Tuberculose Flashcards
Tuberculose
- Complexo de agentes Mycobacterium tuberculosis (micobactérias ordem dos actinomicetos): M. tuberculosis, M. bovis, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii e M. caprae (7 espécies)
- Etiologia mais importante: M. tuberculosis → preferência pelo parênquima pulmonar
- Transmissão: pessoa-pessoa por inalação de partículas de aerossol contaminadas (tosse, espirro, fala)
- Bacilífero: quem elimina bacilos no escarro → só ocorre na TB de vias aéreas (pulmonar ou laríngea)
- M. bovis: meio rural, ingestão de leite ou derivados produzido pelo gado contaminado → QC = M. tuberculosis, mas > frequência extrapulmonar (ganglionar)
Tuberculose
- Doença antiga relatada no terceiro milênio a.C na China
- Crescimento de casos com a Rev. Industrial e aumento urbano
- TB preenche os critérios de priorização de um agravo em saúde pública: magnitude; transcedência e vulnerabilidade
- BR pertence ao grupo de 30 países da OMS prioritário p/ controle da TB (países que detêm 90% da carga global da dça)
- Afeta ainda de maneira heterogênea
- Maioria dos casos na Ásia (55%) e África
Epidemiologia da TB
- Afeta mais nefros (>50%)
- Presidiários (dx e tto não é feito de forma igualitária)
- Casos novos coinfectados pelo HIV soma 15% mundial, e 80% ocorrem na África
- A TB multirresistente (MDR) já representa 5% do tota, mas no BR a TB-MDR ainda é baixo.
- Para evitar transmissão e ter controle da TB a OMS recomenda percentual de cura em cada país de no minimo 85% e taxa de abandono <5% (BR ainda não tem controle)
Agentes Etiológicos da TB
- Micobactéria → coram no azul de metileno (método de Ziehl-Neelsen), bacilos tem coloração avermelhada e fundo azul
- São bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) → parede celular c/ ác. micólico
- M. tuberculosis (Bacilo de Koch): cora ao gram + e é aeróbio → parasita único é o homem → ambiente de altas tensões de O2 (ápices pulmonares_
- Só 5-10% adoecem e são fontes de infecção
- 1 bacilífero infecta 10-15 pessoas/ano
Transmissão e Infectividade da TB
- Transmissão: fala, espirro, tosse → gotículas contaminadas lançadas no ar de tamanhos variadas(gotículas de Flügge)
- Núcleos de Wells: partículas infectadas, desidratadas c/ pequeno diâmetro (até 5 micra) que atingem bronquíolos e alvéolos
- Gotículas maiores ficam retidas na parte superior
- Chance de infecção após contato depende: [bacilos] expelidos; intensidade e frequência do contato; condições ambientais e resistência natural
Transmissão e Infectividade da TB
- Eliminação de bacilos: maioria infectados pelo BK não é bacilífero (não transmitem) e nem todos que adoecem eliminam bacilos
- Multibacilíferos (forma cavitária): baciloscopia + no escarro (BAAR +) → transmissão da TB
- Paucibacilíferos (formas não cavitárias): baciloscopia do escarro -, mas c/ cultura + → pouca transmissão
- Não bacilíferos: formas extrapulmonares de TB
- Crianças NÃO são bacilíferas (não transmitem), sendo necessário procurar adulto que transmitiu (intradomiciliar)
Transmissão e Infectividade da TB
- Intensidade e frequência: contato diário / intradomiciliar (30-50%)
- Transmissão maior em ambientes confinados e c/ pouca iluminação (80%)
- Maior inóculo inalado pelo contactante: quantidade de bacilos expelidos pela fonte; tempo e proximidade do contato; condições ambientais
- Menor resistência natural: aspectos genéticos e dças debilitantes/ imunodepressoras
Primoinfecção ou Infecção Primária
- 1º contato com o agente infeccioso
- É mais comum na infância e adolescência
- No alvéolo o bacilo é fagocitado por macrófagos incapazes de destruir o bacilo que se prolifera em seu interior e libera mais p/ infectar outros macrófagos
Primoinfecção ou Infecção Primária
- Disseminação linfo-hematogênica que ocorre de forma precoce, antes do desenvolvimento de imunidade específica contra o bacilo
- Até 3 semanas: proliferação/ disseminação dos bacilos
- Após 2-10 semanas (2-8 sem): imunidade celular específica eficaz (linfócitos T helper CD4+) c/ macrófagos c/ ⬆︎ citoplasma
- GRANULOMA CASEOSO: contenção do foco/processo infeccioso em 95% dos casos → hipersensibilidade tipo IV formado por fusão de macrófagos ativados e linfócitos c/ céls gigantes de Langerhans
75 Caseum (“queijo”): secundário à lipídios degradados da parede micobacteriana (ác. micólico)
Primoinfecção ou Infecção Primária - Nódulo de Ghon
- Foco granulomatoso pulmonar (primário) é o Nódulo de Ghon → não indica doença ativa*
- Unilateral, único, localizado no terço médio e pequeno
- Se >8 mm aparece no Raio-X como nódulo solitário
- Calcificação homogênea após cicatrização do nódulo
- Linfonodos satélites podem crescer e formar: adenopatia hilar e/ou mediastinal
- Nódulo de Ghon + adenopatia satélite: Complexo primário de Ranke
Mecanismo da TB
- Primoinfecção: 1º contato
- 90% desenvolvem a infecção latente (Nódulo de Ghon ou adenopatia hilar)
- 10% desenvolvem TB Primária (no 1º contato) ou TB pós-Primária (anos após latência c/ reativação ou reinfecção)
- Se ⬆︎ carga bacilar = resposta imunológica ⬆︎ (focos ⬆︎ granuloma caseoso)
- Se resposta deficiente evolui p/ infecção e bacilo “ganha” do organismo
- No cáseo os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido a ⬇ tensão O2 e pH ácido.
- Se liquefação da necrose caseosa = Caverna tuberculosa pode liberar vários bacilos e disseminação endobrônquica
Mecanismo da TB
- Granuloma caseoso é = TB
- Outras causas só de granuloma que não apresentam necrose caseosa: micoses, sarcoidose, DC, angeíte granulomatosa ANCA
- Resposta imune não controla proliferação bacilar forma grande áreas de necrose caseosa
- Essas podem liquefazer-se e liberar bacilo de Koch e se entrada de ar na cavidade forma a “caverna tuberculosa” → disseminação endobrônquica do BK
Patologia da TB
- Proliferativa (ou produtiva): formação de granulomas caseosos bem formados (tubérculos) que envolvem cápsula fibrosa
- Exsudativa (pneumonia tuberculosa): ruptura linfonodo casoso e disseminação broncogênica e “caverns”
- Misto: presença dos dois tipos de lesão
Síndromes da TB
- Doença se desenvolve em apenas 10% dos infectados
- Em 5% a primoinfecção evolui diretamente p/ doença (TB 1ª) em 1-3 anos (no geral no 1º ano)
- Em 5%: dça se desenvolve após 3 anos da primoinfecção (geralmente décadas depois) c/ TB pós-1ª por reativação do foco latente 1º ou reinfecção (nova inalação de bacilos)
- Enquanto a TB 1ª é a forma clássica da dça em cças pequenas, a pós-1ª ocorre quase exclusivamente em >15 anos.
Tuberculose Primária Típica
*Febre é sintoma mais comum
- Mais comum nas ccas entre 2-12 anos
- Resposta imunológica dos linfonodos hilarese mediastinais exacerbada
- Pequena área de pneumonia, ocupando terço médio do pulmão, grande adenomegalia hilar e/ou mediastinal ipsilateral
- Aumento linfonodal pode causar compressão brônquica → atelectasia
Tuberculose Primária Progressiva
- Infecção por grande inóculo de bacilos, ou c/ defesas imunológicas deprimidas
- Foco 1º evolui p/ grande área de inflamação granulomatosa e exsudativa evoluindo p/ Pneumonia tuberculosa
Tuberculose Miliar
- Forma mais comum em cças <2 anos e não vacinas c/ BCG ou em pctes c/ imunodepressão moderada a grave (desnutrição, aids)
- Focos não contidos, disseminação linfo-hematogênica e evoluem c/ progressão da lesão e grande proliferação bacilar
- Foco 1º pode progredir e continuar lançando bacilos no sangue, ou então um foco metastático na parede de uma veia pulmonar (Foco de Weigart)
- Interstício pulmonar e meninges são mais afetados
- Aspecto macroscópico multinodular pulmonar: nódulos granulomatosos intersticiais (= sementes de millet)
TB pós-Primária (Forma do Adulto)
*Tendência a formação cavitária c/ ⬆︎ transmissão (em cças não tem cavitação e não transmite)
- Infectados > 3 anos (contato prévio c/ BK)
- Forma predominante em adultos (15-30 anos*)
- Reativação de um foco latente
- Reinfecção: inalação de um novo inóculo bacilar
- Focos intersticiais (focos de Simon) que se dissemina pelo parênquima na primoinfecção tem bacilo na forma latente → ⬇ imunidade → reativação
- Acomete mais lobos superiores e segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6): ⬆︎ drenagem linfática e O2
TB pós-Primária (Forma do Adulto)
- Caverna tuberuclosa: local rico em O2 onde bacilo se multiplica
- Disseminação broncogênica: grande carga bacilar atingindo outros lobos e segmentos pulmonares
- Transmissão da infecção: tosse, espirro
- Resposta exacerbada imune sem adenopatia hilar ou mediastinal
- Tendência a ter padrão cavitário (⬆︎ contagiosa)
- Ocorre mais em adultos por maior resposta imune para formar cavitação (“perfuração”)
TB no Imunodeprimido (AIDS)
- Depende do grau de imunodepressão (contagem de CD4)
- CD4 350-500/mm3 : padrão cavitário (= pós-1ª adulto)
- CD4 <350: tendêcia exsudativa, predominando em lobos inferiores
- Se imunodepressão extrema: TB não reativa
TB extrapulmonar
- Pode acometer qqer órgão e sistema
- Mais acometido: PLEURA (exceto se HIV+ que é gânglios)
- Patogênese depende do órgão acometido
Prova Tuberculínica (PT) ou PPD
- Teste de Mantoux
- PPD só é feita na ausência de sintomas (se sintomas fazer RIPE)
- Identifica indivíduos infectados pelo BK seja infecção latente ou infecção-doença
- Pessoas infectadas pelo BK desenvolve após 2-10 sem memória imune CD4 específica: se injetar PPD na derma surge lesão indurada e eritematosa em 48-72h após
- Linf. T específico p/ BK fez reação tipo IV local
- Admnistração Intradérmica de 2 UT no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo
- Mede o tamanho da INDURAÇÃO (e não do eritema) após 48-72h
PT Falso-Negativo
- TB grave (meníngea) ou disseminada (miliar)
- Imunodepressão: aids, corticoide, QT, neoplasias, gravide, IRC
- Vacinação c/ vírus vivo em <15 dias
- Desnutrição
- Desidratação
- Febre
IGRA (Ensaio de liberação de INF-gama)
- Dx de infecção latente por TB em assintomáticos
2. Alta especificidade (>95%) e o resultado NÃO é falseado pelo uso de BCG (vacina não faz falso-positivo)