Brainscape's Knowledge GenomeTM


Top Flashcards (Certified)
All Flashcards

Infectologia > Doenças Oportunistas - HIV > Flashcards

Doenças Oportunistas - HIV Flashcards

1
Q

Manifestações Respiratórias

A
  1. Maior causa de morbimortalidade na infecção pelo HIV
  2. Mais frequentes: PNM bacteriana recorrente, TB e infecção pelo
    P.jiroveci
  3. Forma mais comum é PNM e principal causa de óbito é TB*
  4. Pneumonia bacteriana (CD4 de 300): principal é pneumococo, mas pode ter S.aureus e Pseudomonas
  5. Rodococose (Rhodococcus equi gram+): febre, tosse c/ cavitação pulmonar no Rx e pode causar PNM
  6. Germes encapsulado estão aumentado na aids por disfunção qualitativa de linfócitos B (produtores de acs) e neutrofilos (fagócito s)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Sinusite e Traqueobronquite

A
  1. QC é = do imunocompetente
  2. Febre, cefaleia, secreção nasal, tosse produtiva
  3. Bactérias encapsulados: pneumococo e H. Influenzae
  4. Acomete mais seio maxilar
  5. Murcomicose: forma grave de sinusite invasiva (sindrome rino-orbital-cerebral) por fungos Mucor, Rhizopus e Rhizomucor → pode acomete HIV + e deve ser feito desbridamento cx e Anfotericina B
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Pneumocitose Pulmonar (PCP)

  • Dxx c/ PNM legionella
  • Exame de maior sensibilidade: lavado broncoalveolar e coloração pelo Giemsa
A
  1. Agente: Pneumocystis jirovecii (fungo unicelular transmitido de pessoa-pessoa)
  2. Principal agente etiológico de pneumonia no HIV+ (25% dos casos)
  3. Maioria CD4 <200 (principal FR), candidíase
  4. QC: tosse seca, dispneia arrastada, tosse seca, dispneia aos esforços, dor torácica, perda ponderal
  5. Exame físico: ausculta normal (2/3), Rx normal precoce ou infiltrado intersticial difuso bilateral e difuso (vidro fosco ou pneumonite → densos infiltrados peri-hilare, pneumatoceles).
    1. Ausência de adenopatia hilar ou derrame pleura (se presente pensar em TB, Kaposi, linfoma…)
  7. Laboratório: gasometria (hipoxemia/ alcalose resp.), LDH> 500***
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Pneumocitose Pulmonar (PCP)

  • Pctes virgens de TARV, iniciar 1o tto p/ anti-PCP e depois de 2 semanas a TARV
  • Dxx: TB
  • TTO alternativo: clindamicina com primaquina↓
A
  1. PCP é a infecção pulmonar que mais se associa à ocorrência de hipoxemia, não raro, mais grave do que esperado
  2. Dx: escarro (prata metenamida de prata/ Grocott)
  3. TTO: SMX + TMP em altas doses por 21 dias (com alto risco de efeitos colaterais como Sd. Stevens-Johnson), em casos graves fazer IV e leves VO
    1. Se hipoxemia (pO2 <70 mmHg): acrescentar glicocorticoide p/ reduzir inflamação pulmonar
  5. Principal fator de risco é a história prévia de PCP (60% em um ano)
  6. Quimioprofilaxia 1a/2a: SMX/TMP se CD4<200 ou candidíase oral ou febre >2 semanas
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Tuberculose no HIV

A
  1. Risco >100x o HIV+
  2. Principal causa de óbito por dça infecciosa em HIV (letalitade de 6%)
  3. Sempre investigar HIV na TB, e TB na HIV
  4. TTO da ILTB reduz incidência de TB-dça em pctes HIV+ (reduz mortalidade)
  5. Média de CD4: 326 cel/ul
  6. CD4 >350: forma pulmonar apical cavitária
  7. CD4 <350: atípicas, lobos inferiores + adenopatia hilar
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Tuberculose no HIV

A
  1. TB ocorre c/ qqer valor de CD4, no geral lesão apical (CD4 >350)
  2. Se infltrado micronodular bilateral e difuso (miliar), disseminado, derrame pleural e adenomegalias c/ adenopatia hilar (CD4 <350), sempre pensar em TB e descartar PCP
  3. Chance de TB resistente é maior no HIV
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Tuberculose no HIV

A

1 Priorizar esquema RIPE por 2+4 m ou 2+10m (menigoencefálica)

  1. Rifampicina é indutora citocromo P450 hepático e ↓ níveis séricos dos IP
  2. Genotipagem HIV em todos coinfectado virgem em TARV
  3. TARV de escolha: TDF + 3TC + EFV (alteranativa é DTG em dose dobrada) duranta todo tto da TB e por até 15 dias após término
  4. Nunca inciar RIPE e TARV juntos por risco SRI,
  5. Se CD4<40 iniciar TARV após 2 semanas do início da RIPE
  6. Meningite TB só devem iniciar TARV após 8 semanas de RIPE (independe CD4)
  7. Se CD4 ≥50, ausência TB meníngea: TARV após 8 semanas de RIPE
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Micobacterioses Atípicas

*Outras além do BK

A
  1. M. avium, M. intracellulare (grupo MAC - Mycobacterium Avium Complex)
  2. CD4 <50
  3. Anemia, ↑ FA, Rx tórax disseminação miliar → dx cultura
  4. Pode acometer MO
  5. TTO: Claritromicina (macrolídeo) + Etambutol ate CD4 >100 por >6m c/ TARV
  6. Profilaxia 1ª: Azitromicina semanal altas doses se CD4 <50
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Paracoccidioidomicose (PCM)

A
  1. Infecção fúngica sistêmica mais prevalente no BR
  2. Predomina no meio rural
  3. Focos teciduais latentes, assintomáticos, c/ reativação se CD4 <200 (definidora AIDS)
  4. Dx: exame micológico em formato de “timão de navio”
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Criptococose Pulmonar

A
  1. QC: tosse, febre, dispneia, hemoptise
  2. Rx: infiltrado intersticial >90% c/ derrame pleura/ adenopatia
  3. C. neoformans
  4. Maioria cursa c/ meningoencefalite associada
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Histoplasmose Progressiva Disseminada (PDH)

A
  1. Sintomas multiorgânicos: febre, dispneia, tosse, hepatoesplenomegalia
  2. Fulminantes em 10% = choque séptico
  3. CD4 <100
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Micoses Pulmonares na aids

A
  1. Geral: acometimento multissistêmicos, pulmão é só um dos órgãos envolvidos
  2. Rx: inespecíficos c/ adenopatia hilar/ mediastinal
  3. TTO: Anfotericina IV até melhora, depois Itraconazol VO por tempo indeterminado
  4. Aspergilose NÃO é típica da aids, exceto se neutropenia ou corticoide
  5. Candidíase NÃO costuma afetas pulmões
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Manifestações Cardiovasculares

A
  1. Principal é Doença coronariana obstrutiva
  2. 7% das morte na aids são por IAM
  3. FR: hiperlipidemia e tabagismo
  4. Ativação inflamatória persistente aberrante
  5. Todo pcte alto risco pelo Escore de Framingham (≥20% em 10 aos) deve ter prioridade p/ TARV
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Manifestações Cardiovasculares

A
  1. Cardiomiopatia induzida pelo HIV: imunodepressão avançada, IC, dilatação BIVENTRICULAR
  2. Hiperlipidemia: inibidores da inteGRAse não tem interação c/ estatinas, podendo ser prescritos
  3. IP aumentam níveis séricos das estatinas, podendo ser usado apenas Atorvastatina (nunca associar c/ TVP/r) e Pravastatina em doses reduzida
  4. Sinvastatina é contraindicada em todos IP
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

TGI e HIV

A
  1. HIV acomete todo tubo digestivo (da boca ao ânus)
  2. Por infecções oportunistas ou neoplasias
  3. Esôfago: dor retroesternal e odinofagia por Candida, CMV e Herpes-simplex
  4. Estômago: acloridria
  5. Intestino: diarreia, dor abdominal, febre
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Lesões Orofaríngeas

A
  1. Candidíase: exsudato braco removível, indolor, base eritematosa
  2. Leucoplasia pilosa: lesão branca não exsudativa não removível na borda lateral da língua, associação ao EBV
  3. Úlceras aftosas: por ativação imunoinflamatória, pode acometer esôfago → Talidomida
  4. Representam sinais de imunodef. progressiva (que a aids está chegando)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Infecções Bacterianas no TGI

A
  1. Mais comuns em homossexuais masculinos
  2. Salmonella não tifoide (S. typhimurium): Febre, anorexia, fadiga, e diarreia → Ciprofloxacino por ≥6 meses
  3. Febre tidoide (S. typhi)
  4. Shigella e Campylobacter: disenteria aguda, dor abd em cólica, febre alta e diarreia sangue/pus
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Infecções por Protozoários no TGI - Diarreia Crônica

A
  1. Cryptosporidium parvum (CD4 <300): água/ comida contamina, diarreia grave, persistente e fatal Infecções (pode acometer árvore biliar c/ colangite, pancreatite → identificação oocistos ou parasita exame fezes (Ziehl-Neelsen) ou biópsia delgado → Nitazoxanida
  2. Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi): pequeno, microcopia eletrónica das fezes ou aspirado/ biópsia intestinal, acomete sítios extraintestinais (SNC, fígado, olho) → Albendazol
  3. Isospora: exame de fezes c/ oocistos, de maior tamanho que o Cryptosporidium → SMX + TMP
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Infecção Viral - Colite por CMV

A
  1. Diarreia crônica, dor abdominal, perda ponderal
  2. Colonosocopia: múltiplas ulcerações mucosas
  3. Biópsia: inclusões intranucleares (“olhos de coruja”) e intracitoplasmáticas
  4. TTO: Ganciclovir ou foscanet
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Doença Perirretal no HIV

A
  1. Causa mais comum é herpes-simplex (tipo 2)
  2. Lesões atípicas: grandes áreas ulceradas desnuda e confluente, muito dolorosas
  3. TTO: aciclovir ou foscarnet sistêmicos
  4. Outras são: condiloma acuminado (HPV), Kaposia ou CA anal
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Hepatites e HIV

*ITRN fazem esteatose hepática (metabolitos lipídicos)

A
  1. Todos coinfectados HIV-HBV ou HCV deve iniciar de imediato a TARV, independente de CD4
  2. No HBV deve usar tenofovir e lamivudina
  3. No HVC: iniciar TARV (até estabilização clínica e controle da CV do HIV) e depois de ação direta do HCV (sofosbuvir + daclatasvir)
  4. A infecção pelo HCV é facilitada pele presença do HIV
22
Q

Nefropatia associada ao HIV

A
  1. GESF (80%) e GN Proliferativa Mesangial (GPM em 10-15%)
  2. Proteinúria, azotemia e rins AUMENTADOS, hiperecogênicos à USG
  3. Risco aumentado se nefrotóxicos: Tenofovir (TDF); Anfotericina B, Pentamidina, Sulfadiazina, Foscarnet
  4. Manejo: glicocorticoide ou TSR
23
Q

Manifestações Endocrinometabólicas

A
  1. Lipodistrofia (Estavudina*, AZT e IP): hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia + ↑ apolipoproteína B + resistência à insulina (hiperglicemia + hiperinsulinemia)
  2. SIADH: PCP e SNC
  3. Insuf. Adrenal: TB/MAC, CMV, criotococose, histoplasmose, CETOCONAZOL* (tto micoses)
  4. Sd. Cushing facilitada pela TARV (Ritonavir): inibe CYP3A4 c/ ↑ toxicidade
  5. Hipotireoidismo subclínico e Dça Graves
  6. Hipogonadismo
24
Q

Manifestações Reumatológicas

A
  1. Reações hipersensib. imediata a fármacos: SMX + TMP
  2. Linfocitoses infiltrativas difusas (DILS)
  3. Artrite reativa: soronegativa
  4. Osteopenia e OSTEOPOROSE: TARV (TDF*por perda urinária P e desmineralização óssea acelerada), FR do HIV e def. VitD
  5. Artropatia associada ao HIV
  6. Síndrome articular dolorosa e séptica
25
Q

Manifestações Hematopoiéticas

A
  1. Anemia: alteração hematológica mais comum por AZT* (macrocítica), falência medular, def. nutricional e parvovírus B19
  2. Linfadenopatia generalizada progressiva
  3. Leucoopenia: ↓ CD4
  4. Neutropenia
  5. Trombocitopenia*: assintomática
  6. Fenômenos Tromboembólicos: 1%/ano, risco > 10x, quanto ↓ CD4 ↑ é o risco
26
Q

Manifestações Dermatológicas

  • Muito comum (90%)
  • ↓ CD4 e melhora c/ TARV
A
  1. Dermatite Seborreica: mais grave quanto ↓ CD4
  2. Foliculite
  3. Psoríase: padrão “gutata”
  4. Herpes-zóster e simpex
  5. Farmacodermias: SSJ, NET (sd. de Lyell) c/ nevirapina e abacavir, sulfas
  6. Molusco contagioso, condiloma acuminado
  7. Hanseníase
27
Q

Evidência de que o HIV está presente no SNC de Assintomáticos

A
  1. Síntese intratecal de anticorpos anti-HIV (90%)
  2. Detecção de HIV-RNa no liquor (75%)
  3. Pleocitose linfocítica (50-65%)
  4. Hiperproteinorraquia (35%)
28
Q

Escape Liquórico

A
  1. CV no liquor se torna maior do que a CV no sangue
  2. Pode ser assintomático, neurossintomático ou secundário
  3. Necessário 2 droas neuroativas: AZT, ABC, EFV, NVP, LPV, DTG
29
Q

Manifestação neurológica mais comum no HIV

A

NEUROPATIA PERIFÉRICA

30
Q

Manifestações Neurológicas

A
  1. Meningite: neurocriptococose
  2. Enfefalite (Lesão foca): (= tratar como neurotoxo)
    1. Neurotoxoplasmose (1º a pensar)
    1. Linfoma Primário do SNC
    1. LEMP
  6. Encefalite (lesão difusa):
31
Q

Manifestações pelo próprio HIV

A
  1. Meningite Asséptica, encefalite, neuropatia craniana: cefaleia e irritação meníngea
  2. Enfecelopatia pelo HIV: alvo são micróglia (CD4), pode causar HAND (disfç neurocognitiva) c/ atrofia cerebral na substância branca profunda
  3. AVC
  4. Dças da medula espinhal: mielopatia vacuolar e ataxia sensorial pura (colunas dorsais)
  5. Miopatias: ↑CK, dor e fraqueza muscular, pode ser induzida por AZT
32
Q

Neuropatia Perférica - Polineuropatia sensitiva distal (PNSD)

A
  1. Principal alteração neurológica do HIV
  2. Neuropatia sensitiva dolorosa
  3. Decorrente do HIV ou medicações (ddI, metronidazol, dapsona)
  4. Dor em queimação nas extremidades em “boca e luva”
  5. Fraqueza da musculatura intrínseca
33
Q

Meningite Neurocriptococose

*Criptococcos neoformans

A
  1. Principal causa de meningite oportunista na aids
  2. Maior risco c/ CD4 <100
  3. Quadro subagudo (dias=semanas)
  4. QC: febre, náusea, vômito, cefaleia holocraniana, alterações progressivas do sensório e irritação meníngea (maioria discreto/ ausente, depende imunodepressão)
  5. PARALISIA VI PAR CRANIANO
34
Q

Meningite Neurocriptococose

A
  1. Hipertensão liquória significativas ( PIC): ↑ pressão de abertura
  2. Punção lombar: achados gerais inespecíficos (↑ céls mononucleares, ↑ P. líquor, ↑ pnta e ↓ glicose)
    1. Específicos: pesquisa direta do C. neoformans no MO c/ Tinta Nanquim, da Índia ou da China); Cultura líquor ; Antígeno criptocócico (teste do látex)
  4. Pode também acometer pulmão em 1/3
  5. Pode se manifestar pela presença de um criptococoma (tumoração parenquimatosa c/ efeito de massa)
35
Q

Meningite Neurocriptococose - Manejo

A
  1. Indução: Anfotericina B (+ flucitosina por 2 semanas IV) + Punção de alívio (Se P>25 cmH2O) c/ retirada variada 20-30 ml diariamente, cabeceira elevada
    1. Não iniciar TARV se virgens por risco SRI (após 4-6 sem)
  3. Consolidação
  4. Manutenção (ou profilaxia 2ª): até CD4 >200 por >6 meses
36
Q

Neurotoxoplasmose

A
  1. Principal causa de lesão cerebral c/ efeito de massa no pcte HIV+
  2. Costuma ser uma dça de reativação (infecção latente c/ IgG +)
  3. Desenvolvem abscessos necrosantes no parênquima cerebral por cistos de T. gondii
  4. Deficit neurológico focal subagudo (Hemiparesia*), febre e cefaleia, pode ter convulsões e ↑ PIC
37
Q

Neurotoxoplasmose - 1º dx de Lesão Focal

A
  1. Dx empírico pelas alterações TC contraste clássicas: múltiplas lesões focais c/ centro hipodenso (necrótico) e captação ANELAR (periférica de contraste) de contraste, c/ edema associada em núcleos/ gânglios da base
  2. Biópsia cerebral: padrão-ouro, só indicada p/ pcte que não respondem após 2-4 sem de tto (dxx: linfoma, TB, fungos)
  3. TTO: Sulfadiazina + Pirimetamiina + Leucovorin (ác. fólico) por 6 semanas→ resposta em até 14 dias
    1. Glicocorticoide associada se edema (desvio linha média)
  5. Profilaxia 1ª: SMX + TMP se CD4<100 + IgG + p/ toxo (até CD4 >200 por ≥6m de TARV)
  6. Iniciar TARV se virgem de tto, depois de 2 semanas do tto de antiparasitários
38
Q

Linfoma Primário do SNC - 2º dx de Lesão Focal

*LNH**

A
  1. QC: = neurotoxo, mas que NÃO melhora após 14 dias de tto
  2. Dx: CD4 <50, PCR + p/ EBV no líquor, RM c/ lesão única e biópsia
  3. TTO: radioterapia paliativa
39
Q

Linfoma Primário do SNC - 2º dx de Lesão Focal

A
  1. Positividade p/ DNA EBV nas céls tumorais (100%)
  2. Mal prognóstico
  3. Defici neurológico focal c/ poucas lesões (1-3)
  4. Efeito de massa, edema perilesional, captação anelar de contraste SEM melhora c/ SMX + TMP após 14 dias
40
Q

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) - 3º dx de Lesão Focal

A
  1. Agente: vírus JC
  2. Presente em 80% da população, mas não tem proliferação viral ativa (DNA do vírus JC no liquor em <10%)
  3. Reativação na aids, com pequenos focos de desmielinização da substância branca subcortical que ↑ de tamanho, coalescendo e se espalhando pelos hemisférios cerebrais, tronco e cerebelo
  4. MÚLTIPLOS AVCs (somatórios e progressivos)
41
Q

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) - 3º dx de Lesão Focal

*Déficits múltiplos ao longo do tempo

A
  1. QC agudo (cefaleia, febre, vômito) NÃO é esperado na LEMP (progressivo)
  2. Deficit neurológiicos focais c/ evolução arrastada e cumulativa
  3. Alteração do sensório em casos graves e convulsão (20%)
  4. Dx: hiperintensidade em T2 (branco) + DNA JC no liquor (PCR)
    1. Na TC: c/ múltiplas lesões desmielinizantes na subst. branca em occipital e parietal hipodensas
  6. TTO: s/ específico e s/ cura, apenas TARV p/ evitar progressão
42
Q

Reativação da Doença de Chagas

A
  1. T. cruzi (sorologia +) tem risco de forma grave se reativação
  2. Meningoencefalite aguda (c/ ou s/ miocardite)
  3. Maior chance de reativar se CD4 <200
  4. Dx: Forma tripomastigota no sangue, liquor ou serosas
  5. Alta letalidade (100%) se não tto
  6. TTO: Benzonidazol por 60 dias
43
Q

Principais causas de Crise Convulsiva no HIV +

A
  1. Lesões focais c/ efeito de massa: NEUROTOXOPLASMOSE (28%), seguida do linfoma 1º SNC (4%)
  2. Encefalopatia associada ao HIV (lesão difusa)
  3. Meningite criptocócica
44
Q

Lesão Difusa - Encefalopatia pelo HIV ou Complexo Demencial da AIDS

A
  1. Agente: próprio HIV
  2. Tríade: Cognitiva (demência) + Comportamental + MOTORA
  3. Pode acometer pessoas jovens c/ HIV
  4. TTO: TARV (DTG é preventivo***)
45
Q

Manifestações Oculares no HIV

A
  1. Alteração mais comum: EXSUDATO ALGODONOSO → isquemia retinal 2ª à microangiopatia
  2. Retinite pelo CMV: CD4 <50 → perda visual progressiva e indolor, visão turva, manchas flutuantes, BILATERAL, aspecto de “queijo com Ketchup”
46
Q

Neoplasias definidoras de AIDS

A
  1. Sarcoma de Kaposi
  2. Linfoma não Hodgkin
  3. Carcinoma cervical invasivo
  4. Atualmente c/ TARV é mais frequente neoplasias não definidoras de aids (pulmão, anal, fígado, LH…)
47
Q

Sarcoma de Kaposi

A
  1. Angioproliferativa c/ céls imaturas transformadas pelo HHV-8: Céls fusiformes (spindle cells) → obrigatória p/ dx
  2. Associação com: HIV, HHV-8(Herpesvírus Humano tipo 8***) e ativação aberrante do sist. imunoinflamatório
  3. Nódulos vasculares em pele, membranas mucosas e vísceras
  4. Pele, linfonodos, TGI e pulmões (dispneia c/ infiltrado bibasal c/ derrame pleural em 70%)
  5. Áreas expostas ao sol e traumas (Koebner)
48
Q

Sarcoma de Kaposi

A
  1. Dx: biópsia
  2. TTO: TARV +/- Rt +/- INF-a ou Qt citotóxica
  3. Apesar da associação c/ HHV-8, drogas antivirais não tem ação contra Kaposi
49
Q

Linfoma Não Hodgkin (LNH)

*Ação do EBV

A
  1. Linfoma imunoblástico (60%): alto grau, agressivo pode ser de efusão 1ª (cavida corporal) ou plasmacítico da cavidade oral.
  2. Linfoma de Burkitt (20%): pequenas céls não clivadas, jovens c/ translocações de mau prognóstico → t(8;14) e t (8;22)
  3. Linfoma primário do SNC (20%)
  4. Maioria derivado de céls B transformadas e associação c/ EBV
  5. TTO: Rt / Qt (sobrevida de 2 anos)
50
Q

Manifestações Psiquiátricas

A
  1. Depressão: principal → ISRS

2. Uso álcool e drogas ilícitas: ↑ risco de transmissão (orientar da Redução de Danos)

51
Q

Fatores de risco para candidíase invasiva

A
  1. Neutropenia prolongada
  2. ATBterapia de largo espectro
  3. Presença de cateter vascular
  4. Uso NPT

Infectologia (9 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions