Tuto 1-Lombalgie mécanique Flashcards
Qu’est-ce qu’une lombalgie non-spécifique? (Définition et discuter des causes possibles)
- Douleur au bas du dos qui n’est pas attribuable à une pathologie reconnaissable, spécifique et connue (ex : infection, tumeur, ostéoporose, fracture, déformation structurale, trouble inflammatoire, syndrome radiculaire, syndrome de la queue de cheval).
- La cause de la douleur est inconnue.
- Plusieurs facteurs ont été identifiées comme une cause possible de la douleur ou qui pourrait affecter le développement et l’évolution de la douleur :
- -> Dégénérescence des disques intervertébraux (révélée à l’imagerie). Cependant, plusieurs anomalies sont très communes à l’imagerie chez des personnes asymptomatique.
- -> Rôle possible du TNF-a.
- -> Facteurs de croissance des nerfs provenant de la dégénérescence des noyaux pulpeux (dû à leur rôle dans la transmission de la douleur).
- -> Facteurs mécaniques, mais certaines études démontreraient que l’implication ne serait pas majeure.
- -> Surplus de poids.
- -> Tabagisme.
- -> Génétique.
Est-ce que la lombalgie non-spécifique est une lombalgie dont on ne connaît pas la cause?
Oui.
Quel est l’apport des yellow flags dans l’évaluation diagnostic chez cette population?
–> Introduit pour identifier les patients à risque de développer des symptômes chroniques et des incapacités à long terme.
–> Permet de déterminer le risque de chronicisation de la lombalgie via la détermination des facteurs psychosociaux contribuant.
o Les yellow flags incluent une attitude et des croyances inappropriées a propos de la douleur lombaire (par exemple, que la douleur indique un dommage sérieux), comportement inapproprié à la douleur (comportement de peur-évitement) et difficulté émotionnelles reliées au travail.
Quand devrait-on penser à référer un patient présentant une lombalgie pour des tests d’imagerie?
- -> Patients avec des déficits neurologiques progressifs.
- -> Lorsqu’une cause sérieuse est suspectée.
Qu’est-ce qu’une douleur radiculaire (cause, localisation et type de douleur)?
Cause : Décharges ectopiques émanant d’une racine nerveuse dorsal ou du ganglion du nerf spinal. Souvent causé par une hernie discale, qui entraîne une inflammation de la racine nerveuse (processus pathophysiologique).
Localisation : Douleur voyageant dans le MI selon une bande de 2-3 po de largeur.
La douleur peut être ressentie dans la fesse, la cuisse, la jambe ou le pied, tout en épargnant l’une de ces régions partiellement ou complètement.
Contrairement à la douleur somatique, la douleur radiculaire est plus distale que proximale.
Type de douleur : Lancinante, intense, électrique.
La douleur est lancinante et parfois associée à des chocs électriques ; elle peut être perçue à la fois comme superficielle et profonde.
La manœuvre de Valsalva, tout comme dans la douleur somatique, peut être positive.
Quels sont les 2 types de douleur somatique?
- Douleur somatique nociceptive
2. Douleur somatique référée
Qu’est-ce qu’une douleur somatique nociceptive (cause, localisation et type de douleur)?
Cause : Douleur qui est évoquée par des stimulation nociceptives des structures de la colonne lombaire.
Sensation nuisible provoquée par une stimulation thermique, mécanique ou chimique des nocicepteurs des muscles, ligaments, facettes, et articulations du dos.
Localisation : Diffuse autour du site.
Type de douleur : Sourde, lancinante
Qu’est-ce qu’une douleur somatique référée (cause, localisation et type de douleur)?
Cause : Causé par un stimuli nociceptif au niveau des terminaisons nerveuses des structures de la colonne lombaire (disques, articulations zygapophysaires, articulations sacro-iliaques). N’implique pas la stimulation d’une racine nerveuse.
Douleur dont l’origine est éloignée du site de perception. Des structures ne faisant pas partie de la colonne (reins, utérus) peuvent causer de la douleur lombaire, ou les structures de la colonne lombaire peuvent créer de la douleur à un site éloigné (ex : membres inférieurs).
Localisation : Douleur se propageant dans les MI et étant perçu dans des régions innervées par d’autres nerfs que celui touché, mais serait perçue dans des régions partageant la même innervation segmentaire. Affecte une vaste région, dont les limites sont difficiles à localiser exactement. Le patient peut toutefois aisément localiser le centre/cœur de la région douloureuse. Ne suit pas le patron d’un dermatome.
La présence de douleur référée s’expliquerait par le partage des afférences nerveuses entre la structure à l’origine de la douleur et les structures perçues comme douloureuses.
Plus difficile à discriminer/localiser que la douleur radiculaire.
L’emplacement de la douleur reste fixe.
Type de douleur : Sourde, douloureuse, tenaillante, parfois décrite comme une pression s’étendant.
Il n’y a pas de présence de signes neurologiques dans ce type de douleur.
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Comment l’articulation de la hanche pourrait être impliquée dans le développement de la lombalgie (influence biomécanique)? (nommer les 3 liens hanches-colonne)
La relation biomécanique entre la hanche et la région lombaire, existe principalement en raison des muscles qu’ils partagent :
– Psoas.
– Carré des lombes.
– Érecteurs du rachis.
– Grand glutéal.
C’est pourquoi l’articulation de la hanche est un potentiel contribuant à la lombalgie.
La contraction de ces muscles affecte directement les mouvements de la colonne, du bassin et de la hanche, étant donné leurs sites d’attachement communs. Un mouvement à la hanche ou en lombaire nécessitera donc un mouvement compensatoire de l’autre région –> interdépendance régionale.
3 liens entre la hanche et la lombalgie :
- Syndrome hanche-colonne
- Diminution d’AA à la hanche
- Faiblesse des muscles de la hanche
Qu’est-ce qu’un syndrome hanche-colonne et expliquer comment il est impliqué dans le développement de la lombalgie?
Correspond à la relation biomécanique entre la hanche et la colonne lombaire. Décrit l’influence d’une articulation coxofémorale pathologique sur l’alignement de la colonne, les longueurs musculaires subséquentes et les forces qui sont appliquées au niveau des articulations.
Exemples :
–> L’arthrose sévère à la hanche serait potentiellement responsable d’un alignement anormal de la colonne dans le plan sagittal, entraînant de la douleur.
–> Contracture de la hanche en flexion entrainant :
o Hyperlordose lombaire compensatoire.
o Bascule postérieure du bassin avec augmentation de la posture cyphosée
(Arthrose destructrice à la hanche.)
Même si les influences biomécaniques de la hanche sur la lombalgie restent à être approfondies, le niveau d’évidence actuel supporte le fait qu’il y ait un lien entre la hanche et la région lombaire.
Expliquer comment une diminution d’AA à la hanche est impliqué dans le développement de la lombalgie?
La restriction d’AA, pathologique (ex: arthrite) ou non pathologique (ex: restrictions des tissus mous), serait corrélée avec le développement de la lombalgie.
Exemples :
- -> Individus avec LBP ont souvent un ROM asymétrique (restriction) au niveau de la rotation de la hanche –> RI < RE ou RI D ≠ RI G.
- -> Chez les joueurs de golf, une diminution de ROM au mouvement de FLX-ABD-RE (FABER) à la hanche dominante a été noté lors du swing chez un golfeur.
Expliquer comment une faiblesse des muscles de la hanche est impliqué dans le développement de la lombalgie?
- Les femmes athlètes avec un ATCD de lombalgie démontrent une asymétrie bilatérale au niveau de la force des extenseurs de la hanche. Aucune évidence à ce sujet pour les hommes. Aucune différence de forces au niveau de l’ABD de la hanche dans les deux sexes.
- Les muscles para-spinaux ont une fatigabilité normale tandis que le grand glutéal se fatigue plus rapidement chez patient avec LBP.
- La fatigabilité des fléchisseurs et des abducteurs de la hanche et des abdominaux est significativement associée avec la lombalgie.
o Une bonne force est nécessaire à la stabilité du bassin (RE et RI). Il est bon d’examiner la force des extenseurs/ABD /ADD de la hanche compte tenu du rôle que leur force et leur endurance jouent dans la stabilité latérale du bassin.
Quel est l’influence du spina bifida occulta dans la lombalgie?
- L’incidence de spina bifida occulta (SBO) diminue avec l’âge. Sa prévalence est variable selon les études et pourrait atteindre 50% dans la population générale.
- Des études suggèrent qu’une formation osseuse au niveau des tissus conjonctifs peut avoir lieu avec l’avancement en âge, remplissant l’arche postérieure « ouverte » de la SBO.
- Dans l’étude, les patients avec une SBO ont reporté plus de douleur que ceux sans malformation congénitale.
- La SBO n’augmente pas le risque de développer des symptômes d’atteinte de racine nerveuse.
- La fréquence de douleurs radiculaires cliniquement confirmées est augmentée chez les patient avec une SBO.
- La SBO augmente la sévérité du portrait clinique, mais la SBO n’aurait toutefois pas un rôle causal et n’influencerait pas la chronicité.
- Les patients avec une SBO-S1 ont une plus grande incidence d’hernie discale postérieur, car la SBO entrainerait une instabilité de la base de la colonne lombaire.
- Pourquoi il y a une augmentation de douleur ? Il est suggéré dans l’étude que l’adaptation des tissus mous après un événement déclencheur serait interrompue chez les patients avec une SBO, ce qui augmenterait la douleur de ces patients.
Points clés :
- 10% des pts souffrant de lombalgie subaigüe ou chronique ont une malformation lombo-sacrale congénitale.
- Les patients avec une SBO ont des douleurs plus sévères.
- SBO n’augmenterait pas les symptômes de racines nerveuse.
Comment le système oncologique peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
• Douleur lombaire avec faiblesse sévère des MI sans douleur, avec ROM complet et histoire récente de sciatalgie et SLR négatif.
• Douleur aux jambes bilatérale avec atteinte motrice et des réflexes.
• Sensibilité osseuse au niveau des processus épineux (infection ou néoplasme).
• Différence de température –> côté atteint plus chaud lorsque la tumeur interfère avec les nerfs sympathiques.
• S&S associés :
o Perte de poids significative.
o Douleur nocturne perturbant le sommeil.
o Fatigue extrême.
o Symptômes constitutionnels : fièvre, sudation.
o Symptômes relatifs à d’autres organes/systèmes : changements urinaire, toux, dyspnée, ballonnements abdominaux, diarrhée.
Comment le système cardiovasculaire peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
• Douleur lombaire qui palpite (« throbbing »), élance.
• Douleur lombaire accompagnée de douleur aux jambes soulagée par la position debout immobile ou le repos.
• Douleur lombaire présente dans toutes positions du dos et qui est augmentée à l’effort.
• Douleur lombaire accompagnée d’une sensation de pulsation ou d’un pouls abdominal palpable (possiblement une masse abdominale pulsatile palpable).
• Douleur au bas du dos, au bassin, et/ou à la jambe avec changement de température entre les 2 jambes.
o Côté atteint plus chaud –> occlusion veineuse ou tumeur.
o Côté atteint plus froid –> occlusion artérielle.
• Blessure au dos se produisant en soulevant une charge chez quelqu’un avec une maladie cardiaque connue ou un ATCD d’anévrisme.
Comment le système pulmonaire peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
• S&S associés :
o Dyspnée.
o Toux persistante.
o Fièvre et frissons.
• Douleur lombaire aggravée par les mouvements respiratoires.
o Respiration profonde, rire, toux.
- Douleur lombaire soulagée en retenant la respiration ou par un Valsalva.
- Diminution de la douleur avec auto-support en se coucher sur le côté atteint ou en tenant fermement un oreiller contre la poitrine/abdomen.
• Les mouvements spinaux/du tronc (rotation ou flexion latérale du tronc) ne reproduisent pas les symptômes.
o Exception : déchirure intercostale causée par une toux forte provenant de sous la pleurésie diaphragmatique peut résulter en des mouvements douloureux et être reproduite à la palpation locale.
• Pouls faible et rapide accompagné d’une diminution de la pression sanguine (pneumothorax).
Comment le système rénal/urologique peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
• Douleur rénale et urétrale peut être ressentie au niveau des dermatomes T9 à L1, la douleur est constante mais qui peut augmenter (pierres au rein).
• Douleur rénale de nature inflammatoire peut être soulagée par un changement de position.
o Douleur rénale causée par colique néphritique (infection) inchangée avec le changement de position, mais généralement accompagnée de symptômes constitutionnels associés à l’inflammation ou l’infection.
- Douleur lombaire au niveau des reins peut être causée par cancer ovarien ou testiculaire.
- Douleur lombaire et aux épaules, simultanée ou alternée, peut être d’origine rénale/urologique.
- Flexion latérale du même côté et pression au niveau de la moelle épinière vis-à-vis la douleur est plus confortable, mais n’élimine pas totalement la douleur en cas d’atteinte des reins (le patient peut préférer cette position, car elle éloigne le rein de la colonne et des forces de compression qui entraîne les symptômes douloureux).
• S&S associés : o Sang dans l’urine. o Fièvres. o Frissons. o Augmentation de la fréquence urinaire. o Difficulté à initier ou maintenir la miction. o Douleur testiculaire. o Érection et/ou éjaculation douloureuse.
- Sensibilité des angles costovertébraux possible; douleur affectée par le changement de position (douleur pseudo-rénal)
- Histoire de chute, coup ou soulèvement traumatique (musculosquelettique).
- Douleur lombaire persistant (bassin/aine/testicules) chez un homme avec ATCD de prostatite chronique ne répondant pas aux traitements médicaux (ex : antibios) –> suggère la nécessité de (ré)évaluer si atteinte du plancher pelvien.
Comment le système gastro-intestinal peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
- Douleur lombaire et abdominale au même niveau (simultanées ou en alternance) –> vérifier si historique GI ou S&S associés.
- Douleur lombaire avec douleur abdominale à un niveau plus bas –> chercher la source au niveau du dos.
- Douleur lombaire associée avec nourriture ou repas (augmente ou diminue les symptômes).
- Douleur lombaire accompagnée par brûlures d’estomac ou soulagée par des antiacides.
• S&S associés :
o Dysphagie.
o Odynophagie (douleur pharyngée, lors de la déglutition, ou œsophagienne, lors de la progression du bol alimentaire mais sans sensation de blocage).
o Méléna (sang dans les selles).
o Perte de poids inexpliquée ou inattendue, particulièrement si accompagnée de satiété rapide.
o Distension abdominale.
o Sensibilité au niveau du point de McBurney.
o Signe de l’obturateur ou de l’iliopsoas positif.
o Diarrhée sanglante.
o Vomissements.
- LBP accompagné de constipation –> parfois une manifestation d’hyperréactivité du plancher pelvien ou de spasmes.
- Douleur sacrale lorsque le rectum est stimulé (pendant le mouvement de l’intestin ou lorsque le gaz passe).
Comment le système gynécologique peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
• ATCD ou présence de troubles gynécologiques.
o Rétroversion utérine, kyste ovarien, fibromes utérins, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, agression sexuelle/inceste, stérilet, naissances multiples avec travail prolongé ou utilisation de forceps.
• S&S associés : o Menstruations irrégulières ou manquées. o Poitrine sensible. o Nausées et vomissements cycliques. o Constipation chronique. o Écoulements vaginaux. o Saignements utérins anormaux. o Saignements chez une femme ménopausée.
- Douleur au dos ou pelvis directement après un cycle menstruel manqué, tension artérielle basse et douleur à l’épaule lorsque l’hémorragie se produit (grossesse ectopique)
- LBP et/ou douleur pelvienne intermittente mais régulière avec le cycle menstruel.
Comment le système psychogénique peut engendrer une douleur (référée) à la région lombaire et discuter des autres symptômes associés?
(diagnostic différentiel possible)
- Sensibilité lombaire généralisée, non-anatomique avec réaction exagérée à la palpation superficielle.
- Examiner signes non-organiques : chargement axial (pression décroissant sur le top de la tête), rotation épaule-hanche (rotation des épaules et des hanches avec les pieds stables), signes de Wadell.
- Douleur régionale (toute la jambe), engourdissements, faiblesse, perturbations sensorielles.
- Utilisation chronique de narcotiques.
Ainsi, de manière générale, dans quelles circonstances (signes, symptômes ou indices à l’histoire) doit-on suspecter une lombalgie d’origine non-mécanique et ainsi rediriger son patient vers le médecin traitant?
- Âge < 20 ans, > 50 ans sans histoire d’événement précipitant.
- Douleur lombaire chez les enfants –> red flag, particulièrement si présent depuis plus de 6 semaines.
- Douleur lombaire nocturne constante, intense, et non-soulagée par les changements de position.
- Douleur causant un mouvement constant ou qui pousse le patient à se redresser en position assise.
• Douleur lombaire avec symptômes constitutionnels : o Fatigue. o Nausée et vomissements. o Diarrhée. o Fièvre. o Sudation.
- Douleur lombaire accompagnée de perte de poids inexpliquée.
- Douleur lombaire accompagnée de faiblesse extrême aux jambes, engourdissement à l’aine ou au rectum, difficulté à contrôler la fonction vésicale ou intestinale –> syndrome de la queue de cheval.
- Douleur lombaire avec début insidieux et progressant.
- Douleur lombaire n’étant pas soulagée par position couchée.
- Douleur lombaire qui ne varie pas avec l’exercice ou l’effort.
- Douleur soulagée en s’assoyant et se penchant vers l’avant –> pancréas.
- Douleur lombaire accompagnée de douleur aux articulations multiples (arthrithe rhumatoïde, fibromyalgie) ou de raideur matinale (spondylarthropathie).
- Douleur lombaire sévère, persistante avec mouvement complet et sans douleur de la colonne.
- Douleur lombaire soudaine, localisée, ne diminuant pas en 10 jours à 2 semaines chez les femmes post-ménopausées ou chez les adultes ostéoporotiques (ostéoporose avec une fracture de compression).
Quel aspect de l’histoire médicale nous permet de suspecter une lombalgie d’origine non-mécanique et ainsi rediriger son patient vers le médecin traitant?
- ATCD de cancer, maladie de Crohn ou obstruction intestinale.
- Utilisation à long terme d’AINS (saignements gastro-intestinaux), stéroïdes ou immunosuppresseurs (cause infectieuse).
- Histoire récente ou antérieur d’infection récurrente des voies respiratoires supérieures ou pneumonie.
- Histoire récente de chirurgie, particulièrement douleur lombaire 2 à 8 semaines après discectomie (infection).
- Histoire d’ostéoporose et/ou de fracture vertébrale de compression (fracture)
- Histoire de murmure cardiaque ou de valve prosthétique (endocardite bactérienne).
- Histoire de claudication intermittente et de maladie cardiaque chez un homme avec douleur mi-lombaire profonde (masse abdominale pulsatile).
- Histoire de maladies associées avec hypercalcémie –> hyperparathyroïdisme, myélome multiple, ostéoporose sénile, hyperthyroïdie, maladie de Cushing, maladie rénale tubulaire (pierre au rein).
Pourquoi est-il important de classifier les patients lombalgiques en fonction des sous-groupes?
Classer les patients en sous-groupes homogènes permet d’optimiser l’effet d’un traitement spécifique. Associé les sous-groupe de patient (classé selon leur signes et symptômes) à un traitement spécifique permet d’obtenir de meilleurs résultats au traitement (comparé aux méthodes alternatives sans sous-groupe).
- -> Les études ont démontré que la classification en sous-groupe accentue l’amélioration à court et à long terme des incapacités reliées à la lombalgie et un retour au travail plus rapide.
- -> Permet de mieux identifier le type de thérapie auquel le patient sera plus susceptible de répondre positivement.
Quels sont les niveaux de triage et approches de réadaptation possible du TBCS?
Le Système de classification en fonction du traitement comporte 2 niveaux de triage :
1) Niveau du premier contact avec le professionnel de la santé
Objectif du triage : déterminer si le patient est un candidat adéquat pour la réadaptation, soit par l’exclusion de pathologies ou de comorbidités sérieuses (red flags) ou en déterminant si le patient pourrait faire l’autogestion de ses soins.
2) Niveau du professionnel de réadaptation
Objectif du triage : déterminer l’approche de réadaptation la plus appropriée en fonction de la présentation clinique du patient.
- 3 approches de réadaptation possibles :
1) Approche par la modulation des symptômes. - -> Patient avec LBP récente ou nouvellement récurrent causant des caractéristiques symptomatiques.
2) Approche par contrôle du mouvement. - -> Patient avec une douleur et un statut d’incapacité modérée.
3) Approche d’optimisation de la fonction - -> Patient avec une douleur et un statut d’incapacité faible.
Qu’est-ce que l’approche de modulation des symptômes, c’est-à-dire le programme d’exercice hiérarchique pour les patients qui ont été associés à l’approche par modulation des symptômes du TBCS?
1- Est-ce que le patient est irritable ou inflammé?
Oui –> adresser l’irritation par le repos actif
2- Est-ce que les symptômes du patient périphéralisent avec l’extension, la flexion ou s’il a un SLR positif?
Oui –> Prescrire des tractions
3- Est-ce que les symptômes centralisent avec la flexion et l’extension?
Oui –> Prescrire des ex’s spécifiques qui centralisent les symptômes
4- Est-ce que les symptômes du patient ont cessé de centralisé et qu’il n’a plus de douleur en bas du genou
Oui –> Manipulation
