Tuberculose nouvelle version Flashcards
tuberculose définie comme
maladie causée par espèce complexe M tuberculosis
comprend : tuberculosis, bovis, africanum, microti, canetti, caprae, pinnipedii, orygis
M tuberculosis appartient au genre
mycobacterium
qui inclut plus de 50 autres espèces comme mycobactérie non associée tuberculose
caractéristiques Mycobacterium
bacille aérobie, survie milieu anaérobie
enveloppe résistante composée plusieurs couches
enveloppe induit facteurs de virulence
croissance lente (24h)
couches enveloppe
membrane cellulaire (interne)
paroi cellulaire formé peptidoglycans, acide mycolique,polysaccharide
capsule externe composée lipide
facteurs de virulence de l’enveloppe
facilite survie environnement
permet résister défense immunitaire
résistance agent extérieur : bacille acido-alcool-résistant
autres facteurs de virulence
bacille survit parfois phagocytose par macrophage
bacille produit TNT qui tue macrophage
pathogénèse
particularités
une personne infectée ne développe pas nécessairement la maladie
4 situations peuvent se produire
1- élimination immédiate (via SI soit macrophage)
2- infection TB en absence signe ou sx (latente, SI inné et acquis) empêche personne évoluer vers forme active)
3- évolution rapide < 2 ans vers forme active (TB primaire, jeunes enfant et immunosup)
4- réactivation après période latence (TB réactivation, ne signifie pas épisode de TB active a déjà eu lieu)
forme active peut affecter différents sites
poumon, voie respi = site + fréquent
os, vertèbre, articulation
SNC
ganglion
rein et autres organes
forme miliaire : TB disséminée par sang dans plusieurs organes
quelle forme est contagieuse
SEULE YB ACTIVE DES POUMONS OU RESPIRATOIRES
- inclut larynx et sinus
- propage via gouttelette
- germe suspension dans air
cb de personne peut infecter
10-15 en une année
cb personne ne développe jamais maladie
90%
- éliminer stat
- soit demeure infection asx (latente)
facteurs de risque de développer forme active
immunosuppression
VIH
immunosuppresseurs diabète mal contrôlé
jeunes enfants
phase 1
une fois dans alvéole, bacille est ingéré par macrophage
si macrophage échoue à les éliminer, bacille se multiplie intérieur macrophage
macrophage éclate et libère bacille
cycle recommence
phase 2
3-8 sem plus tard
hôte développe lymphocyte T spécifique qui migre vers alvéole et entoure macrophage
lympho T produisent cytokine (interféron gamma), endommage parois alvéoles
phase 3
amais GB forme granulome
au centre, macrophage meure et forme noyau caséeux
phase 4
granulome peut se rupturer et répandre bacille autre site pulmonaire et autre organe
noyau caséeux devienne nécrotique et forme cavité pulmonaire déversant les bacilles dans bronche et favorisant contagion
sx forme pulmonaire
sx insidieux présents parfois des mois avant dx
- toux prolongée
- expectorations
- hémoptysies
- dlr thoracique
autres sx non spécifiques
fièvre
perte poids et appétit
fatigue ou faiblesse
sudation nocturne +++
au qc la TB active est ____
MADO et MATO
2 examens forme active
radiographie pulmonaire dépistage
analyse microbiologique confirmation
cavités
peuvent ou non avoir des cavités
défenses immunitaires hôte sont inefficaces dans ces cavités et bacilles se multiplient de façon exponentielle
cavités s’ouvrent sur bronches, ce qui facilite expulsion air environnante lorsque patient tousse
TB pulmonaire représente enjeu important pour transmission maladie
objectif dépistage
identifier personnes présentant risque accru évolution vers TB active et qui bénéficerait d’un tx préventif
- intx prolongée ou répétée avec cas index
- intx population vulnérable
- risque accru complications
test n’est pas recommandé
personne faible risque infx
faible risque évolution vers TB active
dx de TB active ni en faire le suivi
2 tests latente
test cutané tuberculine
test libération interféron gamma
agents 1ère ligne
isoniazide
rifampicine
rifabutine
rifapentin
pyrazinamide
éthmabutol
classe rifamycine
rifampicine
rifabutine
rifapentin
interaction isoniazide
hépatotoxique
altère métabolisme B6
favoriser prise à jeun
faible inhibiteur 3A4
acétylateurs lents = ES
ES fréquent isoniazide
élévation enzyme hépatique asymptomatique et bilirubine
hépatite clinique (rarement fatale)
neuropathie périphérique (B6)
acétylateurs lents sont plus à risque accumulation et EI
suivi isoniazide
25 mg B6 aux patients
prescrire à tous
bilan enzyme hépatique avant débuter puis mensuellement pour TOUS les pts
à qui prescrire B6
diabète
IR
malnutrition
toxicomanie
ROH
trouble convulsif
VIH
femme enceinte et qui allaite
interaction rifampicine
inducteur important
2C19, 3A4, 2C8, 2C9, 2B6 et transporteur PgP
hépatotoxicité
ATTENTION INTX
ES fréquent rifampicine
coloration liquide/sécrétion corporal orange/marron
hypersensibilité variée : rash, urticaire
LE PIRE POUR RASH
hépatotoxicité, désordre hémato, néphrotoxicité
suivi rifampicine
bilan enzyme hépatique avant débuter puis q2-4 sem (surtout si autre rx)
FSC et CRÉAT avant débuter et périodiquement
interaction rifabutin
inducteur modéré 3A4 et faible2C9 (moins pire que rifampicine)
substitut rifampicine si bcp intx (VIH ou autres)
ES fréquent rifabutin
change couleur urine
désordre hématologique +++
uvéite, rash, décoloration peau
suivi rifabutin
enzyme hépatique
FSC
signe rash et uvéite
signe uvéite
douleur oculaire
vision brouillée
interaction rifapentin
inducteur modéré 3A4
ES fréquent rifapentin
désordre hémato
syndrome grippal lorsque pris avec isoniazide
accès spécial -> impureté nitrosamine
suivi rifapentin
bilan hépatique au départ et lors visite subséquente
NON RECOMMANDÉ en TB ACTIVE
lequel sous PAS
rifapentin
interaction pyrazinamide
possible voie métabolique et mécanisme intx inconnus
augmente hépatotoxicité rifampicine
ES fréquent pyrazinamide
hépatite LE + À RISQUE
combo avec rifampicine = risque hépatite
rash et photosensibilité
douleur articulaire et musculaire
hyperuricémie
quel rx est le plus traitre sur le foie
pyrazinamide
suivi pyrazinamide
bilan hépatique q2-4 semaines
acide urique
quel rx est le pire pour rash
rifampicine
le pire pour les intx
rifampicine
interaction éthambutol
rien à signaler
ES fréquent éthambutol
neurite optique
- réversible parfois non
- perte vision rouge-vert
- diminue acuité visuelle
- prudence jeune
hépatotoxicité
désordre hémato
suivi éthambutol
au départ et mensuellement durant le tx si PLUS DE 2 MOIS :
- examen yeux mensuel
- FSC, bilan hépatique et rénal
si dépistage positif TB latente
décision de traiter au cas par cas
établir balance risque vs bénéfice
hépatotoxicité/intx vs TB active
quoi faire avant de traiter TB latente
exclure TB active
traitement avant pour TB latente
isoniazide 300 mg DIE x 9 mois
- était 1ère ligne
- prévient évolution
- sert référence étude
pourquoi remplacer tx 1ère ligne en TB latente
tx longue durée
faible adhésion
risque EI -> hépatotoxicité
1ère ligne tx TB latente
en auto-administration
rifampicine 600 mg die x 4 mois
avantage 4R
non inférieur isoniazide 9 mois
meilleur taux complétion
moins hépatotoxicité
plus efficace dans pays à revenu élevé
désavantage 4R
moins donnée si patient VIH
alternative si adhésion enjeu pour tx TB latente
isoniazide 900 mg + rifapentin 900 mg 1 fois par semaine x 3 mois
avec B6 50 mg 1 fois par semaine
avantages 3HP
non inférieur 9H si DONNÉ SOUS OBSERVATION DIRECTE
moins hépatotoxicité
taux complétion plus élevé
désavantages 3HP
syndrome grippal
rifapentin PAS seulement
autres alternatives TB latente
isoniazide 9 mois (9H)
ou
isoniazide 300 mg die x 6 mois
avantages 6H
efficace mais moins que 6H
moins hépatotoxicité
meilleur taux complétion
pourquoi ajouter pyridoxine die 25 mg
prévention neuropathies
à surveiller en priorité
4R
rash cutané
pts > 35 ans : AST/ALT
interactions
à surveiller en priorité
3HP
syndrome grippal
interaction
sous observation obligatoire
à surveiller en priorité
9H ou 6H
hépatotoxicité
neuropathie périphérique
objectifs tx TB active
- tuer rapidement bacille pour améliorer rapidement état clinique et prévenir morbidité et mortalité liée TB + empêcher toute nouvelle transmission
- prévenir apparition pharmacorésistance ou aggravation pharmacorésistante déjà existante
- prévenir rechute maladie et obtenir guérison durable
principes de tx
TB active
tx empirique au départ
antibiogramme obligatoire mais résultat 1 mois après début tx
principes de tx
TB active
nb bacille élevé avant tx
augmentation risque mutation
pharmacorésistance possible
principes de tx
TB active
combinaison
pour minimiser pharmacorésistance
rationnelle : résistance 3 antiTB est hautement improbable
2 phases de tx
phase intensive
phase de continuation
phase intensive
durée 2 mois
combinaison 4 ou 3 antiTB concomitants
- die généralement
- antibiogramme obtenu après amorce
- tue rapidement bacille
- combo prévient pharmacorésistance
phase de continuation
durée 4 mois (parfois plus longue)
minimum de 2 antiTB efficaces
idéalement die
combinaison phase intensive
isoniazide
rifampicine
pyrazinamide
éthambutol
combinaison phase continuation
isoniazide
rifampicine
éthambutol (dépend)
phase continuation le principe 3 vers 2
isoniazide + rifampicine seuls si les 2 sont efficaces selon antibiogramme
on peut enlever éthambutol si les 2 autres sont sensbiles
isoniazide phase intensive
efficacité bactéricide puissante et précoce sur bacille actif en début tx
efficace dans cavités
prévient résistance
moins efficace vs rechute
rifampicine phase intensive
contribue à tous les objectifs du tx
très bonne efficacité bactéricide sur bacille caséum et cavité
prévient résistance et rechute
lequel à toutes les qualités
RIFAMPICINE
pyrazinamide phase intensive
surtout efficace durant 2 premiers mois dans lésions récentes
quand macrophage arrive = + efficace
peu effet à prévenir résistance et aucun pour rechute
on l’enlève après phase intensive
éthambutol phase intensive
moins bactéricide mais PRÉVIENT RÉSISTANCE
est retiré dès que sensibilité aux 3 autres AB est confirme
environ 1 mois après début = retiré
situation avec risque de rechute quoi faire
traitement plus long
prolongation phase continuation à 7 mois au lieu de 4
total de 9 mois
situations à risque rechute
maladie avec cavité pulmonaire à la radiographie de base ou persistent lors radio de suivi
ET frottis/culture + après 2 mois de tx
ou
maladie étendue dans poumons
alternative tx TB active
tx sous observation directe
obligation d’être réalisé devant professionnel
pour tout tx intermittent
tx TB active TOD
phase intensive
die ou au moins 5 jours par semaine (pas weekend)
tx TB active TOD
phase continuation
3 fois par semaine
maintenue 4 mois si tx standard
ne devrait pas être privilégié si VIH + car efficacité inférieure
quand ne pas privilégié tx 3x par semaine
si VIH + car efficacité inférieure
un autre schéma alternatif dans phase intensive
schéma SANS pyrazinamide
quand on utilise schéma sans pyrazinamide
lorsque PZA est CI
- personnes âgées > 75 ans
- pts cirrhotiques
quoi faire avec éthambutol quand on utilise schéma sans pyrazinamide
retiré si bacilles sont sensibles isoniazide et rifampicine
quoi entraine quand on utilise schéma sans pyrazinamide
prolongation phase continuation à 7 mois
lesquels on ajuste en IR < 30
PZA
EMB
comment on calcule dose
selon le poids
et tenir compte des doses maximales pour INH, PZA, EMB
lequel n’a plus de dose max
rifampicine
est-ce qu’on donne cortico en tx adjuvante
pas recommandation claire
au jugement infectiologue
devrait recevoir schéma antiTB efficace = + important
