sédentaire, l’activité physique est d’autant plus recommandée et facilite l’adaptation aux exigences de la gestation. La femme enceinte peut de façon sécuritaire, augmenter son programme d’exercices afin d’améliorer sa performance physique, pourvu qu’elle procède progressivement et sous supervision médicale.
• Plusieurs femmes peuvent présenter des symptômes suggestifs d’une activité contractile de l’utérus durant/après exercices (non prouvé par étude).
• Les exercices ne semblent pas déclencher prématurément le travail.
• Les femmes qui continuent à faire activité en cours de grossesse, ont un travail beaucoup plus court que les femmes qui n’en pratiquent pas.
• L’exercice a un effet positif sur l’évolution du travail et augmente à plus de 85% les chances d’un accouchement vaginal comparativement à 50% chez les sédentaires. Il diminue aussi les chances d’avoir besoin d’une intervention médicale (oxytocine, forceps) ou d’une césarienne.
• Diminue l’incidence de malaises musculosquelettiques et de blessures.
o Permettrait d’éviter lombalgie si débutée tôt pendant la grossesse.
• Les femmes bien entrainées avant la conception ont une incidence nettement inférieure de lombalgie et que celles qui pratiquaient 45 minutes et plus d’activités physiques par semaine avant leur grossesse avaient nettement moins de douleurs.
• Exercices en piscine à partir de la 20e semaine de gestation diminue incidence de lombalgies.
• L’absentéisme au travail pour cause de douleur lombaire et pelvienne était significativement réduit chez les femmes ayant suivi un programme exercices préventifs.
• En raisondu déplacement du centre de gravité et des problèmes d’équilibre : éviter la pratique des sports qui demandent de la coordination et des changements brusques de direction.
• À ÉVITER : sports avec contact physique, sports excessifs
• N’augmente pas les chances de fausse couche et ne déclenche pas accouchement prématuré.
• Éviter sports avec contacts physiques.
• Adapter activités au stade de grossesse et à la pratique antérieure.
• Adapter les activités en fonction de la présence ou non de douleur.
• Natation est activité sportive par excellence : sécuritaire, faibles risques de blessure, diminue stress sur région lombaire, est souvent accompagnée d’un programme complet d’assouplissement, de renforcement et de conditionnement physique général.
• CONTRE-INDICATIONS pendant 2e et 3e trismestres : hémorragies, HTA, travail prévaturé, retard de croissance intra-utérine, incompétence du col, placenta praevia et ruptures prématurées des membranes.
• ÉVITER exercices : patiente à risque souffrant de diabète, HTA ou ATCD avortement
• ÉVITER HYPERTHERMIE : durant 1er trimestre.

Question 54

Quels sont les conseils (mesure d’hygiène) à donner sur le positionnement pour soulager ou prévenir la douleur lombo-pelvienne chez la femme enceinte?

Answer 54

• Éviter de rester assis ou debout trop longtemps.
• Éviter de porter des talons hauts, car cela augmente la lordose lombaire.
• Pour soulever un poids, plier les genoux plutôt que la région lombaire, se placer au niveau du poids, le plus bas possible et placer celui-ci au centre.
• Travailler en face de soi afin d’éviter des tensions musculaires asymétriques.
• Lors des tâches en station verticale prolongée, un pied peut reposer sur un petit banc pour soulager les tensions musculaires. De cette façon, le bassin bascule en position neutre.
• En position assise, glisser un bloc sous les pieds de façon à ce que les genoux soient plus élevés que les hanches. Cette position permet une bascule postérieure du bassin, diminuant ainsi la tension à la région lombaire, et facilite une meilleure relaxation.
• Pour dormir, placer un oreiller entre les deux jambes en DL. En DD, placer l’oreiller sous les genoux, ce qui diminue la tension sur les articulations du bassin et de la région lombaire.
• Le DL gauche durant le jour est conseillé en fin de grossesse, mais seulement pendant de brèves périodes.
• Après l’accouchement, éviter de porter le bébé dans un sac ventral, car cela augmente les tensions musculaires au niveau vertébral.

Question 55

Quels sont les conseils (mesure d’hygiène) à donner sur la prévention pour soulager ou prévenir la douleur lombo-pelvienne chez la femme enceinte?

Answer 55

• Retrait préventif au premier trimestre si manipulation de charges lourdes (>20 kg à l’occasion ou 10 kg à répétition).
• À 24 semaines si travail en station debout > 6h/jour avec flexion ou extension répétée du tronc.

Question 56

Fiche gratuite RAPPEL

Answer 56

1. L’activité physique est recommandée car elle facilite l’adaptation aux exigences de la gestation.
2. Un programme d’éducation et de conditionnement est recommandé très tôt au cours de la grossesse.
3. La natation est l’activité sportive par excellence associée à un programme complet d’assouplissement, de renforcement et de mise en condition physique générale.
4. Les femmes enceintes peuvent, de façon sécuritaire, augmenter leur programme d’exercices afin d’améliorer leur performance physique, en autant que ce soit de façon progressive et sous supervision médicale.
5. Peu de problèmes chez les athlètes très bien entrainées qui poursuivent leur activité.
6. En raison du déplacement du centre de gravité et des problèmes d’équilibre : éviter la pratique des sports qui demandent de la coordination et des changements brusques de direction.

Question 57

Quels sont les précautions à l’exercice chez la femme enceinte?

Answer 57

Précautions :
Observer la patiente avec attention aux signe de complications ou overexertion. Les signes suivant sont une raison d’arrêter l’exercice et de contacter un physicien
1) Saignement vaginal
2) Douleur persistance, surtout a/n de la poitrine, « pelvic girdle, ou bas du dos »
3) Fuite de liquide amniotique,
4) Contraction utérine douloureuse régulière qui persiste après la session exercice
5) Diminution des mouvements du fœtus
6) « persistent shortness of breath, especially before exertion
7) rythme cardiaque irrégulier
8) tachycardie
9) mal de tête
10) étourdissement/évanouissement
11) enflure/douleur dans le mollet (éliminer phlébite)
12) Difficulté à marcher ou maintenir l’équilibre

Question 58

Quels sont les contre-indications relatives et absolues à l’exercice chez la femme enceinte?

Answer 58

Contre-indications relative à faire exercice durant grossesse (Kisner p.1005)
Les femmes avec une ou plus des conditions suivantes peuvent faire de l’exercice sous observation étroite en autant qu’il n’y ait pas de complications.
1) Diabète de type 1 mal contrôlé, hypertension, hyperthyroidie, convulsions
2) Histoire de mode de vie extrêmement sédentaire
3) Complaintes musculosquelettique et/ou douleur se présentant avec d’autres limitations orthopédiques
4) Augmentation température (overheating)
5) Obésité morbide extreme ou poids inssufisant extrême (IMC <12), trouble du comportement alimentaire
6) Diastase recti
7) Fumeur important
8) Arythmie cardiaque maternal non-évalué
9) Bronchite chronique
10) Retard de croissance intra-utérine durant cette grossesse.

Contre-indications absolues à l’exercice à l’exercice aérobique durant grossesse (Kisner 1001) :

1) Maladie du cœur significative a/n hémodynamique
2) Maladie restrictive des poumons
3) Cervix (col de l’utérus) incompétent : dilatation précoce du cervix avant d’être à terme ou cerclage
4) Saignement vaginal, (surtout 2e et 3e trimestre)
5) Placenta Previa (après 26 semaines de grossesse) : placenta est dans une position où il pourrait se détacher avant l’accouchement.
6) Gestations multiples avec risque de travail prématuré.
7) Pré-éclampsie ; hypertension induite par grossesse
8) Rupture des membranes : perte de fluide amniotique avant le début du travail.
9) Travail prématuré : avant la 37e semaine.
10) Maladie cardiaque de maternité, maladie de la thyroïde, trouble respiratoire sérieux.
11) Diabète maternel de type 1.
12) Anémie sévère.

Question 59

Quels sont les variables à prendre en compte/à considérer comme une précaution lors des exercices d’amplitude articulaire passive?

Pour chaque variable, identifier son effet sur la grossesse et les implications/modifications nécessaires à apporter aux exercices…

Answer 59

1) Position corporelle
Effets sur la grossesse:
-En position couchée (DD), l’utérus dilaté peut diminuer l’apport sanguin de la partie inférieur du corps car il exerce une pression sur la veine cave inférieure ou il peut diminuer l’apport sanguin dans une artère majeure (aorte abdominale)
Modifications à apporter aux ex’s:
-Après 4 mois de gestation, les exercices effectués habituellement en position couchée devraient être modifiés
-Les exercices en DD devrait être effectués en DL ou debout

2) Souplesse des articulations
Effets sur la grossesse:
-L’augmentation des niveaux d’hormones favorise une plus grande élasticité des ligaments, ce qui rend les articulations plus vulnérables aux blessures
Modifications à apporter aux ex’s:
-Évitez les exercices qui comportent des changements de directions rapides ou des sauts
-Les étirements doivent être bien contrôlés

3) Muscles abdominaux
Effets sur la grossesse:
-On peut rencontrer, lors des exercices d’abdominaux, la présence d’un ballonnement des tissus conjonctifs longeant l’axe central de l’abdomen renfermant le fœtus (diastase du droit de l’abdomen)
Modifications à apporter aux ex’s:
-Les exercices d’abdominaux ne sont pas recommandés si la diastase du droit de l’abdomen se développe

4) Maintien
Effets sur la grossesse:
-L’augmentation du poids des seins et de l’utérus peut causer une projection vers l’avant du centre de gravité et augmenter la courbure au bas du dos (lordose)
-Ceci peut provoquer aussi un affaissement des épaules vers l’avant (dos rond)
Modifications à apporter aux ex’s:
-Mettre l’accent sur un bon maintien et sur le positionnement neutre du pelvis. Cette position neutre est obtenue en fléchissant les genoux, les pieds écartés à la largeur des épaules, et en plaçant le pelvis à mi-chemin entre une lordose accentuée et une bascule postérieure du pelvis

5) Précautions à prendre lors des exercices de résistance
Modifications à apporter aux ex’s:
-Mettre l’accent sur une respiration continue tout au long de l’exercice
-Expirez à l’effort et inspirez à la relaxation
-La manœuvre de Vasalva doit être évitée car elle provoque une modification de la tension artérielle
-Évitez les exercices en DD après 4 mois de gestation

Question 60

Quels sont les contre-indications relatives et absolues aux ex’s d’AAP chez la femme enceinte?

Answer 60

Contre-indications absolues

1) Membranes rompues, travail prématuré ?
2) Saignements persistants au 2e ou au 3e trimestre (placenta praevia)
3) Hypertension liée à la grossesse ou prééclampise
4) Béance du col uétrin
5) Indices de retard de croissance intra-utérin
6) Grossesse de rang élevé (ex : triplés)
7) Diabète de type 1 non contrôlé, hypertension ou maladie thyroïdienne, autres maladies cardiovasculaires ou respiratoires graves ou trouble systémique.

Contre-indications relatives

1) Antécédents d’avortement spontané ou de travail prématurée lors de grossesses antérieures
2) Maladie cardiovasculaire ou respiratoire légère ou modéré (hypertension chronique, asthme)
3) Anémie ou carence en fer (Hb < 100 g/l)
4) Malnutrition ou trouble de l’alimentation (anorexie, boulimie)
5) Grossesse gémellaire après la 28e semaine
6) Autre trouble médical important.