Conférences Examen 1 Flashcards
Pourquoi utiliser un système de classification pour ses patients avec douleur spinales?
Car,
- la majorité des cas de LBP sont «bénins»
–> La LBP est habituellement mécanique!
–un aspect mécanique vient provoquer/augmenter les symptomes
–> Environ 90% des cas de LBP mécanique sont considérés comme non-spécifiques
–la recherche n’a pu démontrer qu’une classification pathoanatomique peut être appliquée de façon valide et fiable.
Que recommande les guides de pratiques clinique pour les LBP?
1- Détecter les drapeaux rouges:
Dépister et surveiller les red flags et les comorbidités liées à la santé mentale
2- Stratifier en fonction du risque:
Dépister les facteurs pronostiques de mauvais outcome pour informer sur l’approche de gestion appropriée. Utilisez des outils tels que l’outil de dépistage tel que le StartBack.
3- Effectuer une évaluation du patient:
Effectuer une anamnèse complète et une évaluation physique qui comprend les déficits neurologiques et les facteurs psychosociaux.
4- Intégrez les classifications basées sur le traitement et les mécanismes:
Sous-groupes de patients en fonction de leurs caractéristiques cliniques, du mécanisme sous-jacent et de la réactivité au traitement
5- Ne pas proposer systématiquement de procédure d’imagerie:
À moins que des symptômes graves ou progressifs ne soient présents, une intervention invasive est envisagée ou si elle est susceptible de
Vrai ou faux, lorsqu’on sous-groupe les patients, on a de meilleurs résultats?
Vrai, les interventions doivent être ciblées selon le sous-groupe.
Quelles sont les différentes stratégies de stratification? (Sur quoi les modèles se basent pour classer les patients)
1- Basé sur le risque:
Les informations sur le risque d’incapacité pertinente d’un patient, quelle qu’en soit la cause sous-jacente, sont utilisées pour correspondre au traitement
Exemple: Approches axées sur des facteurs pronostiques particuliers (psychosocial factor), des facteurs uniques (fear avoidance) et des modèles pronostiques multi-domaines (sTarT Back).
2- Basé sur la réactivité au traitement:
Les informations sont tirées des aspects de l’histoire du patient, des résultats de l’examen physique et d’autres résultats de test pour faire correspondre le patient au traitement en fonction de la prédiction de la réactivité à un traitement spécifique.
Exemple:
Études développant et testant des règles de prédiction clinique (RCP) pour des traitements tels que la manipulation, l’exercice et la traction
3- Basé sur des mécanismes:
Les patients sont matched aux traitements basés sur des mécanismes sous-jacents, tels que l’instabilité, la fracture, les mécanismes de la douleur ou la cause patho-anatomique. Les traitements sont ciblés sur les mécanismes sous-jacents.
Quels sont les principes clés, les éléments clés et les sous-groupes de l’approche McKenzie?
Principes clés:
– basé sur les mécanismes de production des symptômes:
•déterminer si les symptomes de LBP peuvent être «produit, augmenté, réduit, aboli» par l’entremise de postures et/ou mouvements répétés/soutenus
– Approche active où le patient peut éventuellement se traiter lui-même
– Évaluation et traitement basés sur la réponse symptomatique/mécanique à différents mouvements et/ou postures
Élements clés:
– réponse symptomatique/mécanique au mouvement: •direction préférentielle
•Centralisation/périphéralisation
Sous-groupes: –Dérangement –Dysfonction –Postural –Autre (ie: causes specifiques)
Qu’est-ce que la centralisation et la périphéralisation? (définition pour les 2)
Centralisation:
• Un processus par lequel la douleur référée est abolie en réponse à une série de mouvements et/ou positions.
• Inclut la réduction et l’abolition de la douleur au niveau du rachis
Périphéralisation:
• L’opposé de la centralisation
• Lorsque les exercises et/ou les positions engendrent un déplacement DISTAL de la douleur.
Qu’est-ce qu’une direction préférentielle?
C’est la direction de mouvement qui résulte à de la centralisation.
Qu’est-ce qui est plus important entre la localisation et l’intensité de la douleur selon l’approche McKenzie?
La localisation
Quelles sont les deux réponses possibles au mouvements répétés? (nommer et définir)
Les mouvements répétés te permettre de savoir si la lombalgie est d’origine mécanique.
Les réponses possibles sont:
1- Réponse symptomatique:
•La douleur change (localisation) en fonction des mouvements répétés ou posture (ex: pire, centralisation, pas mieux)
2- Réponse mécanique:
•Changement dans la présentation mécanique où par exemple, l’amplitude articulaire change en fonction des mouvements répétés.
Qu’est-ce qu’un syndrome postural (description, signes et symptômes et origine de la douleur)?
Description:
- «douleur locale intermittente au niveau de la colonne vertébrale provoquée par une déformation mécanique des tissus mous qui se produit uniquement quand le segment vertébral est soumis à une position statique prolongée»
–Assis > debout
– Douleur n’est pas provoquée par le mouvement, pas référée et pas constante
– Douleur apparaît APRÈS mise en tension prolongée
Signes et symptômes:
- Processus pathologique: Non
- Douleur référée: Non
- Douleur constante: Non
- Déformation: Non
- Perte amplitude articulaire: Non
- Douleur ↑ durant le mouvement: Posture statique prolongée seulement:
- Douleur en fin AA: Oui si statique prolongée
Origine de la douleur:
- Déformation mécanique des tissus mous jugés «sains»
- Pas très commun en clinique… rare car les patients ne consultent pas…
- Patient avec de mauvaises postures
- Tx = correction posturale, éducation
Qu’est-ce qu’un syndrome de dysfonction (description, signes et symptômes et origine de la douleur)?
Description
– «douleur intermittente qui se développe de façon insidieuse… mais souvent Hx de léger mal de dos.
– La douleur est immédiatement reproduite par le «sur-étirement» de tissus rétractés en fin d’AA par une déformation mécanique de tissus mous rétractés (perte élasticité) – lesquels = ???
– Douleur «disparaît» après arrêt mise en tension
– Il y a perte évidente d’AA (avec douleur en fin AA)
Signes et symptômes
- Processus pathologique: Non
- Douleur référée: Non
- Douleur constante: Non
- Déformation: Non
- Perte amplitude articulaire: Oui
- Douleur ↑ durant le mouvement: Non, mais peut être oui selon l’amplitude articulaire disponible
- Douleur en fin AA: Oui ++
- -> Douleur causée par déformation mécanique du tissus endommagé; dommage causé par processus inflammatoire, dégénératif ou traumatique – réparation imparfaite! Tissus cicatriciel adhérent… Et c’est pour cela la douleur est en fin d’AA.
Autres:
- Classification selon le mouvement qui est limité:
–Flexion ou extension, rotation, flexion latérale ou ANR
- Ne disparaît pas avec le temps…
- Douleur produite en fin AA par tissus comprimés ou étirés
- Pas de changements rapides (RS ou RM)
- Douleur “locale” (sauf pour adhésion racine nerveuse)
- Tx = remodelage…étirement des tissus «maladaptés»
- Inclut AUSSI: Adhésion racine nerveuse (adherent nerve root)
–Dysfonction en flexion
–Source = racine nerveuse… ne pas confondre avec radiculopathie
–Post dérangement…ou post chirurgie
Qu’est-ce qu’un syndrome de dérangement (description, signes et symptômes et origine de la douleur)?
•Le syndrome le plus commun… mais le plus variable a/n de la présentation clinique
– Symptômes souvent inconstants
• Description:
– douleur d’origine «discale»* et qui implique le phénomène de centralisation/périphéralisation
–Présence d’un dérangement intra-articulaire qui modifie l’arthrokinématique
Signes et symptômes
- Processus pathologique: Oui
- Douleur référée: Oui et non
- Douleur constante: oui et non
- Déformation: Oui et non
- Perte amplitude articulaire: Oui
- Douleur ↑ durant le mouvement: Non, mais peut être oui selon l’amplitude articulaire disponible
- Douleur en fin AA: Durant > fin d’AA
- -> Douleur causée par dérangement central, asymétrique
Autres:
- Présentation clinique variée
- Centralisation / Périphéralisation
- “Obstruction to movement”
- Possibilité de déformation aigue –Shift latéral, flexum**voir photo
- Symptômes peuvent changer rapidement
- Réponses aux mouvements répétés souvent opposées = direction préférentielle
Quelle est la classification des syndromes de dérangement?
- Central / Symétrique
- Unilatéral/ Asymétrique jusqu’au genou/coude
- Unilatéral/ Asymétrique sous le genou/coude
- Irréductible…répond mécaniquement…mais rien ne centralise
Que comprend le sous-groupe autres/spécifiques dans la classification de McKenzie?
– Sténose – Hanche – Sacro-iliaque – “Mechanically inconclusive” – Spondylolisthésis – Syndrome facettaire (?) – Syndrome douleur chronique**
Selon l’approche McKenzie, quelle réponse symptomatique est la plus importante?
La réponse symptomatique APRÈS est plus importante que celle pendant les mouvements.
Quels sont les principes de traitement d’un syndrome de dysfonction selon McKenzie?
- Remodelage du tissus endommagé
- Regagner l’AA perdue
- Exercices d’étirement progressifs
- Doit produire légère douleur en fin AA
- “No pain, no gain” = relativement vrai!
- Éducation et correction de posture
- “Exercises Prophylactiques”
Quels sont les paramètres de traitement lors d’un syndrome de dysfonction selon McKenzie? (quoi dire au patient)
- Ex’s minimum 4x/jour, 10-15 reps
- Si l’exercice ne produit pas de douleur = pas bien fait
- Douleur post-ex’s = normal pour 10-15min.
- Il n’y aura pas de changement rapide dans l’AA
- Si symptômes changent (ex: périphéralise)= doivent consulter = car pas bonne classification!
- Requiert visite contrôle au 7-10 jours (pour progression des forces, mesure AA, etc)
Quels sont les stades de traitement d’un syndrome de dérangement?
- Obtenir une réduction du dérangement = Centralisation (+ abolition des symptômes) = “enlever l’obstruction” (retrouver l’AA complète …)
- Maintenir la réduction:
• Ex’s maison minimum 5x/jour! - Retrouver la fonction (AA multidirection, force, endurance, etc)
- Éducation ++
•Cause douleur, récidives
•Posture
•Stratégies actives
Quels sont les paramètres de traitement lors d’un syndrome de dérangement selon McKenzie? (quoi dire au patient)
• Ex’s minimum 4x/jour, 10-15 reps
– Idéalement q2h
• Ex’s doit centraliser douleur…ok si ↑ intensité
• Conseils posturaux
–Assis, debout, rouleau Lx
–Expliquer lien posture-dérangement (disque)
•Importance du suivi…pour progression des ex’s
Quels sont les principes de traitement d’un syndrome postural selon McKenzie?
- Education +++ sur mécanismes causant douleur et continuum vers dérangement
- Correction des mauvaises habitudes posturales
–rouleau lombaire
–Mécanique corporelle - Prophylactique
- Exercices de rééducation posturale
- Controle moteur??
Quand utilisons nous les principes de traitement d’extension, de flexion et latéral selon l’approche McKenzie?
Extension:
Principe de traitement pour:
- Dérangement @ préférence directionnelle en extension
- Dysfonction en extension
Flexion: Principes de traitement pour: - Dérangement @ préférence directionnelle pour la flexion (rare…) - Dysfonction en flexion - Adhérence racine nerveuse**
Latéral: Principe de traitement pour: - Dérangement @ préférence directionnelle aux forces latérales - Dysfonction en flexion latérale - Dysfonction en Rotation (rare)
Quelle est la progression des exercices à faire selon les principes d’extension, de flexion et latéral dans l’approche McKenzie?
EXTENSION A) Extension statique: 1. Couché en DV2. 2. En DV sur les coudes 3. Extension soutenue B) Extension dynamique: 1. Extension en DV2. 2. Extension en DV avec surpression (expiration!) 3. Extension en DV avec ceinture 4. Extension debout 5. Mobs/manip en extension C) Extension @ composante latérale: 1.Extension en DV avec bassin décalé 2.Extension avec figure 4.
FLEXION
- Flexion en DD
- Flexion assise
- Flexion assise avec surpression du thérapeute
- Flexion debout
PLAN FRONTAL
1. Glissement latéral debout
En lien avec la carte précédente (22), quelle est la progression des forces utilisées lors du traitement selon l’approche McKenzie?
- Forces statiques générées par le patient
- positionnement en milieu AA - Forces dynamiques générées par le patient
- Mouvement en fin AA + surpression (expiration, ceinture, support bassin) - Forces générées par le clinicien
–Mobilisations* avec le mouvement
–Manipulation
– technique de thérapie manuelle!
Voir Formulaire d’évaluation lombaire (exemple concret) pour savoir comment remplir correctement..
Fiche gratuite :)
Quels sont les deux grands systèmes musculaire?
MUSCLES STABILISATEURS:
- Stabilise et dirige les mouvements du corps
- Contrôle la direction des mouvements
MOBILISATEURS:
- Impose le mouvement
- Moins de conséquence si incompétent
Quelles différences suite aux expériences avec ultrasonographie en temps réel et EMG à aiguilles fines pouvons nous remarquer entre les lombalgies et les non-lombalgiques?
Chez les lombalgiques:
- La contraction des muscles (abdominaux et multifides) se faisaient en retard
- La contraction était moins forte
Chez les non-lombalgiques:
- Il y avait une réponse réflexe prévisible avant même le mouvement
Qu’est-ce qu’un patron de mouvement normal et anormal au niveau des stabilisateurs et mobilisateurs?
Patron normal:
- Les Stabilisateurs contractent en prévision et pour offrir une base stable au mouvement
- Les Mobilisateurs effectuent le mouvement
- Les Stabilisateurs locaux contrôlent l’arthrocinématique et les stabilisateurs globaux contrôlent la direction du mouvement physiologique
Patron anormal:
- Les Stabilisateurs se contractent en retard ou insuffisamment
- Les Mobilisateurs effectuent le mouvement
- Ce bras de levier «non contrôlé» (base instable) est susceptible de provoquer une anomalie de mouvement
Quelles sont les caractéristiques des muscles stabilisateurs et mobilisateurs?
Stabilisateurs:
- Surtout mono-articulaires, en profondeur
- Fibres prédominance type 1 (lente)
- Contraction anticipatoire / contrôle de l’axe de rotation articulaire
- Trauma = réaction d’inhibition
- Récepteurs proprioceptifs+
Mobilisateurs:
- Pluri-articulaires, superficiels
- Fibres prédominance type 2
- Mouvement des segments
- Trauma = réaction de spasme
Quel est le rôle des stabilisateurs?
- Les stabilisateurs offrent «équilibre» / «stabilité relative» pour que les mobilisateurs génèrent le mouvement
- Le contrôle des stabilisateurs permet la puissance des mobilisateurs
Les stabilisateurs peuvent être divisés en … (nommer et définir)
- Stabilisateurs locaux : contrôle local de l’arthrocinématique / seuil d’activation très bas
- Stabilisateurs globaux : contrôle plus global de la direction des mouvements physiologiques, seuil d’activation plus élevé
Quelles sont les caractéristiques des muscles stabilisateurs globaux et locaux?
Stabilisateurs locaux:
- Surtout mono articulaires
- Couche profonde
- Stabilisation segmentaire «arthrocinématique»
- Rôle stabilisateur pour tous les niveaux d’effort
Seuil d’activation très bas
Stabilisateurs globaux:
- Mono ou multi segmentaires
- Couche intermédiaire parfois superficielle
- Stabilisation / contrôle de la direction du mouvement
- Rôle stabilisateur charges /efforts plus importants
Seuil d’activation plus élevé
Qualifier:
- La résistance à la fatigue
- La densité capillaire
- L’énergie
- Le diamètre
- La vitesse de contraction
- La fonction
des stabilisateurs locaux, les stabilisateurs globaux et les mobilisateurs
Stabilisateurs locaux/fibres de type 1 rouge:
- La résistance à la fatigue: Élevée
- La densité capillaire: Élevée
- L’énergie: Aérobie
- Le diamètre: Petit
- La vitesse de contraction: lente
- La fonction: Posturale
Stabilisateurs globaux/fibre de type 2a:
- La résistance à la fatigue: Intermédiaire
- La densité capillaire: Élevée
- L’énergie: Aérobie
- Le diamètre: moyen
- La vitesse de contraction: Rapide
- La fonction: mixte
Les mobilisateurs/ fibre de type 2b blanche:
- La résistance à la fatigue: Basse
- La densité capillaire: basse
- L’énergie: Anaérobie
- Le diamètre: gros
- La vitesse de contraction: rapide
- La fonction: Mouvement
Donner des exemples de mobilisateurs et de stabilisateurs locaux et globaux impliqués dans la région lombaire?
Exemples de Stabilisateurs locaux • Courts fléchisseurs profonds cervicaux • Coiffe des rotateurs • Multifidus partie monoarticulaire • Transverse abdominal, diaphragme, plancher pelvien (selon la plupart des auteurs) • Petit fessier, Soléaire
Exemples de Stabilisateurs globaux •Longissimus dorsi •Carré des lombes •Obliques •Trapèzes
Exemples de Mobilisateurs • SCM, Scalènes • Ilio-costal (lombaire, du dos, du cou) • Grand droit abdomen • Deltoïdes, biceps, grands pectoraux • Ischio-jambiers, adducteurs pubiens • Gastrocnémiens
Quelle est la réaction aux traumatismes des stabilisateurs et mobilisateurs?
Stabilisateurs:
- Inhibition /atrophie
- Délais/retard de recrutement
- Éventuelle faiblesse
- Perte de contrôle de la zone neutre (locaux) / et de la direction du mouvement (globaux)
- Tendance à devenir sur-étirés
Mobilisateurs:
- Spasme / réflexe myot.
- Hyperactivité compensatoire
- Éventuelle faiblesse* par rétraction
- Perte de contrôle du mouvement segmentaire
- Tendance à se rétracter
À quoi peut mener un déséquilibre stabilisateurs-mobilisateurs?
À de l’instabilité fonctionnelle caractérisée par:
• Retard ou absence de contraction des stabilisateurs
• Mauvaise stabilité axiale vertébrale et des ceintures scapulaire et pelvienne
• Modification de l’axe de rotation articulaire
• Microtraumatisme à la répétition des mouvements
• Inhibition des stabilisateurs, hyperactivité des mobilisateurs = Cercle vicieux !
Qu’est-ce qu’une instabilité et les types possibles?
- « Une diminution significative de la capacité du système stabilisateur à maintenir une zone neutre articulaire dans la limite physiologique, ayant comme résultante de la douleur et de l’incapacité »
- Dans la littérature actuelle, la plupart des auteurs définissent l’instabilité en la classifiant selon qu’elle soit structurelle ou fonctionnelle ou un mixte des deux
Qu’est-ce qu’une instabilité structurelle et une instabilité fonctionnelle?
Instabilité structurelle:
•La structure capsulo-ligamentaire et/ou osseuse est atteinte de telle sorte que l’articulation est intrinsèquement instable.
• Exemples : spondylolisthésis, rupture ligamentaire, ostéogenèse imparfaite
Instabilité fonctionnelle:
• Perte de contrôle de la zone neutre intra articulaire i.e de l’axe de rotation donc de l’arthrocinématique
• Perte de contrôle moteur du mouvement segmentaire
Quels sont les systèmes qui assurent la stabilité?
1- Système actif: Muscles stabilisateurs et mobilisateurs
2- Système passif: Ligaments, capsule et os
3- Système neural: Contrôle et feedback
En lien avec les 2 autres par les mécanorécepteurs situés dans le système passif et par OTG et fuseaux neuromusculaires présents surtout dans les stabilisateurs
Qu’est-ce que l’axe central?
Formé par • quadrilatère dorso-lombo-pelvien: --> Délimité par: - le diaphragme, - les multifides, - le plancher pelvien et - le transverse
- se prolonge vers les cervicales par la couche profonde
- et vers les ceintures pelviennes et scapulaires
Que permette une base stable de l’axe central?
- Assurer un bon équilibre
- Déployer des gestes coordonnés
- Générer de la puissance
- Déployer des gestes précis
Quels sont les principes de traitement en lien avec les systèmes musculaires?
Rééquilibrer les systèmes musculaires
En général on devra :
•Étirer / inhiber les Mobilisateurs
Ils sont souvent hyperactifs/raccourcis
•Stimuler les Stabilisateurs
Ils sont souvent inhibés / faibles
- stabilisateurs locaux pour contrôler l’axe central et l’arthrocinématique
- stabilisateurs globaux pour contrôler la direction des mouvements
Quels sont les principes d’entrainement (paramètres) des stabilisateurs locaux?
- Position neutre
- Contraction isométrique sous-max (10 à 30%)
- Corriger les compensations des mobilisateurs
- Tenir 5 à 10 sec, répéter 5 à 10X
- Plusieurs fois / jour
On entraîne d’abord les stabilisateurs locaux en isométrie plusieurs fois / jour.
Quelles sont les stratégies de facilitation des stabilisateurs?
Facilitation par :
• le toucher — vos doigts : toucher léger, tapotement, palper la contraction
• la visualisation : commande imagée, montrer l’anatomie du muscle, squelette, mimer le geste
• La voix : encourager, stimuler, calmer selon l’individu
• La kinesthésie : exagérer le mouvement puis raffiner,
essayer dans différentes positions
Graduer de statique/isométrie à :
• dynamique dans angle restreint—plus ample
• levier court à levier long
• fonctionnel — en harmonie avec les mobilisateurs globaux
Selon le TBCS, à quel moment ou quels sont les critères recommandés pour faire un approche de traitement en contrôle moteur?
• Douleur résiduelle non aigue
• Atteinte fonctionnelle
• Histoire de récidives
*Excellente progression suite à l’approche Mckenzie
Quels sont les traitements prioritaires pour les problèmes suivants?
- Problème postural?
- Anomalie de movement ?
- Déficience Inhibition/faiblesse ?
- Déficience flexibilité?
- Problème postural?
• Rééducation posturale - Anomalie de movement ?
• Rééducation du contrôle moteur - Déficience Inhibition/ faiblesse ?
• facilitation/renforcement - Déficience flexibilité?
• Techniques/exercices flexibilité
Rappel, qu’est-ce qu’une lombalgie et quelle est l’origine des douleurs lombaires de façon générale?
La lombalgie est considérée comme une douleur sous la marge costale (sous le bas de la cage thoracique) et au-dessus des plis fessiers inférieurs (les fesses). La plupart des personnes souffrant de lombalgie ont des douleurs non spécifiques sans cause discernable.
La plupart des structures du bas du dos sont innervées et sont, par conséquent, des contributeurs potentiels à la lombalgie; cependant, les tests cliniques pour identifier de manière fiable ces contributeurs nociceptifs pour la plupart des patients font défaut. Bien que moins courantes, les affections viscérales, telles que l’endométriose ou les calculs rénaux, peuvent également causer des lombalgies. Les attentes selon lesquelles la douleur est un signe de préjudice, la peur liée à la douleur et les comportements d’évitement peuvent augmenter la douleur et interférer avec les activités quotidiennes. Des altérations de la structure et de la fonction cérébrales ont été démontrées chez des personnes souffrant de lombalgie, bien que leur pertinence fonctionnelle et leurs implications précises ne soient pas encore entièrement comprises.
Quels sont les recommandations de traitement de façon générale face au lombalgie?
Conseils, réconfort, autogestion, retour au travail et encouragement à l’activité physique sont recommandés avant le traitement pharmacologique pour le traitement de la lombalgie, et doivent être fournis à tous les patients.
L’exercice avec éducation est efficace pour la prévention et la gestion des maux de dos. Chez les patients à risque moyen ou élevé, une approche multidisciplinaire avec des thérapies physiques et psychologiques est recommandée.
Le traitement pharmacologique ne doit être utilisé qu’après un manque d’amélioration avec les traitements non pharmacologiques. Les AINS, les myorelaxants et les opioïdes faibles peuvent être envisagés.
La chirurgie n’est pas recommandée pour les douleurs non spécifiques
Qu’est-ce que le pronostic et pourquoi s’intéressé à ce dernier lors de lombalgie?
Définition
« Prévision, après le diagnostic, du degré de gravité et de l’évolution ultérieure d’une maladie y compris son issue, en se référant à l’évolution habituellement observée pour des troubles similaires chez de nombreux autres patients »
Influencé par la présence ou l’absence de différents facteurs liés au pronostic
S’intéresse à celui-ci car:
- Recommandations en matière de soins de santé axés sur la valeur (value-basedhealthcare) pour optimiser les résultats des patients
- Évidences suggérant que de meilleurs résultats cliniques pourraient être obtenus lorsque le traitement est personnalisé selon des caractéristiques du patient qui affectent le pronostic.
Les facteurs liés au pronostic servent à établir le niveau de risque de mauvais (ou bons) résultats chez un patient – ces informations sont utiles pour guider la prise en charge.
Ainsi: Pour un même problème de santé, les patients à haut risque d’un mauvais résultat clinique bénéficieront d’interventions qui ne sont pas nécessaires pour les patients qui récupéreront rapidement.
Différencier les facteurs de risque, de pronostiques et prédictifs à la réponse au traitement…
Facteur de risque : Caractéristique qui augmente la probabilité qu’une personne saine développe un problème de santé.
Facteur pronostique : Caractéristique qui influence l’évolution naturelle de la condition d’une personne qui présente un problème de santé.
Facteur prédictif : Caractéristique qui influence la réponse au traitement d’un individu qui présente un problème de santé.
Qu’est-ce qu’un outil pronostique (sur quoi se basent-ils) et que permettent-ils?
Outils cliniques aidant la prise de décision du clinicien en considérant la probabilité d’une issue clinique spécifique pour son patient
Les outils pronostiques servent à prédire la probabilité d’une issue clinique spécifique pour un patient.
Ils permettent une prise en charge personnalisé et ainsi favoriser une amélioration de l’issue clinique du patient
Ces outils pronostiques se basent sur:
- Les facteurs pronostiques modifiables: Prédit l’évolution naturelle de la condition d’une personne présentant un problème de santé.
- Les facteurs prédictifs de la réponse au traitement: Influence la réponse au traitement d’une personne présentant un problème de santé.
Donner un exemple de l’utilisation de facteurs pronostiques et des facteurs prédictifs de la réponse au traitement?
Facteurs pronostiques modifiables:
Stratification du niveau de risque d’un mauvais pronostic à l’aide d’un outil de dépistage
Facteurs prédictifs de la réponse au traitement:
Classifier un patient à l’aide d’un modèle pour choisir le traitement auquel il est susceptible de mieux répondre
Quelles sont les découvertes cliniques et les traitements recommandés du TBCS selon l’approche?
1- Approche par modulation des symptômes: Découvertes cliniques: - Invalidité: Élevée - Statut des symptômes: Volatiles - Douleur: Élevé à modéré
Traitements:
- Ex’s préférentiels directionnels (strong)
- Manipulation/Mobilisation (strong)
- Traction (conflicting)
- Repos actif (expert opinion)
2- Approche par contrôle du mouvement: Découvertes cliniques: - Invalidité: Modérée - Statut des symptômes: Stable - Douleur: Modéré à léger
Traitements:
- Ex’s sensorimoteurs (strong)
- Ex’s de stabilisation (strong)
- Ex’s de flexibilité (strong)
3- Approche par optimisation fonctionnel Découvertes cliniques: - Invalidité: léger - Statut des symptômes: Contrôlé - Douleur: léger à absente
Traitements:
- Ex’s de conditionnement et de renforcement
- Tâche spécifique sportive
- Ex’s aérobie
- Ex’s de fitness général
Fiche gratuite :)
Il faut prodiguer certains traitements selon la présence de facteurs prédictifs de la réponse au traitement.
Exemple: le TBCS
Pourquoi doit-on être patient avec les études de règle de prédiction clinique?
Car la validité externe est importante
Refaire le schéma de l’organisation de l’évaluation et le traitement de douleur lombo-sacrée…
Voir diapo 23 facteurs pronostics
Quelle est le tableau clinique d’un patient se situant dans une approche par modulation des symptômes du TBCS?
- Le patient centralise
- Le patient périphéralisedans une direction et centralise dans l’autre
- Le patient a une direction préférentielle
- SLR croisé +
- Signe compression racine
- Condition non-chronique (moins de 3 mois)
- Patient très/trop irritable, très aigue, tolère pas mouvement mineur rachis
Quelle est le tableau clinique d’un patient se situant dans une approche par contrôle du mouvement du TBCS?
- Le ROM sera complet ou hypermobile
- Pas capable d’activé ou de garder la co-contraction
- ASLR +
- Manque de contrôle moteur
- Présence de mouvements aberrants
De quoi dépend le contrôle du mouvement (approche du contrôle de mouvement du TBCS) de la colonne lombaire? (définir)
Décrire pour chaque composante de chaque élément, les résultats d’examen et les traitements associés…
- Mobilité locale : La colonne lombaire et les régions adjacentes devraient posséder une mobilité articulaire, une mobilité neurale et une compliance des tissus mous adéquates et indépendantes.
Mobilité neurale:
- Exam findings: Tests neurodynamiques positifs
- Traitement: Mobilisation neurale
Mobilité articulaire:
- Exam findings: Limitation, asymétrie ou hypomobilité de la région lombaire ou de régions adjacentes
- Traitement: Thérapie manuelle
Compliance des tissus mous:
- Exam findings: Altération de la compliance des tissus mous à la pression manuelle ou changement passif de la position de l’articulation.
- Traitement: Thérapie manuelle pour tissus mous
- Stabilité globale : Les muscles de la colonne lombaire et des régions adjacentes devraient générer une activation isolée pouvant être coordonnée avec des mouvements articulaires variés et incorporée aux AVQ.
Ex’s d’activation:
- Exam findings: Observation d’une faible capacité à activer des muscles individuels ou des schémas de mouvement isolés
- Traitement: Entraînement pour activer des muscles hypoactifs ou des schémas de mouvement isolés (creux abdominal, rétraction scapulaire, schéma respiratoire)
Ex’s d’acquisition:
- Exam findings: Observation d’une capacité altérée à dissocier ou coordonner les mouvements thoraco-lombaires et lombopelvien / hanches (ASLR, extension et abduction de la hanche active)
- Traitement: Entrainement pour acquérir la compétence de dissociation ou de coordination des mouvements de la colonne lombaire et des régions adjacentes
Ex’s d’assimilation:
- Exam findings: Observation d’un contrôle altéré des mouvements multiplanaires dans des conditions de charge dynamique (mauvais squat, mauvaise performance de fente, mauvais mouvement de rotation)
- Traitement: Step up/down, Assis-debout progression, Mouvement multiplanaire progression
Quelle est la principale limite du TBC?
Manque une dose de psychosocial
Qu’est-ce que le StartBack Screening Tool? (discuter également de sa capacité prédictive et l’impact de son utilisation)
Outil pronostic qui permet de déterminer le niveau de risque d’un patient de présenter une incapacité persistante en lien avec sa lombalgie, basé sur le niveau de facteurs psychosociaux.
Capacité prédictive
Validation externe:
- lombalgie mécanique non spécifique (risque d’incapacité persistante à 6 mois)
- patients suivis en physiothérapie
Impact de son utilisation
- Diminution significative de l’incapacité
- Permettrait d’éviter les traitements non nécessaires
- Diminution de 50% du temps d’absentéisme au travail et économies de coûts de santé
Comment doit-on interpréter le StartBack Screening Tool et quelle approche de traitement devons-nous adopter selon la présence de facteurs pronostiques?
Score total:
- 3 ou moins: Risque bas
- -> 1-2 visites, Éducation, Auto-gestion
- Si 4 ou plus: Faire sous-score Q5-9
• Si 3 ou moins: Risque moyen
–> Physiothérapie conventionnelle avertie
• Si 4 ou plus: Risque élevé
–> Approche physique + cognitive-comportementale
Fiche gratuite :)
Les systèmes de classification sont développés à partir d’éléments liés au pronostic!
•Les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs de la réponse au traitement nous aident à personnaliser nos interventions
•Il est démontré que leur utilisation améliore nos résultats clinique…
•Mais…ils ne sont pas en compétitions…mais bien en interaction!
Qu’est-ce que la règle de Laslett sur les douleurs sacro-iliaques?
–> 3 résultats positifs sur 5 seuls: LR+ de 4.2
–> pas de centralisation et 3 résultats positifs sur 5: compression, distraction, thigh trust, sacral thrust et Gaenslen: LR+ de 7.0
Pourquoi est-il plus important de se fier au test provocateur plutôt que les tests dynamiques?
Car les tests dynamiques ne sont pas fiables
Quelles sont les causes d’instabilité c/v?
- Traumatisme: AVM / chutes / commotions
- Arthrite rhumatoïde (ligament transverse peut être facilement atteint), SA, psoriasis
- Infection récurrente des voies respiratoires chez les enfants (Syndrome de Grisel)
- Anomalie congénitale
- Syndrome de Down (20-30%)
- Stéroïdes
- Âges < 7 ans : dent pas complètement formée
Qu’est ce que la stabilité ligamentaire vs la stabilité directionnelle et ce qu’ils évaluent?
–> Directionnelle: mouvement pure antéro-postérieure ou médio-latérale
Évalue l’intégrité de toutes les structures qui limitent le mouvement dans une direction donnée
—> Ligamentaire: Position spécifique qui met en tension des ligaments précis
Évalue l’intégrité d’un ligament en particulier à l’aide d’un seul ou d’une combinaison de mouvement
Lors de test de stabilité c/v, quels sont les réponses positives possibles?
➜ La sensation de fin de course (tardive, molle, spasme, douleur)
➜ La quantité de mouvement augmenté
➜ La reproduction des signes et symptômes
Quels sont les signes et symptômes associés à l’instabilité crânio-vertébrale?
- Sensation de masse dans la gorge pendant l’évaluation
- Étourdissement
- Nausée
Isolés, ces symptômes ne peuvent pas être considérés comme des signes d’instabilité
Si l’un de ces symptômes est reproduit à l’évaluation:
• Procéder avec une extrême prudence
Si plusieurs signes et symptômes sont reproduits durant l’évaluation:
➜Résultats doivent immédiatement être transmis au médecin
➜LE COU DEVRA ÊTRE SUPPORTÉ DANS UN COLLET RIGIDE
Quels sont les guides lors de l’évaluation de la stabilité c/v?
- Yeux ouverts
- Fixer un point au plafond
- « Dites moi si vous ressentez autre chose que de l’inconfort local de mes doigts»
- Rapport verbal continu avec le patient
Quel est le tableau clinique d’une instabilité craint-vertébrale?
1) Signes et symptômes transitoires de compression de la moelle ou du tronc cérébral:
• Paresthésie bilatérale/quadrilatérale
• Hyperréflexie, etc., en association avec le mouvement de la tête et la position
• Ataxie
• Babinski, clonus, Hoffman
2) Signes et symptômes de l’atteinte de l’artère vertébrale ou basilaire
• 5D, 3N, 1A
3) Augmentation de la zone neutre, SFM molle, spasme et douleur
Quelles sont les directives à suivre concernant les instabilités craint-vertébrales?
• Si le thérapeute est le moindrement inquiet de la stabilité de la région crânio-vertébrale, plus spécialement du ligament transverse:
→ Le patient ne devrait pas être traité jusqu’à ce que des radiographies soient prises
• en flexion/extension, en flexion latérale et la bouche ouverte
→ Et que les résultats soient négatifs
Que disent les évidences scientifiques sur les étiologies, le taux de récurrence et des similitudes entre les différentes études sur les douleurs cervicales?
Les désordres de douleurs cervicales sont d’étiologies variables: • Maux de tête cervicogéniques • Whiplash • Douleur cervicale non-spécifique • Atteinte posturale • Etc
Haut taux de récurrence des douleurs cervicales
Similitudes entre les différentes études sur les cervicalgies:
• Altération du patron moteur de recrutements lors de différents mouvements et tâches (coordination neuromusculaire)
• Diminution de la force des fléchisseurs profonds du cou (capacité de recrutement, endurance)
Concernant les évidences scientifiques et la stabilité c/v, ceux-ci disent respectivement sur les exercices, la récurrence et les muscles les plus étudiés que …
1- LA PLUPART DES ÉTUDES SUR LES DOULEURS CERVICALES RAPPORTENT QUE LES EXERCICES SONT LA PIERRE ANGULAIRE DE LA RÉADAPTATION.
2- LES EXERCICES PERMETTENT DE RENVERSER LES CONSÉQUENCES PHYSIOLOGIQUES ASSOCIÉES AUX DOULEURS CERVICALES ET DE PRÉVENIR LES RÉCIDIVES.
3- LES MUSCLES LES PLUS ÉTUDIÉS SONT:
- -> FLÉCHISSEURS PROFONDS DU COU (LONG DU COU ET DE LA TÊTE)
- -> FLÉCHISSEURS SUPERFICIELS (SCM-SCALÈNE ANTÉRIEUR)
- -> EXTENSEURS SUPERFICIELS (SPLÉNIUS CAPITIS)
Quelles sont les 4 grandes catégories de douleurs cervicales selon le Neck Pain Révision?
- Déficit de mobilité
- Déficit dans la coordination du mouvement (incluant whiplash- associated disorder (WAD))
- Associée aux maux de tête (céphalée cervicogénique)
- Avec douleur radiculaire
Quels sont les facteurs de risque de douleurs cervicales?
- Femme**
- ATCD de douleur cervicale**
- Âge
- Travail exigeant
- Histoire de tabagisme
- Peu de support au travail et dans l’environnement social de la personne
- Histoire antérieure de lombalgie
Quels sont les traitements recommandés lors de douleurs cervicales présents dans les 4 catégories?
- Le renforcement des stabilisateurs cervicaux est toujours mentionné, avec une évidence scientifique modérée
- Évidence également de l’efficacité de la combinaison exercices et TMO en termes de traitement des douleurs cervicales
- Le traitement multimodal est nécessaire
Quels sont les effets d’une douleur cervicale chronique sur la musculature du cou?
- Diminution de l’activité des FPC
- Augmentation de l’activité des SCM et scalène antérieur
- Retard dans la réponse de contraction
- Fatigue musculaire
- Augmentation des co-contractions (fléchisseurs profonds et superficiels)
Quels sont les effets de l’entrainement des fléchisseurs cervicaux profonds chez une population de douleur cervicale chronique?
1- Diminution de l’activité des SCM, scalène antérieur et spinalis capitis
2- Amélioration significative au niveau de la performance et de l’amplitude à l’EMG
3- Pas de changement au niveau des FCP
4- Augmentation lors de l’entraînement des FCP, mais pas au niveau des SCM. SCM doivent être entraînés en force pour voir un changement
5- Posture: Amélioration posture tête, cou et épaule
Capacité accrue de maintenir une posture adéquate lors d’une tâche de 10 min devant un écran
(par rapport au groupe endurance- force)
Quels sont les impacts cliniques des effets de l’entraînement des fléchisseurs cervicaux profonds?
L’évaluation des fléchisseurs cervicaux profonds devrait faire partie de l’examen biomécanique détaillé de la région cervicale.
À la lumière des résultats des études, impact significatif:
• Diminution de la douleur
• Amélioration du recrutement des FCP et de la fonction sensori-motrice
• Améliore la posture et la fonction
Pas efficace si utilisé comme seule modalité de traitement
Quels systèmes sont responsables de la stabilité cervicale?
- Système articulaire: 20%
- Système musculaire: 80%
Donc si les muscles stabilisateurs face au mobilisateurs ne font pas bien leur travail
—> Peut occasionner des cisaillements ou des compressions a/n de facettes articulaires
Quels sont les fléchisseurs cervicaux profonds?
- Long de la tête
- Long du cou
- Droit antérieur de la tête
- Droit latéral de la tête
• Ils contiennent un nombre élevé de fuseaux neuromusculaires (FNMs)
Quels sont les fléchisseurs et extenseurs cervicaux superficielles?
Fléchisseurs:
• Scalènes (3)
• SCM
Extenseurs:
• Splénius capitis
Ils possèdent un grand bras de levier donc favorise les cisaillements au niveau des vertèbres et la compression a/n cervicale
Quelles sont les principales fonctions des fléchisseurs cervicaux profonds?
Principales fonctions des fléchisseurs profonds bien documentées:
• Coordination neuro-musculaire lors du mouvement
• Assurer la stabilité segmentaire
• Support du poids de la tête et de la lordose cervicale (avec les scalènes et SCM)
Quels tests permettent d’évaluer les fléchisseurs cervicaux profonds?
- Cranio-cervical flexion test (CCFT)** (PBU)
- Posterior extensors endurance test
- Neck Flexor endurance test
- Scapular muscles endurance test
Comment est effectué le CCFT comme test permettant d’évaluer les fléchisseurs cervicaux profonds?
Exécution
• PBU gonflé à 20 mmdeHg
• Demander au patient de faire un petit «oui» en glissant l’arrière de la tête vers le haut (flexion C/V)
• Augmenter la pression de 2 mm Hg
• Maintenir la position 10 secondes
• Répéter 10 fois
• Augmenter de 2 mm Hg lorsque le patient réussit 10 répétitions (jusqu’à 30 mm Hg)
Progression et score:
• Augmenter de 2 mm de Hg lorsque le patient a réussi 10X10 sec sans compensation (jusqu’à 30 mm Hg)
• Noter le nombre de répétitions du plus au niveau de mm Hg atteint
• Multiplier la différence de mm Hg (final vs initial) par le nombre de répétitions
• Score maximal = 100
(Voir exemple si comprend pas)
Les patients avec dysfonction Cx atteignent 22 à 24 mm de Hg, parfois moins.
Quelles sont les étapes de la rééducation de la stabilité cervicale?
Première étape: apprentissage moteur
• Contrôle des fléchisseurs profonds (avec ou sans PBU)
• Recrutement adéquat et dans la position d’extension axiale (correction posturale)
–> DD, assis, debout
• Intégration dans les activités fonctionnelles
–> Pour un joueur de volleyball
–> Pour un comptable
–> Pour un peintre en bâtiment
Deuxième étape: Renforcement et endurance
• Amélioration de la performance au CCFT
• Renforcement et endurance des muscles associés
–> Fléchisseurs et extenseurs cervicaux
–> Renforcement des muscles scapulaires (trap sup, dentelé antérieur)
- Pour un joueur de volleyball
- Pour un comptable
- Pour un peintre en bâtiment
Qu’est-ce que la mécanosensitivité et la conduction?
Conduction: L’eau passe-t-elle dans le boyau?
Mécanosensitivité:
• Est-ce que ce que le nerf peut bouger aisément?
• Est-ce qu’il est irrité?
Qu’est-ce que le DN4?
- Mesure la présence ou non de dlr neuropathique
- Réponse dicotomique oui ou non
- Chaque réponse affirmative = 1 point
- Négative = 0 point
- Score total 0-10
- Score = ou supérieur à 4 = dlr de type neuropathique
- Pas un outil que l’on peut réutiliser dans le temps car pas de minimum détectable, sert juste à dire si il y a de la dlr de type neuropathique
Vrai ou faux, une douleur d’origine neuropathique implique nécessairement un problème de conduction?
F, peut-être un problème de mécanosensitivité
Vrai ou faux, les tissus nerveux s’étirent?
F,
• Les tissus nerveux bougent par rapport aux interfaces.
• ILS NE S’ÉTIRENT PAS!, ils se mobilisent
• Les tissus nerveux sont continus
Qu’indique un test ULNT positif?
Un test ULNT positif indique une mécanosensibilité des tissus nerveux
Il n’indique pas nécessairement une radiculopathie cervicale ni une perte de mobilité des tissus nerveux même si s’est possible.
Pourquoi ne pas se fier au critère de l’asymétrie entre les symptômes ou la différence de mobilité entre les 2 cotés?
Car il y une fréquente asymétrie chez les sujets normaux (a/n des structures corporelles)
Quels sont les principes de traitement de mobilisation neurale?
- Travailler d’abord l’interface
- Les mouvements doivent être non-provocateurs (exception : adhérence non irritable)
- Ne pas tenir de façon statique (exception : adhérence non irritable)
- Favoriser la plus grande excursion de mouvement possible
- Technique slider → tensioner
Quels sont les paramètres de traitement de mobilisation neurale selon la condition des patients?
Conditions plus irritables:
• Soyez prudents, mieux vaut pas assez que trop
• Slider
• Bouger en distal à la zone de douleur
• 10-15 répétitions
• Laisser un 24h pour voir l’effet
• Fréquence selon tolérance (1 à 3 fois par jour, jusqu’à 10 fois)
Conditions non irritables • Slider, suivi de tensioner • Tensioner • 20-25 répétitions • 1 à 3 séries • Tensioner et maintenir
Est-ce que les tests d’ULNT peuvent aider à diagnostiquer une radiculopathie cervicale ?
Oui, lorsqu’on les combine avec d’autres tests
ex: le cluster de Wainer
C’est une approche d’évaluation et de traitement qui peut être très utile avec un certain nombre de patients en générale. Toutefois, il faut y aller avec prudence, tant en évaluation qu’en traitement, car le système nerveux peut-être très réactif.
