Tuberculose Flashcards
Epidémiologie de la tuberculose
8,8 nouveaux cas par an
7,6 cas / 100 000 habitants en france contre plus de 340 cas/ 100000 habitants en Afrique subsaharienne
Les 3 étapes de l’infection par le BK
-Contamination: voie aérienne, les alvéoles constituent le foyer primaire.
-L’infection tuberculeuse latente: multiplication du BK dans les macrophages, migration vers ganglion satellite hilaire => complexe primaire, nécrose par monocytes au centre => granules gigantocellulaires avec nécrose caséeuse avec bacilles quiescents.
Parfois Patente : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, adénopathies
-Tuberculose maladie: symptomatique
5% dans les deux ans qui suivent la PIT
5% au delà des deux ans qui suivent la PIT
Facteurs favorisants la tuberculose maladie
- précarité
- malnutrition, alcoolisme, tabagisme
- immunosuppresseurs (VIH, immunosuppresseurs, tumeurs…)
- diabète
- insuffisance rénale
- toxicomanie
- âges extrêmes
Les différentes formes de tuberculose
Forme classique : nodules, infiltrats, cavernes
Forme milaire: grains de mil (syndrome interstitiel)
Forme pleurétique: Epanchement pleural
Pneumonie aiguë tuberculeuse
Physiopathologie de la forme classique de l’infection tuberculeuse
Segments postérieurs des lobes supérieurs
Dissémination bronchiques au reste du poumon
Signes en faveur d’une tuberculose classique
Clinique:
- Evolution lente sur plusieurs semaines ou plusieurs mois
- AEG, fièvre à prédominance nocturne, sueurs nocturnes
- toux chroniques avec expectorations, hémoptysie, dyspnée tardive
Radio:
Nodules, infiltrats, lésions excavées dans les régions supérieures et postérieures.
Physiopathologie de la forme milaire de l’infection tuberculeuse
Dissémination hématogène
Signes en faveur d’une tuberculose milaire
AEG, fébrile, dyspnéique
Radio: pneumopathie interstitielle diffuse micronodlaire bilatérale et symétrique
Signes en faveur d’une pleurésie tuberculeuse
Epanchement unilatéral, pleurésie exsudation et lymphocytaire.
- Bactériologie: examen direct + < 10% des cas, cultures + dans environ 30% des cas
- Anatomo-pathologie des biopsies pleurales: + dans 80% des cas
Signes en faveur d’une pneumonie tuberculeuse
Tableau comparable à une pneumopathie aiguë communautaire: syndrome alvéolaire, foyers de condensation
Lésions séquellaires à distance d’un tuberculose
- lésions fibreuses rétractiles
- dilatation des bronches, hémoptysie
- aspergillome=> greffe d’aspergillus au sein d’une caverne résiduelle
Formes extra pulmonaires de la tuberculose maladie
Tuberculose ganglionnaires
Tuberculose ostéo articulaire
Tuberculose génito urinaire
tuberculose neuro méningée
Drapeaux rouges tuberculose
- Signes cliniques depuis plusieurs semaines, plusieurs mois
- Infiltrats nodules cavernes au niveau des lobes supérieurs et segments postérieurs
- contexte: contage, socio-économique, immigration, vie en communauté, immunosuppression, VIH
Diagnostic de Tuberculose
Prélèvements:
multiples, répétés et ciblés, 3 jours de suite
-ECBC si patient crache
-tubage gastrique le matin si patient crache pas
-fibroscopie bronchique avec LBA dans un territoire atteint
-hémocultures
-ECBU
-ponction biopsie d’une adénopathie accessible, si tuberculose ganglionnaire
-ponction lombaire si tuberculose neuro-méningée
-prélèvements des urines si TB génito urinaire
Bactériologie:
- examen direct: coloration de Ziehl Nielson
- culture sur milieu enrichi : milieu de Lowenstein Jensen
- identification: caractères biochimiques (PCR bof bof)
- antibiogramme: mise en évidence des mutations des gènes de résistance ++
Anatomo-pathologie:
mise en évidence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse dans le tissu avec coloration de ZN
Antibio actifs sur les bactéries extracellulaires
isoniazide, rifampicine, streptomycine
Antibio actifs sur les bactéries intracellulaires quiscents
pyrazinamide et rifampicine
Antibio actifs sur les bactéries extracellulaires au sein du caséum
rifampicine
Effets secondaires de l’isoniazide
- troubles digestifs
- hépatite => transaminases
- polynévrites sensitivomotrices
Effets secondaires de la rifampicine
inducteur enzymatiques, attention pilules oestroprogestatives, antirétroviraux, anticoagulants,
immunoallergies
coloration des urines larmes sperme
Effets secondaires de l’éthambutol
névrite optique rétro bulbaire (posologie élevée, éthylisme, insuffisance rénale)
Effets secondaires de la pyrazinamide
CI en cas d’insuffisance hépatocellulaire et d’insuffisance rénale.
cytolyse hépatique (transaminases)
hyperuricémie
rash vasomoteur, troubles digestifs
Effets secondaires des aminosides
streptomycine et amikacine
toxicité rénale et auditive
Autre antibiotique actif sur le BK
les fluoroquinolones
Traitement de la tuberculose
traitement prolongé, poly thérapie, observance capitale
Quadrithérapie isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide pendant 2 mois puis bithérapie isoniazide et rifampicine pendant 4 mois
Si CI au pyrazinamide: trithérapie isoniazide, rifampicine, éthambutol pendannt 3 mois puis bi thérapie pendant 6 mois
tuberculose neuroméningée = traitement pendant 9-12 mois
corticothérapie associées dans les formes sévères de millier tuberculose, en cas de méningite ou en cs de péricardite.
Isolement du patient pendant 15 jours sous traitement plein, en l’absence de fièvre et lorsque l’examen direct est négatif
demander la prise en charge à 100 %
Bilan à réaliser suite au diagnostic de tuberculose
Bio: hémogramme, plaquettes, créatinine, bilan hépatique (phosphatases alcalines, gammaGT, transaminases), uricémie, examen ophtalmologique: champ visuel, examen des couleurs
Surveillance clinique, radiologique et bactériologique
Surveillance biologique: bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis sensibilisation du patient aux signes d’IH.
Si transaminases > 3N arrêt PZA et poursuite par trithérapie
Si transaminases >6N arrêt PZA et INH
Moyens de contraception et coloration des sécrétions.
Qui est concerné par le dépistage des ITL?
-personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade
dépend de la contagiosité: bacillifère et cavités à la radio et la période de contagiosité (3 mois avant et 15 jours après)
dépend du type de contact:
-contact étroit (partageant le même lieu plusieurs heures par jour)
-contact régulier (partageant régulièrement le même lieu fermé)
-contact occasionnel
dépistage systématique pour étroit et régulier
dépend des caractéristiques des personnes exposées
- immunodéprimés
- patient devant être mis sous traitement TNFa
- patient VIH
- professionnels de santé
- enquête épidémiologique
Diagnostic des ITL
Détection de la production de l’interféron gamma en présence d’antigène spécifique du génome du BK
intradermoréaction à la tuberculine (réaction cutanée après l’injection locale d’antigènes mycobactériens)
- positif si diamètre supérieur à 10mm en l’absence de vaccination BCG ou si le diamètre a augmenté de 10mm ou plus entre deux IDR à trois mois d’intervalle
- sinon positif si >=5mm
traitement des ITL
-chimioprophylaxie primaire chez les enfant de moins de 2 ans ou imunodéprimés sévères ayant été exposés avant même les résultats des tests
-chimioprophylaxie secondaire: chez les sujets <18ans immunodépression ITL récente tuberculose séquellaire
chimioprophylaxie secondaire = INH+RMP pendant 3 mois puis INH en monothérapie pendant 9 mois
déclaration d’une ITL d’un enfant de moins de 15 ans
Vaccination dans la prévention de la TB
N’est plus obligatoire
conseillée chez les enfants à risque
le plus tôt possible, jusqu’à l’âge de 15 ans
CI: infection VIH, déficit immunitaire, immunosuppresseurs, dermatoses
traitement de la TB lors de la grossesse
pyrazinamide déconseillée pendant la grossesse=> trithérapie
traitement de la TB lors d’une insuffisance rénale
<30mL/min baisse les doses de EMB, de PZA et de INH
Tuberculose résistante
MDR: résiste à l’INH et la RMP, 1,7% des cas, antituberculeux de seconde ligne (fluoroquinolones et aminosides) traitement plus long
XDR: resiste à l’INH, la RMP, aux fluoroquinolones et au moins 3 aminosides
Déclaration lors de cas de TB
toute TB ou ITL chez < 15 ans
Notification anonyme auprès de l’ARS (épidémiologie)
Signalement nominatif au centre de lutte antituberculeuse
=> enquête autour du cas
déclaration des issues du traitement auprès de l’ARS neuf à douze mois après la déclaration obligatoire
