HIV Flashcards
Profilaxia para infecções oportunistas em paciente com HIV/Aids:
Profilaxia:
- Vacinação antipneumocócica, principalmente de CD4 > 200.
- Abaixo de 200, presença de candidíase oral ou febre prolongada sem causa definida —> sulfametoxazol + trimetoprima para profilaxia de pneumocistose.
- Abaixo de 100 —> sulfametoxazol + trimetoprima —> profilaxia para neurotoxo.
- Abaixo de 50 —> azitromicina —> profilaxia para MAC.
Paciente com HIV/pneumocistose:
- Agente: pneumocystis jiroveci
- Clínica: quadro insidioso com dificuldade respiratória, tosse seca, desconfoto torácico e febre, com hipoxemia e elevação do LDH.
- Rx de tórax: infiltrado pulmonar difuso bilateral, que se inicia na região peri-hilar avança para as bases, com ápices poupados. PCP habitualmente não causa derrame pleural.
- Diagnóstico: isolamento do pneumocystis. CD4 < 200.
Tratamento: sulfametoxazol + trimetoprima e associar corticoide em paciente com PaO2 < 70 mmHg.
Paciente com HIV/Tuberculose:
Agente etiológico: mycobacterium tuberculosis.
Quadro clínico:
- imunidade íntregra (CD4 > 350): tipicamente apical e cavitária.
- imunossupressão significativa (CD4 < 350): formas atípicas com doença bilateral e difusa, com infiltrações muitas vezes em terço médio e inferior (não costuma haver formação de cavernas).
Diagnóstico: teste rápido de preferência ou baciloscopia (não exclui diagnóstico). Cultura com teste de sensibilidade deve ser solicitado a todos.
Derrame pleural: exsudato, predomínio de células mononucleares, glicose baixa e ADA > 40.
Tratamento: RIPE (Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) por 6 meses.
- Pacientes diagnósticas concomitantemente: iniciar o RIPE e em até 2 semanas iniciar o TARV.
- Nos já em uso de TARV, fazer os dois juntos e ter cuidado com as interações medicamentosas entre a rifampicina e os inibidores de protease —> esquema de escolha TDF + 3TC + Efavirenz.
Profilaxia: tratar tuberculose latente com isoniazida 270 doses, em indivíduos com CD4 menor igual a 350, diagnóstico laboratorial de tuberculose, histórica de contato próximo, Rx com alterações e não ter tratado.
Outras infecções pulmonares em pacientes com HIV:
Pneumonias bacterianas:
- Pensar em Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Também pode ocorrer por aureus e pseudomonas.
Micobacteriose atípica:
- Pacientes com CD4 < 50.
- Micobacterium avium.
Neoplasia maligna:
- Sarcoma de Kaposi —> CD4 pode estar normal e inicia com lesões cutâneas. Derrame pleural no Rx.
- Linfoma não Hogdkin.
Paciente com HIV + SNC:
Meningoencefalite
- Principal agente etiológico: Cryptococcus neoformans.
- Quadro clínico: CD4 abaixo de 100, cefaleia, náuseas, vômitos e confusão mental.
Toxoplasmose
- Toxoplasma gondii
- Quadro clínico: CD4 < 100, déficits focais (hemiparesia, convulsões, afasia) + febre, cefaleia, confusão.
- Imagem; múltiplas lesões, circundadas por edema e com reforço pós-contraste em formato de anel.
- Tratamento: Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.
Paciente com HIV + Gastrointestinal:
Mucosa oral a orofaringe:
- Candidíase oral: placas esbranquiçadas, removíveis, sobre uma mucosa eritematosa.
- Leuclopasia pilosa: associada ao Epstein Barr —> placas esbranquiçadas, geralmente na porção lateral da língua não removíveis.
Esôfago:
- Úlceras por herpes: múltiplas lesões ulceradas menores que 2cm.
- Úlcera por CMV: úlcera solitária.
Delgado e cólon: principal manifestação seria a diarreia crônica.
- Imunidade intacta (doença no estágio inicial): Salmonella, Shigella e Campylobacter.
- Aids: Criptosporidium (nitazoxadina), Microsporidium (albendazol) e Isospora (sulfametoxazol-trimetoprima).
HIV/Parto:
Antes do parto:
- Toda gestante HIV positiva deve receber antirretroviral e não deve ser suspenso após o parto.
- A maioria das transmissões ocorre no período intraparto (75% dos casos).
- Teste rápido indicado no 1 e 3 trimestre ou em situações de exposição de risco/violência sexual; admissão na maternidade, hospital ou casa de parto.
- Esquema: TDF + 3TC + DTG.
No parto:
- AZT (zidovudina) IV: durante todo o trabalho de parto ou ao menos 3 horas antes de tal. Exceção de carga viral indetectável (<1000) após 34 semanas.
- Pacientes com carga viral detectável após 34 semanas —> cesárea eletiva na 38 semana.
Recém-nascido:
- contraindicado aleitamento materno.
- higienização do bebê.
- definir se há alto risco (baixa adesão da mãe ao TARV, carga viral detectável após 34 semanas, não realizou pré natal) ou baixo risco. Baixo risco—> AZT por 28 dias. Alto risco —> zidovudina (AZT) + raltegravir (RAL) + lamivudina (3TC) por 28 dias.
Fisiopatologia do HIV:
O HIV atravessa o epitélio da mucosa —> chega na submucosa para atrás de células TCD4 —>A replicação viral se inicia após a Gp120 se fundir à parede celular do hospedeiro —> gp41 se liga aos correceptores (CXCR4 e CCR5), internalizando o vírus no citoplasma —> atuação da transcriptase reversa que transcreve o RNA viral em DNA pró-viral —> atuação da integrase, que integra o DNA pró-viral com o DNA da célula hospedeira —> proteínas são formadas —> atuação das proteases que amadurecem as proteínas —> novos vírus são formados e LTCD 4 são destruídos.
- Devido aquisição de mutações genéticas e o tempo demorado para a formação da resposta imune adaptativa, o vírus consegue burlar imunoeliminação.
Modos de transmissão:
- Exposição sexual.
- Exposição sanguínea.
- Exposição vertical.
- Amamentação.
- Exposição percutânea.
Para menores de 13 anos —> vertical.
Para maiores de 13 anos —> sexo.
História natural da doença:
Infecção aguda:
- vírus entra no organismo, início da replicação e primeiro pico de viremia.
- queda de TCD4.
- entre 3 a 6 semanas o indivíduo apresenta a sintomatologia de uma síndrome gripal: autolimitada (4 semanas), febre, linfonodomegalia, rash cutâneo, mialgia, faringite, náuseas, vômitos, diarreia, meningoencefalite, guillain-barré, neuropatia periférica.
- os pacientes começam a apresentar anticorpos anti-HIV entre 4-10 semanas.
Latência clínica:
- A resposta imune humoral + citotóxica contém parcialmente a replicação viral —> até um setpoint.
- Vai ocorrer uma fase sintomática que pode durar 10 anos ou mais.
- Uma linfadenopatia generalizada pode ocorrer.
Fase sintomática:
Sintomática precoce: (imunossupressão moderada - LTCD entre 350 e 200)
- diarreia crônica (>1 mês), perda de peso inexplicada (>10%), febre persistente inexplicada > 1 mês, infecções bacterianas graves, Herpes zoster ( 2 ou mais episódios ou 2 ou mais dermátomos), candidíase oral persistente, tuberculose pulmonar, anemia inexplicada, neutropenia e/ou trombocitopenia crônica.
- Paciente com esses sintomas está se aproximando da SIDA.
SIDA:
- LCD4 < 200.
- Ocorre o segundo pico de viremia.
- Ocorrência de doenças oportunistas.
- Síndrome consumptiva do HIV (perda de mais de 10% do peso + diarreia crônica ou fadiga crônica + febre persistente > 1 mês), pneumonia bacteriana recorrente (2 ou mais episódios em 1 ano), tuberculose extrapulmonar, sarcoma de kaposi, câncer de colo uterino invasivo, candidíase esofágica/pulmonar, câncer cervical invasivo, linfoma não Hogdkin, pneumocomicose, neutoroxoplasmose, infecção pelo mycobacterium avium, micoses disseminadas, leishmaniose atípica invasiva, herpes simples mucocutânea, doença por CMV, criptosporidiose intestinal crônica ( > 1 mês)
Diagnóstico:
Laboratório:
Formas: Detecção de anticorpos, detecção do antígeno p24, PCR, cultura.
- anticorpos é o mais utilizado —> PCR é a segunda opção.
- o resultado nos anticorpos pode dar negativo a princípio —> repetir em 30 dias.
- Fluxograma 1: Dois testes rápidos em sequência reagentes contendo antígenos diferentes—> define a infecção pelo HIV —> MS recomenda quantificar a carga viral, em seguida, para descartar falso-reagente (valor de corte: 5000).
- Crianças menores de 18 meses: teste molecular de DNA pró-viral.
- Casos de suspeita de infecção viral aguda do HIV: Realizar teste molecular. Se o PCR demonstrar resultado igual ou superior a 5000 —> emitir laudo afirmando resultado presuntivo e pedir para repetir anticorpos em 30 dias. Se menor que 5000 —> amostra indeterminada e pedir para fazer teste molecular em 7 dias.
Exames complementares em um paciente com HIV:
- Hemograma completo
- Avaliação hepática e renal
- glicemia em jejum
- prova tuberculínica
- parasitológico de fezes
- teste para hepatites virais
- contagem de LT-CD4 e carga viral
- dosagem de lipídios
- Rx de tórax
- IgG para toxoplasmose
- teste imunológico para sífilis
Tratamento:
- Iniciar o mais precocemente possível.
- Uma vez iniciado —> resto da vida.
- A carga viral é utilizada para avaliar a resposta terapêutica.
- Esquema: Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) (inibidores da transcriptase reversa) + Dolutegravir (DTG) (inibidor de protease).
- TDF: nefrotóxico e diminui a densidade ósssea —> alternativa: abacavir.
- Alternativa ao Dolutegravir —> efavirenz.
Teste de genotipagem:
Genotipagem pré-tratamento:
Recomendada para virgens de TARV sendo esses:
- Pessoas que tenham se infectado de um parceiro em uso de TARV.
- Gestantes infectadas pelo HIV.
- Indivíduos coinfectados pelo HIV/Tb.
- Crianças infectadas pelo HIV.
Falha ao TARV/terapia de resgate:
- Falha virológica —> CV-HIV detectável após 6 meses de início/modificação de tratamento ou CV-HIV detectável em indivíduos que já haviam atingido a supressão viral (rebote).
- Confirmada a falha —> genotipagem (pesquisar resistência viral) —> elaborar terapia de resgate com o resultado.
PEP:
- iniciada preferencialmente em 2 horas e no máximo até 72 horas.
- a avaliação sorológica deve ser obtida da pessoa fonte e do indivíduo exposto.
- quando indicada quimioprofilaxia —> 28 dias —> refazer teste rápido.
- esquema: TDF + 3TC + DTG.
- situações de contraindicação: pessoas sabidamente infectadas pelo HIV, casos em que o antedizendo ocorra depois de 72 horas da exposição sexual, casos em que a exposição não acarrete risco de infecção —> exposição de pele intacta, exposição de fluidos corpóreos que não gerem transmissão (saliva, urina, suor ou fezes), exposição a fluidos de pessoas sabidamente soronegativo.
Mandala de prevenção combinada:
- Testagem regular para o HIV e outras ISTs.
- PEP.
- PrEP.
- Redução de danos.
- Imunizar contra HBV e HPV.
- Usar preservativo.
- Diagnosticar e tratar pessoas com ISTs.
- Tratar todas as pessoas com HIV/Aids.
- Previnir transmissão vertical.
