Tuberculose Flashcards
Agente Etiologico
- Bacilo de Koch - Mycobacterium tuberculosis
- Bacilo alcool-acido resistente (BAAR) após Ziehl-Neelsen
- Aerobio estrito, multiplicaçao lenta
- Crescimento: meio Lowensteun Jensen ou meio liquido
Outras cepas
- M. bovis, M. africanum, M. canetti, M.microti, M. pinnipedi, M. caprae
Transmissão
- Via respiratoria
- Inalaçao de aerossois - tosse, fala, espirro - de doente com TBC ativa pulmonar ou laringea
- Goticulas de Pflueger se secam e se tornam menores (1-2 bacilos) = Nucleos de Wells
Fisiopatogenia
Inalaçao de particulas infectantes - complexo primario pulmonar (Ghon) - Disseminaçao linfatica local = Complexo de Ranke - Distribuiçao hematogenica
- Autolimitado: 95% resoluçao - Infecçao latente - REATIVAÇAO ENDOGENA (imunossupressao) - TBC pos-primaria
- 5%: Evoluçao à TB primaria - Reinfecçao exógena (outra cepa) - TB Pós-primaria
Bacilifero
Portador de TB com basciloscopia positiva no escarro
- Maiores transmissores
Como se reduz a transmissão da TB com o inicio do TTO?
- Perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro
- Com o inicio do tto a transmissao diminui progressivamente
- Após 15 dias não obriga mais isolamento
- 3 basciloscopias negativas ou exclusao de dx de TB também permitem retirar isolamento
Fatores de Risco para adoecimento para TB
- HIV!!! Sempre proporcionar teste rapido se dx
- Tempo transcorido da infecçao ao desenvolvimento de TB ativa (mais risco em 1ros 2 anos)
- < 2 anos ou > 60
- Imunossupressão por doença ou ttos
- DM
- Desnutrição
DX - Baciloscopia
- Principal metodo!
- Baciloscopia de escarro
- Detecta 60-80% - Indicaçoes
- Sintomatico respiratorio - Estrategia de busca ativa
- Suspeita clinica e/ou RX de TB pulmonar independente do tempo de tosse
- Controle de cura - Amostras
- 1. Primeiro contato com pessoa que tosse
- 2. No dia seguinte, ao despertar
- Se (-) com alta suspeita, solicitar amostras adicionais
DX - Cultura para micobacteria
- Elevada E e S
- Baciloscopia (-), Cultura pode elevar 30% Dx
- Metodos
- Solidos: Lowensteun Jensen: demora até 8 semanas
- Liquido: MGIT: 5-12d, 42d quando (-)
Dx Histopatologico
- Analise histologica de tecido obtido por Bx
- Granuloma com necrose de caseificaçao = TB
- Baciloscopia no tecido:(+) em imunossuprimidos, granuloma incomum
DX- Adenosinadeaminase - ADA
- Amostras de fluidos
- Colorimetrico e facil
- Enzima intracelular do linfocito ativado
- ADA elevado no liquido pleural, < 45 anos, linfocitos > 80%, Proteina alta (exsudato) = indica pleurite Tuberculosa
DX - Forma pulmonar
- Amostras de escarro
- Cultura de BAAR em 3 amostras - Moleculares
- Real time PCR
- Teste rapido (Xpert) - Broncoscopia com LBA e Bx transbronquica
- Bx transparietal guiada por TC
- Histologico
- BAAR ou granuloma - Rx
- Padroes classicos
DX - TRM-TB
TESTE RAPIDO MOLECULAR
- Disponivel na rede publica em alguns municipios
- Amplificaçao de acidos nucleicos - Detecta DNA de M. tuberculosis
- Detecçao de cepas resistentes à Rifampicina por real rime PCR
- Resultado em 2h
- Apenas uma amostra de escarro
- S90%, Resistencia: S95%
- DNA de bacterias vivas ou mortas: NAO SERVE PRA RTA AO TTO
DX TRM -TB - Indicaçoes
- Dx de casos novos de TB pulmonar e laringea em adultos e adolescentes
- Dx de casos novos de TB pulmonar e laringea em adultos e adolescentes de populaçoes mais vuneraveis
- Dx de TB estrapulmonar nos materiais biologicos já validados
- Triagem de resistencia à Rifampicina nos casos de retratamento e suspeita de falencia
TB e HIV
- Sempre solicitar exame anti-HIV em qualquer forma de TB
- TB é a principal doença oportunista associada à HIV
- Apresentaçao clinica depende da contagem de CD4
- Se Dx de HIV for por Dx de TB: antirretroviral precoce (2-6sem após inicio de RIPE, qdo CD4 < 50)
- DC4 > 350 Esperar fim da 1ra fase do TTO
TB e HIV - Escolha de farmacos
- Nao usar: Dolutegravir + inibidores de protease como Rifampicina.
- Preferir antirretrovirais: Raltegravir/efavirenz.
- Trocar Rifanpicina por rifabutina, se for necessario usar In. de protease
DX de Infecçao latente (ILTB)
- Definiçao
- Pessoas infectadas que permanecem saudaveis por muitos anos com imunidade parcial ao bacilo
- Apresentam imunidade mas não apresentam sintomas e não transmitem a doença - Conduta inicial
- Excluir TB ativa: Anamnese, EF, RXTX - DX : Buscar qdo há indicaçao
- PPD
- IGRA
ILTB - PPD - Uso
- Uso
- Dx de ILTB e infecçao ativa em crianças
- No adulto: (-) nao exclui (+) nao confirma TB ativa
ILTB - Indicaçoes de investigaçao
- COntatos adultos e crianças de TB pulmonar e laringea
- PVHIV com CD4 >=350
- Uso de inibidores do TNF alfa ou CTC (> 15mg/d de Prednisona > 1m)
- Alteraçoes Rx sugestivas de sequela de TB
- Pre-transplante com terapia imunossupressora
- Neoplasias de cabeça e pescoço e hematologicas
- Neoplasias em terapia imunossupressora
- IR em dialise
- DM
- Baixo peso < 85% do peso ideal
- TBG >=1 mço/d
- Calcificaçao isolada (sem fibrose) na RXTX
- Profissionais da saude, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituiçoes de longa permanencia
ILTB - PPD - Tuberculina
- Tuberculina
- PPD-RT 23
- Vía intradermica no terço medio da face anterior do antebraço esquerdo
- Dose 0,1 mL (2 unidades de tuberculina)
- Equivalente à 5unidades de tuberculina de PPD-S
ILTB - PPD - Aplicaçao
- Aplicaçao
- Mantoux
- EPI: luvas, oculos, destinaçao adequada de perfurocortantes
- Informaçao ao usuario
ILTB - PPD - Leitura da prova
- 48-72h após a aplicaçao, até 96h (se pcte falta)
- Medir maior diametro transverso da aerea do endurado palpavel com regua milimetrada transparente
- Registrar resultado em milimetros inclusive quando (-): ZERO mm
ILTB - PPD - Interpretaçao
Especificidade 97% (BCG aplicada < 1 ano)
- Falso (+): 3%: outras micobacterias, vacinados > 1 ano
- > 10 anos de BCG 1% de PT positiva é por vacina
- Portanto: em adultos e adolescentes nao revacinados: PT (+) = ILTB
- < 5mm: nao reator
- > 5mm: reator
Sensibilidade 77%
- Falso (-): 23%
ILTB - IGRA
QuantiFERON- TB Gold in tube - ELISA
- Ensaio de liberaçao do Interferon-gamma
- Especifico do M. Tuberculosis
Vantegens
- Sem influencia de BCG
- Menos influencia por infecçao por micobacs nao TB
- Resultado sem vies de leitor
- Menos efeitos adversos
- Em uma visita
Desvantagens
- Caro
- Coleta de sangue
- Necessita LAB
- Nao em SUS
TB pulmonar - Apresentaçao Clinica
- Mais prevalentes
- Pós-primaria
- mais comum:
- adultos com reativaçao de ILTB com primoinfecçao assintomatica - Sintomas
- Tosse cronica com expectoraçao mucopurulenta. SIntomatico respiratorio = tosse produtiva > 3sem
- Fenomenos hemoptoicos
- Febre Vespertina diaria com sudorese noturna
- Perda ponderal
TB pulmonar - Imagens
- TC
- Diferencia melhor lesoes
- Nodulos centrolobulares
- Padrão: Árvore em brotamento, miliar
- Otras areas: Coluna: Mal de pOtt - RX
- Cavitaçoes ou infiltrados apicais
TB Pleural
- Principal forma a extrapulmunar no Br
- Disseminaçao por contiguidade, foco subpleural. Via linfatica ou extensão do comprometimento
- Quando isolada: sem perda ponderal significativa ou febre
- Sintomas
- Dor pleuritica
- Tosse seca e desconforto respiratorio
- +F unilateral - Liquido PLeural
- Exsudato
- Celularidade aumentada
- Amarelo-citrino
- Linfocitico
- Baixa (+) BAAR
- ADA > 40UI, excetuando empiema
TB Ganglionar
- Cadeias cervicais
- Moveis à palpaçao
- Indolores
- Formas coalescentes: pseudotumoral
- POde nao associar-se a sinais sistemicos
- Disseminaçao
- linfatica
- Qualquer cadeia pode ser afetada - Quadro
- Cronico
- > 4 semanas de linfadenomegalia febril
- +- fistulizaçoes - Estudo
- Se fistula: estudar material: Cultura e PCR
- Nao fistula: Bx , cultura e PCR
- Bx: necrose caseosa - iniciar tto
Epidemiologia
- Endemica controlada no Brasil
- Concentraçao em areas urbanas: SP, RJ
- Consenso 2018
- Relaçao com HIV
Precauçoes de internaçao
Diante de suspeita
- Mascara N95
- Leito com pressao negativa
- Filtro HEPA
Retirada da precauçao
- Exclusao de dx
- 3 amostras negativas (BAAR)
- Depois de 14 dias de tto
Sintomático Respiratorio
- Busca passiva
- Paciente vem à consulta
- Tosse >= 2 semanas - Busca ativa
- Tosse >= 3 semanas
Mãe bacilifera e RN
- Amamentaçao
- Livre com uso de máscara
- Restriçao de contato proximo
- Ambiente arejado. - Não aplicar BCG
- Isoniazida por 3 meses
- Depois: PPD:
(-) suspender a Isoniazida e vacinar
(+) E a criança não tiver sinais e sintomas de Tuberculose doença: Isoniazida por mais 3 meses, nao vacinar
TB SNC
- Grave, alta letalidade
- Manifestaçoes meningoencefalicas
- Tuberculomas: lesoes expansivas come feito de massa
- Mais em base do craneo
- Testes etiologicos com baixa S
- Tto por Dx clinico +Img + LCR
TB SNC - DX
Dx clinico +Img + LCR
- LCR
- Pleocitose moderada
- Neutrofilos = linfomonocitos
- Proteinorraquia elevada
- Glicose muito baixa
- ADA: duvidoso, preditivo (-) se < 4
TB Osteoarticular- Padrão classico
- Coluna vertebral : MAL DE POTT
- Transiçao toracolombar
- Corpo articular com lesoes destrutivas, poupando discos intervertebrais
- abscesso paravertebral FRIOS
- Vía: hematogenica, linfatica ou contiguidade
TB Osteoarticular - Clinica
- Lombalgia
- Sintomas neurologicos de compressão: parestesia, papaparesia
- Paraplegia completa: grande extensao do processo
TB Genitourinaria
URINARIA
- Vía: hematogenica
- Reativaçao da doença
- Orgão acometido +F: Rim, extensao à orgaos contiguos
GENITAL
- Orgaos: Epididimo e tuba uterina
TB Genitourinaria - Clinica
- Insidiosa
- Sem perda ponderal ou febre
- Sintomas urinarios: disuria, polaciuria, cistite recorrente, dor suprapubica em ausencia de outra causa
SUSPEITA
- Paciente com hematuria/leucocituria prolongada com uroculturas negativas
TB em sitios mais incomuns
- Pele
- Paniculite lobular
- Eritema nodoso
- PPD importante para dx - Olho
- PPD(+)
- Tto empirico qdo dc outras etiologias
DxD
- Pulmonar
- Paracoccidioidomicose
- Histoplasmose
- Criptococose
- Abscesso bacteriano
- Sarcoidose
- Granulomatose de Wegener
- Neoplasias
Indicaçao de internaçao
- TB meningoencefalica
- Intolerancia aos medicamentos
- Estado geral debilitado
- Intercorrencias clnicas ou cx relacionadas ou nao à TB
- Vulnerabilidade social
TTO
- Fase de induçao
- 2m
- Rifampicina + Isoniazida + Piracinamida + Etambutol - Fase de manutençao
- 4m
- Rifanpicina + Isoniazida
TTO - TB neurologica
RIPE 2m + RI 7m
MS alterou a recomendação em 2018, que passou a ser e 2 meses de RHZE + 10 meses de RH (totalizando 12 meses). O tratamento da tuberculose pulmonar permaneceu sendo de 6 meses (2 RHZE + 4 RH)
Resistencia
- Monorresistencia
- A qualquer droga - Polirresistencia
- > 2 drogas, exceto RI - Resistencia Multidroga
- RI
EAs - Nausea, vômito, dor abdominal
- Drogas
- RIFE - Conduta
- Tomar 2h após desjejum
- Sintomaticos
- Avaliar funçao hepatica
EAs - Suor/urina avermelhada
- Drogas
- R - Conduta
- Orientar
EAs - Prurido ou exantema leve
- Drogas
- RI - Conduta
- Anti-histaminico
EAs - Dor articular
- Drogas
- PI - Conduta
- AINES, analgesicos
EAs - Neuropatia periferica
- Drogas
- I (comum), E (incomum) - Conduta
- Piridoxina (Vit B6), 50mg/d
- Profilatico em: Etilista, desnutridos, neuropatas
EAs - Hiperuricemia as/s
- Drogas
- P - Conduta
- Dieta hipopurinica
EAs - Hepatotoxicidade
- Drogas
- RIP - Conduta
- Suspender tto
- Aguardar melhora de sintomas e reduçao de enzimas
- Reintroduzir um a um. 1ro RE + Labs em 1 semana, 2do: I +Labs em 1 sem, Ultimo: P.
- Continuar ou substituir
EAs - Exantema ou hipersensibilidade
- Drogas
- RIFE, Estreptomicina - Conduta
- Suspender tto
- Reintroduzir um a um após resoluçao
- Substituir em caso reincidente ou grave sem fco causador
FR para EAs
- Idade > 40 anos
- Etilismo (OH > 80g/d)
- Desnutriçao (< 15% peso corporal)
- Coinfecçao HIV
Qual o principal EA?
Hepatotoxicidade
- Tolera-se até 3-5x valores de ALT e AST, respectivamente, no s/s e no as/s.
Controle de TTO
- Consultas
- Mensais, ou a criterio clinico
- Avaliaçao de Adesão - Baciloscopia
- Mensal
- (+) até 2m - RxTx
- 2m, 6m
- Demora em mudar
- Repetir a criterio clinico - Funçao Hepatica, renal e glicemia
- No inicio do tto
- Repetir a criterio medico
Avaliaçao clinica de controle
- Febre
- Normal até 2m do tto - Ganho de peso
- Semana
TTO de menores de 10 anos
Como o etambutol apresenta risco de neurite óptica, e crianças nem sempre estão atentas aos efeitos colaterais, essa droga é retirada do esquema. Assim, o tratamento nos dois primeiros meses é feito com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida
ILTB - Indicaçao de TTO
CINCO
- Contatos de casos com TB inclusive Crianças
- INibidores de TNF alfa, Inmunocomprometidos (HIV e CTC)
- Cicatriz de TB na RxTx
- Orgãos receptores (antes de Transplante)
Crianças < 10 anos contatos de casos pulmonares
- DC TB ativa
- PT >=5mm ou IGRA (+), Independente do tempo de BCG
Independente do contato, SE PPD > 5mm
- Contactantes HIV+
- Uso de imunobiologicos (TNF)
- CTC > 15mg/d
- Pré transplante
PPD >=10mm, Independente de contato
- DM
- Silicose
- Neoplasia de cabeça e pescoço
CONTACTANTES
- RN coabitante de bacilifero não vacinado com BCG
- Crianças até 10 anos: Nao BCG (5mm), BCG (10mm)
- Adulto com PPD> 5MM
- Contactantes adultos com conversão (PPD > 10mm após 10 semanas de PPD (-) )
Conduta Contato - em SIntomáticos
- Sintomaticos
- Investigar TB ativa - PPD
- PPD <5mm: Repetir em 8 semanas
Se aumenta > 10mm: CONVERSÃO - Investigar TB ativa - (-) TTO para ILTB
Se PPD <5: Alta
Conduta Contato -Conduta em Assintomáticos
- Assintomaticos
- RxTx e PPD
- PPD (+): RxTx - RxTx normal - TTO ILTB
RxTx anormal: continuar Investigaçao
Conduta Contato -Conduta em HIV
- HIV
- Sempre tratar para ILTB
Imunobiologicos e TB
anti-TNF
- “Abre” granulomas, doença latente pode virar ativa
- Profilaxia com Isoniazida se PPD > 5mm
Profissionais de Saude
- PPD anual
- Incremento de 10mm - DC TB ATIVA - TTO ILTB
