Tuberculose Flashcards
1
Q
Tuberculose
A
- Complexo de agentes Mycobacterium tuberculosis (micobactérias ordem dos actinomicetos): M. tuberculosis, M. bovis, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii e M. caprae (7 espécies)
- Etiologia mais importante: M. tuberculosis → preferência pelo parênquima pulmonar
- Transmissão: pessoa-pessoa por inalação de partículas de aerossol contaminadas (tosse, espirro, fala)
- Bacilífero: quem elimina bacilos no escarro → só ocorre na TB de vias aéreas (pulmonar ou laríngea)
- M. bovis: meio rural, ingestão de leite ou derivados produzido pelo gado contaminado → QC = M. tuberculosis, mas > frequência extrapulmonar (ganglionar)
2
Q
Tuberculose
A
- Doença antiga relatada no terceiro milênio a.C na China
- Crescimento de casos com a Rev. Industrial e aumento urbano
- TB preenche os critérios de priorização de um agravo em saúde pública: magnitude; transcedência e vulnerabilidade
- BR pertence ao grupo de 30 países da OMS prioritário p/ controle da TB (países que detêm 90% da carga global da dça)
- Afeta ainda de maneira heterogênea
- Maioria dos casos na Ásia (55%) e África
3
Q
Epidemiologia da TB
A
- Afeta mais nefros (>50%)
- Presidiários (dx e tto não é feito de forma igualitária)
- Casos novos coinfectados pelo HIV soma 15% mundial, e 80% ocorrem na África
- A TB multirresistente (MDR) já representa 5% do tota, mas no BR a TB-MDR ainda é baixo.
- Para evitar transmissão e ter controle da TB a OMS recomenda percentual de cura em cada país de no minimo 85% e taxa de abandono <5% (BR ainda não tem controle)
4
Q
Agentes Etiológicos da TB
A
- Micobactéria → coram no azul de metileno (método de Ziehl-Neelsen), bacilos tem coloração avermelhada e fundo azul
- São bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) → parede celular c/ ác. micólico
- M. tuberculosis (Bacilo de Koch): cora ao gram + e é aeróbio → parasita único é o homem → ambiente de altas tensões de O2 (ápices pulmonares_
- Só 5-10% adoecem e são fontes de infecção
- 1 bacilífero infecta 10-15 pessoas/ano
5
Q
Transmissão e Infectividade da TB
A
- Transmissão: fala, espirro, tosse → gotículas contaminadas lançadas no ar de tamanhos variadas(gotículas de Flügge)
- Núcleos de Wells: partículas infectadas, desidratadas c/ pequeno diâmetro (até 5 micra) que atingem bronquíolos e alvéolos
- Gotículas maiores ficam retidas na parte superior
- Chance de infecção após contato depende: [bacilos] expelidos; intensidade e frequência do contato; condições ambientais e resistência natural
6
Q
Transmissão e Infectividade da TB
A
- Eliminação de bacilos: maioria infectados pelo BK não é bacilífero (não transmitem) e nem todos que adoecem eliminam bacilos
- Multibacilíferos (forma cavitária): baciloscopia + no escarro (BAAR +) → transmissão da TB
- Paucibacilíferos (formas não cavitárias): baciloscopia do escarro -, mas c/ cultura + → pouca transmissão
- Não bacilíferos: formas extrapulmonares de TB
- Crianças NÃO são bacilíferas (não transmitem), sendo necessário procurar adulto que transmitiu (intradomiciliar)
7
Q
Transmissão e Infectividade da TB
A
- Intensidade e frequência: contato diário / intradomiciliar (30-50%)
- Transmissão maior em ambientes confinados e c/ pouca iluminação (80%)
- Maior inóculo inalado pelo contactante: quantidade de bacilos expelidos pela fonte; tempo e proximidade do contato; condições ambientais
- Menor resistência natural: aspectos genéticos e dças debilitantes/ imunodepressoras
8
Q
Primoinfecção ou Infecção Primária
A
- 1º contato com o agente infeccioso
- É mais comum na infância e adolescência
- No alvéolo o bacilo é fagocitado por macrófagos incapazes de destruir o bacilo que se prolifera em seu interior e libera mais p/ infectar outros macrófagos
9
Q
Primoinfecção ou Infecção Primária
A
- Disseminação linfo-hematogênica que ocorre de forma precoce, antes do desenvolvimento de imunidade específica contra o bacilo
- Até 3 semanas: proliferação/ disseminação dos bacilos
- Após 2-10 semanas (2-8 sem): imunidade celular específica eficaz (linfócitos T helper CD4+) c/ macrófagos c/ ⬆︎ citoplasma
- GRANULOMA CASEOSO: contenção do foco/processo infeccioso em 95% dos casos → hipersensibilidade tipo IV formado por fusão de macrófagos ativados e linfócitos c/ céls gigantes de Langerhans
75 Caseum (“queijo”): secundário à lipídios degradados da parede micobacteriana (ác. micólico)
10
Q
Primoinfecção ou Infecção Primária - Nódulo de Ghon
A
- Foco granulomatoso pulmonar (primário) é o Nódulo de Ghon → não indica doença ativa*
- Unilateral, único, localizado no terço médio e pequeno
- Se >8 mm aparece no Raio-X como nódulo solitário
- Calcificação homogênea após cicatrização do nódulo
- Linfonodos satélites podem crescer e formar: adenopatia hilar e/ou mediastinal
- Nódulo de Ghon + adenopatia satélite: Complexo primário de Ranke
11
Q
Mecanismo da TB
A
- Primoinfecção: 1º contato
- 90% desenvolvem a infecção latente (Nódulo de Ghon ou adenopatia hilar)
- 10% desenvolvem TB Primária (no 1º contato) ou TB pós-Primária (anos após latência c/ reativação ou reinfecção)
- Se ⬆︎ carga bacilar = resposta imunológica ⬆︎ (focos ⬆︎ granuloma caseoso)
- Se resposta deficiente evolui p/ infecção e bacilo “ganha” do organismo
- No cáseo os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido a ⬇ tensão O2 e pH ácido.
- Se liquefação da necrose caseosa = Caverna tuberculosa pode liberar vários bacilos e disseminação endobrônquica
12
Q
Mecanismo da TB
A
- Granuloma caseoso é = TB
- Outras causas só de granuloma que não apresentam necrose caseosa: micoses, sarcoidose, DC, angeíte granulomatosa ANCA
- Resposta imune não controla proliferação bacilar forma grande áreas de necrose caseosa
- Essas podem liquefazer-se e liberar bacilo de Koch e se entrada de ar na cavidade forma a “caverna tuberculosa” → disseminação endobrônquica do BK
13
Q
Patologia da TB
A
- Proliferativa (ou produtiva): formação de granulomas caseosos bem formados (tubérculos) que envolvem cápsula fibrosa
- Exsudativa (pneumonia tuberculosa): ruptura linfonodo casoso e disseminação broncogênica e “caverns”
- Misto: presença dos dois tipos de lesão
14
Q
Síndromes da TB
A
- Doença se desenvolve em apenas 10% dos infectados
- Em 5% a primoinfecção evolui diretamente p/ doença (TB 1ª) em 1-3 anos (no geral no 1º ano)
- Em 5%: dça se desenvolve após 3 anos da primoinfecção (geralmente décadas depois) c/ TB pós-1ª por reativação do foco latente 1º ou reinfecção (nova inalação de bacilos)
- Enquanto a TB 1ª é a forma clássica da dça em cças pequenas, a pós-1ª ocorre quase exclusivamente em >15 anos.
15
Q
Tuberculose Primária Típica
*Febre é sintoma mais comum
A
- Mais comum nas ccas entre 2-12 anos
- Resposta imunológica dos linfonodos hilarese mediastinais exacerbada
- Pequena área de pneumonia, ocupando terço médio do pulmão, grande adenomegalia hilar e/ou mediastinal ipsilateral
- Aumento linfonodal pode causar compressão brônquica → atelectasia
16
Q
Tuberculose Primária Progressiva
A
- Infecção por grande inóculo de bacilos, ou c/ defesas imunológicas deprimidas
- Foco 1º evolui p/ grande área de inflamação granulomatosa e exsudativa evoluindo p/ Pneumonia tuberculosa
17
Q
Tuberculose Miliar
A
- Forma mais comum em cças <2 anos e não vacinas c/ BCG ou em pctes c/ imunodepressão moderada a grave (desnutrição, aids)
- Focos não contidos, disseminação linfo-hematogênica e evoluem c/ progressão da lesão e grande proliferação bacilar
- Foco 1º pode progredir e continuar lançando bacilos no sangue, ou então um foco metastático na parede de uma veia pulmonar (Foco de Weigart)
- Interstício pulmonar e meninges são mais afetados
- Aspecto macroscópico multinodular pulmonar: nódulos granulomatosos intersticiais (= sementes de millet)
18
Q
TB pós-Primária (Forma do Adulto)
*Tendência a formação cavitária c/ ⬆︎ transmissão (em cças não tem cavitação e não transmite)
A
- Infectados > 3 anos (contato prévio c/ BK)
- Forma predominante em adultos (15-30 anos*)
- Reativação de um foco latente
- Reinfecção: inalação de um novo inóculo bacilar
- Focos intersticiais (focos de Simon) que se dissemina pelo parênquima na primoinfecção tem bacilo na forma latente → ⬇ imunidade → reativação
- Acomete mais lobos superiores e segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6): ⬆︎ drenagem linfática e O2
19
Q
TB pós-Primária (Forma do Adulto)
A
- Caverna tuberuclosa: local rico em O2 onde bacilo se multiplica
- Disseminação broncogênica: grande carga bacilar atingindo outros lobos e segmentos pulmonares
- Transmissão da infecção: tosse, espirro
- Resposta exacerbada imune sem adenopatia hilar ou mediastinal
- Tendência a ter padrão cavitário (⬆︎ contagiosa)
- Ocorre mais em adultos por maior resposta imune para formar cavitação (“perfuração”)
20
Q
TB no Imunodeprimido (AIDS)
A
- Depende do grau de imunodepressão (contagem de CD4)
- CD4 350-500/mm3 : padrão cavitário (= pós-1ª adulto)
- CD4 <350: tendêcia exsudativa, predominando em lobos inferiores
- Se imunodepressão extrema: TB não reativa
21
Q
TB extrapulmonar
A
- Pode acometer qqer órgão e sistema
- Mais acometido: PLEURA (exceto se HIV+ que é gânglios)
- Patogênese depende do órgão acometido
22
Q
Prova Tuberculínica (PT) ou PPD
- Teste de Mantoux
- PPD só é feita na ausência de sintomas (se sintomas fazer RIPE)
A
- Identifica indivíduos infectados pelo BK seja infecção latente ou infecção-doença
- Pessoas infectadas pelo BK desenvolve após 2-10 sem memória imune CD4 específica: se injetar PPD na derma surge lesão indurada e eritematosa em 48-72h após
- Linf. T específico p/ BK fez reação tipo IV local
- Admnistração Intradérmica de 2 UT no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo
- Mede o tamanho da INDURAÇÃO (e não do eritema) após 48-72h
23
Q
PT Falso-Negativo
A
- TB grave (meníngea) ou disseminada (miliar)
- Imunodepressão: aids, corticoide, QT, neoplasias, gravide, IRC
- Vacinação c/ vírus vivo em <15 dias
- Desnutrição
- Desidratação
- Febre
24
Q
IGRA (Ensaio de liberação de INF-gama)
A
- Dx de infecção latente por TB em assintomáticos
2. Alta especificidade (>95%) e o resultado NÃO é falseado pelo uso de BCG (vacina não faz falso-positivo)
25
Q
TB pulmonar Primária
A
- Infecção <3 anos
- Quase sempre autolimitada
- Mais comum em cças (<4 anos recém infectada)
- Predisposição à adenopatia hilar e mediastinal
- Sintomas acompanham achados Rx após viragem tuberculínica (entre 2-10 sem após primoinfecção)
- Cça é paucibacilífera
26
Q
TB pulmonar Primária - Clínica
*TB 1ª é principal causa de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em cças
A
- Semelhante a uma Pneumonia arrastada ou atípica não responsiva à ATB
- Febre baixa e tosse seca (“gripe prolongada”): síndrome febril de 14-21 dias (até 2-3 meses)
- Adenopatia hilar unilateral (⬆︎ gânglio) e/ou mediastinal ipsilateral em lobo médio (direito) → pode ter pequeno infiltrado (Nódulo de Ghon)
- Sintomas incomuns: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e Sd. Poliarticular (artrite/ artralgia)
- Achados RX somem em 6m - 1 anos mesmo s/ tto específico
- Foco 1º regride deixando uma “cicatriz”: Tuberculoma (visto no Rx p/ resto da vida)
27
Q
Complicações da TB pulmonar Primária
A
- TB miliar (Evolução p/ forma linfo-hematogênica ): “sepse” em <2 anos, imunodepressão e não vacinados BCG
- Atelectasia: compressão brônquica por adenopatia hilar → mais comum no lobo superior direito
- Pneumonia tuberculosa: ruptura de um linfonodo infectado dentro do brônquio
- Evolução p/ forma 1ª progressiva
28
Q
TB pós-primária
*Multibacilífero
A
- Forma crônica de TB pulmonar (infecção >3 anos c/ memória imunológica contra bacilo)
- Típica em 15-40 anos
- Forma responsável pela transmissão da dça na população
- PPD positivo há muito tempo
- Rx: Infiltrado/ Cavitação (“derretimento pulmonar”) → lobo superior (apical 1 e posterior 2) e lobo inferior parte superiro (6)
29
Q
TB pós-primária - Clínica
*Não é característico a presença de linfadenopatia hilar/ mediastinal
A
- Maioria oligossintomática
- Tosse crônica ≥ 3 semanas (seca, mucoide ou purulenta c/ ou s/ hemoptoicos)
- Febre vespertina (38-38,5ºC)
- Sudorese noturna
- Perda de peso
- Anemia leve N/N, aumento de VHS e leucocitose neutrofílica ou linfocítica
30
Q
TB pós-primária - Complicações
A
- Ao contrário da TB 1ª a forma pós-1ª NÃO é autolimitada
- Progressão lenta e disseminação pulmonar c/ ⬆︎ resposta imune contra pulmão
- Retrações, bronquectasias, cavidades c/ paredes fibrosadas
- Dispneia, cor pulmonares e IResp.
- Disseminação endocrônquica → TB laríngea
31
Q
TB pós-primária - Complicações
A
- Hemoptise: corrosão de vasos pulmonares da “caverna tuberculosa”
- Aneurisma de Rasmussen: erosão da adventícia e média da art. brônquica que se dilata no interior cavidade
- Caverna tuberculosa pode se estender p/ pleura e formar fístula broncopleural: Pneumotórax (empiema tuberculoso)
- Bola fúngica (aspergillus)
32
Q
TB pós-primária - Alterações Radiológica típicas
A
- Fase inicial: infiltrado pulmonar misto c/ imagens lineares convergindo p/ hilo
- Fase cavitária: infiltrado pulmonar c/ cavitação
- Fase cavitária c/ disseminação broncogênica: presença de novos infiltrados
- Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima)
33
Q
TB 1ª do adulto
A
- QC = ao da cça, mas sem adenopatia hilar/mediastinal (exceto se HIV +)
- Adulto é mais propenso à TB pleural 1ª do que TB pulmonar 1ª
- Risco de adoecer na primoinfecção: DM, gastrectomizados, desnutridos, HIV+
- Pode desenvolver forma apical
34
Q
TB na Aids
A
- Risco de desenvolver TB-doença >30x que imunocompetente
- CD4 >200: TB = em imunocompetente
- CD4 <200: TB quadro clinicorradiológico atípico (= pneumocistose)
35
Q
Medidas de saúde pública de maior impacto p/ controle de TB
A
- Detecção precoce
- TTO adequado
- Formas extrapulmonares não são transmitidas pela VA
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios (SR) em todos níveis de atenção: médicos SEMPRE devem investigar tosse e solicitar exame de escarro
- SR são indivíduos c/ tosse ≥ 3 semanas,
- Vulneráveis p/ TB (DM) em ≥ 2 semanas
- Profissionais da saúdem HIV, indígenas, presidiários, imigrantes e moradores de rua são considerados SR c/ tosse de qqer duração
36
Q
Diagnóstico de TB pulmonar no Adultos (TB pós-primária)
*2-3 critérios indica tratamento autorizado
A
- Teste Rápido ou baciloscopia ou cultura
- Rx de Tórax: não tem imagem patognonônica na TB apenas suspeita (opacidade, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, linfonodomegalia, calcificações, miliar)
- Clínica: tosse ≥ 3 semanas, febre e perda ponderal
- OBS: não é obrigatório teste se não disponível fazer o diagnóstico Clinicoepidemiológico (impacto na saúde pública)
37
Q
Testes para o Diagnóstico de TB - Teste rápido molecular (TRM-TB)
A
- É o método de escolha (só fazer baciloscopia se esse indisponível)
- Detecta especificamente presença do DNA do M. tuberculosis e resistência à Rifampicina após 2h do teste
- S de 90% e E de 99%
- Não serve p/ acompanhar resposta o tto, pois se continuar + não indica falha terapêutica
- Mais de 80% dos BK resistentes à rifampicina também são resistentes à Isoniazida: a resistência à essas duas drogas é a TB-MDR (multirresistente)
38
Q
Testes para o Diagnóstico de TB - Baciloscopia
**Escarro é indicado se não conseguem expectorar espontaneamente
A
- Pesquisa direta do BK microscópio pelo método de Ziehl-Neelsen
- Dx se pelo menos 2 amostras de BAAR positiva em dias consecutivos (sendo obrigatório a cultura)
- Se alta suspeita e BAAR negativos, repetir conforme avaliação individual
- Uma baciloscopia positiva em qqer amostra indica TB ativa
- É o exame de escolha p/ acompanhar a resposta terapêutica da TB pulmonar bacilífera
- Com 1 a 9 BAAR por campo em 100 campos: Paucibacilar
- 10 a 99 BAAR por 100 campos: positivo
39
Q
Testes para o Diagnóstico de TB - Cultura + TSA
A
- Cultura p/ BK tem alta S e E
- Demora p/ crescimento em 14-60 dias
- Toda cultura + deve ser submetida a TSA (sensib. à ATB)
- Cultura + TSA SMEPRE serão indicados se TB confirmada
40
Q
Grupos de vulnerabilidade p/ TB no BR
*Internar em quarto isolado e profissionais da saúde usando máscara respiratória (N95)
A
- Índios
- Presidiários
- HIV/aids
- População rua
- Profissionais saúde
- Contatos de TB multirresistente
- Inciar empiricamente tto RIPE e observar resposta terapêutica, se melhora em 15 dia e manter internado (população de rua ou usuário de drogas) p/ garantir tto → quarto isolado p/ até negativar 3 baciloscopias do escarro
41
Q
Manejo da TB
A
- Caso novo: pcte nunca recebeu tto anti-TB ou fez por <30 dias
- Retratamento: pcte é uma recidiva (após cura confirmada ou tto completo), ou reingresso após abandono, tendo deixado de tto a TB por >30 dias consecutivos
- Todo retratamento deve ser coletado após suspeita dx os 3 exames confirmatórios: TRM-TB, baciloscopia e cultura
42
Q
Exames Complementares na TB
A
- TC: BAAR negativa p/ Dxx
- Broncoscopia
- Histopatológico: TB miliar, extrapulmonar → granulomas caseosos (sugestivos mas NÃO patognomônicos)
- Dosagem de ADA (adenosina deaminase): enzima secretada por linfócitos e macrófagos ativados, se líq. pleural >40 tem elevado VPP p/ TB.
- Pode ser encontrada em qqer órgão acometido pela TB e se normal tem alto VPN, afastando TB
- Exames p/ HIV: OBRIGATÓRIA em todo pcte dx c/ TB (teste rápido p/ HIV)
43
Q
Diagnóstico de TB em <10 anos
A
- Lavado gástrico pela manhã 2 amostras em dias consecutivos; OU
- Sistema de pontuação: escore p/ cças não expectoram ou tem escarro negativo
- Se ≥40 pontos: TTO é OBRIGATÓRIO
- Se 30-35 pontos: tto é a critério médico
- OBS: Cças Paucibacilares (= escarro negativo e TRM-TB é menos sensível)
44
Q
Escore p/ cças não expectoram ou tem escarro negativo
A
- Febre ou tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento sudorese ≥ 2 sem (15 ptos)
- Adenomegalia hilar ou miliar ou condensação ou infiltrado c/ ou s/ melhora c/ ATB (15 ptos)
- Contato próximo c/ adulto bacilífero em <2 anos (10 ptos)
- PT ≥ 10 mm (10 ptos)
- PT entre 5-9 mm, desnutrição grave, condensação ou infiltra <2 sem (5 ptos cada)
- Rx normal (-5 ptos)
- Inf. Resp. c/ melhora após ATB ou s/ ATB (-10 ptos)
- Assintomáticos ou sintomas <2 sem, s/ contato, PT <5 e Peso ≥ percentil 10 (zero ptos)
45
Q
TTO da TB
A
- Todos casos de TB devem ser submetidos ao TDO (aumenta adesão e construção de vínculo)
- TDO: 24 doses observadas pelo profissional de saúde na fase intensiva do tto (2 primeiros meses) e 48 doses na fase de manutenção (meses subsequentes)
46
Q
Terapia Tuberculostática
*RIPE = COXCIP-4 (menor quantidade mas associados)
A
- Esquema Básico (<10 anos): 2 RIP + 4 RI
- Esquema básico (≥10 anos): 2 RIPE + 4 RI
- Esquema p/ meningoencefalite e TB osteoarticular (<10 anos): 2 RIP + 10 RI + Corticoterapia (exceto forma osteoarticular)
- Esquema p/ meningoencefalite e TB osteoarticular (≥10 anos): 2 RIPE + 10 RI + corticoterapia (exceto osteoarticular)
- OBS: TB osteoarticular de baixa complexidade pode receber tto por 6 meses
- TB meningoencefalite deve receber prednisona oral 1-2 mg/kg/d por 4 sem ou dexametasona EV em casos graves por 4-8 semanas
47
Q
Indicações do Esquema Básico
*Piridoxina é antídoto da intoxicação por Isoniazida
A
- Casos novos de TB pulmonar ou extrapulmonar (exceto meningoencefalite e osteoarticular)
- Infectados HIV
- Retratamento (exceto meningoencefalite e osteoarticular)
- GESTANTES: doses habituais e acrescentar PIRIDOXINA (vit B6) 50 mg/d para diminuir toxicidade neurológica da isoniazida p/ feto
- Crianças (<10a): não fazer ETAMBUTOLho (> toxidade ocular = neurite optica)
48
Q
Indicações de TTO hospitalar
*Podem ser internado compulsoriamente
A
- Meningoencefalite tuberculosa: sempre internar na fase inicial
- Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatorio
- Mau estado geral
- Intercorrências clínicas ou cx que necessitam de tto hospitalar
- Vulnerabilidade social ou alto risco de abandono, especialemnte se retratamento, falência ou TB-MDR
49
Q
Efeitos Adversos dos Medicamentos da TB
A
- Todas causam (RIPE): intolerância gástrica → Administrar junto a uma refeição e avaliar fç hepática
- RIP: hepatotoxicidade
- Rifampicina( = piscina): gripe, alergia (NIA, asma), Suor laranja
- Isoniazida: neuropatia periférica (⬇ piridoxina)
- Etambutol: neurite óptica
- Levofloxacino: lesão aórtica, ruptura de tendão, alt. psiquátricas
- Pirazinamida: hiperuricemia precipitando GOTA
50
Q
Efeitos Menores
*Não indicam suspensão do esquema
A
- Irritação gástrica (náusea, vômito, dor abdominal): RIPE → administrar junto c/ refeições
- Artralgia/artrite: Isoniazida e Pirazinamida → AAS ou AINE
- NeuropatIa periférica (queimação extremidades): IsoNiazida* → medicar c/ piridozina 50 mg/d (vit, B6)
- Cefaleia e mudança de comportamento (ansiedade): Isoniazida → orientar
- Suor e urina laranja: Rifampicina → orientar
- Prurido e exantema leve: Isoniazida e Rifampicina →anti-histamínico
- Hiperuricemia: Pirazinamida e Etambutol → dieta hipopurínica + colchinina/alopurinol se gota
- Febre: Iso e Rifamp →orientar
51
Q
Efeitos Maiores
*Indicam suspensão e/ou mudança no esquema
A
- Exantema e hipersens. moderada a grave: RIPE e estreptomicina → Suspender, reintroduzir um a um após melhora, caso reincida trocar droga trocando culpada
- EncefalopatIa: Isoniazida → suspender droga e iniciar esquema especial s/ esta droga
- Neurite óptica: Etambutol → suspender droga e “
- Hepatotoxicidade: RIP → Suspender, reintroduzir um a um após melhora, caso reincida trocar droga trocando culpada
- Ototoxicidade: Estreptomicina → suspender e “
- Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, eosinofilia, agranulocitose, vasculite: Rifampicina → suspender droga e “
- Nefrite intersticial: Rifampicina → suspender e “
- Rabdomiólise grave c/ mioglobinúria e IRA: Pirazinamida → suspender e “
52
Q
Grupo com Risco Aumentado aos Efeitos Colateral
A
- Idade >40 anos
- Alcoolismo
- Desnutrição
- Hepatopatas
- Coinfecção HIV
53
Q
Esquema Especial p/ substituir efeitos maiores:
A
- R ou I são substituídos por Levofloxacino (L)
- Se R for retirada: tto dura 12 meses
- Se P for retirado: tto dura 9 meses
54
Q
Esquema Especial p/ substituir efeitos maiores:
A
- Rifampicina: esquema LIPE 2 meses + LIE 10 meses (Levofloxacino substitui Rifampicina e duração de 12 meses)
- Isoniazida: esquema RELP 2 meses + REL por 4 meses (rifampicina - etambutol - Levofloxacino - Pirazinamida)
- Pirazinamida: REI por 2 meses + RI por 7 meses (por 9 meses)
- Etambutol: 2 RIP + 4 RI (6 meses)
55
Q
Acompanhamento e Falência do TTO da TB
*Encaminhar p/ referência 3ª
A
- Bacisloscopia mensal (ideal), mas de forma obrigatórioa no 2º, 4º e 6º mês
- Esquema básico pode ser prolongado a critério médico de acordo c/ evolução clinicorradiológica (+ 3 meses de RI)
- Critérios de falência: BAAR + ao final do tto; BAAR (+2/+3) até o 4º mês, BAAR volta a ser + e mantém por 2 meses
- Falência / multirresistência (à R e I): fazer esquema CLEPT por 18 meses (Capriomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida, Terizidona)
- Sempre preferir esquema c/ RI por ser mais eficaz
56
Q
TB na gestante
A
- Se no parto mãe TB ativa: realizar cultura e histopatologia da placenta
- Não há contraindicação ao esquema RIPE básico, apenas ADICIONAR Piridozina 50 mg/d
- Não há contraindicação ao esquema básico durante o aleitamento
- Aleitamento está contraindicado APENAS SE MASTITE TUBERCULOSA
- Mãe portadora de TB deve usar máscara cirúrgica durante aleitamento e cuidados c/ cça
57
Q
Tuberculose e Hepatopatia
A
- Enzimas hepáticas podem elevar nos primeiros meses de tto: monitorizar se leve
- Suspender RIPE por até 30 dias se: icterícia (independente se elevação enzimática) OU Elevação TGO/TGP > 5x LSN assintomáticos OU TGP/TGP >3x LSN sintomáticos
- Melhora em 4 semanas (30d): RE - Introdu - Zir drogas em intervalos de 3-7 dias c/ base hepatograma: 1º Rifampicina + Etambutol → 2º Isoniazida → 3º Pirazinamida
- Se não reduziu enzimas/ s/ melhora em 30 dias ou Hx de cirrose: evitar que fígado vá para o “CEL” → Capreomicina + Etambutol + Levofloxacina por 12 meses
58
Q
Tuberculose e Nefropatia
A
- Sempre calcular o Clearance de Creatinina
- ClCr <30 ml/min:
- Fase intensiva (2m): RIPE alternado (seg-qua-sext) e RI (terça-qui-sab-dom)
- Manutenção (4m): RI diariamente
59
Q
Tuberculose e HIV
A
- Iniciar primeiro RIPE e depois de 2 semanas a TARV (peo risco de sobreposição dos efeitos colaterais)
- TB é principal causa de morte em HIV e cerca de 10% dos casos de TB tem HIV
- Todo pcte HIV deve fazer PT ao dx e depois anualmente
- Se PT ≥ 5mm e descartar tuberculose-dça: tratar infecção latente
- QC depende de CD4 e são mais atípicas c/ TB disseminada
- Deve buscar isolamento micobacteriano por cultura e TSA
60
Q
TB + HIV
*Encaminhar p/ serviço de referência (não é obrigatório internar p/ tratar)
A
- Primeiro tto a ser iniciado é o tuberculostático seguido de TARV
- CD <50 e sinais de imunodeficiência: começar TARV nas 1ªs 2 semanas de tto anti-TB
- TB meningoencefálica: começar TARV após 8 semanas de tto anti-TB (sd da reconstituição imune grave c/ hipertensão intracraniana)
- CD4>50, ausência de TB meníngea: começar TARV na 8ª semana anti-TB
- TTO anti-TB deve ser o esquema básico mesmo se HIV +
- Uso de rifampicina deve ser priorizado (risco de interação com vários antirretrovirais)
61
Q
TB + HIV
A
- Paciente TB + HIV com pelo menos um critério de alto risco: CD4 <100; dça oportunis; dça grave/ internação hospitalar ou TB disseminada
- Ausência de critério de alto risco: TARV com TDF + 3TC + EFV
- Alto risco: TARV com TDF + 3 TC + RAL
- Tem maior risco de efeitos colaterais (alérgicas)
- TB ativa estimula sistema imune e aumenta CV e diminui contagem de CD4
62
Q
TB e Tabagismo
A
- 20% da incidêncai de TB está diretamente atribuída ao tabagismo ativo
- TB passivo e ativo é um fator de risco independente p/ TB
- Reduz defesa pulmonar, reduz tensão O2 e prejudica cicatrização
- Abordagem para cessar o tabagismo
63
Q
Resistência ao BK
A
- Monorresistência
- Polirresistência: 2 ou mais fármacos, exceto associação RI
- Resistência à Rifampicina (RR): se TRM-TB mostrar RR repetir e sempre encaminhar à atenção TERCIÁRIA (especialista)
- Multirresistência (MDR): resistência pelo menos a rifampicina + isoniazida
- Resistência extensiva (XDR): resistência MDR + fluoroquinolona + droga parenteral de 2ª linha
64
Q
TRM-TB
A
- Fazer esquema CLEPT (Capriomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida, Terizidona)
- Duração de 18-24 meses (se baciloscopia e/ou cultura + ao fim do 6º mês)
65
Q
Controle de Contactantes da TB
*Se bacilífero em investigação aguarda resultado p/ vacinar cça
A
- TTO dos bacilíferos (transmissores)
- Vacinação do BCG: evita apenas desenv. de TB mais grave
- Avaliação dos contactantes: moram, trabalham, estudam juntos → anamnese + exame físico
- Sintomáticos: investigar adoecimento → Rx tórax + Escarro (BAAR) e se presentes iniciar TTO
- Assintomáticos: investigar infecção latente com PT ou IGRA
66
Q
Contatos de pcte c/ TB de maior risco
A
- <5 anos
- HIV +
- Outras condições consideradas de alto risco p/ adoecimento (idosos, imunodeprimidos, alcoólatras)
- Se cça é o caso índice: MANDATÓRIO avaliar todos contatos (pesquisar adulto bacilífero)
67
Q
Contatos de TB ASSINTOMÁTICOS ( ≥ 10 anos)
*PPD ou IGRA
A
- PT <5 mm: repetir PT em 8 semanas (pode estar em “janela imunológica”)
- Se conversão ou viragem ≥ 10 mm entre uma PT e a outra → Solicitar Rx tórax se normal tratar infecção latente, mas se Rx suspeito prosseguir investigação
- Se ausência de conversão: alta e orientações
- PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo: Rx tórax → se normal tratar como infecção latentes, mas se suspeito prosseguir investigação
- Contatos portadores de HIV: afastar TB, tratar infecção latente independente de qqer outro fator
68
Q
Contatos de TB ASSINTOMÁTICOS ( < 10 anos)
*BCG não influencia na análise do PPD independente do tempo (apenas medir área endurecida)
A
- Realizar Rx de Torax e prova tuberculina ou IGRA
- RX suspeito: prosseguir investigação (escore de pontos)
- Rx tórax normal: avaliar PT o IGRA. Tratar infecção latente se:
- PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo, independente do tempo decorrido da vacinação com BCG
- PT <5 mm: repetir PT em 8 semanas, se conversão ≥ 10 mm tratar infecção latentes. Ausência de conversão dar alta e orientar
69
Q
Tratamento da Infecção latente
*O mais importante é a quantidade de doses ingeridas
A
- Infecção latente: Pessoas suscetíveis à infecção pelo BK e infectados enquanto a dça não se manifestar
- TTO da ILTB reduz chance de TB-dça em 60-90%
- TTO escolha: Isoniazida 5-10 mg/kg/d (máx: 300 mg/d) c/ 270 doses no total entre 9-12 meses
- TTO alternativo: Rifampicina 10 mg/kg/d (máx 600 mg/d): 120 doses no total entre 4-6 meses
- Rifampicina é o de escolha p/ <10 anos ou >50 anos, hepatopatas, contactantes de TB por monorresistência/ intolerância à isoniazida
- Rifampicina não deve ser ministrada em HIV que usam inib. protease ou dolutegravir na TARV (prefeir isoniazida)
70
Q
Prevenção da primoinfecção em RN coabitantes de bacilíferos ou gestante bacilífera
*Quimioprofilaxia primária: administrar Isoniazida em suscetível não infectado pelo BK, visando seu não adoecimento
A
- Não vacinar BCG
- Fazer Isoniazida ou Rifampicina por 3 meses
- Após 3 meses realizar PT:
- PT ≥ 5mm: manter isoniazida por mais 3 meses ou Rifampicina por mais um mês (depende qual iniciou). Não precisa vacinar c/ BCG após término do TTO (a ILTB á provê imunização natural contra BK)
- PT <5 mm: suspender isoniazida ou rifampicina e vacinar com BCG
- Caso RN foi inadvertidamente vacinado com BCG ao nascer: recomenda fazer isoniazida por 6 meses (ou rifampicina por 4 meses) e não realizar PT. Reconsideram revacinação BCG após esse período (medicações inativam BCG)
71
Q
Tto da infecção latente (ILTB) -Indicações
*Quimioprofilaxia secundária: administrar isoniazida em infecção, visando não adoecimento
A
- Infectados e não doentes, porém com risco significativo de adoecimento
- Indicação de ILTB em <10 anos: PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo independente do tempo decorrido da vacinação
- > 10 anos c/ PT ≥ 5 mm ou IGRA +: contactantes TB, uso TNF-a, Rx alterado, transplantes/ imunossuprimidos, corticoide crônico
- > 10 anos c/ PT ≥ 10 mm ou IGRA +: silicose, neoplasias, Qt, IRC diálise, DM, baixo peso, calcificação isolada Rx
- Conversão ≥ 10mm: contatos, profissionais saúde, laboratório micobacterias, prisão ou longa permanência
- HIV: depende CD4 (<350 = sempre e CD4> se Rx alterado ou Pt ≥5mm), contato intradomiciliar
72
Q
Vacina BCG
A
- Vacina de vírus vivo atenuado
- Dose única ao nascer em RN ≥ 2 kg
- Indicação: <5 anos
- Administrada s/ PT intradérmica c/ reação esperada no local
- 2ª semana: palpa zona endurecida 3-9mm
- 5-8 sem: lesão amolece, forma crosta que cai e deixa uma úlcera 2-6 mm que se cura entre 8-13 sem, deixando cicatriz plana c/ 3-7mm
- Eventualmente pode ter linfonodos axilares satélites → Isoniazida 10 mg/kg/d
73
Q
Vacina BCG
A
- Diminui indicência de TB meningite e miliar, predominante em < 4 anos e imunodeprimidos
- Mas NÃO reduz nº total de casos de TB
- Adiar vacina se: >2kg, reações dermatológicas na área de aplicação, 3 meses após uso de imunossupressores ou corticoide e RN mãe bacilífera
- Contraindicações: >5 anos c/ imunodeficiência, neoplasia maligna, uso corticoide >2 sem e imunossupressores, gestantes
- Cças verticalmente expostas ao HIV devem receber BCG mais precomente possível após nasciemento, ou até 5 anos se assintomáticos e s/ imunodeficiência
74
Q
Tuberculose Extrapulmonar
*Mais comuns: Pleural (64%), Ganglionar (15-20%) e renal.
A
- Disseminação linfo-hematogênica
- Disseminação por contiguidade por infecção linfonodal que se rompem
- Local mais comum: TB pleural c/ exsudato (exceto HIV + que é ganglionar)
- TB pleural, miliar e meníngea: TB 1ª ocorrendo em até 3 anos da primoinfecção
- TB genital, renal, osteoarticular: são pós-primárias por reativação de focos quiescentes
75
Q
TB pleural
A
- Extra-pulmonar mais comum em não HIV (64%)
- Ruptura de foco 1º subpleural → inflamação pleuras → produção exsudato
- Maioria jovens e manifestam 3 meses após infecção por BK
- Derrame UNILATERAL e moderada intensidade
- QC: febre, dor pleurítica, tosse seca e dispneia (se derrame volumoso)
76
Q
TB pleural - Características do líquido na toracocentese:
*Exsudato c/ celularidade elevada c/ predomínio de mononuclearees
A
- Líquido amarelo-citrino, turvo ou raro serossanguinolento (<10%
- Exsudato
- Densidade >1.020,
- Celularidade alta (1.000-6.000 leucócitos/mm3) c/ predomínio de mononucleares (linfócitos) exceto nos 1ºs 15 dias de instalação (PMN - neutrófilos)
- Glicose baixa e proteínas alta
- pH normal (7,3-7,4), ausência de eosinófilos e <5% de céls mesoteliais (típico neoplasias)
- ADA >40 U (muito sugestivo = tratar)
77
Q
Principais causas de elevação de ADA (Adenosina deaminase) no líquido pleural
*Falso-positivos
A
- TB
- Empiema
- Neoplasia
- Artrite Reumatoide
78
Q
TB pleural - Diagnóstico e TTO
A
- BIÓPSIA pleural: padrão-ouro → Granuloma caseoso
- Baciloscopia <5%/ Cultura <40% (⬇ sensibilidade) → não esperar p/ confirmar dx
- TTO: RIPE 2m + RI 4m → instituir já na suspeita
- Não confundir c/ empiema tuberculoso que é ruptura da “caverna tuberculosa” no espaço pleural c/ fistula broncopleural, hidropneumotórax e bacilos
79
Q
TB Miliar
*Nódulos pulmonares difusos = sementes de miliet
A
- Ocorre em quem não tem resistência adequada à micobactéricas: <2 anos, desnutridos, idosos debilitantes e imunodeprimidos
- Focos disseminação linfo-hematogênica da primoinfecção não são contidos precocemente
- Disseminação: Interstício pulmonar, fígado, baço, serosa, testículos, pele, linfonodos
- Rx tem padrão miliar em 95%
80
Q
TB Miliar
A
- Forma aguda clássica: febre alta, adinamia, prostração e multissistêmicos em pulmão (tosse, dispneia, taquipneia), pleura (derrame), adenomegalias, meningite (30%)
- Forma “Críptica”: arrastado, perda ponderal e febre obscura
- TB não reativa disseminada: microabscessos neutrofílicos em debilitados
- Dx: BAAR, biópsia → TTO imediatamente na suspeita
81
Q
TB Meníngea
A
- Meningoencefalite é forma mais comum no SNC e é uma TB grave
- Tuberculoma e abscesso são menos comuns
- BCG: reduz nº de casos, mas não excluir dça
- Pode ou não estar associada a TB miliar
- Foco subependimários (reveste internamente os ventrículos) → mais BASE do crânio
- Crianças não vacinas e imunodeprimidos
82
Q
TB Meníngea
- Nervo oculomotor, diplopia, queda da pálpebra
- Hidrocefalia
A
- Fase I: pródromo (2-3 sem) c/ febre, mal-estar, irritabilidade ou apatia, inapetência
- Fase II: meníngea → febre, cefaleia persistente, sinais meníngeos; alterações pares cranianos, hemiparesia, desorientação
- Fase III: avançada → torpor, coma, convulsão, hemiplegia e coreoatetose
- Complicações: hidrocefalia comunicantes (85% cças e 50% em adultos) c/ exsudato obstruindo passagem líquor levando ao ⬆︎ PIC
83
Q
TB Meníngea
A
- É a causa mais comum de meningite subaguda no BR
- Quadros “arrastados” → se suspeitar tratar
- Complicações: compressão de pares cranianos (VI*,III, IV), hidrocefalia, vasculite cerebral c/ infartos, hiponatremia (SIAD) e tuberculoma
- Forma mais sequelante da TB: subaguda que acomete pares cranianos
84
Q
TB Meníngea
A
- TC crânio contrastada: hidrocefalia
- Líquor: HIPERproteinorraquia (100-500 mg/dl), pleocitose mononuclear (100-500/mm3 PMN e depois Linfocitário >75%) e HIPOglicorraquia (glicose <45%)
- Dx: baciloscopia (15%) e culturas (50-80%)
- TTO: RIPE 2 m + RI 10 m (12 meses e RI doses aumentadas) + Prednisona 1-2 mg/kg/d por 2-4 meses
- Corticoide é fundamental p/ prevenir sequelas e piora clínica esperada nos 1ºs dias de RIPE, precipitada pela liberação de antígenos proteicos dos bacilos mortos
85
Q
TB Ganglionar (Escrófula)
- Dxx c/ mononucleose
- Principal causa extrapulmonar em cças e HIV
A
- 2ª forma mais comum de TB extrapulmonar e 1ª em HIV e cças.
- Acomete linfonodos cervicais, submandibulares e supraclaviculares (raro axilares)
- Assimetria (unilateral) e ⬆︎ consistência dos linfonodos
- Fistulização caseosa
- Na aids é mais generalizada c/ sintomas sistêmicos
- TC contrastada: captação periférica e densidade centro atenuada (área necrose)
- Dx: biópsia linfonodo (exceto se já fistulizou)
86
Q
TB Renal
A
- Reativação d efoco latente
- Piúria asséptica (urinoculturas negativas) c/ hematuria microscópica não dismórfica
- Sintomas urinários podem ser incomuns, mas pode ter febre vespertina, sudorese e ⬇ peso
- Dx: cultura BK do sedimento centrifugado da 1ª urina da manhã (total 3-6 amostras) que pode demorar até 2 meses
- Exame microscópico de urina (Ziehl-Nielsen) não é confiável p/ dx
- TTO: RIPE
87
Q
Alterações típicas da TB renal na Urografia excretora
*Sempre indicado urografia excretora
A
- Lesão das papilas renais: aspecto “roído de traça”
- Cavernas no parênquima renal e dilatações císticas dos cálices: aspecto de margarida
- Deformidades dos ureteres: ureter em saca-rolhas
- Calcificações disseminadas
- Autonefrectomia
88
Q
TB pericárdica
A
- Contiguidade ou via linfo-hematogênica
- QC insidioso c/ emagrecimento, hiporexia, astenia, febre e sudorese, dor retroesternal e precordial opressiva
- ⬆︎ áreas cardíaca no Rx e ecocardiograma: derrama pericárdico
- Dx: pericardiocentese c/ exsudato, celularidade ⬆︎ (linfócitos) + bacterioscopia Ziehl-Neelsen + ADA >40 U (biópsia se negativos)
- Complicações: tamponamento e pericardite constritiva
- TTO: RIPE por6 meses + corticoide por 3 meses (Se derrame recorrente fazer pericardiectomia)
89
Q
TB Peritoneal
A
- Adenite tuberculosa abdominal p/ peritônio por contiguidade
- Polisserosite tuberculosa: ascite, derrame pleural e/ou pericárdico
- Exsudato e formação de ascite c/ céelularidade ⬆︎ (linfócitos), glicose N e albumina soro-líquido <1,1 (exsudativo)
90
Q
TB Osteoarticular
A
- 30% da TB extrapulmonar em cças
- Reativação são corpos vertebrais e epífises dos ossos longos (bem vascularizados c/ O2)
- Local mais acometido: coluna vertebral (50%) torácica baixo* (1º) ou toracolombar (2º), em 2º lugar articulações do quadril e joelho
- TTO: RIPE por 12 meses SEM corticoide
- Mal de Pott, Abscesso paravertebral e artrite “fria” tuberculosa podem acontecer
91
Q
Espondilite tuberculosa (mal de Pott)
A
- TB vertebral que acomete porção anterior do corpo vertebral de 2-3 vértebras contíguas
- Dor torácica dorsal, deformidade progressiva e cifose (gibosidade)
- Lesões líticas
- Dxx c/ neoplasias (TB ñ respeita disco intervertebral e poupa pedículos)
- Dx: biópsia
- Complicação: paraplegia agudo por compressão medular pela massa inflamatória
92
Q
Outros locais de TB extrapulmonar
A
- Genital: salpingite ou epididimorquite tuberculosa
- TGI: hepatite granaulomatoa e TB ileocecal
- Oftálmica: coriorretinite (sempre associar corticoide ao RIPE se acometer retina)
93
Q
Micoses Pulmonares
A
- Fugos: eucariotas c/ membrana nuclear e celular rica em ergosterol, parede de quitina e glucana
- Apresentam dimorfismo, filamentos/ hifas (micélio)
- Principais que parasitam pulmões: Paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococcose, aspergilose e pneumocitose
- Forma aguda e crônica (= TB)
- Casos leve (itraconazol) e grave (anfotericina B)
94
Q
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana)
*Atividades agrícolas (“TB rural”)
A
- Agente: Paracoccidioides brasiliensis (paracoco)
- Fungo dimórfico, do solo/ áreas rurais
- Transmissão: inalação do fungo nas atividades agrícolas
- Dça não contagiosa interpessoal
- Endêmica no BR
- Mais frequente entre 40-60 anos, mais comum em homens
- Receptores de estrógenos nas forma infectantes do fungo, inibem transformação destes em leveduras
95
Q
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana)
- Atividades agrícolas + Infiltração pulmonar (asa de morcego) + alt. cutâneo-mucosa
- Forma aguda: acometimento do sistema mononuclear fagocitário
A
- Pulmão, linfonodos, mucosas oral, faríngea, fígado, baço, pele
- Forma aguda/ subaguda (juvenil): <30 anos. Febre, adenomegalia, ⬇ peso, hepatoesplenomegalia (EBV-like), icterícia, fistula purulenta. Acometimento de ADRENAIS (insuf.)
- Forma crônica (adulto >30 anos): 90% dos casos, sisntomas resp. arrastados, dissociação clinicorradiológica, infiltração pulmonar (Asa de Mocego), lesão cutâneo-mucosa polimórficas
- SNC (6%): cefaleia, deficit motor, convulsões (expansiva)
96
Q
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana)
A
- Resposta Th-1 c/ INF-gama, IL-2 e IL-12: forma crônica
- Th2, IL-4, IL5: forma aguda
- Rx (crônica): infiltrado pulmonar bilateral simétrica peri-hilar em terços médios (Asa de Morcego)
- Dx: Escarro e cultura, raspado lesões cutâneas,, pesquisa direta → Roda de “leme”
97
Q
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana) - TTO
A
- Duração 6-12 meses
- Droga de escolha: Itraconazol 100-200 mg/d 1x/d
- Alteranativa: SMX/TMP (bactrim) 2=3x/d (mais barato) por 12 meses* (> que itraconazol)
- Casos graves: Anfotericina B EV
98
Q
Histoplasmose
A
- Fungo dismórfico Histoplasma capsulatum
- Inalação do fungo proveniente do ambiente (solo)
- Atinge pulmões e antes de imunidade dissemina p/ vários órgãos e se tornar latente (HIV pode reativar)
- Cavernas, galinheiros, fezes de pássaros/morcegos***
99
Q
Histoplasmose
A
- Forma aguda: 2-3 semanas, quadro gripal (febre, calafrios, mialgia, mal-estar) → regride espontâneo → Complexo de Ghon
- Forma Crônica: exclusivo pulmonar e mais com em pneumopatas prévios (DPOC, bronquectasias) c/ sintomas arrastados (febre, adinamia, ⬇ peso), infiltrado pulmonar (=BK)
- Disseminado: aguda (HIV e cças***, citopenias, febre, tosse, hepatoesplenomegalia, adenomegalias cervicais c/ letalidade 100% se ñ tto) subaguda (lesões cutâneos-mucosas) e crônica (lesões cutâneos-mucosas menor relação c/ HIV)
100
Q
Histoplasmose
A
- Rx: = TB 1ª e miliar, adenopatia hilar e mediastinal e cavitações (forma crônica)
- Aumento da ECA (= na sarcoidose), FA, hiperbilirrubinemia
- Dx: cultura sangue, escarro (cresc. lento) / Biópsia (PAS e prata-ametenamina)/ Sorologia
- TTO agudo leve: não requer tto, exceto sintomas >3-4 sem c/ Itraconazol
- Grave ou disseminada: Anfotericina B
- TTO crônico: itraconazol 12-24 meses
101
Q
Aspergilose
A
- Aspergillus
- Solo, água e ar
- Pode colonizar VA proximal
- Pode ter a forma Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
- Bola fúngica
- Pneumonite por hipersensibilidade
- Aspergilose pulmonar invasiva
102
Q
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
A
- Hipersensibilidade crônica tipo 1 ao Aspergilus fumigatus
- Asma brônquica persistente, febre esporádica, impactação mucoide
- Tosse c/ expectoração/ escarro de tampões mucosos de hifas/ micelas ou hemoptoicos c/ eosinófilos
- Infiltrado pulmonar migratório, atelectasias segmentares e bronquectasias proximais em lobos superiores
- Eosinofilia com ⬆︎ IgE sérica
- TTO no estágio agudo/ exacerbado: prednisona por 3-4 meses ± Itraconazol
103
Q
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica - Critérios Dx:
*Presença de 6 critérios MAIORES
A
- Asma persistente
- Infiltrados pulmonares migratórios
- Bronquectasias proximais
- Eosinofilia >500 cel/mm3
- IgE sérica >1000
- IgE e IgG específicas p/ Aspergilus fumigatus
- Precipitinas contra Aspergilus fumigatus
- Resposta imediata a teste cutâneo
104
Q
Bola Fúngica (Fungus ball)
*Sinal da meia-lua: arco de hipertransparência com grande contorno e hipotransparência (ar entrea a bola fúngica e a parede da caverna fibrosada)
A
- Lesões cavitárias fibróticas (TB ou bronquectasias) colonizadas por fungos (Aspergillus sp.)
- Aspergiloma é composto por hifas mortas, muco, hemácias… formando massa sólida no interior da cavidade
- Localizada e s/ sintomas sistêmicos
- Assintomáticos e achado ao acaso no Rx ou apresentar tosse crônica c/ ou s/ hemoptise (grande monta)
- TTO apenas se sintomático: ressecção da bola fúngica ± Itraconazol
105
Q
Aspergilose Pulmonar Invasiva
A
- Aspergillus sp.
- Exclusivo em neutropênicos ou em uso de alta dose de corticoide
- Febre prolongada s/ resposta ao ATB (= candidemia), tosse, dispneia, IResp. e instab. hemodinâmica
- Rx: infiltrados c/ múltiplos nódulos e necrose parênquima
- TTO: Anfotericina B em dose alta (ou Voriconazol se resistência)
106
Q
Criptococose Pulmonar
A
- Criptococcus neoformans (Variação da meningite criptocócica) em imunodeprimidos ou gatti em imunocompetentes
- Semelhante à histoplasmose e TB 1ª
- Forma aguda gripar e dispneia insidiosa
- Rx: infiltrado intersticial, adenopatia hilar e mediastinal
- Dx: exame direto (tinta Nanquim ou da China)
- TTO: Fluconazol 3-6 meses
- Forma disseminada pode acometer a pele
107
Q
Candidíase
A
- C. albucans, C. Krusei, C. glabrata e C. tropicalis
- Objetos, comidas
- Coloniza TGI e genital feminino
- FR: ATB amplo espectro; imunossupressão (DM, Qt, corticoide, HIV CD4 baixo); quebra de barreira (cateter, cx TGI, drogas ilícitas IV e queimados)
108
Q
Candidíase Mucocutânea
A
- Oral placas brancas, indolores, removíveis*, relação c/ CI da asma
- Esofagiana: odinofagia, pirose, extensão da oral (imunodeprimidos)
- Vulvovaginite: prurido, leucorreia, dor, uso de ACO e balanite
- Cutânea: áreas de dobras (mamas, gluteo) eritematosas e pruriginosas c/ pus
109
Q
Candidíase Sistêmica
A
- Invasiva focal: foco específico isolado
- Invasiva disseminada: corrente sanguínea, SIRS, cutâneas e oculares (exsudatos algodonosos), cérebro, rins, endocardite. Dx: hemoculturas ou biópsias.
- Disseminada crônica (forma hepatoesplênica): leucêmicos recuperados de neutropenia, febre e hepatoesplenomegalia, FA ⬆︎
- TTO: Fluconazol ou Voriconazol e caspofungina
110
Q
Indicações de broncoscopia na TB pulmonar
A
- Todos exame micobacteriológicos inicias negativos, incluindo cultura
- Suspeita clínica de outra dça que não TB
- Acometiemento pulmonar difuso
- Suspeita TB endobrônquica
- Imunossuprissão
111
Q
Objetivos do TTO antituberculose
A
- Atividade bactericida precoce: matar maior nº de bacilos mais rápido, diminuindo infectividade do caso-índice no início do tto
- Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes
- Ter atividade esterilizante: eliminar virtualmente todos bacilos de uma lesão. É o que impede a recidiva da TB após tto.
112
Q
Hemoptise
A
- Lesões inflamatória/ infecciosas crônicas são a principal causa de hemoptise maciça (>200-600 ml/24h do VA inferior) → até 90% são causada por TB, bronquiectasisas e abscesso pulmonar
- Hemoptises de grande volume deve sr identificado pela imagem torácica ou broncoscopia, limitando o sangramento a um pulmão e não permitindo espaços aéreos → em casos grave embolizar (risco paraplegia se pegar a. espinal)
- Principal causa hemoptise no BR é M. tuberculosis
