Fisiopatologia:
Via humoral 1:
- Ativação dos receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica por fatores exógenos (principalmente microorganismos) —> pirógenos exógenos estimulam leucócitos a liberarem pirógenos endógenos (IL-1 e TNF) —> ciclooxigenase atua no Á.araquidônico —> PGE2 —> atua no núcleo pré-óptico do hipotálamo aumentado o setpoint hipotalâmico.
Via humoral 2:
- Indireta: citocinas atuam no TLR-4 na barreira hematoencefálica e ocorre a sequência da via humoral 1.
- Direta: citocinas atuam diretamente no núcleo pré-óptico aumentando o setpoint hipotalâmico.
Essas vias desencadeiam o aumentando da temperatura por mecanismos como:
- Aumento do metabolismo basal —> aumento da produção de calor.
- Tremores musculares —> aumento na produção de calor.
- Vasoconstrição —> diminuição da perda de calor.
Tipos de febre:
- Febre irregular/séptica: picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou apirexia.
- Febre intermitente: Um dia febre e outro não.
- Febre remitente: hipertermia diária com variações superiores a 1 grau, sem períodos de apirexia.
- Febre recorrente/ondulante: período de temperatura normal que duram dias ou semanas, até que é interrompida por um período de febre elevada.
- Febre continua: temperatura sempre acima do normal, com variações de até 1 grau.
Crise convulsiva febril complexa:
Crise associada à temperatura maior que 38 graus entre crianças de 5 meses a 6 anos, sem infecção do SNC.
Classificada em:
- Simples: generalizada, menos de 15 minutos, sem recorrência em 24 horas.
- Complexa: focal, duração de mais de 15 minutos e ou recorrência em 24 horas e déficit multifocal.
Manejo:
Convulsão febril —> s/sinais de meningite (letargia, petéquias, rigidez nucal, irritabilidade, fantonela abaulada —> analisar se é uma crise convulsiva complexa:
- Se sinais de meningite —> internar e tratar como meningite.
- Se sim crise convulsiva complexa —> internar —> investigar a origem da febre e tratar, punção lombar opcional em menores de 12 meses e obrigatória em sinais de meningite (contraindicada se sinais de hipertensão intracraniana), observar por pelo menos 2 horas, neuroimagem se necessário.
Se não —> Suspeita de antibiótico mascarando sintomas? - Se sim —> fazer os passos da internação.
- Se não —> avaliar se a idade é maior que 18 meses:
Se sim —> crise convulsiva febril simples, sem sinais meníngeos: se houver foco, tratar.
Se não —> internar
Crise convulsiva febril simples:
Sem sinais meníngeos e maior que 18 meses:
Analisar se há presença de foco de infecção:
- Se sim —> tratar.
- Se não —> coletar EQU e urocultura —> verificar situação familiar:
Analisar se há ansiedade familiar ou incerteza sobre as condições:
- Se sim —> internar —> observar por pelo menos 2 horas.
Se não —> Alta hospitalar e orientar marcar consulta com pediatra.
Manejo da febre aguda:
Analisar se:
- Paciente de comunidade.
- Paciente internado.
- Paciente imunocomprometido.
- Paciente com Rash.
- Paciente com história de viagem.
- Histórico de drogas/medicações suspeitas.
- Contato com doenças ou vetores conhecidos.
Tratamento direcionado:
- antitérmico —> só dar se sinais de desconforto evidente, como choro intenso, irritabilidade, redução do apetite e distúrbios do sono.
- tratamento específico da causa
Se a febre se manter por mais de 3 semanas, tendo 1 semana de investigação —> febre de origem indeterminada —> pensar nas causas mais frequentes:
- Infecciosas: tuberculose não pulmonar, abcessos, endocardite.
- Neoplasias: hematológicas.
- Colagenoses: artrite reumatoide juvenil e arterite de células gigantes.
Manejo da FOI:
- Anamnese: histórico de viagens, contato com portadores de doenças contagiosas, hábitos sexuais, contato com animais, hábitos alimentares, picada de insetos, exposições profissionais, uso de drogas/medicamentos, doenças pregressas, doenças familiares.
- Exame físico: buscar lesões na orofaringe, seios paranasais, dentes, visceromegalias, massas abdominais, linfadenomegalias, sopros.
- Exames lanoratoriais: hemograma, VHS, transaminases, FA, Ur e Cr, TSH e T4 livre, desidrogenase láctea.
- Culturas: hemoculturas (colher 3 amostras de sangue ao menos com intervalo de 4 horas no primeiro dia) , culturas de urina e fezes e de secreções corporais.
Sorologia: ASLO, FAN, FR, VDRL, ELISA em T.Cruzi, antitoxoplasma, calazar, CMV, anti HIV, PCR. - Exames de imagem: RX, USG para pesquisar massas abdominais e líquidos.
- Indicação de internação: estado geral comprometido, incapacidade para o trabalho, deterioração do quadro grave, suspeita de doença grave.
Principais causas:
- infecciosas —> tuberculose, endocardite, abcesso.
- neoplasias —> Doença de Hogdkin, leucemia.
- colagenoses —> LES.
- outras —> induzida por drogas, arterite de células gigantes.
Tratamento da crise convulsiva complexa:
- Iniciar oxigenoterapia.
- Avaliar permeabilidade das vias aéreas.
- Controle dos sinais vitais.
- Acesso venoso periférico.
- Glicemia capilar.
- Se hipoglicemia: 2-4 ml de SG10%.
- Se a crise convulsiva persistir por mais de 5 minutos —> benzodiazepínico (Diazepam).
Tratamento da crise convulsiva simples em indivíduo menor que 18 meses:
- Orientar os familiares sobre a benignidade da situação e no controle adequado da temperatura, caso necessário. Se a criança tiver nova crise, orientar por ela em decúbito lateral, ligar a luz do ambiente e não forçar/introduzir objetos entre os dentes dela.
- Orientar os pais a levarem a criança na emergência se a crise for maior que 10 minutos e a cianose for intensa.
- Dar orientações sobre como avaliar a febre corretamente, aplicar compressas frias se achar necessário, oferecer líquidos, dar banho em temperaturas mornas a frias.
Quando coletar o líquor:
- Obrigatório em menores de 12 meses, sinais de meningite e paciente em uso de ATB.
- Recomendada entre os 12-18 meses.
- Acima dos 18 meses fica a critério do médico.
- Não é Recomendada se sinais de hipertensão craniana.
