Trombocitopenia inmune primaria Flashcards
¿Qué es?
- Son anticuerpos IgG (isotipo 4) dirigidos contra la GP IIb/IIIa y menos frecuentemente contra GP Ib/IX (son parte de los complejos proteicos en la membrana plaquetaria, cuya función es hacer la adhesión y agregación)
- Y ac contra el receptor de trombopoyetina C-MPL
El ———- expresa las mismas gluco proteínas lo que lleva también a su destrucción por ac.
megacariocito
¿Cómo ocurre la destrucción de la plaquetas mediada por ac. ?
- Los anticuerpos cubren a las plaquetas—> entonces las plaquetas cubiertas por anticuerpos son eliminadas por el sistema reticuloendotelial del bazo
- Receptor de la FC en macrófagos y células dendríticas detecta la FC del anticuerpo
- Luego las células dendríticas van a presentar el antígeno a las células T
- Las células T son autorreactivas
- CD4 autoreactivos contra GP IIb/IIIa estimulan clonas B para producir anticuerpos
Epidemiología
- > en mujeres (posterior a los 60 años la incidencia es igual)
- En niños la enfermedad generalmente es autolimitada y esta relacionada a infección por virus de tipo respiratorio (TIP aguda)
- En adultos TIP suele ser crónica
Para poder diagnosticar TIP
- Tiene que ser trombocitopenia aislada (sin afección de otras líneas celulares, no debe haber ninguna otra citopenia)
- Es un diagnóstico de exclusión—> se deben descartar todas las demás posibles causas
Fármacos mielotóxicos
- Especificamente los antibioticos glucopéptidos (vancomicina, linezolid)
- Carbapenémicos
- Anticonvulsivantes—> toxicidad directa a la MO
- Antifúngicos→ anfotericina, ketoconazol
Fármaco más comunmente asociado a trombocitopenia
¿Cómo es que nos da trombosis?
Heparina
- 5-7 días despues del inicio del consumo del fármaco→ descenso brusco de las plaquetas
- De manera paradojica, los pacientes hacen trombosis por la formación del complejo inmune Heparina FP-4
Citocina más mielotóxica
IFN-gamma
Para descartar causas virales pedimos
- Prueba de aliento H. pylori
- Panel viral: VIH, hep B y C
Descartar síndromes autoinmunes como:
Lupus y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
¿Qué estudios se piden para descartar Lupus y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos?
- Anticuerpos anti- DNA de doble cadena son específicos de lupus.
- Anticuerpos anti-nucleares→ para definir si es algo autoinmune
- AAF—> Son 3 estudios: Anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-cardiolipinas (tipo IgG o IgM) y antibeta-2-glicoproteína 1 (de tipo IgG e IgM)
La TIP es lo mismo que púrpura trombocitopenica?
Si, solo que el término purpura se elimino debido a que no es común que haya púrpura
Definición previa de TIP
- 6 meses crónica
- Aguda (limitada)
Segun la IWG hay
3 fases de la enfermedad
- Fase inicial de TIP de reciente diagnóstico: dx-3 meses
- Persistente: 3 y 12 meses
- Crónica >12 meses
Umbral de plaquetas para diagnóstico de TIP
<100, 000
100 x 10**9/L
No en mujeres embarazadas
Predictores de sangrado
síndrome de Fisher Evans:
síndrome en el que coexisten anemia hemolítica autoinmune (AHA) y trombocitopenia inmune primaria (PTI)
¿Cómo es que la hepatitis C puede generar trombocitopenia (3 posibles mecanismos)?
- Mecanismo de mimetismo molecular inducido por proteína 1 Core Envelope (contra GPIIIa)
- Hiperesplenismo relacionado a hipertensión portal
- Disminución de producción hepática de la trombopoyetina
¿Cómo es que la infección por H. pylori puede causar trombocitopenia?
- Antígeno CagA en en bacteria sugiere mimetismo molecular
2% de los pacientes con trastornos linfoproliferativos van a tener trombocitopenia. V/F
VERDADERO
Primera línea de tratamiento para TIP
- Corticoesteroides (dexametasona, metilprednislona, prednisolona)
- Si las plaquetas estan en <10, 000 o el px tiene sangrado se combina Ig (IVIG o antiD) + Esteroide
IVIG (Inmunoglobulina Intravenosa) y anti-D (inmunoglobulina anti-D o anti-RhD)
Dosis de Rituximab
- 100 mg de dosis fijas (sin importar somatometría) + 375 mg/m2 (dosis ajustada a la superficie corporal del paciente)
Considerar para TIP crónica la combinación de agentes:
Especialmente en la TIP refractaria a Tx
- Rituximab + Dexametasona
- Dexametasona + Ciclosporina A (CsA) + Rituximab
Es un inmunosupresor que inhibe la activación de los linfocitos T
CsA (Ciclosporina A)
Si ninguno de los tx de primera o segunda línea funciona se da la tercera línea o combinaciones; la tercera línea son:
- Antagonistas del receptor TPO (C-MPL)
1° Línea: Esteroides
- Metilprednisolona
- Dexametasona
- Prednisona
Se prefieren cursos largos de esteroide sobre cursos cortos
Esteroide con menos EA
Dexametasona
Posología metilprednisolona
- 30 mg/kg x 3 días
- Pico máximo de respuesta a los 4 días
Posología Dexametasona
- Dosis altas–> 40 mg x 4 días x 4 ciclos
- Pico de respuesta a los 4-28 días
Posología prednisona
- 1 mg/kg
- Pico de respuesta 10 a 14 días
- La respuesta en el 50% de px dura 3 años
Inmunoglobulinas
- Tx de emergencia
- 1-2 g/Kg x 2 días
- Respuesta en 24 horas
- Duración de la respuesta sostenida: 2-4 semanas
Esplenectomía
- Tratamiento de preferencia de segunda línea
- Respuesta 85% en 1-2 días
- Recaída en la mínoría a los dos años de tratamiento, la mayoría permanece 5 a 10 años en respuesta completa
El único tratamiento que pone en peligro al px despues de la falla de la esplenectomía es
Anti D
Complicaciones de la esplenectomía
- 14 veces más riesgo de sepsis en el primer año
- 4 veces más riesgo de sepsis posterior al primer año
- Complicaciones vasculares (Tromboembolismo venoso)
¿Qué son las curvas de Kaplan y Meyer?
- Predictoras de supervivencia
- En este caso predice la probabilidad de permancer libre de enfermedad en el tiempo
- 75% de los pacientes con esplenectomía van a estar libres de enfermedad a los 48 meses.
El rituximab es un tratamiento curativo o sintomático?
Curativo
Posología Rituximab
375 mg/m2 x 4 dosis (1 a la semana, durante 1 mes y luego se suspende)
- Respuestas iniciales 50 a 60%
¿Cómo actua la rituximab?
Disminuye la producción de ac→ mediante una reducción de los lin B (es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno CD20, una proteína que se expresa en la superficie de los linfocitos B)
¿Cuáles son los agonistas de TPO?
- Romiplostim (Nplate)
- Eltrombopag (Promacta)
¿Qué es el antagonista de TPO romiplostim (Nplate)?
Es una molécula tipo IgG, que significa que es un anticuerpo fusionado a una secuencia peptídica de 14 aminoácidos que imita la acción de la TPO
¿Cómo actua el romiplostim?
es una molécula tipo IgG que se une al receptor de TPO en los megacariocitos, activando la producción de plaquetas.
¿Cuál es la vida media y la dosis de romiplostim?
La vida media de romiplostim es de 120-140 horas. Se administra subcutáneamente (SC) una vez a la semana con una dosis inicial de 1 μg/kg, ajustable hasta 3 μg/kg según la cifra plaquetaria.
¿Qué es eltrombopag (Promacta) y cómo actúa?
Eltrombopag es una molécula no peptídica que se une a una región transmembrana del receptor de TPO sin competir con la TPO (trombopoyetina) endógena. Activa la misma vía de señalización que la TPO para aumentar la producción de plaquetas.
¿Cuál es la vida media y la dosis de eltrombopag?
La vida media de eltrombopag es de 21-32 horas. Se administra oralmente con una dosis inicial de 50 mg diarios, ajustable según la cifra plaquetaria, hasta 12.5-5 mg por semana.
¿Qué diferencia hay entre romiplostim y eltrombopag en términos de estructura y administración?
Romiplostim es una molécula tipo IgG administrada subcutáneamente una vez a la semana, mientras que eltrombopag es una molécula no peptídica que se toma por vía oral a diario. Ambos activan el receptor de TPO pero de manera diferente.
Los agonistas de la TPO son curativos o sintomáticos?
Sintomáticos, solo aumentan el número de plaquetas.
¿Cuál es la tasa de respuesta de los agonistas de TPO en pacientes con púrpura trombocitopénica inmune (PTI) o TPI?
varía entre un 50% y 90% de los pacientes.
¿Cuándo se espera el inicio de la respuesta al tratamiento con agonistas de TPO?
El inicio de la respuesta suele observarse a la 1 semana, pero puede tardar hasta 1 mes según la dosis.
¿Qué restricciones dietéticas se deben tener en cuenta al usar eltrombopag?
Eltrombopag tiene restricciones dietéticas, con interacciones con productos de granja y suplementos de hierro.—> disminuyen su eficacia terapéutica
¿Qué es la trombocitopenia de rebote?
Es una caída brusca de las plaquetas que puede ocurrir al suspender el tratamiento con agonistas de TPO.
¿Cuál es el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes tratados con agonistas de TPO?
3.17 a 4.16 por cada 100 pacientes/año.
¿Existe un riesgo de fibrosis reticulínica en el tratamiento con agonistas de TPO?
Aunque se ha reportado fibrosis reticulínica, el estudio EXTEND no encontró casos de fibrosis grado 3 ni aumento de blastos >3% en la médula ósea en pacientes tratados con eltrombopag.
La fibrosis reticulínica es una condición patológica caracterizada por la proliferación de fibras reticulinas en los tejidos, especialmente en el tejido conectivo. Las fibras reticulinas son un tipo de colágeno (colágeno tipo III) que forma una red que proporciona soporte estructural a diversos órganos y tejidos.
¿En qué pacientes están indicados los agonistas de TPO?
Están indicados en pacientes con riesgo de sangrado o recaída tras esplenectomía, o en aquellos que han fallado a un tratamiento de primera línea (como esteroides o IVIG).
Repasa el diagrama
La TIP es mas frecuente en (hombres/mujeres)
En mujeres
Segunda línea de tratamiento
- Esplenectomía
- Rituximab
- Agonistas de TPO
Tomar en cuenta cual prefiere el px
