Tuberculose Flashcards
Efeitos adversos:
Rifampicina:
- Efeitos maiores: exantema (suspender o tratamento e reintroduzir droga a droga, após resolução). Nefrite intersticial (suspender o tratamento). Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, vasculite (dependendo a gravidade, suspender o tratamento).
- Efeitos menores: irritação gástrica (reformular os horários de administração dos medicamentos e avaliar a função hepática). Suor e urina laranja, febre, prurido cutâneo (medicamento anti-histamínico).
Isoniazida:
- Efeitos maiores: psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma (substituir a droga), trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, vasculite (dependendo da gravidade suspender o tratamento).
- Efeitos menores: artralgia/artrite (medicar com ASS), prurido cutâneo (medicar com anti-histamínico), febre (orientar), neuropatia periférica (medicar com piridoxina - Vit. B6), cefaleia/mudança de comportamento (orientar).
Condições especiais no tratamento:
- Gestação: Esquema básico + piridoxina devido à toxicidade neurológica da isoniazida. A amamentação é recomendada, a não ser que haja uma mastite tuberculosa. Recomendado o uso de máscara cirúrgica ao amamentar.
- Hepatopatias: Em pequena parcela dos pacientes ocorre aumento assintomático das aminotransferases. O tratamento só deverá ser interrompido se o valor das enzimas chegar a 5x o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos, 3x o normal, acompanhado de sintomas dispépticos, ou logo que a icterícia se manifeste. —> encaminhar para unidade de referência e adequar tratamento. Após interromper o tratamento, é recomendado é recomendado reintroduzir da seguinte maneira: Rifampicina + etambutol —> isoniazida —> etambutol (intervalo de 3-7 dias entre cada).
- Nefropatias: Clr <30 —> RHZE (segunda, quarta e sexta) e RH (terça, quinta, sábado e domingo) por 2 meses. RH por 4 meses.
- Diabetes: Se o controle glicêmico não for atingido durante o tratamento —> substituir hipoglicemiantes orais por insulinoterapia. Meta glicêmica em jejum: entre 70-130 mg/dl. Recomenda-se que o paciente deve receber piridoxina. Se a baciloscopia demorar negativar —> prolongar a fase de manutenção por 3 meses.
Pacientes com HIV/Tuberculose:
- Maior chance de efeitos adversos graves ao tratamento da tuberculose —> hepatotoxicidade e neuropatia periférica —> interromper o tratamento.
- Recomenda-se o teste de genotipagem pré-tratamento nos pacientes virgens de TARV.
- O início concomitante do tratamento é contraindicado —> aumento do risco de intolerância e reações adversas. (Iniciar em até 2 semanas).
- Em pacientes com TB meningoencefálica —> o TARV deve ser inciado 2 meses após início do tratamento da TB.
- Lembrar que a Rifampicina tem fortes interações medicamentosas com o Dolutegravir e os inibidores de protease.
- O esquema preferencial em virgens de TARV —>Efavirenz no lugar do Dolutegravir (sempre dobrado).
- Se ele já estiver fazendo uso do TARV —> dobrar a dose do Dolutegravir.
Indivíduo bacilífero internado:
- Quarto ventilado e com isolamento respiratório.
- Toda pessoa que entrar no quarto deve usar máscara N95 ou PFF2 (protege de aerossóis).
- Paciente usar máscara cirúrgica.
- Após 15 dias —> retirar do isolamento caso ainda esteja internato e não bacilífero.
Indivíduos com 10 anos ou mais que tiveram contato:
Assintomáticos —> prova tuberculínica:
—> maior ou igual a 5 mm —> Rx de tórax —> se normal, tratar ILTB, se alterado —> continuar investigando.
—> menor que 5 mm —> repetir a PT em 8 semanas —> sem conversão —> alta. Com conversão —> Rx de tórax —> se normal, tratar, se alterado —> continuar investigando.
Sintomáticos:
- Excluído TB ativa —> continuar investigando.
- Investigar —> TB ativa —> tratar.
Agente etiológico, reservatório, transmissão:
- Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.
- Reservatório: Homem.
- Transmissão: Vias aéreas, através de aerossóis —> espirro, tosse, fala —> partículas de flugge (partículas maiores que se depositam em superfícies) e núcleos de Wells (partículas menores que ficam suspensas no ar e chegam até os bronquíolos.
Fisiopatogenia:
- Fase 1: Contato com o bacilo de Koch —> chega aos alvéolos —> fagocitado e reação inflamatória intensa —> como os macrófagos não conseguem destruir os bacilos, eles se proliferam intensamente dentro dos macrófagos e destroem eles —> atingem os linfonodos —> disseminação linfo-hematogênica —> processo benigno com poucos bacilos.
- Fase 2: Com 3-8 semanas a imunidade específica já + macrófagos em conjunto formando células gigantes (não conseguem fagocitar)—> reação contra os bacilos —> granuloma caseoso —> centro com necrose sólida —> nódulo de Gon. Junto do nódulo de gon, surge o complexo de Ranke, atelectasias.
—> Se a infecção não for controlada —> TB primária.
—> Se for —> TB latente. - Infecção latente —> imunodepressão —> bacilo volta a se proliferar dentro do granuloma —> atuação dos linfócitos —> liberação de citocinas, interleucinas —> liquefazem o granuloma e aumenta a área de necrose —> a necrose se comunica com os bronquíolos, ganhando mais aporte de O2.
- A liquefação leva à expulsão do material através da árvore brônquica —> forma cavernas, permite a contaminação de outras pessoas através da tosse e dissemina após bacilos pelo organismo.
Manifestações clínicas:
Primária —> crianças, imunodeprimidos.
- Autolimitada.
Forma pulmonar:
- Febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso.
- Normalmente o Rx de tórax é normal —> achados: nódulo de gon, complexo de ranke, adenomegalia hilar, atelectasia, consolidação em lobo superior.
Pós primária —> imunossupressão transitória, exposição a nova carga bacilar.
- Progressiva e com diversas complicações.
Forma pulmonar:
- Tosse produtiva há mais de 3 semanas, perda de peso, febre vespertina, sudorese noturna
- Sintomas respiratórios são mais frequentes.
- Rx de tórax —> opacidade heterogênea, cavidades apicais, tubérculo nodular.
- Infiltrado contralateral inferior por disseminação linfohematogenica.
Diagnóstico:
Caso suspeito (tosse produtiva há mais de 3 semanas + sintomas típicos) + baciloscopia, PCR ou cultura positivos.
Fluxograma:
TRM-TB —> detectado —> paciente com TB —> resistência a Rifampicina?
- se sim —> TRM-TB + cultura + TS + encaminhar.
- se não —> tratar + cultura + TS.
TRM-TB —> não detectado —> mantém sintomas?
- se sim —> cultura + TS.
- se não —> excluir diagnóstico.
Manifestações extrapulmonares:
TB pleural:
- É a mais comum manifestação extrapulmonar em HIV soronegativos.
- Realizar torácica tese diagnóstica —> líquido amarelo turvo.
- Rx pode demonstrar derrame pleural.
- Tem que fazer biópsia pleural e mandar para a cultura e histopatológico.
TB ganglionar periférica:
- TB extrapulmonar mais comum em HIV soropositivos e crianças.
- Tumefação de linfonodos, cadeias anteriores e posteriores.
- Associação em 40% dos casos com a forma pulmonar.
- Diagnóstico por meio de PAF.
TB esquelética:
- Coluna vertebral é a articulação mais acometida (mal de Pott): dor lombar + dor à palpação e sudorese noturna.
- Quadril e joelho.
TB pericárdica:
- Foco primário no interior do pericárdio.
- Não se associa com a TB pulmonar.
- Início subagudo de dispneia, febre, dor retroesternal e atrito pericárdico.
- Pode ocorrer subitamente derrame pleural.
Tratamento:
- Realizar TDO —> doente ir ao serviço de saúde tomar na frente do profissional ou o profissional ir até o domicílio do doente de segunda a sexta feira.
Maiores ou igual 10 anos e TB pulmonar: - RIPE por 2 meses e RI por 4 meses. Rinfampicina (inibe a síntese de RNA) + isoniazida (inibe a síntese de parede celular) + pirazinamida (alteração do metabolismo energético e MP) + etambutol (inibe a síntese de parede celular). O etambutol foi adicionado pela resistência desenvolvida a isoniazida.
Maiores ou igual 10 anos e TB meningoencefalica ou osteoarticular: - RIPE por 2 meses + RI por 10 meses.
Menores 10 de anos e forma pulmonar: - RIP por 2 meses + RI por 4 meses.
Menores de10 anos e forma meningoencefalica ou osteoarticular: - RIP por 2 meses + RI por 10 meses.
- Pode-se utilizar prednisona por 4 semanas na forma meningoencefálica ou dexametasona em casos graves.
Controle do tratamento:
- Se o paciente melhorar clinicamente e não tem história de tratamento —> com 15 dias considerar que não seja mais bacilífero. Antes disso, recomendar que fique em locais arejados, com boa ventilação e cobrir a boca ou nariz ao tossir/espirrar.
- Realizar baciloscopia de controle —> acompanhar clinicamente e baciloscopia de controle mensal, preferencialmente no 2, 4 e 6 mês.
- Se baciloscopia positiva no 2 mês —> solicitar cultura, teste de sensibilidade, TRM-TB para pesquisar resistência a Rifampicina + prolongar a fase de manutenção por 30 dias.
- Paciente curado: 2 baciloscopias negativas (uma na fase de manutenção e outra no final do tratamento).
ILTB:
Dois critérios —> positividade da PT ou IGRA, além de excluir a possibilidade de doença ativa (indivíduo assintomático e RX normal).
- Tratamento: Isoniazida 270 doses em 9 a 12 meses —> se for hepatopata, maior de 50 anos ou menor de 10 —> Rifampicina 120 doses por 3-6 meses.
Situações especiais:
- Grávidas —> postergar o tratamento da ILTB após o parto. Em gestante com HIV, recomenda-se tratar ILTB após 3 meses de gestação.
- HIV/Aids —> tratar de acordo com o CD4+.
—> Se CD4 < 350: indicar tratamento ao menos uma vez.
—> Se CD4 > 350: tratar os contactantes, os PT reatores prévios e os portadores de cicatriz sem tratamento.
Manejo de RN que tem contato com bacilífero:
Não vacinar com a BCG ao nascer. Isoniazida ou Rifampicina são administradas por 3 meses —> depois realizar PT.
- PT > ou igual a 5 —> administrador mais 3 meses de isoniazida ou 1 mês de rifampicina (o mesmo o qual se iniciou a profilaxia).
- PT < ou igual 5 —> interromper Rifampicina/isoniazida e vacinar BCG.
Vacina BCG:
- Previne as formas graves de TB.
- Crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias.
- Tomar duas horas após o nascimento.
- Em crianças menores de 2kg —> esperar atingir o peso para vacinar.
- Resposta imune demora 12 semanas para ser formada.
- Não apresentar cicatriz vacinal não é critério para vacinar.
- É containdicada absolutamente em indivíduos com doenças imunodsupressoras congênitas, como o HIV.
