HIV E AIDS Flashcards
1
Q
HIV
A
- Identificado em 1983
- Retrovírus: para o RNA infectar o homem necessita ter seu material genético transcrito de forma “reversa”em DNA
- Enzima transcriptase reversa (DNA-polimerase) é essencial p/ replicação do HIV
- Possui glicoproteínas (gp120 e gp41) que é envoltório externo
- Possui capsídeo interno c/ antígeno p24
2
Q
HIV
A
- HIV-1: maioria dos casos no mundo, BR, pandemia
- HIV-2: exclusivo da África
- Variabilidade genética c/ diversificação molecular (heterogeneidade): cópias diferentes
3
Q
Ciclo replicativo do HIV
A
- Ligação da gp120 à molécula de CD4 na superfície da célula hospedeira
- CD4 é expresso por Linfócito T Helper, macrófago e/ monólitos, cél dendrítica/ Langerhans
- Para que o HIV infecte com sucesso a célula precisa estar ativada
- No interior do citoplasma ocorre transcriptase reversa, que é a transcrição do RNA genômico em DNA dupla-fita e libera DNA proviral ativada pela INTEGRASE
- Integrado ao genoma, o DNA proviral se torna ativo no núcleo pela protease
- Pela baixa fidelidade da enzima transcriptase reversa surge várias mutações genéticas → forma quase-espécies novas
4
Q
Transcriptase Reversa
A
- No citoplasma
- Transcrição do RNA genômico em DNA dupla-fita o capsídeo se abre liberando o DNA proviral, para penetrar no núcleo da célula é necessário estar ativado pela INTEGRASE
5
Q
Ciclo Viral
A
- CCRS (fusão) → RNA viral → Transcriptase reversa → DNA dupla-fita → Integrase → Núcleo → Proteóse → “Empacotamento” celular → liberação para corpo
- Principal alvo: Linfócitos T CD4+ (helper) → ↓ contagem linfócitos → infecções/ neoplasias oportunistas
- Ocorre destruição DIRETA pela replicação viral (efeito citopático), e indireta pelo sist. imune. → Exaustão celular ou anergia e apoptose
6
Q
HIV
A
- Transmissão: sexual (mucosa genital), transfusão, injetáveis, intraútero
- Aumento da CV diminui contagem de CD 4
- Ativação imune persistente: inflamação crônica (= fator de risco CDV)
- Envelhecimento precoce: aterosclerose/ neoplasias
- GALT (Tecido linfoide associada à mucosa intestinal): tecido linfoide rico em TCD4+ ativadas, responsável pela defesa do tubo digestivo → alvos preferenciais do HIV
7
Q
História Natural - Contaminação (Inicial) e Soroconversão
A
- CD4 basal 1000 mantém competência imune (latência clínica) sem apresentar sintomas
- CV se torna + em 10 dias (exame solicitado)
- Teste rápido fica - por 30 dias (soroconversão de média 30 dias)
- Fase aguda: mono-like (70%)
- Quanto mais sist. imune tentar destruir mais substrato irá oferecer ao vírus
8
Q
Imunologia
A
- Céls apresentadoras de antígenos: cél dendríticas e macrófagos → identificam vírus inicial
- Enquanto resposta imune adaptativa específica (TCD4 e TCD8) contra HIV se monta, o vírus já está se multiplicando e se diversificando
- Quando vão destruir as novas “quase-espécies” de HIV (ainda desconhecidas do sist. imune) dão o “bote” sobre as céls de defesa ativadas
9
Q
História Natural - Fase assintomática e latência
A
- ↑ set point e ↑ replicação (se set point ↓ melhor seria o prognóstico)
- CD4 basal de 650 (queda de -50/ano)
- Linfadenopatia generalizada persistente: 2 ou mais cadeias extrainguinais >3 meses
10
Q
História Natural - Fase Sintomática (AIDS)
A
- Ocorre em 10 anos da infecção
- CD4 <350 cel/ul → imunossupressão profunda na dça avançada
- CD4 é constantemente destruído e não consegue produzir novos
- Óbito c/ 11 anos e 4 meses por doenças oportunistas
11
Q
Condições Associadas à Ativação Imunoinflamatória Crônica em Pessoas Infectadas pelo HIV (Síndrome do Envelhecimento Acelerado)
A
- Ativação persistente do sistema inflamatório que leva a:
- Osteopenia/ osteoporose
- Câncer
- DCV (IAM, AVC)
- DM
- DRC
- Dça hepática crônica
- Disfunção neurocognitiva (ecefalopatia HIV)
12
Q
Inflamação Persistente
A
- GALT: tecido linfoide intestinal destruído → invasão germe microbiota intestinal → Lipopolissacarídeo das bactérias Gram - (LPS = indutor resp. inflamatória) → ↑ translocações bacteriana intestinal
- Gp120 estimulam linfócitos TCD4 e linfócitos B → hipergamaglobulinemia policlonal → síntese autoanticorpos
- Toda infecção (oportunista ou não) potencializa replicação HIV = transativação heteróloga do HIV
13
Q
Fenômenos Adicionais na Fisiopatogênese do HIV
A
- Redução HLA classe I
- Expansão das céls NK defeituosas: menor poder citolítico
- Ineficácia dos anticorpos anti-HIV: principais “alvos” são ptnas do envelope viral (gp120 e gp41) na superfície externa
- Esconderijo em “santuários imunológicos”: SNC
- Infecção “latente” em algumas células
14
Q
CCR5
A
- Principal correceptor do HIV na superfície dos linfócitos TCD4
- Permite fusão do envelope externo do vírus à membrana celular (penetração capsídeo no citoplasma)
- Presença de CCR5 defeituoso bloqueia a fusão viral
15
Q
Consequências da Replicação Viral Contínua
A
- Fornecimento de substrato p/ replicação HIV (linfócitos TCD4 ativados)
- Fadiga e apoptose das céls de defesa
- Síndrome do envelhecimento acelerado
- Fenômenos autoimunes
16
Q
Transmissão do HIV - Contato sexual
A
- Principal via de disseminação no mundo é o sexo HETEROSSEXUAL
- Mas sexo heterossexual é pouco eficiente em transmitir o HIV (0,04-0,12%) → sêmen e fluido vaginal
- Eficiência na transmissão sexual é maior do homem p/ mulher*** (sêmen fica por mais tempo na mucosa)
- Sexo oral é menos eficiente, mas NÃO é insento de risco
- Sexo ANAL é forma mais EFICIENTE (1,4% por coito desprotegido)
17
Q
Transmissão do HIV - Contato sexual ANAL
A
- Forma mais eficiente de transmissão sexual (1,4%)
- Mucosa retal é muito mais frágil do que vaginal, sendo mais suscetível ao trauma e sangramento (inoculação direta)
- Mucosa retal é mais fina, encurtando distância entre sêmen e as céls CD4 da submucosa: maior probabilidade de infecção, mesmo na ausência de sangramento
18
Q
Fatores que modificam a eficiência da transmissão sexual do HIV
A
- DST tratadas: inflamação e [CD4+] na genitália, sendo maior nas ulcerativas, ↑ risco de transmissão e aquisição.
- Carga viral <1.700 cópias/ml
- TARV: chance de transmissão é desprezível se HIV+ assintomática em TARV regular c/ CV indetectável
- Circuncisão: heterossexuais são protegidos pela circuncisão, remoção do prepúcio ↓ chance de trauma e por ser ↑ vascularizado
- ACO: aumenta risco de infecção em mulheres, por modificar epitélio da mucosa vaginal sendo mais suscetível à penetração do vírus
- Meninas são mais suscetíveis à transmissão do que meninos por imaturidade trato genital (ectopia cervical)
19
Q
Transmissão do HIV
A
- Contato sexual
- Uso de drogas ilícitas injetáveis: duração, frequência → drogas não injetáveis ↑ risco por via sexual
- Transfusão de sangue/ órgãos: sangue total, concentrado de hemácias, plaquetas ou leucócitos, plasma, crioprecipitado → risco >90%
- Acidentes Ocupacionais: exposição percutânea/perforocortante (0,3%), mucosa (0,09%) e pele não íntegra (desconhecido)
- Transmissão Vertical
20
Q
Lei do Sangue
A
- Regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos
- Necessário pelo menos 2 testes de alta sensibilidade p/ HIV sejam obrigatório p/ realizar no doador (em paralelo)
- Substâncias que 3.1. Não transmite: gamaglobulinas hiperimunes, concentrações de fatores da coagulação
21
Q
Fluidos corporais que transmitem o vírus
A
- Sangue
- Sêmens
- Fluido vaginal
- Liquor
- Líquido sinovial, pleural, pericárdico, peritoneal e amniótico
- Não transmitem: fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor, lágrimas, urina, vômito
22
Q
Transmissão Vertical
A
- Durante gestação: Risco de 23-30%
- Parto: 50-65%
- Aleitamento: 12-20%
- Se ausência profilática risco de 15-45% de infecção p/ filho
23
Q
Transmissão Vertical - Fatores que influenciam na TV
A
- CV materna (mais importante*): diretamente proporcional de contaminação, TARV sempre é indicada
- Uso de TARV: TARV combinada (3 drogas efetivas) + AZT IV durante parto +/- NVP p/ RN nas 1as semanas de vida reduz risco (<1%) → se ausência risco de 15-45%
- Genótipo HLA: compatibilidade HLA mãe e feto ↑ risco por não destruição/ não estranhas
- Tempo de ruptura da membrana amniótica: se ↑ tempo entre ruptura e parto ↑ risco
- Corioamnite, DST mãe, drogas ilícitas, tabaco, PMT, amniocentese, episiotomia
24
Q
Prevalência HIV em grupos VULNERÁVEIS
A
- TRANS: 31,2%
- Homens que fazem sexo c/ homens (HSH): 10,5%
- Usuários de drogas: 5,9% (exceto maconha e álcool)
- Mulheres profissionais do sexo: 4,9%
25
Q
Epidemiologia do HIV no BR
A
- Apesar de melhora de vários indicadores HIV/aids no BR como um todo (queda Sudeste), em algumas regiões houve piora (norte e nordeste)
- Notificação é OBRIGATÓRIA independete do estágio da dça
- Vem se mantendo ESTÁVEL,
- Conhecimento dos jovens é elevado sobre a doença, mas são grupos mais acometidos
26
Q
Epidemiologia HIV no mundo
A
- Maioria dos casos se concentram na áfrica (2/3 dos portadores HIV no mundo) e a minoria no oriente médio
- Está em queda na mortalidade
- Principal via de transmissão é sexo heterossexual
27
Q
Cascata de cuidado contínuo: as metas “90-90-90” (2014 pela ONU)
A
- 90% dos portadores de HIV devem ser diagnósticados
- 90% dos portadores de HIV devem estar em TARV
- 90% das pessoas em TARV devem estar com CV suprimida (<1000 cópias/ml)
28
Q
Diagnóstico em >18 meses de idade (> 1 ano e meio)
*Em <18 meses: 2 HIV-RNA
A
- Anticorpo: Imunoensaio (IE) ou Teste Rápido (TR)
- Tradicional: 2 EI + HIV-RNA
- Situações Especiais: 2 TR + HIV-RNA
- Rastreio: IE e TR / Confirmatório: HIV-RNA, Western blot
29
Q
Diagnóstico >18 meses após 10 primeiros dias de infecção
A
IE de 1ª geração como “Triagem” + Teste Molecular (TM) como “teste confirmatório”
30
Q
Testes Diagnósticos HIV
A
- IE de 4ª geração: menor janela dx (10- 15 dias)
- IE de 3ª geração não detecta antígenos virais (não há acs anti-p24 implantados na fase sólida) e maior janela imunológica (22-25 dias do início da infecção)
- Ambos 3ª e 4ª detectam todas classes de imunoglobulinas → formato “em sanduíche”
- Teste molecular ou PCR (= dosagem da carga viral): ác. nucleicos do HIV amplificados → mais sensível que IE 4ª e ↑↑ específicos
31
Q
Testes Diagnósticos HIV
- Wetern blot é dito positivo se reação contra pelo menos um antígeno viral: p24, gp41 e gp120/160
- Principais causas de falso-positivo são c/ dças autoimunes
A
- Western blot: indicado quando TM ñ disponível ou se esse negativo em um pcte c/ IE positivo (dúvida dx) → são ↑↑ específicos, pois mostra presença concomitante de vários acs diferentes
- Imunoblot: ptnas viais nativas
- IE ou TR negativo: amostra não reagente
- IE ou TR negativos, mas suspeito: repetir em 30 dias
- Testes discordantes (um + e outro -): Westen-blot ou imunoblot
32
Q
O que falta?
A
- 6 meses, RNA positivo… RNA
- 10 anos, IE positivo… RNA + IE 2ª amostra
- 15 anos, TR1 positivo … TR2 + RNA
- 30 anos… TR1, TR2, RNA positivos … NADA = já tem HIV
33
Q
Diagnóstico em >18 meses
A
- MS recomenta que se alto risco/ suspeita de infecção aguda pelo HIV, pode-se partir direto para um teste molecular como 1º exame
- Se TM positivo c/ CV ≥ 5.000 cópias/ml = infecção por HIV e confirmar a soroconversão após 30 dias c/ nova coleta de sangue
- Se CV <5.000 considera-se teste como indetermidado e repetir após 7 dias (TM em nova amostra de sangue)
34
Q
Diagnóstico em ≤ 18 meses que receberam quimioprofilaxia ARV
*Sempre notificar ccça exposta ao HIV
A
- 2 HIV-RNNA (CV): necessário mostrar a presença do vírus propriamente dito
- 1ª amostra coletada 2 semanas após término da profilaxia e 2ª amostra em 6 semanas após término da profilaxia
- Se 1ª amostra >5000 cópias/ml: repetir IMEDIATAMENTE
- Se 1ª amostra ≤ 5000 cópias/ml repetir somente após 4 semanas
- Se exames discordantes coletar 3ª CV
- Critérios que confirma infecção é 2 amostras de CV >5.000 cópias/ml
- Se 2 amostras ≤5000 (CV indetectável): sugere fortemente NÃO infecta, mas só fecha dx se não houver sororreversão após 18 meses c/ sorologia anti-HIV negativa p/ confirmar
- Sorologia em ≤18 meses NÃO É ÚTIL, devido presença de acs maternos transferidos pela placenta IgG (peso molecular inferior)
35
Q
Diagnóstico em ≤ 18 meses que NÃO receberam quimioprofilaxia ARV
A
- Coleta da 1ª amostra de CV deve ser de IMEDIATO
- Se >5000 cópia/ml, coleta-se uma 2ª amostra em seguida
- Se 1ª negativa ou positivo c/ <5000 cópias/ml, a 2ª amostra deve ser coletada após 4 semanas
- Se duas amostras consecutivas positivas mas ≤5000 cópias = provável falso-positivo, realizar DNA pró-vira, contagem CD4
- Se duas amostras negativas consecutiva (CV indetectável) = não infectado
36
Q
Crianças que receberam amamentação
A
- Mãe HIV + NÃO deve amamentar
- Caso ocorra, interromper de imediato, dosar CV e inicial PEP*, repetir CV também em 2 semanas após início PEP, e uma nova após 6 semanas do início
- Se 2 resultados negativos / indetectável = sem infecção
- Se CV >5000: repetir, e se vier novamente detectável = considerar infectada
37
Q
OBS em RN exposto ao HIV
A
- Todos devem receber quimioprofilaxia contra o P. jiroveci a partir da 4ª semana de vida, até que se conclua se houve ou não infecção
- Se 2 CV negativa: suspender
- Caso 2 CV positivas (>5000): quimioprofilaxia contra P. jiroveci durante o 1º ano de vida da criança, independente da CV de CD4
- Após o 1º ano a decisão de mantér ou não a profilaxia depende da contagem de CD4 (se <200 = fazer)
38
Q
Classificação da infecção e definição de AIDS - CDC em >13 anos
*Ao atingir determinado estágio, mesmo c/ melhor clínica/ laboratorial pcte nunca poderá ser reclassificado em estágios anteriores
A
- Contagem de CD4 >500: A1 , B1 ou C1 assintomática
- CD4 200-499: A2, B2 ou C2
- CD4 <200: A3, B3 ou C3
- A: Sd retroviral aguda (SRA), assintomática e linfadenopatia generalizada progressiva (LGP)
- B: Sintomático não A e não C
- C: doença definidora de aids
39
Q
Doenças Definidoras de AIDS - CDC
A
- Candidíase traqueia, brônquios, pulmões ou esofagiana (não entra oral*)
- Coccidioidomicose disseminada/ extrapulmonar
- Criptococose extrapulmonar
- Criptosporidíase e Isosporidíaseintestinal crônica (>1 mês)
- CMV além do fígado, baço e linfonodos
- Retinite pelo CMV (c/ perda da visão)
- Herpes simples mucocutâneo crônico (>1 mês) ou visceral
- Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar
- Pneumonia pelo P. jiroveci
- Síndrome consumptiva do HIV (perda peso >10%), diarreia crônica ou fadiga crônica e febre ≥ 1 mês
40
Q
Doenças Definidoras de AIDS - CDC
A
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma não Hodgkin de células B (Burkitt)
- Linfoma primário do SNC
- Câncer de colo uterino invasivo
- MAC ou micobacteriores disseminado/ extrpaulmonar
- TB em qqer sítio*** (até pulmão)
- PNM bacteriana recorrente (≥ 2x/ano)
- Sepse recorrente por Salmonella não thiphi
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC), Neurotoxoplasmose, Encefalopatia HIV
- Reativação da dça Chagas
- Leishmaniose atípica disseminada
- Nefro/cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
41
Q
Classificação da infecção e definição de AIDS - CDC em < 13 anos
A
- Ausência de imunodepressão
- Imunodepressão moderada
- Imunodepressão profunda
- N: s/ sintomas
- A: sinais e sintomas leves
- B: moderados
- C: graves
42
Q
Definições AIDS no BR em ≥13 anos
*Em <13 anos CDC adaptativo é pelo menos 2 dças indicativas imunodeficiência leve ou 1 moderada-grave e CD4 < idade esperada
A
- Critério CDC adaptado: confirmação laboratorial + Evidência imunodeficiência (uma dça de dx definitivo e/ou presuntivo) e/ou CD 4 <350 cel/ml
- Critério RJ/Caracas: Laboratorio + Somatório ≥ 10 pontos (escala sinais, sintomas ou dças)
- Critério excepcional óbito: menção aids (ou HIV) em algum campo da DO+ investigação epidemiológica inconclusiva
43
Q
Doenças Indicativas de AIDS que necessitam ter dx por Método Definitivo (p/ cumprir CDC adaptado)
A
- Candidíase de traqueia, brônquios ou pulmões
- Câncer de colo uterino invasivo
- Criptococose extrapulmonar
- Criptosporidíase ou isosporidíase intestinal >1 mês
- Histoplasmose ou coccidioidomicose disseminada
- Linfoma 1º SNC
- LNH de céls B
- Sepse recorrente por Salmonella
- Reativação de Chagas
44
Q
Doenças Indicativas de AIDS que PODEM ter dx por Método Presuntivo (p/ cumprir CDC adaptado)
A
- Candidíase de esôfago
- Infecção por CMV além fígado, baço e linfonodos
- Herpes simples mucocutâneo >1 mês
- Pneumonia pelo P. jiroveci
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC)
- Neurotoxoplasmose
- Micobacteriose disseminada (Exceto TB e hanseníase)
45
Q
Definição de AIDS
A
- Infecção pelo HIV + CD4 <200 cél/mm3 E/OU
- Fungos (candida em esôfago/VA, PCP, histoplasmose disseminada)
- TB extrapulmonar
- Vírus (CMV em exceto fígado/ baço/ linfonodo, JC/LEMP)
- Neoplasias: CA cervical invasivo, kaposi, HHVB
- Parasitos: neurotoxoplasmose, chagas agudo
46
Q
Avaliação Complementar Inicial
A
- Contagem de CD4*: principal preditor do risco de progressão p/ aids e óbito no pcte HIV+
- CV: solicitar 6/6 meses (ou 8 sem após troca TARV)
- Hemograma: 6-12 m (mielotoxicidade c/ AZT)
- Cr, TFG, EAS: anual (TDF nefrotóxica)
- PPD: anual (se 1º <5 mm) → se PT ≥ 5 mm = descartar dça ativa
- Anti-HCV, lipidograma, GJ: anual
- Fundoscopia e teste treponêmicos: 6 meses
- Escore de Framingham: risco CDV
- Questionário IADL: fç neurocognitiva
47
Q
Estratégia Atual de Monitoramento do CD4
A
- Uso de TARV E Assintomático E CV indetectável:
- CD4 <350: 6 meses
- CD4 >350 (2 amostras c/ intervalo 6m): NÃO solicitar → chance de queda muito baixa (<2%)
- Sem uso TARV, evento clínico, falha virológica: solicitar a cada 6 meses, independente de CD4
48
Q
HIV - Associated Neurocognitiva Disorders (HAND)
A
- Demência SUBCORTICAL (deficit predominante executivo) → sem sensibilidade p/ mini-mental
- Diferente do Alzheimer que acomete córtex cerebral (déficit cognitivo)
49
Q
Infecção Latente por TB (ILTB)
A
- TB é a principal causa de óbito por dça infecciosa no portador de HIV
- Pode ser atípica, oligo/ assintomática
- Deve ser ativamente pesquisa em TODAS consultas
- Sinais cardinais: tosse, febre, perda ponderal e/ou sudorese noturna
- PT ≥ 5 mm em HIV+ assntomático = ILTB = isoniazida monoterapia por 9 meses
- ILTB é o principal FR p/ TB ativa no HIV+
- PT <5 mm = repetição anual
50
Q
Neoplasias Não Diretamente Relacionadas à Imunodepressão que Apresentam Incidência Aumentada no Pcte HV +
A
- Pulmão: cessar tabagismo
- Canal anal
- Fígado
- Dça de Hodgkin: S/ screening específico
51
Q
Screening p/ Neoplasias Não relacionadas à imunodepressão
A
- Pulmão
- Canal anal: toque retal + papanicolaou anal ANUAL
- Fígado: se cirrose hepática ou HBsAg+ → alfafetoproteína sérica + USG hepático SEMESTRAÇ
- Mama: 50-69 anos → MMG bianual
- Colo uterino: se sexualmente ativo, semestral no 1º ano e se normal ANUAL. Se CD4 <200 repetir a cada 6/6m até normalização imune. Se exame alterado = colposcopia
52
Q
Vacinação no HIV +
A
- Adultos e adolescentes SEM imunodeficiência significativa podem receber TODAS as vacinas do calendário, até agente vivos atenuados
- CD4 >350: vacinar
- CD4 200-350: avaliar sinais imunodepressão e pesar o risco epidemiológico
- CD4 <200: NÃO vacinar
- Qualquer vacina produz Transativação Heteróloga do HIV c/ ↑ transitórios da CV nos últimos 30 dias subsequentes a sua administração (evitar dosar)
53
Q
Calendário Vacinal p/ >13 anos infectados pelo HIV
A
- Hepatite B: por sua ↓ imunogenicidade, deve ser feita em DOSE DOBRADA e com uma DOSE EXTRA (4 aplicações e não 3 = 0,1,2 e 6 ou 12)
- Tríplice viral: 2 doses em suscetíveis até 29 anos (se CD4 >200) e uma dose entre 30-49 anos (se CD4 >200)
- Varicela: 2 doses c/ intervalo 3m (se CD4 >200)
- Febre amarela: 1 dose (se CD4 >200)
- dT: 3 doses (0,2,4 m) c/ reforço a cada 10 anos
- HiB: 2 doses c/ intervalo 2 m p/ <19 anos não vacinados
- Hep. A: 2 doses (0 e 6-12m) p/ anti-HAV negativo, portadores de hepatopatia crônica (B e C)
- Antipneumocócica (23-v): 2 doses intervalo de 5 anos
- Influenza: dose anual
- HPV recombinante (quadrivalente): 3 doses (0.2 e 6m) entre 9-26 anos (se CD4 >200)
54
Q
Vacinação nas Crianças Verticalmente Expostas
A
- Se não infectadas: devem receber TODAS vacinas indicadas até os 18 meses de vida
- Após 18 meses seguir calendário básico (recomendado p/ não expostas), com exceção das vacinas ANTIVARICELA e VIP, que devem ser ministradas às cças não infectadas que convivem c/ adultos imunodeficientes (objetivo de proteger adultos)
- BCG e hep. B: ideal ministras nas 1as 12h após nascimento
- Hep B: 4 doses e com dose dobrada → dosar anti-HBs em 30-60 dias p/ avaliar soroconversão
55
Q
Vacinação nas Crianças Verticalmente Expostas
A
- Caso a VIP não esteja disponível, e não possui sinais imunodeficiência e não conviva com essas, ministrar VOP 3 doses no 1º ano de vida
- <2 anos só podem receber antipneumocócica conjugada 10-valente, p/ >2 anos administrar apenas 23-valente
- Tríplica viral NÃO DEVE se ministrada s/ clínico/ laboratorial de imunodepressão grave
- FA: avaliar risco x benefício
56
Q
Ações Preventivas p/ não transmissão em pctes sorodiscordantes
A
- Uso correto da TARV fo infectado, mantendo CV indetectável e ambos c/ ausência de outras DST = sexo seguro s/ transmissão
- Uso de preservativos, nas relações s/ intenção reprodutiva
- Uso de profilaxia PREP ou PEP pela parceira sorodiferente
- TARV adequada durante a gestação e parto nas gestantes soropositivos
- Não amamentar
- Uso de drogas ARV pelo RN verticalmente expsoto
57
Q
Concepção no HIV
Único método contraceptivo contraindicado é o Diafragma vaginal c/ gel espermicida (fissurar parede vaginal) → DIU e ACO não são CI
A
- Mulher + e Homem -: baixo risco de transmissão p/ homem → Autoinseminação vaginal programada → introduzir seringa c/ sêmen
- Mulher - e Homem +: baixo risco de transmissão p/ mulher → concepção natural planejada → Homem em uso de TARV e CV indetectável nos últimos 6 meses, livre de DST
- Mulher + e homem +: concepção natural planejada →ambos devem estar em uso de TARV c/ CV indetectável e livres de outras DST
58
Q
Síndrome da Reconstituição Imune (SRI)
A
- Melhora da competência imune (↓ CV e ↑ CD4) pode levar a uma reação inflamatória c/ lesão em órgãos/ tecidos
- Isso ocorre pois como CD4 estava ↓ vários patógenos se disseminaram pelo corpo
- C/ início da TARV a CV é suprimida e CD4 ↑, fazendo sistema imune reagir contra os patógenos (antes não vistos) = resposta inflamatória intensa lesando locais onde estavam (linfadenite, hepatite, PNM, ↑ PIC)
- Prevenção: dx prévio da dça p/ evitar “piora paradoxal” após iníco TARV
- Quanto MAIS BAIXO for CD4 preévio, MAIOR RISCO de SRI
59
Q
Critérios de Suspeição de SRI
*Início ou modificação da TARV
A
- Piora da dça diagnosticas ou surgimento de novas manifestações clínicas após TARV
- CD4 <100 antes da TARV
- Sinais e sintomas entre 4-8 semanas após TARV
- Resposta satisfatória à TARV (↓ CV e ↑ CD4)
- Exclusão de falha terapêutica, efeito colateral da TARV ou superinfecção
60
Q
Conduta na SRI
A
- TARV NÃO deve ser interrompida, exceto em casos graves
- AINE: p/ reduzir inflamação
- Corticoide em doses imunossupressoras: em casos graves
61
Q
Dças e seus Padrões de Apresentação da SRI
A
- TB: piora respiratória e ex. imagem, linfadenopatia, irritação meníngea e fç hepática
- MAC: linfadenopatia, pneumonite, SIRS
- Criptococose: piora meníngea
- CMV: retinite, vitreíte ou uveíte (perda visão) - 20 semanas após TARV
- Hep. B e C: ↑ aminotransferase
- LEMP: novos deficit
62
Q
Indicações para Genotipagem Viral Pré-TARV no BR
*Mutações de resistência aos TARV
A
- Gestantes HIV +
- Pessoas que se infectaram c/ parceiro em uso atual ou prévio TARV
- Cças e adolescente HIV +
- Coinfecção HIV-TB
63
Q
Conceitos na TARV
A
- NÃO É EMERGÊNCIA, exceto se: estupro, acidente ocupacional…
- Início da TARV em qqer faixa de CD4 reduz a transmissibilidade do HIV
- Deve ser iniciado em TODOS HIV + (independente de CD4 e sintomas): Reduz transmissão da infecção
- Priorização do início da TARV: sintomas, CD4 <350, gestante, TB ativa, coinfecção HBV/ HCV e risco CDV alto (>20%)
- TB ativa em qqer forma clínica indica a TARV por ↓ moralidade, mas iniciar PRIMEIRO a RIPE e depois de 2 semanas TARV (evitar sobreposição de efeitos adversos à drogas e risco SRI)
64
Q
Recomendações para início da TARV na coinfecção HIV-TB
A
- CD4 <50 ou imunodef. avançada: inciar TARV dentro de 2 semanas do início do tto p/ TB
- TB meníngea: iniciar TARV após 8 semanas do início do tto p/ TB, independente do nível de CD4
- CD4 ≥ 50, ausência TB meníngea: iniciar a TARV na 8ª semana do tto p/ TB
65
Q
Boa adesão à TARV:
A
- Indetectável = Intransmissível ( I = I)
- Pcte que mantem CV indetectável por um período ≥ 6 meses são consideradas NÃO TRANSMISSORES da dça pela via sexual (intransmissível)
- Medidas de prevenção combinada continua sendo recomendadas como preservativos, PEP, PrEP
- Isso NÃO é válido para AMAMENTAÇÃO = não foi confirmado segurança
66
Q
TARV
A
- Não é emergência, mas é indicado p/ todos HIV +
- Se inciar não pode para mais
- Mínimo de 3 drogas p/ evitar resistência e ↓ mortalidade (60-80%)
- Associação de 4 drogas ou mais não demonstrou vantagens
- Objetivo: CV indetectável
67
Q
Esquemas ARV INICIAIS (Adultos)
A
- Preferencial: 2 ITRN (3TC + TDF)+ inibidor de integrase (DTG)
- Alteranativa: 2 ITRN + ITRNN (inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo)
68
Q
ARV
A
- Inibidores da Transcriptase Reversa: Tenofovir (TDF), Lamifudina (3TC), Efavirenz (EFV) e Zidovudina (AZT)
- Inibidores de inteGRAse (GRAvir): Dolutegravir (DTG) e Raltegravir (RAL)
- Inibidores de Protease (Navir): Atazanavir, Ritonavir (ATV/r)
69
Q
Inibidores da Transcriptase Reversa:
Dupla de escolha: TDF/3TC, se nefropatia ABC/3TC, se HLA-B5701 positivo AZT/3TC
A
- Tenofovir (TDF): único ITRNt em uso clínico, meia-vida longa, dose diária única → NEFROTOXICIDADE (Ci em nefropatas) e osteoporose
- Lamivudina (3TC): raros ef. colaterais
- 3TC + TDF são ativos contra Hep. B sendo dupla de escolha se coinfecção
- Se CI uso de TDF associar à 3TC abacavir (ABC), mas pesquisar HLA-B* 5701 pelo risco hipersensib. potencialmente fatal (febre, rash, sintomas TGI)
- P/ não tolerantes de TDF ou ABC: fazer AZT (risco de mielotoxicidade c/ aneia/ leucopenia e lipoatrofia)
- Se não tolerar nada a última linha é a Didanosina (ddI)
70
Q
Inibidor de InteGRAse
A
- DoluteGRAvir (DTG): é a droga de escolha p/ ser associada à TDF/3TC
- Tem poucos ef. colaterais (Cefaleia*), alta barreira genética, dose única/dia
- Esquemas c/ DTG são mais duradouros, potentes e seguros
- Fazer dose dobrada se uso de: Fenitoína, Fenobarbital e Carbamazepina
- ↑ níveis séricos de metformina, ↑ risco de paraefeitos, sendo a dose máx recomendade de metformina de 1g/d
- Evitar em Gestantes (fazer RalteGRAVIr)
- Raltegravir: indicado em gestantes, c/ monitorização regular do hepatograma
71
Q
Esquemas da TARV
*Se pcte em esquema alternativo não de 1ª linha c/ dça sob controle NÃO mudar medicamento (nova recomendações só se aplicam p/ quem iniciou tto em 2017)
A
- População geral (preferencial): 3TC + TDF + DTG (do..)
- Grávida: 3TC + TDF + RAL*
- 2ª escolha em grávidas: TDF + 3TC + ATV/r
- Tuberculose associada s/ critério gravidade: 3TC + TDF + EFV* → na 2ª linha/ alternativo pode usar DTG mas c/ dose DOBRADAS (rifampicina é indutora do citocromo P450 e ↓ níveis DTG)
- TB c/ critério gravidade (CD4 <100, infecção oportunista, internação, disseminada): TDF + 3TC + RAL
- Se nefropatia: ABC + 3TC + DTG
- Se nefropatia em gestantes: AZT + 3TC + DTG
72
Q
Inibidores da Transcriptase Reversa não Análogo de Nucleosídeo
A
- Efavirez (EFV): droga de escolha na coinfecção por TB, é mais seguro e tolerado do que NVP
- Efeitos adversos no SNC (sonhos vívidos, alucinações, tonturas, alteração sono) c/ melhor após 1as semanas, erupção cutânea, disforia, snolência, depressão
- Não é CI em gestantes (não teratogênico), mas só usar em 2ª linha (resistência aumentando)
- Nevirapina (NVP):
- Ef. adversos: rash, hepatotoxicidade grave
73
Q
Inibidores de Protease (IP)
- Ritonavir (citocromo P450)
- Efeitos adversos: lipodistrofia e Dislipidemia
A
- São consideradas drogas de resgate, sendo esquemas da ARV, apenas após falha ao esquema inicial, desde que indicado pelo teste de genotipagem
- Alta toxicidade que as demais devido elevadas doses associados ao ritonavir (r) como potencializador, o que leva a má adesão
- Intolerância TGI, descompensação metabólica (DSLP, resistência insulina )
- Atualmente a dupla IP/r de escolha consiste na associação atazanavir (ATV/r) c/ elevada barreira genética, que diminui chance de nova falha terapêutica
74
Q
Efeitos Adversos do TTO ARV
A
- DTG: insônia, cefaleia, hepatotoxicidade → trocar por EFV
- TDF: Nefrotoxicidade (IRA, Sd. Fanconi), Osteoporose, Acidose lática/ esteatose hepática → substituir por ABC ou AZT
- AZT (Zidovudina): anemia/ neutropenia, acidose lática, lipodistrofia, miopatia, esteatose hepática → substituir por TDF ou AVC se Hb<10
- EFV (Evavironha): sintomas neuropsiquiátricos (sonhos, tontura), crise convulsiva, hepatotoxicidade, ginecomastia → trocar por NVP ou ATV/r
- RAL: miopatia, hepatotoxicidade, hipersensibilidade → avaliar genotipagem
- NVP: hepatotoxicidade e Sd. Stevens-Johnson → trocar por EFV
- LPV/r: alargamento PR e QRS, DSLP, diarreia, hepatotoxicidade
75
Q
Falha Terapêutica
A
- 80% alcançam CV <50 cópias/ml → TARV é bastante eficaz
- Quando a replicação viral persiste c/ TARV (supressão incompleta da viremia) aumenta chance de mutações, pois mais HIV se prolifera mais muda seu genoma
- Necessário reconhecimento precoce, pois é difícil manejo
- Falha virológica é mais importante → mandatório trocar esquema ARV
- Deve ser feito genotipagem sempre se falha
76
Q
Componentes da Falha Terapêutica
A
- Falha virológica: CV detectável após 6 meses do inicio ou modificação da TARV, ou detecção viremia em pcte que mantinha CV de controle, deve ser confirmada com 2a dosagem da CV
- Falha imunológica: incremento <30% na contagem de CD4 após um ano de TARV
- Falha clínica: ocorrência de doenças oportunista na falha virológica
77
Q
Causas de Falha Terapêutica
A
- Má adesão: PRINCIPAL
- Baixa potência no esquema
- Fatores farmacológicos: erros prescrição, interação, uso incorreto, efeitos colaterais
- Resistência viral
- Pseudofalha: s/ falha virológica → “blips” virêmicos (viremia transitória), CV baixa, transativação heteróloga, erros na analise da amostra
78
Q
Indicações para teste de genotipagem
A
- Falha virológica confirmada (2 consecutivas +)
- CV >500 copias/ ml
- Uso regular TARV por >6 meses
79
Q
Infecções pelo HIV-2
A
- Endêmico da África
- Transmissão = ao HIV 1, transmissibilidade tende a ser menor
- CV tende a ser mais baixa e duração da fase assintomática é mais longa e demora a atingir a aids
- Tendem a evoluir p/ imunodeficiência profunda e mortalidade maior
- Não há testes p/ dx CV de HIV-2
- HIV-2 é naturalmente resistente a todos ITRNN e vários IP(atazanavir, ritonavir) bem como ENF/T20 (inibidor de fusão)
- Recuperação mais lenta após início da TARV
- Esquema: TDF + 3TC + DRV/r
80
Q
Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP) - Avaliação do risco da exposição:
- Urgência médica
A
- Tempo do acidente: período máximo para iniciar é de 72h, ideal iniciar até 2 horas do evento (>72h é contraindicada por não haver benefício)
- Material contaminado: sangue, semen, fluido vaginal, serosas, LM
- Tipo exposição: percutânea, mucosas, cutânea com pele não integra, mordeduras c/ sangue
- Sorologia anti-HIV do indivíduo exposto: se positivo não iniciar PEP → método de escolha é o teste rápido
- Fonte + ou desconhecida e exposto -: profilaxia por 28 dias
- Fonte - e exposto +/-: não fazer profilaxia (exceto se fonte possua hx de exposição nos últimos 30 dias)
81
Q
Esquema de tratamento para PEP
- O mesmo preferencial p/ TTO do HIV
- Reavaliação em 2 semanas de efeitos adversos
- Sorologia anti-HIV: 30 dias e após 90 dias
A
- Preferencial: 3TC + TDF + DTG por 28 dias
- Se ClCr <60 ml/min trocar TDF por AZT (zidovudina)
- Se DTG não puder ser usado o atazanavir potencializado com ritonavir (ATV/r)
- Gestantes c/ <14 semanas IG: TDF + 3TC + ATV/r
- Gestantes ≥14 semanas: TDF + 3TC + RAL
82
Q
Outras medidas no atendimento à pessoa exposta
A
- Cuidados c/ área exposta: soluções antissépticas, lavar exaustivamente c/ água e solução salina
- ACO de emergência: Levonogestrel 0,75 mg 2 cp/VO
- Profilaxia de outras DSTs: Sífilis (Penicilina G Benzatina 1,2mi UI IM em cada glúteo), Gonorreia (Ceftriaxona 500 mg, IM dose única), Clamídia (Azitromicina 1g VO dose única), Tricomoníase (Metronidazol 2g VO dose única), hepatite B
- Imunização contra tétano s/n
- Notificações de acidentes ocupacionais c/ material biológico e violência sexual
83
Q
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)
A
- Uso diário de ARV com intuito de prevenir a infecção pelo HIV com pessoas com risco elevado de adquiri virus
- Grupos “Prioritários” (Maior vulnerabilidade) para iniciar: Trans, Gays (HSH), Profissionais do sexo, usuários de drogas (Exceto álcool e maconha) e parceiros sorodiscordantes
- Para iniciar uso depende da frequência, DST, diversidade parceiros…
- Eficácia da PrEP é diretamente proporcional à adesão → uso diário potencializa eficácia
84
Q
Esquema da Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)
A
- Preferencial: TDF (tenofovir) + FTC (ENTRIcitabina)
- Tomar 1x ao dia de maneira contínua
- Para fazer efeito são necessários 7 dias de uso para ser considerado protegido contra transmissão do HIV por relação anal, e 20 dias p/ proteção contra transmissão vaginal
- Efeitos colaterais são bem tolerados (flatulência, cefaleia, edema)
- Devem fazer teste rápido p/ HIV em todas as consultas
85
Q
Indicações de Suspensão da PrEP
A
- Dx de infecção por HIV
- Desejo de interromper
- Mudança no contexto de vida
- Persistência de efeitos adversos
- Má adesão incontornável
86
Q
Manifestações Clínicas da Infecção Aguda - SRA
A
- Infecção aguda: intervalo entre contagio e surgimento de anticorpos anti-HIV (soroconversão) → média de 4 semanas após contágio (3-12 sem)
- Durante soroconversão ocorre a Síndrome Retroviral Aguda (SRA) que ocorre em 50-90%
- São sinais inespecíficos por resposta imune acentuada, curso autolimitando c/ resolução espontânea em 3-4 semanas
- Principais sintomas: febre, mialgia, cefaleia, faringite, dor ocular, rash cutâneo (maculopapulares de curta duração <3 dias), linfadenopatia
- Outros: astenia, letargia, úlceras orais, esplenomegalia, diarreia
- Sorologia anti-HIV costuma ser negativa
87
Q
Fase de Latência Clínica
A
- SRA já está resolvida, dura cerca de 10 anos na ausência de tratamento
- Possível identificar o virus no sangue (não há latência microbiológica apenas clínica)
- Queda de TCD4 c/ média de 50 cel/ano
- LINFADENOPATIA GENERALIZADA PROGRESSIVA: linfadenomegalias >1 cm em duas ou mais cadeias extra inguinais por >3 meses, na ausência de causa óbvia
- Hiperplasia folicular em resposta ao HIV, se CD4 <200 a biópsia é indicada mesmo se ausência de sintomas
- Comum ter plaquetopenia isolada
88
Q
Fase de Latência Clínica - Imunodeficiência Progressiva
A
- CD4 > 350: predominam infecções bacterianas e mico bacterianas em trato respiratório (sinusite, PNM, TB pulmonar cavitário apical)
- CD4 300-200: apresentações atípicas (TB pulmonar não cavitária, PNM bacteriana de resolução lenta)
- Candidíase é um indicativo que a aids está próxima mas não é doença definidora
89
Q
Quimioprofilaxia PRIMÁRIA para doenças oportunistas
- Manejo antes de a doença aparecer
- Indicação e manejo
A
- P.jiroveci: CD4 <200 OU candida oral OU FOI >2 sem OU episódio prévio de pneumocitose ou outra definidora → Sulfamatoxazol + trimetroprim (800/160 mg) 3x sem (interromper se CD4 >200 por ≥3 meses)
- BK: Rx normal c/ PT ≥5 mm ou contato c/ bacilífero / Rx c/ cicatriz s/ tto prévio / locais alta carga da doença (presídios e albergue) → Isoniazida 270 doses por 9-12 meses (+ piridoxina na prevenção de Isoniazida)
- MAC: CD4 <50 ou episódio prévio → Azitromicina semanal em altas doses
- Salmonella: hx prévia de bacteremia → Ciprofloxacina ≥ 6 meses
- Herpes simples: recidivas frequente (>6x/ano) e/ou grave → Aciclovir diário ou valaciclovir
90
Q
Quimioprofilaxia PRIMÁRIA para doenças oportunistas
A
- Toxo: IgG anti-Toxo + e CD4 <100 OU neurotoxin previa e CD4 <200 → Sulfametozaxol + Trimetoprim (1a) / Sulfadiazina+ Pirimetamina + ac. Fólico (profilaxia secundária)
- Paracoccidioidomicose: hx prévia (interromper se CD4 >200 por ≥6m) → Itraconazol ou SMX + TMP diário
- Criptococose: hx previa → Fluconazol diário
- Histoplasmose: hx previa da doença → Itraconazol (interromper se CD4 >150 por >6 meses e pelo menos 1 ano de TARV)
91
Q
ESQUEMAS
A
- População geral: 3TC + TDF + DTG
- TB: 3TC + TDF + EFV(ironha)
- GRALvida: 3TC + TDF + RAL
- PEP: 3TC + TDF + DTG
- PEP (exceções): 3TC + TDF + ATV (atazana viu)
- PrEP: TDF + ENTRIcitabina
92
Q
Monitoramento da resposta à TARV é feito com:
A
- CARVA VIRAL plasmática (ou PCR quantitativo do HIV) é o padrão-ouro (e não CD4)
93
Q
HIV
A
- A ↓ de CD4 na submucosa intestinal altera a imunidade local, facilita disseminação de produtos bacterianos p/ sangue e ativação imune (evolução da dça) → GALT
- PT deve ser feita anualmente em assintomáticos (ou a cada consulta)
- Sífilis pode ter clínica alterada e mais atípica/ agressiva em HIV +
- Há mais internação por infecção pelo H1N1 em comparação a não infectados. Mas a gravidade não é maior, exceto se comorbidade/ AIDS
94
Q
HIV na Gestação
A
- Quando maior a CV da mãe maior o risco de transmissão, deve ser mantido TARV na gestação
- TDF + 3TC + RAL
- O sistema imune imaturo do bebê propicia o surgimento da AIDS em uma velocidade muito superior do que nos adultos
- Se CV <1000 cópias/ ml no 3ºT e está sob TARV, a via de parto é indicada exclusivamente por critérios obstétricos
- Em gestantes virgens de tto a TARV costuma ser iniciada c/ 14 semanas
95
Q
Diagnóstico laboratorial do HIV
A
- A reatividade cruzada de acs pode ocorrer devido várias dças autoimunes, produzindo falsos-reagentes nos ensaios imunológicos (IE)
- No pcte HIB+ a presença de IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma crônica, pois IgM pode aparecer em outros momentos durante curso da doença
- Testes complementares convencionais (Westen blot e imunoblot rápido) são MENOS sensíveis que os IE de 3ª e 4ª geração, podendo produzir falso não reagentes e sendo inadequados p/ infecções recente, e elevam o custo do dx
- Fase eclipse: Após a transmissão do vírus, há um período de +/- 10 dias, antes que o RNA virals seja detectável no plasma
96
Q
HIV
A
- A adesão subótima ao tto do pcte infectado cronico leva a presença de CV, que o prejudica e ↑ risco de transmissão sexual
- Não há nenhum caso de transmissão sexual do HIV por parte de pcte em TARV c/ CV indetectável
- CD4 >350 são mais frequentes episódios infecciosos bacterianos e até TB pulmonar cavitária
- Na infecção 1ª HIV há ↓ CD4, e depois ↑ CD4 p/ níveis inferiores antes da infecção 1ª e queda ao longo dos anos
