Hepatites Virais Flashcards
Hepatite - Definiçao
Inflamaçao hepatica com elevaçao das transaminasas
- Nao inferir que necessessariamente é infeccionsa
Hepatites infecciosas- Etiologias
- Virais
- Hepatotropicos
- CMV
- Febre amarela
- EBV
- Dengue - Bacterias e Protozoarios
Virus hepatotropicos- Quadro Clinico geral
- Incubaçao
- Virus-dependente
- Dias até meses - Pre icterico
- Viremia
- Febre
- Nauseas
- Aumento de Transaminasas - Ictericia
- Pico de ALT/T
- SEM febre
- Hepatomegalia
Virus hepatotropicos - Dx
- Transaminases
- Muito elevadas - Bilirrubinas
- Coagulograma
- Gravidade - Especifico
- sorologias: A.B.C Outros - Epidemiologia
- Viagens
- Pareceiros sexuais
Generalidades - HAV
- RNA
- Transmissao
- Fecal-oral
- Anilingus, digito-anal-oral - Incubaçao
- 30d - Transmissibilidade
- 2sem antes dos s/s até final da 2da semana da doença
Generalidades - HBV
- DNA
- Transmissao
- Sexual, parenteral, percutanea, vertical - Incubaçao
- 60-90d - Transmissibilidade
- 3sem antes de s/s e durante evoluçao da doença
- Cronicos: por anos
Generalidades - HCV
- RNA
- Transmissao
- Parenteral, sexual, percutanea, vertical - Incubaçao
- 15-150d - Transmissibilidade
- 1sem antes de s/s e enquanto apresentar HCV-RNA DETECTAVEL
Generalidades - HDV
- RNA
- Transmissao
- Sexual, parenteral, percutanea, vertical - Incubaçao
- 30-180d
- Menor na superinfecçoa - Transmissibilidade
- 1 sem antes de s/s da infecçao conjunta (+HBV)
- Desconhecido na superinfecçao
Generalidades - HEV
- RNA
- Transmissao
- Fecal-oral - Incubaçao
- 14-60d - Transmissibilidade
- 2sem antes de s/s até final da 2da semana da doença
Hepatites virais - Notificaçao
Compulsoria Regular - até 7 dias
- Casos confirmados e surtos
HAV - Quadro Clinico
- Inicio
- Maioria assintomaticos
- Abrupto - S/s
- febre
- mal estar
- anorexia
- Nauseas e vomitos
- Desconforto abdominal
- coluria/acolia
- Ictericia e hepatoesplenomegalia - Evoluçao
- 1sem a 2 meses
- Autolimitada e benigna
- FOrmas atipicas - Hepatite fulminante!
- NAO CRONIFICA
- Mais grvave qnto maior idade
HAV - Epidemiologia
- Distrbuiçao
- universal - Mais F mundial
- Areas de precaria higiene e saneamento
- Problema de saude publica
- Brasil: mais no norte/nordeste, menos no SUL
- Maiores acometidos: < 2anos, 90% antes de 10 anos - Anamnese
- Viagens
- ITS: Habitos sexuais
- Frutos do mar/ alimentos
HAV - imunogenicidade
- Infecçao gera imunidade
- Areas de alta endemicidade = adultos protegidos
- Vacina disponivel desde 2014
Qual a forma de transmissao da Hepatite A que está tendo um crescimento em surtos?
- Em paises da UE
Sexual, com predominio de homens que fazem sexo com homens (HSH)
HAV- Formas Clinicas
- Anicterica
- infancia
- Maioria - Icterica
- Autolimitada, 4-6sem - Prolongada
- TGP normal após meses - Colestatica
- Ictericia intensa, GGT elevada e prurido - Fulminante
- 0,1-0,2%
- Necrose maciça
- Insuficiencia hepatica aguda
HAV - DX
- Sorologia
- Solicitar anti-HAV IgM*
- IgM: 5-10d após exposiçao
- IgG: 1sem de doença - toda vida - Inespecíficos
- ALT : aumento, normal antes da viremia
- Bilirrubinas: elevadas- fraçao direta
- Coagulograma e FV: sinal de alerta - PCR
- Em fezes em fase aguda
HAV dXd
- Colestase reacional
- Leptospirose
- Outras hepatites
- Febre amarela
- Malaria
- sme Gilbert
- Processos expansivos neoplasicos ou granulomatosos
- Colangites
HAV - Hepatite fulminante
- Insuficiencia hepatica no curso de uma hepatite aguda
- Comprometimento agudo da funçao hepatica
- Diminuiçao dos fatores da coagulaçao
- Encefalopatia hepatica até 8 semanas do inicio da ictericia
- Mortalidade 40-80%
- TTO: Transplante hepatico
HAV -Interpretaçao dos marcadores sorologicos
- Anti HVA total (+) Anti HVA IgM (+)
- Infecçao recente
- Hepatite aguda por HAV - Anti HVA total (+) Anti HVA IgM (-)
- Infecçao passada ou Imunizado - Anti HVA total (-) Anti HVA IgM (-)
- Ausencia de contato, Susceptível
- Anti- HAV IgG : Infecçao passada, imunidade permante
HAV - TTO
- SUPORTE
- Reposo
- Restriçao de alimentos gordurosos durante s/s GI
- Nao ingerir OH e drogas de mtb hepatico
HAV - Prevençao
- Vacina
- Hepatopatas cronicos
- HIV/AIDS
- Viagem a areas endemicas
- 1 ano de vida: 2-3 doses, intervalo 6m. - Orientaçao
- Sexo seguro
- Higiene de alimentos e agua - Profilaxia pós-exposiçao
- Vacina de bloqueio: 1-40 anos
- Imunoglobulina: <1 ano, >40 anos, doenças crônicas, imunodeprimidos, não podem tomar a vacina
- Até 2 semanas de contato!
Qual virus hepotropicos é o responsavel pelo maior numero de casos de hepatite fulminante?
HAV!
HBV - Características virais
- DNA. Familia: Hepadnaviridae
- Composiçao
- Particula viral esferica
- Envelope externo: HBsAg
- Glicocapsideo: Proteina core ou nucleo: HBcAg
- Genoma viral - Virus oncogenico
- 10 genotipos A-J
HBV - Vías de transmissao
- Por soluçao de continuidade: pele e mucosas
- parenteral: agulhas, manicure, laminas de barbear, tatuagem, piercing, odonto e cx sem biosegurança
- Sexual
- Vetical:
- Liquidos organicos: leite materno, secreçao vaginal, semen
HBV - Quadro Clinico
- Hepatite aguda ou cronica
- Oligossintomatica
- <1/3 ictericos
- 5-10% cronificam
- 20-25% de cronicos evoluem a doença hepatica avançada
- 90% cura espontanea
HBV - definiçao de forma cronica
- Cronicidade = HBsAg > 6m
- Vetical: > 90%
- Adultos 5-10%
HBV - Fatores de risco
Cirrose hepatica
- OH
- AF de carcinoma hepatocelular
- Carcinogenos: aflatoxinas
Doença grave
- Replicaçao viral persistente
- cirrose
- genotipo C
- Coinfecçao com HCV ou HIV
HBV - DX
- Teste rapido
- detecta HBsAg - Confirmar com dosagem laboratorial
Significado dos Marcadores sorologicos na Hep B
- HBsAg: (+) infeçao aguda, >6m =cronico. (S de sofrendo)
- HBeAg: marcador de replicaçao viral (E de espalhando)
- Anti - HBe: Parada da replicaçao
- Anti -HBs: Marcador de imunidade
- Anti HBc IgG: marcador de contato (C de contato!)
- Anti HBc IgM: infecçao aguda
HBV - Interpretaçao e conduta de SCREENING
1. HBsAg (+) e Anti-HBc (-)
- HBsAg (+) e Anti-HBc (-)
- Infecçao fase aguda OU Falto +
- Repetir em 15d
HBV - Interpretaçao e conduta de SCREENING
2. HBsAg (+) e Anti-HBc (+)
- HBsAg (+) e Anti-HBc (+)
- Hepatite aguda ou cronica
- Solicitar anti-HBc IgM
HBV - Interpretaçao e conduta de SCREENING
3. HBsAg (-) e Anti- HBc (+)
- HBsAg (-) e Anti- HBc (+)
- Janela imunologica OU Falso + OU Cura
- Solicitar anti-HBs
HBV - Interpretaçao e conduta de SCREENING
4. HBsAg (-) e Anti- HBc (-)
- HBsAg (-) e Anti- HBc (-)
- Nao infectado
HBV - Susceptível
TODOS NEGATIVOS
- HBsAg
- Anti - HBc
- Anti- HBc IgM
- HBeAg
- Anti -HBe
- Anti - HBs
HBV - Incubaçao
- HBsAg +/-
RESTO NEGATIVO
HBV - HB aguda
- HBsAg +
- Anti - HBc +
- Anti- HBc IgM +
- HBeAg +/-
- Anti -HBe +/-
- Anti - HBs -
HBV- Final da fase aguda - JANELA imunologica
- Anti - HBc +
- Anti -HBe +
RESTO NEGATIVO
HBV - Hepatite curada
- HBsAg -
- Anti - HBc +
- Anti- HBc IgM -
- HBeAg -
- Anti -HBe +
- Anti - HBs +
HBV - Imunizado por vacina
- Anti - HBs (+) >10!!
RESTO NEGATIVO
HBV - Tratamento farmacologico
- Tenofovir
- nao cirroticos
- TTO continuo por toda vida ou até seroconversao - Entecavir
- Cirroticos
- Nefropatas e osteoporicos
- Gera resistencia
- TTO continuo por toda vida ou até seroconversao - Interferon Peguilado
- HBeAg + nao cirrotico
- 48 semanas
- muitos EAs
HBV- Indicaçoes de TTO
- HBeAg + e ALT > 2x limite superior normal
- HBeAg (+) e > 30 anos
- HBe (-) HBV-DNA(carga viral) >2000 e ALT > 2x LSN
- Mutante pre-core, Replica!
HBV - Porque tratar
- Diminuir chance de HCC e progresaso da doença
- Prevenir e ttar manifestaçoes extra-hepaticas
- Supressao viral
HBV - OBJETIVOS do TTO
- Negativizar carga viral
- normalizar transaminasas
- perder HBeAg e HBsAg
- Fazer Anti- HBeAg
- Fazer Anti - HBsAg
HBV - Profilaxia
- Vacina
- Universal
- 0,1,6m após nascimento - Imunoglobulina
- RN com mae HBsAg (+)
- Contato sexual de Hep B aguda
- Violencia sexual
- Acidente com fonte HBsAg +
- COmunicante HBsAg (+)
- ATÉ 14 DIAS do contato!
Porque é tao dificil a eliminaçao total do virus HB?
- POrque ele incorpora seu material genetico ao genoma
- Mesmo motivo pelo qual é perigosa a reativaçao nos imunodeprimidos
HBV - Transmissao vertical
- Risco alto
- Maior de HBeAg +
- Mae com HBsAg +
- Tto com Imunoglobulina HBIG
- Vía de parto: sem consenso
- Aleitamento materno: Nao contraindicado, só se fissuras com sangramento
HBV - Acidente com material biologico
Fonte com HBsAg (+)
- Vacinado
- Nada - Nao vacinado
- Vacina + imunoglobulina - Desconhecido
- Vacina + imunoglobulina - Incompleta
- Imunoglobulina + completar esquema
HBV - Hepatite cronica
- HBsAg +
- Anti - HBc +
- Anti- HBc IgM -
- HBeAg -/+ Replicante ou nao
- Anti -HBe -/+ Replicante ou nao
- Anti - HBs -
HBV - Avalliaçao pre-TTO
- Marcadores
- Sorologias
- FUnçao hepatica
- TGO/TGP
- Funçao Renal
- EDA: cirroticos, varizes (Betabloq)
- Bx individualizada
- Carga viral
- Hemograma
HBV - Quando tratar portador saudavel:
- Definiçao
- HBsAg + HBeAg -, CV < 2000 - Indicaçoes:
- AF de CHC
- Menifestaçoes extra-hepaticas
- Coinfecçao
- Hepatite aguda grave
- Cirrose
- Bx hepatica METAVIR >=A2F2
HBV - Monitorizaçao durante TTO
- Marcadores
- Transaminases
- CV
- 6/6m : US + Alfa-fetoproteina(HCH)
HBV - Mutante pre-core
- Mutação: vírus fique mais agressivo
- MAIOR RISCO DE HEPATITE FULMINANTE.
- NÃO CONSEGUE SECRETAR O HBeAG.
- HBeAg NEGATIVO/Anti-HBe POSITIVO
- CARGA VIRAL ALTA!
- PEDIR CARGA VIRAL : HBV DNA quantitativo
HCV - Virologia
- RNA fita simples
- Familia: Flaviviridae (primo da Zica e Febre Amarela)
- 7 genotipos, 67 subtipos: G1 mais prevalente
HCV - Brasil
- 657mil infectadas cronicamente
- G1 mais prevalente, seguido de G3
- centro-oeste: G2
- Sul: G3
HCV - Vias de transmissao
- Parenteral: sangue contaminado
- Compartilhamento de agulhas e seringas, reutilizaçao de equipamentos medicos, uso de sangue e derivados
- Sexual: multiplos parceiros, praticas de risco, HSH
- Vertical: rara
HCV - Acidente com material biologico
- Nao existe intervençao: imunoglobulina ou vacina
- Colher sorologia do acidentado
- Controle durante 6m
- Repetir sorologia, carga viral após 1m
- Transaminases
- PCR
- Anti-HCV
Quais as principais vias de transmissao do HCV?
- Transfusional
- Compartilhar seringas: usuarios de drogas
- Risco aumentado em HSH
- Uso de drogas inalatorias
HCV - Quadro Clinico
- Evoluçao subclinica
- Maioria AS/S e anicterica
SILENCIOSA!!!
1. Sintomas - anorexia
- Astenia
- mal-estar
- dor abdominal
- Ictericia e coluria
- H. Fulminante RARA
HCV - Eliminaçao espontanea
15-40%
- Mulher
- < 40 anos
HCV - Infecçao cronica
- Evoluçao em decadas sem dx
- Insiodiosa
- Processo inflamatorio persistente
- Cronificaçao: 60-85% sem tto, 20% a Cirrose, 1-5% de cirroticos a CHC
HCV - FR para evoluçao à cirrose
- OH
- co-infecçao por HIV
HCV - Causas de óbito
- IH
- Hipertensao portal: HDA, Ascite
- Encefalopatia hepatica
- Trombocitopenia
- CHC
HCV - Manifestaçoes extra-hepáticas
Relacionadas à viremia e autoimunidade!
- Aumentam morbimortalidade
- Disturbios da tireoide
- Liquen plano
- Crioglobulinemia
- Glomerulonefrite MP
- Sme nefrotica
- Reumatologicos associados: polimiosite, dermatomiosite, sme de Behçet, SAAF, Fibromialgia
Manejo: Eliminaçao do virus
HCV - DX
- Anti-HCV
- ELISA, Teste rapido
- Indica contato - PCR
- Complementa
- Detecçao direta do RNA viral
- Confirma infecçao cronica
- Guia tto
HCV - Estadiamento da fibrose hepatica
- Indice APRI e FIB4
- Bx hepatica: GS
- Elastografia hepatica
- METAVIR
AF: 0-4. F0= reacional, F4=cirrose
HCV - Interpretaçao de resultados
- Anti- HCV (+) isolado
- Contato previo - Anti- HCV (+) HCV-RNA (-)
- Cura - Anti-HCV (-)
- Exposiçao precoce ou susceptível
HCV - Avaliaçao inicial
- RNA/PCR (+)
- Genotipagem
- Bx hepatica ou Elastografia
- Enzimas e funçao hepatica
- Sorologias A,B,HIV
- Perfil lipidico
- Glicemia
- Vacinar A e B
- Orientar teste do parceiro
HCV - TTO indicaçao
- Cronica
- TODOS - Aguda
Sintomatico:
PCR 12da Semana: (-) Cura espontanea, (+) ttar
Assintomático
- PCR 4ta Semana
- Reduçao >2 log10 - avaliar na 12da sem: (-) - avaliar 24ta sem: (-) cura espontanea
- Aumento ou nao reduçao ou (+) na 12da sem: TTO
HCV - Erradicaçao do virus
- HCV-RNA indetectável na 12 ou 24ta semana de seguimento
- Rta virologica sustentada (RVS) = indetectabilidade
- Conforme fco utilizado
HCV - TTO - Genotipo 1
- Moninfecçao sem cirrose ou CHILD A
- Coinfecçao HCV/HIV sem cirrose ou CHILD A
- Sofosbuvir + Daclastavir +- Ribavirina
- 12 semanas
HCV - TTO - Genotipo 2
- Tolera Ribavirina
- Sufosbuvir + Ribavirina - Nao tolera Ribavirina
- Sufosbivir + Daclastavir - Com cirrose
- Sufosbuvir + Daclastavir +- Ribavirina
- 12 semanas
Genotipo 3
- CHILD A
- Sufosbuvir + Alfapeguinterferona
- 12 semanas - PEG-INF Contraindicado
- Sufosbuvir + Daclastavir +- Ribavirina
- Sem cirrose: 12 semanas
- Com cirrose: 24 semanas
Existe risco de reinfecçao para HCV?
SIM!
- Especialemente por exposiçao sexual (HSH) e usuarios de drogas
HDV - Epidemiologia
- Coinfecçao com HBV
- Populaçoes tradicionais e indigenas
- Endemica: Asia central e BACIA AMAZONICA
HDV - Virologia
- Pequeno, esferico
- Composiçao hibrida e defectiva
- Depende do envelope do HBV para ciclo de vida
HDV tipos de infecçao
- Simultanea ao HBV: coinfecçao
- Posterior à HBV: Superinfecçao
HDV - Coinfecçao
- Interferencia viral e prejuizo da replicaçao do HBV
- Hepatite aguda recidivante: curso BIFASICO
- Maioria: benigna
- Recuperaçao completa 95%
HDV- Superinfecçao
- Mais grave, pior PX
- Antigenemia do HBsAg favorece replicaçao intensa
- Cronificaçao: 80%, 2-6 anos, mais rapida em crianças
- Dx: sorologico + epidemiologia + demografia
HDV - Coinfecçao - Dx sorologico
TODOS POSITIVOS HBsAg Anti-HBc T Anti-HBc IgM Anti-HDV T Anti-HDV IgM
HDV - Superinfecçao - Dx sorologico
HBsAg (+) Anti-HBc T (+) Anti-HBc IgM (-) Anti-HDV T (+) Anti-HDV IgM (+)
HDV- TTO
- Indicaçao
- Todos - Medicamentos
- Alfapeginterferona e/ou
- Tenovir ou Entecavir
HDV - Prevençao
Vacina para HBV
HEV - Epidemiologia
- Endemico: Oriente medio, Asia, Africa - costa mediterranea
- Amazonia brasileira
HEV - Virologia
- Semelhante à flia caliciviridae
- 1 sorotipo
HEV - Vias de transmissao
- Fecal-oral
- Baixas condiçoes de saneamento
- Necessita grande inoculo!
HEV - Evoluçao
- Parecido ao HAV
- Excretado em fezes
- Incubaçao 15-65d
- Nao cronifica
HEV - DX
- Anti-HEV IgG e IgM
HEV - TTO
- Suporte
- Cura espontanea
Em que ano se começou a fazer triagem no banco de sangue no Brasil?
1994-5
- Importancia: Quem recebeu sangue antes disso tem FR para Hep C
HCV - Screening para CHC
- US de abdome + Alfa-fetoproteina cada 6m
- INDEPENDENTE SE HÁ CIRROSE OU NAO
Risco de transmissibilidade comparada em acidente com material biologico: HCV, HBV, HIV
- HBV
- HCV
- HIV
HCV - Drogas de açao direta - DAA
- Vantagens
- Agem em etapas específicas do ciclo de vida viral
- Menor tempo de tto
- Cura > 95%
- EAs minimos - Arsenal
- Daclastavir
- Sofosbuvir
- Simeprevir
- 3D: Ombistavir +dasabuvir+veruprevir+RTV
- Disponivel no SUS!!!
HCV - TTO Cirroticos
- Tempo
- 24 semanas - Drogas
- Associar RIBAVIRINA
- RBV nao em gravidez!!! - Cuidados
- Vigiar anemia (por RBV)
- Associar eritropoetina
CI de Ribavirina
- IR
- Gravidez
- Doença cardiaca grave
- Anemia: Hb < 8,5
