Epanchement pleural Flashcards
Causes de transsudats
Bilatéral:
- Insuffisance cardiaque
- Syndrome néphrotique
- Dialyse péritonéale
Unilatéral:
- Cirrhose
- Atélectasie
- Embolie pulmonaire
Signes d’appel cliniques fonctionnels et physiques de l’épanchement pleural
Dyspnée
Douleur thoracique, exacerbée à la respiration
Toux sèche au changement de position (non cloisonné)
Hyerthermie (pneumonie)
Examen physique en rapport avec un syndrome pleural liquidien
Silence auscultatoire
matité à la percussion
abolition des vibrations vocales
souffle pleurétique si abondant
Conduite à tenir si les signes d’épanchement pleural sont présents
Imagerie thoracique: radio ou scanner
Signes de gravité (détresse respiratoire, choc septique, choc hémorragique)
Diagnostic d’épanchement pleural à la radio de thorax
Opacité dense, homogène non systématisée, non rétractile, ligne bordante concave en haut et en dedans
Opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance avec déviation médiastinale vers le côté sain
Indication du scanner thoracique dans l’épanchement pleural
En urgence seulement si embolie pulmonaire ou hémothorax, sinon non
Intérêt pour le repérage des poches cloisonnées.
Recherche de lésions associées pour le diagnostic étiologique des exsudats (nodules, masses, plaques pleurales, lymphangite carcinomateuse)
Causes des exsudats
Exsudats néoplasiques:
- pleurésie métastatique
- mésothéliome
- hémopathie maligne: Hodgkin ou lymphoïdes non hodgkinien
Exsudats infectieux:
- Para pneumoniques
- pleurésies infectieuses virales
- pleurésie tuberculeuse
Autres exsudats:
- Embolie pulmonaire
- pleurésie bénigne liée à l’amiante
- post traumatique
- rupture oesophagienne
- témoin d’une pathologie sous diaphragmatique (abcès sous phrénique, pancréatite, cancer du pancréas…)
- maladie de système (lupus érythémateux disséminé et polyarthrite rhumatoïde )
Causes des exsudats
Exsudats néoplasiques:
- pleurésie métastatique
- mésothéliome
- hémopathie maligne
Exsudats infectieux:
- Para pneumoniques
- pleurésies infectieuses virales
- pleurésie tuberculeuse
Autres exsudats:
- Embolie pulmonaire
- pleurésie bénigne liée à l’amiante
- post traumatique
- rupture oesophagienne
- témoin d’une pathologie sous diaphragmatique (abcès sous phrénique, pancréatite, cancer du pancréas…)
- maladie de système (lupus érythémateux disséminé et polyarthrite rhumatoïde )
Conduite à tenir en cas de pleurésie métastatique
Evacuation du liquide (sérohématique, rosé parfois citrin)
Cytologie: retrouve des cellules tumorales dans moins de 30% des cas, n’affirme la nature néoplasique que si le patient et porteur d’un cancer connu, ou si le cancer est retrouvé au cours d’un bilan
Sinon biopsie pleurale: à l’aveugle ou sous thoracoscopie, rechercher un trouble de la coagulation
Scanner pour rechercher:
masse spiculée, épaississement pleural, bourgeons, syndrome interstitiel, adénomégalies
Conduite à tenir en cas de pleurésie métastatique
Evacuation du liquide (sérohématique, rosé parfois citrin)
Cytologie: retrouve des cellules tumorales dans moins de 30% des cas, n’affirme la nature néoplasique que si le patient et porteur d’un cancer connu, ou si le cancer est retrouvé au cours d’un bilan
Sinon biopsie pleurale: à l’aveugle ou sous thoracoscopie
Scanner pour rechercher:
masse spiculée, épaississement pleural, bourgeons, syndrome interstitiel, adénomégalies
Caractéristiques du mésothéliome
- exposition professionnelle à l’amiante
- asymptomatique au début, douloureux à un stade avancé
- festonnement pleural, épaississement pleural diffus, circonférentiel avec atteinte de la plèvre médiastinale
- rétraction de l’hémithorax
- parfois plaques associées
- Liquide citrin ou sérohématique
- Biopsies sous thoracoscopie+++
caractéristiques d’un épanchement parapneumonique non compliqué
faible abondance
liquide clair
pas de germe à l’examen direct et en culture
=> antibiothérapie optionnelle, simple antibiothérapie
caractéristiques d’un épanchement parapneumonique compliqué
abondant ou cloisonné
liquide trouble ou purulent
germes présents à l’examen direct ou culture positive
=> traitement par antibiothérapie + évacuation impérative
ponctions, drain ou thoracoscopie
caractéristiques d’une pleurésie tuberculeuse
Pleurésie sérofibrineuse
cliniquement aspécifique
pas ou peu de lésion à la radio
exsudat riche en protéine, lymphocytaire, BAAR à l’examen direct rare, 30% positif en culture
Biiopsies pleurales: à l’aveugle (indication la plus rentable ) ou sous thoracoscopie.
caractéristiques d’un exsudat accompagnant une embolie pulmonaire
20% des EP s’accompagnent d’un épanchement pleural
épanchement peu abondant
liquide citrin ou sérohématique
exsudat dans 80% des cas, transsudat dans 20% des cas
Les deux situations conduisant à ne pas ponctionner l’épanchement
Faible abondance (moins de 10 mm d’épaisseur à l’échographie)
Insuffisance cardiaque gauche
3 cas de figure recommandant la ponction dans l’insuffisance cardiaque gauche
- épanchement unilatéral ou asymétrie en absence de cardiomégalie
- présence de douleurs de type pleural ou de fièvre
- abscence de modification de l’épanchement a^rès traitement de l’insuffisance cardiaque
Quand ponctionner un épanchement pleural?
- fièvre => étiologie et évacuatrice si para pneumonique
- hémothorax => visée étiologique
- mauvaise tolérance clinique => évacuatrice
Condition d’évacuation de tout le liquide lors de la ponction
OUI:
- enquête étiologique requérant une étude tomodensitométrique
- parapneumonique non cloisonné
NON:
- bonne tolérance
- pose d’un drain
Examen macroscopique du liquide pleural
Purulent, sérohématique, chyleux
Biochimie pour dosages des protides pleuraux
Protides:
<25 : transsudat
>35: exsudat
entre 25 et 35 => dosage des LDH
SI LDH > 200UI/L protides pleuraux/sériques > 0,5 LDH pleuraux/sériques > 0,6 =>> Exsudat
Cytologie du liquide pleural
Leucocytes > 1000/uL dans les exsudats
Lymphocytaires => tuberculose, pleurésies néoplasiques, lymphoïdes, chylothorax, pleurésies rhumatoïdes
Neutrophile=> infections, embolie pulmonaire ou pancréatite aigue
Eosinophile => pneumothorax, hémothorax, pleurésie médicamenteuse, parasitaire, ou cancer
Cellules tumorales
Examen bactériologique du liquide pleural
Examen direct et cultures
Examens biologiques de deuxième intention
- pH pleural : <7,2 = drainage
- hématocrite pleural : pleural/sanguin > 0,5 => hémothorax vrai
- Amylase pleurale => pathologie pancréatique
- Glucose : abaissé dans les pleurésies rhumatoïdes et dans les épanchements para pneumoniques compliqués
- triglycérides : >1,1g/L ou > 1,2mmol/L => chylothorax
