HIV Flashcards

1
Q

Agente etiologico

A
  • HIV -1: Predominante no mundo
  • HIV-2
  • Retrovirus(RNA)
  • subtipo: Lentiviridae
  • 98% Similar ao SVI (em primata)
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2
Q

Epidemiologia no Brasil

A
  • Epidemia estabilizada
  • 40mil novos casos/ano
  • HSH ,20-40 anos
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3
Q

Pessoas de risco

A
  • HSH
  • Trans
  • Trabalhadores do sexo
  • Usuarios de drogas EV
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4
Q

Vías de Transmissão

A
  • SEXUAL (ITS): esperma, secreçao vaginal
  • Sangue: PARENTERAL (drogas, acidente), VERTICAL
  • Leite materno
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5
Q

Transmissibilidade nas diferentes fases

A
  1. Infecçao aguda ou imunossupressao avançada:
    - Alta carga viral
    - Maior transmissao
  2. Em tto
    - Carga viral indetectável
    - Não transmite SEXUALMENTE (outras vias nao estudadas)
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6
Q

DOGMA CDC 2017

A

Indetectável = Não transmissor

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7
Q

Meta OMS

A

90-90-90 Até 2030

  • 90% testados e dx
  • 90% em TTo
  • 90% com carga viral indetectavel
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8
Q

Transmissão Sexual

A

Risco de transmissão a cada 10.000 exposiçoes

  1. Sexo oral
    - Insertivo: 0,5
    - Receptivo: 1.0
  2. Sexo vaginal
    - Insertivo: 4
    - Receptivo: 10
  3. Sexo anal
    - Insertivo: 6,5
    - Receptivo: 50
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9
Q

Acidente com material biologico

A
  • 0,3%
  1. Risco depende de:
    - Tipo de exposiçao: agulha ou respingo
    - Quantidade de sangue
    - Carga viral
    - Profilaxia
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10
Q

Transmissão vertical

A

Sem intervençao: Risco até 35%

  1. Transplacentaria
    - Raro
  2. Intraparto
    - Mais critico
    - Profilaxia
  3. Pos-parto
    - Aleitamento materno
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11
Q

Prevençao

A
  • Preservativo
  • Testagem
  • Campanha de saude publica
  • Tto como prevençao
  • Circuncisão masculina
  • PREP
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12
Q

Prevençao no Brasil

A

COMBINADA!

  • Mandala da Prevençao
    1. Profilaxia pós-exposiçao
    2. Profilaxia pre-exposiçao
    3. Teste em gestantes
    4. Reduçao de danos
    5. Tratar outras ITS
    6. Preservativo
    7. TTO antirretroviral
    8. Testagem regular
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13
Q

Profilaxia pós-Exposiçao (PEP)

A

URGENCIA MEDICA

  1. Conduta
    - Testar fonte E receptor
    - Se fonte (-), nao dar
    - Se receptor (+): Ttar, infecçao é previa
    - Buscar outras sorologias
    - Oferecer antiretroviral
  2. Tto
    - TARV por 28 dias: TDF+3TC +Dolutegravir
    - Até 72h
    - Altamente eficaz!!!
  3. Indicaçoes
    - Acidente com material biologico, exposiçao sexual, violencia sexual
  4. Follow up
    - EAs
    - Testes 30-90d
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14
Q

Profilaxia Pré - Exposiçao (PrEP)

A

TRUVADA = Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FCT)

  • Uso diario
  • Eficácia 99, 98%
  • Poucos eventos adversos
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15
Q

Profilaxia Pré - Exposiçao - Indicaçao

A
  • HSH
  • Trans
  • Profissionais do sexo
  • Usuarios de drogas EV
  1. Outras
    - RS sem uso de preservativo
    - multiplas DST nos ultimos meses
    - Varias tomas de PEP
    - Parceito HIV + com CV desconhecida
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16
Q

Monitorizaçao de pacientes em PrEP

A
  1. Trimestral
    - Teste HIV
    - Teste Sifilis
    - Teste HepC
    - Funçao Renal
    - Funçao Hepatica
    - Gravidez
  2. Semestral
    - Outras ITS
    - Ou qdo necessario
  3. HBV
    - A depender da seroconversão
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17
Q

Patogenia

A
  • Invasão e destruiçao GLOBAL do sistema imunologico
  • Preferencia por: LTCD4
  • Outras: CD8, Macrofagos, NK
  • Receptores: CCR5, CXCR4 (caucasianos europeus 2% tem mutaçao = resistencia)
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18
Q

Estrutura Viral

A
  1. Glicoproteinas de superficies
    - gp 120, gp41 : entrada viral
  2. Envelope viral:
    - gp17, gp24 : dx
  3. Enzimas:
    - Transcriptase reversa
    - Protease
    - Integrase
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19
Q

Ciclo de vida

A
  1. Entrada
    - Receptores: CD4, GP120
  2. Transcriptase Reversa
    - RNA - DNA
  3. Integrase
    - Integraçao ao DNA celular
  4. Fabricaçao do Virus
    - RNAm
    - Protease
  • Importancia: locais onde atuam as drogas da TARV
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20
Q

Locais de reservatorio na latencia

A

Em reservatorios imunologicos

  • Em CD4, Macrofagos
  • SNC
  • Genitais
  • TGI
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21
Q

Marcadores no Tempo

A
  1. RNA: Carga viral
  2. P24
  3. IgM
  4. IgG total
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22
Q

DX - ELISA

A
  • Reaçao Ag - Ac
  • 4ta geraçao
  • P24 + Ac anti-HIV
  • Janela: 15 dias
  • Muito E e S : 99%
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23
Q

ELISA falsos (+)

A
  • Gestaçao
  • Sifilis
  • Doençass autoimunes (LES, AR)
  • Chagas, parasitoses
  • Vacinaçao recente

SUSPEITA

  • Cut-off mto proximo de 1
  • Sem historico de risco
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24
Q

DX - Teste Rapido

A

ELISA simples

  • Sem p24
  • Até 30min
  • Punçao digital ou saliva oral
  • Muito E e S : 99%
  • Utilidade: Acidente com material biologico, trabalho de parto sem pre-natal
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25
DX- Western blot e imunoblot
- Pesquisa proteinas do virus - Caros - Eletroforese - Em desuso - Utilidade: amostras inconclusivas
26
Dx- Fluxograma Teste Rapido
1. Teste rapido (+) - Repetir com outro teste rapido de outro fabricante - Mesma amostra de sangue - Se (+): Confirma DX - Iniciar TRAV 2. Teste rapido (-) - Coletar nova amostra em 30d SE SUSPEITA
27
Dx- Fluxograma - ELISA
1. ELISA 4G (+) - Confirmar com outra metodologia - WB (+): COnfirma dx - WB (-): Realizar CV 2. Resultados indeterminados - Esperar 4 semanas e repetir fluxograma
28
Dx- Suspeita de infecçao aguda
1. CARGA VIRAL - Método de escolha! - ELISA 4G: Nao tao S 2. Se há duvida: - Repetir em 4 semanas 3. Pesquisar sintomas - Perguntar conduta sexual de risco
29
Quadro Clínico - Infecçao aguda
QUADRO INESPECIFICO, AUTOLIMITADO (3-4SEM) 2. Sindrome mono-like - Febre - Adenopatia - Faringite - Rash cutaneo maculopapular - Mialgia/artralgia - Ulceras mucocutaneas - Hiporexia - Adinamia - Cefaleia - Fotofobia - Hepaesplenomegalia - Perda de peso - Nauseas e vomitos
30
Infecçao aguda
1. Características - Primeiras semanas de contagio - Replicaçao intensa em tecidos linfoides - Alta CV, linfocitos em descenso - Altamente infectante
31
Latencia
1. EF normal ou adenopatia se persistiu de fase aguda 2. Linfadenopatia generalizada persistente - DXD: D. linfoproliferatica, TB ganglionar 3. LABS - Plaquetopenia - Anemia normonormo - Leucopenia leve
32
Latencia - CD4 e infecçoes
- CD4 > 350 cel/mm3 - Infecçoes bacterianas: respiratorias, TB - Progressão: formas atipicas, X rta do ATB, reativaçoes
33
Manifestaçoes de imunodeficiencia MODERADA
- Perda de peso inexplicada > 10% - Diarreia cronica > 1m - Febre persistente > 1m, intermintente ou constante - Candidiase oral persistente - CAndidiase vulvovaginal persistente/Frequente/ X rta a tto - Leucoplasia pilosa oral - Infecçoes bacterianas graves - Estomatite, gengivite, periodontite aguda necrosante - Anemia inexplicada, neutropenia, trombocitopenia cronica - Angiomatose bacilar - Displasia cervical - Herpes Zoster - Listeriose - Neuropatia periferica - PTI
34
Manifestaçoes de imunodeficiencia GRAVE | Doenças definidoras de AIDS
- Sme consumptiva do HIV - Pneumonia por Pneumocystis jiiroveci - Pneumonia bacteriana recorrente - HSV com ulceras mucocutaneas > 1m ou viceral - CAndidiase esofagica ou de traqueia ou VAB - TB - SARCOMA DE KAPOSI - CMV: retinite - Neurotoxoplasmose - Encefalopatia por HIV - Criptococose extrapulmonar - Infecçao disseminada por micobacterias nao TB - LEMP - Criptosporidiose intestinal cronica - Isosporiase intestinal cronica - Micoses disseminadas - Septicemia reconrrente por salmonella nao typhi - Linfoma não Hodgkin - CA cervical invasivo - Leishmaniose atipica disseminada - Nefropatia ou cardiomiopatia do HIV
35
Infecçoes Oportunistas destacadas
- Pneumocistose - Neurotoxoplasmose - TB pulmonar atipica ou disseminada - Meningite criptocócica - Retinite por CMV
36
Neoplasias associadas à AIDS
- Sarcoma de Kaposi - Linfoma não Hodgkin - Ca de colo de utero em jovem CD4 < 200
37
Abordagem inicial
1. Exames da primeira consulta - Contagem de LT-CD4 - CV- HIV - Genotipagem pre-tto - Hemograma completo - Glicemia em jejum - Lipidograma - Funçao hepatica e renal - Teste pra Sifilis - Sorologias de hepatites virais - IgG para Toxoplasmose - Sorologia para HTLV I e II e Chagas - PPD - RxTx
38
TTO - Principios gerais
1. Indicaçao - TODOS - independente de de LTCD4 2. Associar 3 drogas de 2 classes diferentes - 2 ITR + outra classe 3. Tempo - Infinito
39
Associaçao de drogas
2. Associar 3 drogas -Inibidores Nucleosidio da Transcriptase Reversa analogos de nucleosideos (ITRN) e Inibidores Nucleosideos da TR analogos de nucleotideos (ITRNt) + Outra classe - Inibidores nao nucleosideos da TR - Inibidores de Protease - Inibidoresa da Integrase
40
Inibidores TR
- Tenofovir (TDF) - Lamivudina (3TC) - Abacavir (ABC) - Efavirenz (EFZ) (NAO analogo) - Zidovudina (AZT)
41
Inibidores de Proteasa (IP/r)
- Darunavir | - Atazanavir
42
Inibidores da Integrase (INI)
- Raltegravir (RAL) | - Dolutegravir (DTG)
43
Brasil - Esquema inicial
2 ITRN/ITRNt + INI Lamivudina + Tenofovir + Dolutegavir ou Lamivudina + Tenofovir + Efavirenz
44
Exceções
1. Alteraçao de Fx Renal - X Tenofovir - Usar: abacavir ou zidovudina 2. Coinfecçao HIV/TB - Raltegavir - X DTG
45
TTO - Gestaçao
1. Terapia - Iniciar TARV em qlqr momento - X DTG - Usar : Raltegravir, 1T 2. Objetivo: - CV suprimida no TP 3. Vía de parto: - acordo à CV - < 1000: obstetrica - > 1000: cesarea 4. Aleitamento - CONTRAINDICADO
46
Gestante sem pre-natal ou CV detectavel
- AZT IV periparto - AZT xarope + Nelfinavir -NVP pro RN 1. CV > 1000 Ou desconhecida - AZT + NVP 2. CV < 1000 - Somente AZT EV
47
SIR
1. Sindrome da Rescontituiçao Imunologica Inflamatoria - Piora paradoxa por melhora do sistema imune - Maior capacidade inflamatoria - Boost piora a evoluçao da doença oportunista - CD4 < 50 inicia 2. Germes associados - herpes-zóster, citomegalovírus, Cryptococcus neoformans, complexo Mycobacterium avium e Mycobacterium tuberculosis 3. Quando ocorre - 4-8 sem pós inicio de TARD - Reintroduçao de esquema interrompido - Modificaçao de esquema
48
Objetivos do TTO
- Manter CV indetectavel - Em 6 meses! - Monitorar toxicidades
49
EAs
Tenofovir - Dano renal - Osteopenia EFAVIRENZ - Tontura - Pesadelos - Passam com tempo IP - Risco Cardiovascular - diarreias INI -Dolutegravir - Ansiedade - Ganho de peso
50
Falha no TTO
Sem queda da CV depois de 6m - Verificar adesão - Genotipagem do HIV - Compor novo esquema
51
Infecçoes oportunistas
- Determinadas pelo estagio de imunossupressao | - Valores de cd4 (linfocitos totais < 1000 = cd4 <200)
52
CD4 < 200
- Candidiase orofaringea ou esofagica - Pneumocistose - Isosoporíase
53
CD4 < 100
- Diarreia por cripstosporidium - Microsporidiose - Toxoplasmose - Criptococose
54
CD4 < 50
- Micobacterium avium | - CMV
55
IO - SNC - Neurotoxoplasmose
- Lesão com efeito em massa no snc - CD4 < 100 - Quadro subagudo, focal - Reativaçao de cisto - S/s dependem de topografia: alteraçao do sensorio, cefaleia, hemiparesia, convulsoes, ataxia
56
Neurotoxoplasmose - EC
1. TC: - Lesoes hipodensas com realce anelar de contraste e edema perilesional. - Imagem expansiva em GANGLIOS DA BASE 2. Liquor: - Normal - SE POSSIVEL: por expansão CI - 3.PCR: - EBV, pouco disponivel - DxD: Linfoma primario
57
Neurotoxoplasmose - TTO
1. ATB - EMPIRICO qdo há suspeita - Pirimetamina + sulfadiazina + Acido Folico - OU Sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrin) 2. Controle - TC em 2 semanas - Sem melhora: Bx esterotaxica (dxd Linfoma) 3. TARV - Iniciar TARV SÓ depois de tto - 2- 4 sem - IRIS SNC é grave!!!
58
Lesoes expansivas em SNC - DxD
1. Linfoma primario do SNC 2. Neurotuberculose focal 3. LEMP 4. Neurocriptococose
59
IO - Quadros Pulmonares - Abordagem inicial
- LDH - Rx de Tx - Hemoculturas - Escarro: BAAR, Pneumocystis jiroveci, GRAM - Cultura aerobia: fungos e bacterias - Gasometria - Hemograma - Tc de Tx
60
Quais as principais IO pulmonares no paciente HIV + CD4 < 200?
- Pneumocistose | - TB
61
Pneumocistose - Quadro Clinico
- Dispneia progressiva - Subagudo - Febre
62
Pneumocistose - Etiologia
Fungo: P. jirovecci
63
Pneumocistose - EC
- QDO SUSPEITA SEMPRE PEDIR: Anti HIV- ELISA - Hipoxemia - RxTx: infiltrado intersticial difuso bilateral - TC: Vidro fosco (micronodular DxD - TB) - Escarro: PCR - Cultura : DxD - Sem escarro: LBA + Bx PBAAR, cultura micobacterias, Xpert
64
Pneumocistose - Achados sugestivos
1. CD4 < 200 ou sinais de imunossupressao 2. Dispneia progressiva aos esforços 3. Febre, taquipneia e/ou taquicardia 4. RxTx normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hiliar, bilateral 5. DLH elevada 6. Hipoxemia em repouso ou após esforço
65
Pneumocistose - TTO
- Bactrin= Sulfametoxazol+trimetroprim EV 21d - Alergia: Clinda +primaquina - CTC 21d : Pao2 < 70, Gradiente Art-alveolar > 35 - Iniciar TARV após tto
66
TB
- Principal IO em HIV - Apresentaçao depende de CD4 - DC4 > 200: formas cavitadas, < 200: MILIAR, disseminada
67
TB - Quadro clinico
- Depende de cd4 | - Febre, tosse, perda de peso
68
TB - EC
- NA SUSPEITA PEDIR ELISA - AntiHIV - RxTx AP/Perfil - TC de Tx: ARVORE EM BROTAMENTO - Isolamento N95
69
TB - Investigaçao
- PBAAR, PCR Mtb - Cultura micobacs - TRM - DxD: Histo/cripto, pneumocistose
70
TB - TTO
- RIPE - Monitorisar: Fx hepatica - IRIS!!! : Maior risco CD4 < 50 (RIPE + TARV) - Se + TARV: Usar RIFABUTINA, Tenofovir + lamivudina +Raltegravir - Qdo começar TARV: CD4<50: 2-4sem após, CD4 > 50: Pode postergar mais
71
Profilaxias Primarias
1. CD4 < 100: Neurotoxo 2. CD4 < 200: Pneumocistose 3. CD4 < 50 : Micobacterium avium - Manter até CD4 subir
72
Profilaxias Primarias - Drogas
1. Neurotoxo: SMX-TMP 2. Pnemoc: SMX-TMP 4. MAC: Azitromicina
73
Profilaxias secundarias
1. Neurotoxo: SMX-TMP até CD4 > 200 - 6M 2. Pnemoc: SMX-TMP até CD4 > 200 - 3M 4. MAC: Azitromicina até CD4 > 100 - 6m 5. Criptococo: Fluconazol: Até CD4 > 200 6. CMV: Ganciclovir até CD4> 100
74
Imunizaçoes e HIV
1. CD4 > 350: Indicar uso 2. CD4 200-350: avaliar risco 3. CD4 < 200: Nao vacinar
75
Vacinas
1. Hep A: 0,6 2. Hep B: 0,1,2,6 3. Influenza: anual 4. HPV: 0,2,6 5. Pneumo 23: 2 doses,intervalo 5 anos 6. Febre amarela: dose cheia 7. Varicela: 2 doses 8. dT: 0,2,6 9. Triplice Viral: 29a: 2 doses, 30-49a: 1 dose
76
Paciente HIV e suspeita TB
1. Afastar TB ativa 2. CD4 < 350: Isoniazida 6m-9m 3. CD4 > 350 - pedir PPD > 5mm -Isoniazida 6-9m
77
HIV e Gestaçao
1. Pre-natal: Anti-HIV 2. Se (-): retestar em pre-natal - Cuidado com falsos positivos 3. Se (+): TARV e confirmaçao
78
HIV e Gestaçao - Transmissão
- Intrautero - TP - Aleitamento materno
79
HIV e Gestaçao - TTO
- 3 drogas - 2 classes - Meta: manter CV indetectável Drogas: Tenofovir + Lamivudina+ Raltegravir
80
HIV e Gestaçao -Sem pre-natal
- Teste rapido | - (+): AZT EV, Cesarea, Xarope AZT RN
81
Gestante indetectavel 35 SDG
- AZT EV nao obrigatoria!!! | - Vía de parto obstetrica
82
HIV e Gestaçao - vÍA DE PARTO
- Definida por CV - > 1000 CESAREA, empelicado - < 1000: obstetrica
83
HIV e Gestaçao- Aleitamento materno
CI mesmo que CV indetectavel | - Sangue é diferente de leite materno
84
HIV e Gestaçao - RN exposto
- AZT xarope: 4h até 48h max, 28d - CV indetectavel: Só xarope - CV > 1000 ou desconhecida: AZT xarope + Nevirapina 3 doses
85
Violencia Sexual
- Urgencia - PEP - HIV/HBV/HCV/Sifilis: Segmento 6m - Anticoncepçao de emergencia - HBV: Vacina + Ig - Sifilis: Penicilina B - Gonorreia: Ceftriazona - Clamidia: azitromicina
86
Lesoes orais
- Candidiase - Herpes simples - Leucoplasia pilosa - Sarcoma de Kaposi
87
HIV - Esofagite
- CD4 < 200 - Candidiase - Herpetica - CMV DOENÇAS DEFINIDORAS
88
Odinofagia
- Fluconazol 10-14d Empirico - Se nao há rta: EDA - Ulcera: HSV, CMV - BX dXd - CMV: Ganciclovir - HSV: Aciclovir
89
Diarreia Cronica
- agentes oportunistas: Micrcosporidium, Criptosporidium, Isospora!!! - PPF - TARV IMEDIATA! - Outros:TB, MAC, CMV - Colono com Bx