Purpura Trombocitopenica Trombótica (PTT))

Question 1

¿Cuál es otro nombre que se le da a esta patología?

¿Cuál fue el primer caso?

Answer 1

Enfermedad de Moschocowitz por el doctor que originalmente la describe

El primer caso fue una paciente israelí de 16 años

Question 2

¿Quiénes introdujeron el término PTT 20 años despues?

Answer 2

Dr. Singer y Cols

Question 3

Esta enfermedad es considerada

Answer 3

Una urgencia hematológica, sin tratamiento los px tienen 90% de mortalidad

Question 4

¿En qué consiste la PTT?

Answer 4

Es una microangiopatía trombótica , una afección en la que los microtrombos, que consisten principalmente en plaquetas , se forman y ocluyen la microvasculatura (arteriolas y capilares)

Question 5

¿Cuáles son las microangiopatías trombóticas (MAT)?

Answer 5

SHU: E. Coli- toxina Shiga daña el endotelio de los vasos sanguíneos, provocando trombosis en los vasos pequeños.

Question 6

¿Por qué se caracteriza la PTT?

Answer 6

• Anemia hemolítica microangiopática (Coombs directa negativa)
• Púrpura trombocitopénica
• Alteraciones neurológicas

Question 7

Proteína que tiene un rol fundamental en la hemostasia primaria y en la fisiopatología de PTT?

En donde se produce?

Answer 7

Factor de Von Willebrand:
* Producido por las células endoteliales y megacariocitos: secretado a sangre
* A esta proteína se van a pegar las plaquetas de forma normal para formar la hemostasia primaria–> crear el tapón hemostático

Question 8

¿Dónde se acumula el FvW?

Answer 8

En los cuerpos de Weibel-Palade y en los gránulos alfa plaquetarios

Se liberan multímeros a sangre cuando hay un insulto o lesión en algun tejido

Question 9

¿Cuál es la principal causa de la PTT?

¿En qué pacientes se suele dar?

Answer 9

• Deficiencia congénita o adquirida de la proteasa ADAMTS13 (es una metaloproteinasa que escinde el FvW) por autoanticuerpos o mutaciones genéticas

Generalmente se presenta en adultos jóvenes

Question 10

PTT congénita: también es conocida como

Answer 10

• Síndrome de Upshaw-Schulman

Question 11

Otras causas de MAT son

Answer 11

• Idiopática
• Drogas: por complejos inmunes
• Diarrea (También causan síndrome hemolítico urémico que es dx diferencial de PTT)
• Embarazo
• Transplante de MO

Question 12

Epidemiología y FR PTT

Answer 12

• • común en adultos jóvenes
• • común en mujeres y en poblaciones de raza negra
• Obesidad es factor de riesgo (IMC > 30)
• 25% de los casos son en embarazo o post-parto
• Infección de VIH aumenta el riesgo de PTT 30-35 veces

HAY QUE PEDIR EL PANEL VIRAL

Question 13

¿Qué pasa con el FvW en la PTT?

Answer 13

• El FvW se forma en multímeros de muy alto peso molecular que no se pueden romper adecuadamente debido a una deficiencia enzimática de la proteasa (ADAMTS13)
• Entonces se aglomeran las plaquetas de forma espontánea formando microtrombos en la luz endotelial

Question 14

Y que pasa si hay microtrombos en la luz endotelial?

Answer 14

Al pasar los globulos rojos por esa luz endotelial disminuida se van a fragmentar y generar esquistocitos.

Question 15

¿Qué es esto?
¿Para que molécula funciona como chaperona?
¿En dónde se pegan las plaquetas?

Answer 15

El multímero del FvW con sus diferentes sitios de unión,

• funciona como chaperon del factor VIII de coagulación que se une en el dominio D’-D3 (alargando su vida media de unas pocas horas- hasta 12 horas)
• En el dominio C1-C2 se pega el complejo de unión de la plaqueta: GPIIb/IIIa

Question 16

En que dominio corta la proteína ADAMTS13 al multímero del FvW?

Answer 16

En el dominio A2

Question 17

Rango normal de actividad de la ADAMTS13 y rango en PTT

Answer 17

65-150% en PTT es una deficiencia severa (< 5-10%)

Además de los autoanticuerpos anti-ADAMTS13, ESTE ES EL CRITERIO DIAGNÓSTICO para diferenciar entre PTT y otras microangiopatías trombóticas

Question 18

¿Cuáles son los principales órganos afectados?

Answer 18

Cerebro: (parece EVC isquémico) Confusión, cefalea, paresias, afasias, disartria, alteraciones visuales, encefalopatía y coma

Otras microangiopatías trombóticas tienden a afectar riñón y corazón

Question 19

Pentada clásica de PTT

Answer 19

• Anemia hemolítica microangiopática
• Trombocitopenia
• Alteraciones neurológicas
• Fiebre
• Lesion renal

Solo 5% presentan pentada clásica, con los primeros 3–> 75% es TPP

Question 20

¿Cuáles son los parametros de hemolisis en anemia hemolítica microangiopática?

Answer 20

• DHL elevado
• BT elevada a expensas de BI
• Haptoglobinas disminuidas (< 30 ng/L)
• Coombs negativo en microangiopática
• Reticulocitosis
• Los leucocitos pueden estar normales o incrementados

Question 21

Otros síntomas de PTT son

Answer 21

• Malestar GI (nausea, dolor, vómito, diarrea)
• Debilidad
• Trombocitopenia: púrpura, sangrado y hematuria.

Question 22

Ej. Paciente femenino de 27 años se presenta a urgencias por cefálea intensa y habla incoherente. En las pruebas de laboratorio sale con Hb 7, Hto 20%, VCM 102, CHCM 34, DHL 1200, BI de 7, haptoglobinas de 10, Coombs negativo, Leucos de 15,000 plaquetas de 400 y en FSP se observan esquistocitos. ¿Qué patología sospechas?

este caso me lo saque de la cola, no es de los de examen

Answer 22

PTT

Tiene parametros de anemia hemolítica no autoinmune + trombocitopenia + esquistocitos (indican MAT)

Question 23

Si se hacen las siguientes pruebas de coagulación, cuales serían sus valores en anemia hemolítica por microangiopatía trombótica:
* PT, aPTT
* Fibrinógeno
* Dímero D

Answer 23

Normales :)

Question 24

¿Qué alteración en la química sanguínea vamos a encontrar en PTT?

Answer 24

• Incremento de creatinina > 0.3 mg sobre el basal por dos días consecutivos, Cr > 4 con hemodiálisis

Rango normal: 0.6-1.2 mg/dL.

Question 25

¿Qué vemos?

Answer 25

Esquistocitos y trombocitopenia = TPP

Question 26

Se debe realizar serología en búsqueda de infecciones asociadas a

Answer 26

• VIH, VHB, VHC

Perfiles virales

Tmbn embarazo

Question 27

Diagnósticos diferenciales

Answer 27

• Las otras causas de MAT tienden a afectar el riñón
• La PTT tiende a afectar el cerebro

Question 28

Si las troponinas cardiacas estan elevadas (>0.25) es:

Answer 28

Un pronóstico de alta mortalidad

Question 29

Tratamiento recomendado:

Answer 29

Plasmaféresis terapéutica diaria (hasta obtener una cifra de plaquetas normal) + esteroides IV + Plasma fresco congelado

Se remueven los anticuerpos al hacer la plasmaféresis y se reponen plaquetas y ADAMTS13

Question 30

En caso de no disponer de plasmaferesis se puede iniciar tratamiento con

Answer 30

Plasma fresco congelado

Repone plaquetas y ADAMTS13

Question 31

En conjunto con la plasmaféresis se deben dar esteroides ¿por qué?

Answer 31

Esteroides (ya que la PTT suele ser causada por anticuerpos anti-ADAMTS13)

Question 32

Px con PTT llega con 5 mil plaquetas, no sangra. ¿Le deberíamos transfundir plaquetas?

Y si tuviera hemorragia aguda?

Answer 32

No porqué aumentas más el riesgo de trombosis y muerte (relativamente contraindicadas)

En el contexto de PTT solo se debe realizar tranfusión de plaquetas en casos de hemorragia que compromete la vida, procedimientos invasivos y cirugía de urgencia

Question 33

¿Cuándo se considera PTT refractaria a tratamiento?

Answer 33

• Trombocitopenia persiste > 7 días de tratamiento con plasmaferesis
• Tienen deterioro clínico

Question 34

¿Cómo tratamos la PTT refractaria (el tratamiento estándar de segunda línea)?

Answer 34

Rituximab (inmunosupresores) + plasmaferesis (hasta BID)

Considerar si también dar esteroides

El rituximab se debe dar después de darle la plasmaféresis

Question 35

Dosis de rituximab para enfermedades autoinmunes (anemia hemolítica, PTT…)

Answer 35

Tiempo promedio de respuesata 10-14 días