troubles anxieux et insomnie Flashcards
l’insomnie touche plus les …
femmes
pour l’insomnie, la plainte prédominante est une insatisfaction quant à la … ou à la … du sommeil avec présence d’au moins un des sx suivants …
-la painte concernant le sommeil s’accompagne d’une … importante ou d’une diminution du fonctionnement diurne
- qualité
- quantité
- difficulté à initier le sommeil, difficulté à maintenir le sommeil au cours de la nuit
- éveil matinal précoce et incapacité de se rendormir
détresse
quelle doit être la fréquence et la durée des sx pour pouvoir avoir un dx d’insomnie
au moins 3 nuits par semaines pendant plus de 3 mois
qu’est-ce qui peut accompagner les troubles de l’endormissement
une crainte des conséquences du manque de sommeil
qu’est-ce qui caractérise les troubles du maintien de l’état de sommeil
éveils fréquents au cours de la nuit. incapacité à atteindre le sommeil paradoxal
pourquoi le sommeil paradoxal est il important
élimination de la sensation de fatigue
quel est l’impact de l’insomnie dans la journée
- diminution des performances
- foncitonnement social et familial altéré
- troubles de l’humeur
- contexte de dépendance
quels sont les FR d’insomnie
- HTA, dépression, anxiété
- hygiène du sommeil inadéquate
- stress
- rx et drogues d’abus
- statut socioéconomique précaire
- âge (risque augmente avec l’âge)
- femme
l’insomnie augmente le risque de souffrir de …
dépression majeure et troubles anxieux
v/f l’insomnie augmente le risque d’accident
V
à quoi sont dues les conséquences économiques de l’insomnie
consultations médicales, produits (rx, alcool), absentéisme, productivité réduite
les patients avec insomnie ont un risque accru de morbidités …
cardiovasculaires
est-ce que le fait qu’un membre de la famille au premier degré souffre d’insomnie augmente les risques d’en faire
oui
quel est le principal objectif de traitement de l’insomnie
améliorer la qualité et la quantité du sommeil
quels sont les objectifs spécifiques des traitements pour l’insomnie
- améliorer la fatigue diurne et la cognition
- diminuer le temps d’endormissement à moins de 30 minutes
- diminuer le temps total d’éveil nocturne à moins de 30 min
- augmenter le sommeil total à plus de 6h
- favoriser une hygiène du sommeil adéquate
quels tests faits par le polysomnographiste permettent de recueillir des données
- qualité du sommeil
- taux d’oxygène
- respiration
- mouvements
qu’est-ce que le patient peut faire pour vérifier l’efficacité du traitement
journal de sommeil
quels sont les deux stades de sommeil
lent
paradoxal
quels sont les 3 stades de sommeils lents
- transition de l’état de veille au sommeil
- majorité du temps (50% du sommeil total)
- profond
qu’est-ce qui caractérise le sommeil paradoxal
- bouffées de mouvements oculaires épisodiques et perte de tonus musculaire
- associé aux rêves
- probablement rôle important dans formation de la mémoire, régulation des émotion, fonction exécutive
combien de temps durent environ les cycles de sommeil
90 minutes
plus la nuit avance, plus les épisodes de REM …
allongent
qu’est-ce qui arrive avec le sommeil lors du vieillissement
proportion de stade 3 et de REM diminue tout comme le temps total de sommeil
quelle est la pière angulaire du traitement de l’insomnie chronique
thérapie cognitive et comportementale (TCC)
quelles sont les 4 méthodes de la TCC
- méthodes basées sur la relaxation
- contrôle par le stimulus
- restriction du sommeil
- restructuration cognitive
quels sont les objectifs de la TCC
modifier les mauvaises habitudes et les horaires irréguliers de sommeil et rectifier certaines croyances erronnées concernant le sommeil
quelles sont les cibles de la thérapie cognitive
- attentes irréalistes
- attributions causales unidimensionnelles
- dramatisation des conséquences
quelle est la proportion des gens qui répondent à la TCC
70-80%
les effets de la TCC sont … dans le temps
durables
à part l’insomnie chronique, quelles autres insomnies sont aidées par la TCC
insomnie comorbides et insomnie chez les ainés
nommez les choses qui aident à l’hygiène du sommeil
- horaires sommeil réguliers
- faire du sport, mais pas tard le soir (pas moins de 3h avant le coucher)
- se coucher juste si on est somnolent
- oubliez les problèmes
- activité relaxante et agréable avant de se coucher
- ambiance calme et confortable dans la chamrbe
- évitez repas copieux avant le coucher
- réservez la chambre au sommeil et aux activités sexuelles
- si on ne s’endort pas en 15-20 min, se lever et aller dans une autre pièce. revenir quand on se sent somnolent
- réveil hors de la vue
- pas de sieste dans la journée (ou moins de 30 min moins de 8h avant de se coucher)
- éviter utilisation fréquente de sédatifs
- évitez température trop chaudes ou trop froides
- évitez lumière trop forte avant de se coucher
- vérifier rx qui pourraient stimuler
quelle est la première ligne de tx pour l’insomnie chronique
TCC
quelle est la deuxième ligne de tx pour l’insomnie chronique
- hypnotique bzd ou en Z
- doxépine
- lemorexant
quels rx ne sont pas recommandés en insomnie chronique
trazodone, dipehnhydramine, mélatonine, valériane
pourquoi est ce que la diphenhydramine n’est pas recommandée en insomnie chronique
tolérance en quelques jours
pas de bénéfices au dela de 3 semaines
e2 anticholinergiques
la mélatonine est une hormone sécrétée par la …
glande pinéale
qu’est-ce qui a été démontré comme efficacité de la mélatonine
- induire le sommeil
- décalage horaire
qu’est-ce qui limite l’utilisation de la mélatonine
études à court terme donc peu de données pour recommander plus de 4 semaines de façon continue
combien de temps avant le coucher devrait-on prendre la mélatonine
30-60 min avant le coucher
quelle est la dose usuelle de mélatonine? et max?
5mg
10mg
à partir de quel âge peut on donner la mélatonine
2 ans
à quoi devrait on penser avant de donner de la mélatonine aux enfants
HYGIÈNE DU SOMMEIL
quel est le mécanisme d’action de la valériane
agoniste direct du GABAa + peut être inhiber le catabolisme du gaba dans la fente synaptique
quelle serait l’efficacité de la valériane
amélioration du sommeil et diminution de la fatigue, mais pas d’évidence qu’on améliore le temps de latence ou la durée de sommeil totale
de quelle façon devrait-on utiliser la valériane
occasionnellement et à court terme
quelles sont les CI de la valériane
femmes enceintes ou qui allaitent
quelles sont les interactions de la valériane
pharmacodynamiques (bzd, hypnotiques, barbituriques, anxiolytiques, alcool…)
quels psn sont non recommandés mais sécuritaires
camomille romaine, houblon, lavande, passiflore, mélisse
pourquoi le kava kava n’est plus disponible en amérique du nord
cause hépatite
les bzd ont démontré une efficacité … dans le traitement de l’insomnie chronique à … terme
modeste
courte
quel est l’effet des bzd sur N1, N2, N3 et REM
N1: diminue (donc s’endort plus vite)
N2: augmentation ++
N3: diminution
REM: diminution
avec les bzd il y a une diminution du … mais augmentation du nombre de ..
REM
cycles
V/F les bzd diminuent les éveils nocturnes
V
quelles sont les propriétés des bzd
anxiolytiques
hypnotiques
anticonvulsivants
myorelaxants
le début d’action du lorazepam est … et sa demi vie est …
rapide (15-30 min)
courte
quel est le début d’aciton d’oxazepam et temazepam
30-60 minutes
chez les personnes âgées, la demi vie des bzd est …
augmentée
quelles sont les 3 bzd qu’on utilise chez les personnes âgées et pourquoi
- lorazepam, oxazepam et temazepam
- glucuronoconjugué donc pas d’interaction avec les CYP
quelle est la dose amx de bzd chez les personnes âgées
3mg de lorazepam ou l’équivalent
quel est le nombre de sujets à traiter pour améliorer le sommeil d’une personne avec une bzd? quel est le nb de sujets à traiter avec bzd pour causer un préjudice?
13
6
quels sont les e2 des bzd
- sédation excessive
- fatigue
- confusion
- troubles concentration
- anticholinergique
- dysarthrie
- faiblesse musculaire
- vertiges
- amnésie antérograde
- agitation paradoxale
- syndrome de retrait
à quoi doit on faire attention pour le surdosage des bzd
alcool ou autres dépresseurs du SNC
quel est l’antidote pour une intoxication aux bzd
flumazénil
quel est le risque vraiment important que l’on doit mentionner dans le conseil des hypnotiques en Z et dez bzd pour l’insomnie
certains patients ont conduit, fait des appels, préparer de la nourriture sans être vraiment éveillés et ne s’en souviennent pas donc à surveiller
qu’est-ce qui peut empirer les comportements étranges lors du sommeil avec les bzd et les sédatifs en Z
alcool et autres dépresseurs du SNC
quelles sont les interactions pharmacodynamiques des bzd
- éthanol
- GHB
- opiacés
- antipsychotiques
- antidépresseurs
- antihistaminiques
quelles sont plus précisément les interactions entre bzd et antipsychotiques
- olanzapine IM ne doit pas être donné avec bzd parentérale (dépression respiratoire)
- bzd parentérale ne doit pas être donné avec clozapine (dépression respiratoire) à moins de force majeure
quels bzd ont des interactions avec le 3a4
diazepam, triazolam, clonazepam, bromazepam
quel bzd est métabolisé au 1a2
alprazolam
quelles sont les CI des bzd
apnée du sommeil
atcd de glaucome à angle étroit
quelles sont les précautions avec les bzd
- patients âgés
- MPOC
- IH
- machinerie lourde
- atcd de toxicomanie
- tenir compte du projet de vie
V/F il y a de la tolérance avec les bzd
V
en combien de temps se développe la dépendance aux bzd
4-6 semaines d’usage quotidien
quels sont les sx de sevrage des bzd
anxiété irritabilité agitation insomnie cauchemars étourdissements tremblements hypersensibilité à la lumière, aux sons, aux odeurs et aux goûts hallucinations transpiration excessive crampes musculaires anorexie no vo tachycardie légère HTA convulsions occasionnelles
combien de temps dure le sevrage des bzd à courte durée d’action? et longue durée?
7-10 jours (commence en quelques heures)
17 à 21 jours (commence après plusieurs jours)
dans quel ordre doit on diminuer les doses (lorsque prises plusieurs fois par jour)
midi
souper
matin
coucher
les hypnotiques en Z ont démontré une efficacité … dans le traitement de l’insomnie chronique à … et … terme
modeste
court
moyen
le zopiclone est efficace pour … et …
initier le sommeil
le maintenir
quel est le début d’action du zopiclone
30 min
quelle est la durée d’action du zopiclone et qu’est-ce que cela implique
plus que 6h
attendre au moins 12h avant de faire une activité qui demande de la vigilance mentale
quel est le métabolisme du zopiclone
3a4
de quoi se plaignent souvent les patients qui prennent zopiclone
goût métallique
quelle est la dose initiale de zopiclone
3,75mg
quelle est la dose max de zopiclone chez les personnes âgées, ceux avec diminution des fonctions du foie ou des reins
5mg
le zolpidem est efficace pour …
initier le sommeil
quelle est la dose de zolpidem
5 à 10mg (max 5 chez les personnes âgées)
quel est le début d’action de zolpidem
15 à 30 min
quel est le métabolisme de zolpidem
3a4
quelle est la dose initiale de zolpidem
5mg pour les femmes et 5 ou 10 pour les hommes
à quel moment devrait être pris zolpidem
au moins 7 à 8h avant l’heure prévue du réveil
pourquoi est-ce que la dose max de zolpidem est plus basse chez les personnes âgées
diminution de la clairance
quelles sont les doses de eszopiclone
1 à 3mg
V/F
- les hypnotiques en Z causent de la relaxation musculaire
- ont des propriétés antiépileptiques
- ont des propriétés anxiolytique
- créent de la dépendance
F
F
F
V
pour quelle raison y a t il un potentiel de risque d’abus avec les hypnotiques en Z
effets euphorisants à haute dose
quels sont les e2 spécifiques au zopiclone
xérostomie et goût métallique
quelle est la classe de rx de la doxépine
antidépresseur tricyclique
à quel moment doit on prendre la doxépine
30 min avant le coucher à jeûn
pour quelle raison doit on prendre la doxépine à jeûn
décalage du début d’action avec la nourriture donc augmente le risque de somnolence diurne le lendemain
quelles sont les indications de la doxépine
traitement et soulagement des sx de l’insomnie se caractérisant par des réveils nocturnes fréquents et/ou des réveils précoces le matin
aux doses de 3 et 6 mg, les effets indésirables de la doxépine étaient semblables à ceux …
rapportés avec le placebo
quels seraient potentiellement les e2 de la doxépine
somnolence
sédation
no
potentiel effets indésirables anticholinergiques
troubles complexes du comportement (comme les autres hypnotiques)
que sont les orexines
neuropeptides produits dans le cerveau qui favorisent l’état de veille
quel serait l’action des orexines dans l’insomnie
la voie de signalisation de l’orexine serait hyperactive
quel est le mécanisme d’action du lemborexant
antagoniste double des récepteurs de l’orexine
quelle est l’indication du lemborexant
tx de l’insomnie caractérisée par des difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil
à quel moment donne-t-on le lemborexant
au moins 7h avant le réveil prévu
il n’y a aucun ajustement pour le lemborexant pour … , … ou …
âge
sexe
IMC
quels sont les e2 du lemborexant
somnolence diurne
céphalées
rêves anormaux
quel est l’ajustement en IR du lemorexant? et en IH
aucun
5mg max lorsque modérée, CI lorsque sévère
quel est le métaboslime du lemborexant
3a4
quel est l’effet du lemborexant sur le REM
aucun effet (contrairement à tous les autres)
quelle est l’efficacité du trazodone
légère amélioration de la qualité du sommeil
quels sont les e2 du trazodone
no céphalées céphalées HTO étourdissements
quelle est l’efficacité de la mirtazapine et de l’amitriptyline
pas d’évidence de leur efficacité lorsqu’utilisés seuls, ne constituent pas une alternative de tx et devraient être réservés si insomnie comorbide avec dépression ou migraines par exemple
quelle est l’efficacité de la quetiapine pour l’insomnie
aucune évidence (risque de prise de poids et perturbations métaboliques même avec faible dose)
dans quelles situations pourrait-on utiliser de la quetiapine pour de l’insomnie
si échec/CI aux benzos et hypnotiques en Z ET que le patient souffre schizophrénie, maladie affective bipolaire ou dépression majeure
chez quels patients pourrait on utiliser gabapentin et prégabaline
- douleurs chroniques
- gabapentin avec dépendance alcool et insomnie comorbide
- prégabaline TAG et insomnie comorbide
quel est le tx de l’insomnie chez les enfants et adolescents
- privilégier MNP et TCC
- pas d’indication officielle pour les rx sous ordonnance
- mélatonine à court terme surtout si TDAH ou TSA et plus de 2 ans
quelles sont les options de tx chez la femme enceinte
- privilégier MNP et TCC
- antihistaminique sont les plus sécuritaires à court terme
- pas bzd au 1er trimestre ou 3e trimestre. au 2e on pourrait favoriser courte durée d’action sans métabolites actifs et peu lipophiles comme lorazépam ou oxazepam
- pas hypnotiques en z car pas assez de données
quelles sont les options de tx pour les femmes qui allaitent
- bzd prn ou courte période peuvent être envisagés. privilégier lorazepam et oxazepam. surveiller sédation, léthargie, difficulté respiratoire, sx sevrage
- hypnotique en z prn occasionnel peut être envisagé
après combien de temps peut on faire un suivi pour efficacité insomnie
première semaine (bzd et hypnotiques en Z)
quels sont les e2 fréquents à surveiller
sédation diurne
étourdissements
constipation
pour quelles raisons les gens avec anxiété vont généralement consulter
sx physique (au lieu de détresse mentale)
à quel moment l’anxiété devient un trouble anxieux
- intensité/durée plus importantes que ce que les circonstances peuvent expliquer
- sx physiques inexpliqués cliniquement significatifs et/ou inquiétudes, obsessions, compulsions, afflux involontaires de souvenirs ou de représentations d’un événement traumatisant
- perturbe activité quotidienne (comportement évitement)
- entraine une déficience ou incapacité dans le fonctionnement professionnel, social ou interpersonnel
v/f les femmes sont plus touchées par l’anxiété que les hommes
V (2x plus de femmes que d’hommes, mais peut être aussi parce que les hommes en parlent moins)
jusqu’à 75% des patients avec un dx de trouble d’anxiété ont au moins 1 autre …
dx psychiatrique
quels sont les sx de l’anxiété
tremblements impression de secousses tension musculaire augmentée douleurs musculaires agitation fatigabilité essouflement sensation etouffement palpitations tachycardie mains moites sécheresse bouche étourdissements no vo diarrhée maux de ventre bouffées chaleur frissons mictions fréquente difficulté à avaler, serrement de gorge vigilance excessive
ce qui est important de comprendre c’est que chaque personne ressent des sx différents
v/f il y a un lien entre trouble anxieux et suicide
V, 10x plus de taux de suicide que dans la population générale
quels sont les FR de troubles anxieux
- atcd familiaux d’anxiété ou autres troubles mentaux
- atcd personnels d’anxiété dans l’enfance/adolescence, y compris la timidité marquée
- événements de la vie stressants ou traumatisants, mauvais traitements compris
- le fait d’être une femme
- trouble psychiatrique concomitant
quels sont les rx pouvant induire l’anxiété
antidépresseurs cortico bronchodilatateurs psychostimulants antipsychotiques hormones thyroidiennes
lorsque le trouble anxieux spécifique est identifié, quelles sont les prochaines étapes
- prendre en considération la préférence du patient dans le choix de traitement
- offrir une psychoéducation au patient et à la famille
- envisager la présence de troubles mentaux et physiques comorbides dans la prise en charge du trouble
quels sont les tx pour les phobies spécifiques
TCC
bzd prn
est-ce que la psychothérapie et la TCC sont une première ligne de tx en anxiété comme en insomnie
non, ce sont des partenaires avec les tx pharmacos
quels sont les facteurs à considérer lors de la prise en charge du trouble anxieux
- accessibilités aux modalités de tx
- sévérité de la maladie/atteinte du fonctionnement
- présence de comorbidités
- chronicité des troubles anxieux
- préférences du patient
quelles sont les composantes de la TCC appliquée aux troubles anxieux
- stratégies d’exposition graduelle
- stratégies de relaxation
- acquisition de compétences
- restructuration cognitive
quelles sont les premières lignes de tx des troubles anxieux
- ISRS
- ISRN (venlafaxine et parfois duloxetine)
où se trouve le citalopram dans les lignes de tx
souvent en 2e ou 3e ligne dans la littérature mais en clinique en 1ere ligne
qu’est-ce qui se retrouve souvent en 2e ligne de tx
mirtazapine et bzd
quels sont les tx d’appoint des troubles anxieux
antipsychotiques atypiques
anticonvulsivants
dans quelle ligne de tx se retrouve les bzd dans le trouble de panique
2e ligne: prn et courte durée
à quoi servent les ISRS dans le trouble panique
diminuer la fréquence et la sévérité des crises
où se situe la mirtazapine dans les lignes de tx des troubles paniques
2e ligne
où se trouve la prégabaline dans les lignes de tx du trouble d’anxiété sociale? et la venlafaxine?
1ere les deux
quels sont les risques d’usage avec la prégabaline
toxicité cognitive, somnolence, gain de poids
où se trouve la prégabaline dans les lignes de tx du TAG? et la quétiapine? et le trintellix?
1
2
2
pourquoi la quetiapine se trouve-t-elle en 2e ligne de tx du TAG
même efficacité mais plus d’e2
où se trouve la clomipramine dans les lignes de tx du TOC? et la venlafaxine?
2
2
quelles sont les premières lignes de tx du TOC?
escitalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetine sertraline
pourquoi la clomipramine est-elle en 2e ligne de tx du toc
autant d’efficacité que ISRS mais moins bien tolérée
quelles sont les partcularités des tx du TOC
taux de réponse et de rémission plus faibles
utilisation de doses plus élevées et réponse plus lentes
pourquoi le citalopram n’est pas recommandé en TSPT
qq études négatives (mais des fois utilisés en clinique)
quelles sont les particularités du tx de TSPT
doses plus élevées
réponse plus lente
1/3 développent des sx chroniques qui ne répondent pas aux tx
pourquoi n’utilise-t-on pas les bzd en TSPT
peuvent aggraver les sx
V/F le taux de rémission des hommes est meilleur pour le TSPT
V
nommez une molécule que l’on voit souvent au coucher pour diminuer les cauchemars chez les patients avec TSPT
prazosin
quelles situations engendrent le plus de TSPT
décès inattendu d’un proche
agression sexuelles
voir une personne gravement blessée ou tuée
que doit on faire lorsque l’on débute un ISRS ou IRSN chez un patient avec trouble anxieux
débuter à petite dose
suivi dès la première semaine (tolérance et observance)
en combien de temps la réponse au tx arrive-t-elle généralement avec les ISRS/IRSN
2-4 semaines mais optimale peut prendre jusqu’à 12 semaines
quels sont les e2 des ISRS/IRSN
no en début de tx diarrhée maux de tête, insomnie, sédation, nervosité, tremblements gain de poids problèmes lipidiques et glycémiques rythme cardiaque/pression troubles fonction sexuelle
quels e2 sont augmentés avec la fluoxetine
no et diarrhées
v/f les irsn causent plus de diarrhées que les isrs
v
pourquoi est-il important de commencer les tx à faible dose
moins d’e2
le risque de non adhérence est élevé si e2 importants en début de tx
quels antidépresseurs engendrent une plus grande prise de poids
venlafaxine et paroxétine
v/f les isrn engendrent plus d’altérations du rythme cardiaque et de la pression
V
quels antidépresseurs engendrent plus de troubles de la fonction sexuelle
venlafaxine
paroxétine
fluoxétine
quels sont les sx du syndrome de retrait des antidépresseurs
FINISH Flu-like sx Insomnie Nausées Imbalance (déséquilibre) Sensory disturbances Hyperarousal (agitation)
quels sont les e2 graves des antidépresseurs
- syndrome sérotoninergique
- saignements GI
- ostéoporose et fractures chez personnes âgées avec ISRS
- hyponatrémie
- agranulocytose
- cardiotoxicité en surdosage (tricyclique)
- convulsion plus élevé avec tricycliques
dans quels troubles d’anxiété les antidépresseurs tricycliques sont-ils bien documentés
trouble panique et TAG
TOC pour clomipramine
pourquoi les antidépresseurs tricycliques ne sont pas une première ligne de tx
- plus d’e2
- toxicité plus élevée
- interaction
- sécurité vs intoxication
combien de temps devrait durer un tx pour l’anxiété
- au moins un an
- minimum de 6 à 24 mois après la fin des sx
