Tumeurs du poumon - Item 306 Flashcards
Épidémio ? Sexe ratio ? Âge au diagnostic ?
1er cancer en terme de mortalité
3e en terme d’incidence (fréquence)
Majoritairement masculin ~ 70%
En augmentation chez la femme
Environ 65 ans au diagnostic
FdR ?
TABAC +++ Attribuable : 90% H et 65% F (passif : 25%) Du à combustion et inhalation fumée RR x10-20 (passif : RR x1,25) Qté en PA et durée ++ —> toujours sevrage
Expositions pro : amiante, arsenic, béryllium, cadmium, chrome, nickel, silice, diesel
Attribuable : 11% H et 4% F
Environnement : radon, pollution
Mauvaise hygiène de vie (mais pas obésité)
Génétique
Atcd familx
2 types de K bronchique et % ?
Sous types selon morphologie et IF ?
Non à petites cellules : 85% dont
- 50% adénoK, TTF1 +
- 25% K épidermoïde, p40 +
Si négatif = K à grandes cellules si indifférencié (NSCLC-NOS)
Si les 2 positifs = K adénosquameux
[vs]
A petites cellules = neuro-endocrines : 15%
Pronostic +++
AdénoK : localisation, classification, IF ?
En périphérie ++, inaccessible fibro, ponction sous scanner
Classification :
Pré-invasif :
- Hyperplasie adénomateuse atypique
- AdénoK in situ *(<3cm): lépidique, image en verre dépoli
Mucineux ou non
Invasion minime *:
<3cm, prédom lépidique, zone invasive <5mm
Invasif : zone solide >5mm
Prédom lépidique , acinaire **, papillaire **, micro-papillaire **, solide *** (%)
Marquage IF:
TTF1 +
CK7 + CK20 - plutôt primitif
CK7 - CK20 + plutôt métastatique
[Pronostic favorable , intermédiaire **, péjoratif **]
K épidermoïde : localisation, différenciation morphologique ?
Plutôt en zone centrale : grosses bronches, accessible fibro
Différenciation : ponts intercellulaires et foyers kératinisation (globes cornés)
3 types de tumeurs neuro-endocrines ? Spécificités ?
- K à petites cellules : ~12%
Proximal ++, mal limité, invasif ++
Extension LR et méta précoces (70%)
Présentation clinique explosive
Chimiosensibilité importante mais courte (rechutes)
Cellules NE sécrétrices, nécrose
Index mitotique et de prolifération élevés
IF: CD56, chromogranine A, synaptophysine
Souvent TTF1 +
- K à grandes cellules : 1-2%
Même IF, nécrose
Index mitotique et de prolifération élevés
/!\ caractéristiques, évolution et ttt similaires à K petites cellules
- Tumeurs carcinoïdes : >1%
Pas FdR tabac
Typique si peu de mitose et pas de nécrose, sinon atypique
Pas de passage entre différents types de NE.
Recherche de mutations génétiques ?
Recherche mutation, systématique pour non-épidermoïde et méta +++
—> EGFR, ALK, ROS1, K-RAS, BRAF, HER2, (PIK3CA, MET)
AdénoK :
EGFR 12% : ttt inhib tyrosine kinase EGFR
ALK 5% : ttt inhib tyrosine kinase ALK
KRAS 30%
Non fumeur (10% des K mais mutation chez 50%) :
EGFR 44%
ALK 14%
Circonstances de découverte et symptômes ?
Respiratoire :
- toux (apparition ou modification)
- hémoptysie
- dyspnée (apparition ou aggravation)
- expectoration purulente
- pneumopathie aiguë
Gé :
AAA, fièvre, MTE
Extension LR :
- pleurésie (fib ou hémo, diag si cyto tumorale ++)
- dlr tho
- synd médiastinal (=compression ou envahissement)
- synd Pancoast-Tobias
Extension méta : osseuse, cérébrale, hépatique…
Paranéoplasique :
- CNPC —> hippocrat digital, OAHP, hyperCa, dermato-polymyosite
- CPC —> SIADH, synd Cushing, synd neuro AI, gynécomastie
- Synd hémato
Synd médiastinal ?
Synd Pancoast-Tobias ?
Synd médiastinal = compression ou envahissement organes médiastin
- synd cave sup : CVC tho, œdème en pèlerine avec comblement creux sus-clav, turgescence jug
- n. récurrent gauche : dysphonie
- œsophage : dysphagie
- n. phrénique : hoquet ou paralysie
- cœur : péricardite avec tamponnade ou arythmie
Synd Pancoast-Tobias (tumeurs de l’apex +++)
- dlrs tho-scapulaires par lyse 1er et 2e arcs costaux
- névralgie cervico-brachiale C8-D1
- Synd Claude Bernard-Horner : ptosis, myosis, énophtalmie (homolat)
Diagnostic : bilan, imagerie, histologie ?
- Bilan biologique minimum :
Fonction rénale, NFS plaq, hémostase
PAS de dosage des marqueurs tumoraux
+ bilan hépatique, Ca, Albu
- Imagerie :
- Radio tho F+P : indispensable
Opacité hilaire ou péri, dense, homog, irrégulière
Opacité périph arrondie non systèm, dense, irrégulière, excavée
Signes : trouble ventilation, pleurésie, ADNP, lyse osseuse, ascension coupole - TDM TAP : examen de référence
avant fibro, bilan extension
Plus précis, caractérisation lésion - Confirmation histologique :
PAS par cytoponction seule - Fibroscopie bronchique : systématique
Peut être normale si périph
Biopsie lésion (prox) + éperon sus-jacent + carène (Se 75%)
+ brossage et aspiration bronchique - Echo-endoscopie bronchique ou oesoph (EBUS ou EUS)
Sous AG, ponction lésion distale ou ADNP - Ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille
Si autres négatifs
Mais négativité exclut pas diagnostic
Risque pneumothorax - autres : biopsie pleurale, ADNP sus-clav, méta, médiastinoscopie…
PAS analyse expectorations
Bilan pré thérapeutique et d’extension ?
TNM ?
Bilan d’extension LR :
- Bronchoscopie
- TDM INJECTÉ (T)
- TEP-TDM au 18 FDG (N) en 2e intention
- PAS preuve histo si pas d’ADNP ou envahissement ggl massif
Bilan d’extension méta (M) : - TEP-TDM +++ - IRM (ou TDM) cérébral avec injection +++ - preuve histo PAS de scinti
Bilan général :
- chiffrer amaigrissement
- indice activité OMS
- bilan fonctionnel respi et cardio
- évaluation gériatrique si >70ans
—> recherche de preuve histo des ggl/méta si patient accessible à ttt curatif (Chir ou radio-chimio) = K localisé au thorax
TNM ?
Tx : pas d’examen fiable
To : pas de tumeur
Tis : in situ
T1 : dans poumon ou plèvre viscéral, n’atteint pas bronche souche
- a <1cm
- b <2cm
- c <3cm
T2 : envahissant bronche souche ou atélectasie
- a <4cm
- b <5cm
T3 : atteignant paroi bronchique ou n. phrénique ou plèvre pariétale ou péricarde ou plusieurs nodules ou <7cm
T4 : envahissant médiastin ou cœur ou gros vaisseaux ou trachée ou diaphragme ou n. récurrent ou œsophage ou vertèbres ou carène ou 2 lobes ou >7cm
Nx : inconnu
No : absence
N1 : péri bronchique, interlobaire, hilaire homolat
N2 : médiastinal homolat
N3 : hilaire, médiastinal controlat ou sus-clav
Mo : absence
M1: méta
- a poumon controlat, nodules pleuraux/péricardiq, pleurésie/péricardite tumorale
- b 1 méta
- c plusieurs méta dans 1 site ou plusieurs sites
PEC générale : ttt K du poumon ?
Tumeur localisée au thorax : ttt à visée curatrice +++
= chir ou radio-chimio concomitante
Opérables : CNPC (20%), CPC (rare)
Possibilités :
- chir
- radio
- chimio
- thérapies biologiques ciblées
- immuno
- symptomatique
TTT CNPC ?
Opérable :
- Exérèse chirurgicale + curage ggl hilaire et médiastinal homolat
+/- chimio néo-adj = d’induction
- Si T<4cm et No : surveillance
- Si T>4cm ou N1-2 : chimio adjuvante (4C) cisplatine-vinorelbine ++
- Si N2 : radio adjuvante
Localisé non opérable :
surtout N2, radio-chimio concomitante
Si T4 : chir exceptionnelle
Si synd Pancoast-Tobias : radio-chimio puis chir, si CI: chimio-radio
Méta :
Suivant mutations : inhibiteurs «-inib»
Si >50% expression PDL-1 : pembrolizumab (30%)
Chimio +++ : doublet platine avec autre (-bine,-trexed,-taxel)
+/- anti VEGF: bévacizumab
4 à 6 cures (induction) + entretien
*** TTT symptomatique : Kiné etc Radio antalgique Endoscopie interventionnelle
ALD 30
Sevrage tabagique +++++
Diet, psy, soc
Douleur
TTT CPC ?
Forme limitée : radio-chimio concomitante
+ irradiation prophylactique cérébrale
Forme diffuse : chimio
+ irradiation prophylactique cérébrale
