Tumeurs de la prostate - Item 307 Flashcards
Épidémio ? Âge au diagnostic ?
Cancer LE PLUS FRÉQUENT en France
Incidence a triplé depuis le dépistage par PSA
Mortalité diminue de manière continue
2e cause de décès en Europe
Âge au diagnostic : environ 70 ans
FdR ?
- Âge
- Ethnie : H à peau noire (Afrique, Antilles) > caucasien > asiatique
- Atcd familial
- Mutation gène BRCA2
- Possiblement alimentation riche en graisses animales
Récepteur hormonal en cause dans l’oncogénèse ? Mécanisme ?
Récepteur aux androgènes
Présent dans Ç tumorales prostatiques +++
Normalement inactif
Récepteur à :
- testostérone transformée en DHT, produite par testicules
- androgène surrénalien comme DHEA etc
Récepteur = facteur de transcription
Donc fixation androgènes sur R —> activation R —> résistance à l’apoptose —> prolifération tumorale
Symptômes ? Diagnostic ?
Évolution lente, souvent asymptomatique
Troubles urinaires irritatifs/obstructifs peu spé :
- dysurie +++
- pollakiU +++
- RAU, incontinence, hématU, hémospermie
Si méta (10% au diagnostic) : AEG, douleurs osseuses, signes neuro
Examen clinique : TR ++++ systématique - normal - nodule irrégulier, dur, indolore Préciser mocalisation, lobes atteints, taille, atteinte muqueuse rectale Dosage du PSA avant
Rarement ggl inguinal ou sus-clav
Œdèmes MI si extension pelvienne
Extension méta osseuse ou rachidienne
Diagnostic :
Par BIOPSIES prostatiques
Indication : TR anormal, PSA anormal
Permet de calculer score de Gleason + extension tumorale
En consultation, sous AL
Par voie transrectale écho guidée
Préparation : lavement rectal + ATBprophylaxie
12 biopsies : 2x [base + milieu + apex de chaque lobe] et 2 lobes
+ biopsie ciblée si lésion IRM
Complications : dlrs pelv, RAU, rectoR, hémospermie, hématU, prostatique aiguë voire septicémie
Anapath ? Score de Gleason ?
AdénoK ++++ 95%
GLEASON
Degré différenciation tumeur (très —> peu différencié)
Grade histologique 1 à 5 ( K à partir de 3):
- biopsie : grade le plus représenté + le plus élevé
- prostatectomie : addition 2 grades les plus représentés
Pronostic ++
K de meilleur pronostic : Gleason 6 = 3+3
K de pire pronostic : Gleason 10 = 5+5
Groupes histopronostiques : 1# Gleason 6 2# Gleason 7 = 3+4 3# Gleason 7 = 4+3 4# Gleason 8 5# Gleason 9 et 10
PSA :
- marqueur de quoi ?
- norme ?
- augmente quand ?
- valeur faisant suspecter un K ?
- utilité dans quelle situation ?
= Prostatic Specific Antigen
Signe présence épithélium prostatique
PAS SPÉCIFIQUE DU K
N < 4 ng/mL
Augmente avec :
- âge
- K prostate
- HBP = hypertrophie bénigne prostate (moins)
- prostatite
Si PSA un peu élevé et TR normal : suspicion modérée de K
—> dosage rapport PSA libre/total = environ 20-25%
- bas : K ++ ou prostatite
- élevé : HBP
[attention : c’est l’inverse du RNC, rapport nucléo-cytoplasmique]
Si K prostate : corrélation à présence de méta
Taux > 15-20 —> faire bilan d’extension
Utilité surtout pour : surveillance après ttt et réponse à l’hormonoT
Bilan d’extension ?
3 examens possible :
Systématique si formes localisées à haut risque et formes intermédiaires agressives
- IRM multiparamétrique prostate
Plutôt à distance des biopsies (avant)
Score PIRADS de 1 à 5
Permet de visualiser atteinte extra-capsulaire, vésicules séminales, ADNP pelv
- Scinti osseuse : méta os (check par IRM)
Tec99, montre os néoformé - Scanner TAP : méta ggl, os, viscér
Autres imageries (Se ++): scanner PET choline, IRM corps entier, PET-PSMA
TNM ?
Tx : inclassable
To : pas de tumeur
T1 : non palpable ni visible en imagerie
a) <5% tissu réséqué
b) >5%
c) tumeur découverte sur biopsie après augmentation PSA
T2 : limitée à prostate
a) 1/2 lobe
b) entre 1/2 et <2 lobes
c) 2 lobes
T3 : extension au delà capsule
a) extra capsulaire
b) vésicule séminale
T4 : extension autres structures
Nx : inclassable
No : aucun
N1 : atteinte ggl
Mx : inclassable
Mo : pas de méta
M1 : méta
Pronostic formes localisées et méta ?
Formes localisées :
Dépend de :
- stade T
- score Gleason
- taux PSA
Classification dérivée D’Amico (rechute) :
- risque faible 5% : T2a et PSA<10 et Gleason <7
- risque intermed : T2b-c et/ou PSA 10-20 et/ou Gleason 7
- risque haut : T3 ou plus et/ou PSA>20 et/ou Gleason >7
Rechute biochimique si : élévation PSA (30% après ttt local)
Précède rechute clinique/radio
- radio ou curieT : nadir + 2
- prostatectomie : > 0,2ng/mL
Gravité rechute si :
- PSA double <6 mois
- Gleason > ou = 8
- délai avant rechute <2 ans
Formes méta :
Survie ~5 ans
Dépend de :
- site et nb méta
- taux PAL augmenté
Évolution : 2 sites de méta ?
Évolution lente ++
Méta plutôt : osseuses condensantes mixtes et ggl lymphatiques
TTT formes localisées ?
6 options
- RadioT externe +++
Dose 70-80 Gy en 7-8 semaines
Dvp radioT hypofractionnée
Seule ou associée à hormonoT par ago/antago LHRH en 6-36 mois
Optimiser dose-organes par RCMI : radioT de conformation avec modulation d’intensité, IGRT : radioT guidée par imagerie
Avec prostatectomie radicale :
- comme ttt adj : 60 Gy, après chir
- comme ttt rattrapage récidive bio : 66 Gy
Effets secondaires : majoration ou apparition symptômes urinaires ou digestifs (précoces temporaires, tardifs définitifs)
Si sang dans les selles : dépister K rectum
- CurieT
Implantation écho guidée de sources radioactives sous anesthésie G ou rachi
Bas débit : source permanente iode 125
Haut débit : source temporaire iridium 192
Seule ou associée à la radioT
Effets secondaires : essentiellement urinaires,moins qu’avec la chir ou la radioT
- Prostatectomie radicale
Ablation prostate + vésicules séminales avec anastomose vésico-urétrale
Avant 70 ans
3 voies d’abord : ouverte rétro-pubienne, laparoscopique, laparo robot-assistée
Curage ggl si risque intermed et haut
Tumeur faiblement invasive : préservation de bandelettes neuro vasculaires pour érections (50% de réussite, pas d’éjaculation)
Effets secondaires : urinaires et sexuels
- Surveillance active
Si risque faible et espérance de vie <10 ans
PSA / 6mois + série de biopsies dans les 18mois
Modification biopsies ou Gleason 4 : ttt curatif
- RTUP
Résection transurétrale prostate
Si dysurie importante : avant radioT, rechute locale, forme méta
CI à curieT ultérieure
- TTT expérimentaux :
Ultrasons focalisés : choc hyperthermique, par sonde endorectale
Cryothérapie : choc hypothermique par azote liquide
Photothérapie dynamique : injection produit photosensibilisant puis laser écho guidé
Quel choix TTT suivant risque ?
Que faire suivant type de récidive ?
Risque faible = bon pronostic - surveillance active - curieT (- radioT - prostatectomie radicale) Succès 90-95% à 5 ans
Risque intermédiaire
- prostatectomie
- radioT + hormonoT 6 mois
Risque haut = mauvais pronostic
- radioT + hormonoT 3 ans
(- prostatectomie)
TTT local : surveillance clinique + PSA /6 mois
- Récidive :
Biochimique :
- post chir : radioT rattrapage
- post radioT ou curieT : US, cryoT, curieT
Méta : hormonoT
Ggl : radioT + hormonoT
TTT formes méta ?
Si résistantes à castration ?
2 options
- Castration/privation androgénique :
3 TTT:
- ago LHRH (SC, IM)
- antago LHRH (SC)
- orchidectomie bilatérale
/!\ Agonistes : effet «flare-up», augmentation de la testo peut aggraver symptômes
—> coprescription inhibiteur R androgènes (bicalutamide) 2-3 semaines
Effets secondaires type «andropause»
- précoces (semaines) : bouffées chaleur, diminution libido, dysfonctionnement érectile
- tardifs (années)
- ChimioT
Taxanes, 2 molécules :
- docetaxel, si S ou R à castration, /3 sem
Effets second: neutropénie, neuroP périph, toxicité unguéale, nausées, alopécie réversible (casque réfrigérant) - cabazitaxel, post-docetaxel
Formes non pré traitées par hormonoT :
TTT de réf = castration + docetaxel
Formes RÉSISTANTES à castration :
si progression avec testo basse
- 2 TTT anti-androgènes :
- abiratérone
Effets second: diminution cortisol avec risque hypermineralocorticisme (coprescription prednisone) - enzalutamide
Effets second: crises comitiales, troubles cogn - Taxanes
- TTT à visée osseuse
- ac. zolédronique (IV)
- dénosumab (SC)
- radium 223 (IV)
- TTT sympto
