Trauma raquimedular

Question 1

Demografia e incidencia

Answer 1

• 80% son hombres
  -Promedio de edad 40a
  -Personas en edad laboral

-41% se asocia a accidentes de transito de alta energia

-> 95% de los pacientes con un TRM tienen una lesion vertebral asociada –> investigar posibles fracturas

Question 2

Anatomia tractos:

Answer 2

Acendentes ( sensorial)

-Dorsal: vibraxion, propiocepcion y tacto fino
- Espinotalamico lateral: termoalgesia
-Espinotalamioco ventral : tacto ligero

Descendentes:
-Corticoespinal ventral: motor
-Corticoespinal lateral: motor

*Segun la porcion que se dañe en la medula , es el daño que se vera en el examen fisico

Question 3

FP

Answer 3

-Medula normal recibe injuria : Compresion axial, mecanismo rotacional, flexoextension
-Se produce el daño primario : falla biomecanica de las estructuras que estabilizan el cuello
-Daño secundario: cascada inflamatoria que se desencadena en respuesta al trauma : isquemia, inflamacion, hiperexcitabilidad, radicales libres. Producen daño local, reversible o no reversible.

Question 4

Evaluacion

Answer 4

ABCDE:
*SIEMPRE EN TRM REALIZAR ABCDE

*TRASLADO PRECOZ < 24h a un centro especializado donde se pueda operar si lo requiere –> mejoro outcomes a largo plazo

Question 5

Evaluacion inicial

Answer 5

1. Antecedentes del paciente
   2.Signos y sintomas clinicos: dolor, objetivar deficit neurologico y compromiso de esfinter
   3.EF y neurologico completo
2. Mecanismo del accidente y antecedentes de este ( acompalñantes, alta energia)

Question 6

Division medula espinal

Answer 6

C: 6 –> inervan EESS
T:12
L:5 –> de aqui para abajo inerv EEII
S:5 +1

Question 7

Standar neurological classification of spinal cord injury

Answer 7

A. SENSITIVO
-S2: normal
-S1: Alterado ( Ej: Hipoestesia)
-S0: ausente (anestesia total)

*Puntos de evaluacion rapida para cada nervio:
-EESS: C5 (deltoides), C6 ( Zona anterior de la mano y pulgar) , C7,C8 y T1
-EEII: L2,L3L,L4,L5 y S1

B. MOTOR
-EESS : C5 ( flectar hombros, porque activa deltoides) , C6 (Permite extension muñeca), C7 (Extension del codo, porque evalua biceps), C8 ( Flexor comun dedos), T1 (abductor musculatura dedos)
-EEII: L2 ( Flexor cadera, iliopsoas), L3 (Extensor rodillas, evalua cuadriceps), L4 (Dorsiflexor del tobillo) , L5 ( Extensor largo del hallux) , S1 (Flexor del tobillo, gastrocnemios) y Raices sacras.

*Evaluacion raices sacras
(S4 y S5) :
1.Sensibilidad perineal
2.Funcion del esfinter anal externo
3.Flexion del hallux
- *Con 1 o. mas de estos signos alterados = 97% lesion incompleta medular

*Las lesiones son evolutivas, repetir la evaluacion.

Question 8

Evaluacion muscular

Answer 8

Escala muscular de Daniels
0: Ausencia de contraccion
1: Contraccion sin movimiento
2: Movimiento que no vence la gravedad
3: Movimiento completo que vence la gravedad
4: Movimiento con resistencia parcial
5: Movimiento con resistencia maxima

Question 9

Nivel neurologico de la lesion

Answer 9

-Ultimo segmento caudal (distal) que mantiene intacta la funcion sensitica normal ( S2) como motora ( M mayor o igual a 3)
-Puede ser simetrico o asimetrico en examen fisico.

Question 10

Shock medular ( o espinal)

Answer 10

-Perdida completa de la fx motora y sensibilidad bajo el nivel de la lesion
-Perdida de los reflejos tendinosos profundos y esfinterianos
-Potencial de reversibilidad
-Recuperacion paulatina ( si se recupera el reflejo del esfinter anal, se considera que finalizo el shock medular)
-Sd. de motoneurona superior

Question 11

Shock Neurogenico

Answer 11

-Sd hemodinamico sistemico
-Caracteristico: Bradicardia e hipotension ( por predominio del parasimpatico dado al daño de los tractos simpaticos por el TRM)
-TRM cervical o toracico alto
-Contribuye al daño secundario

Question 12

Clasificacion Frankel

Answer 12

A ( Completa)
-Compromiso de funcion sacra: s4 Y s1, no se preserva ninguna funcion motora o sensitiva por debajo de la lesion

B(Incompleta)
-Sensibilidad sacra preservada
-Compromiso fx motora en mas de 3 niveles otra parte del cuerpo ( en EF distal)

C (Incompleta)
-Sensibilidad y motor sacra conservada
-Act motora no funcional ( musculos estan < M3)

D( Incompleta)
-Sensibilidad y motor sacro conservado
-Actividad motora funcional preservada ( mayoria de los musculos clave M >=3)

E (Normal)
-Funciones motoras y sensitivas normales

Question 13

Clasificacion FP

Answer 13

A. Microlesion:
-Minima disrupcion de la barrera HE, pasan RL y generan lesion
-Reversible

D.Contusion:
-Cambios histologicos mayores
-Sintomas neurologicos que dejan secuelas

C. Laceracion:
-Destruccion del tejido celular
-Generalmente son irreversibles

D. Seccion medular completa:
- > 24 h sin recuperacion neurologica

Question 14

Sd medulares

Answer 14

1. Sd. de seccion medular
   2.Sd de Brown-Sequard
2. Sd. medular central
   4.Sd espinal anterior
   5.Sd espinal posterior
   6.Sd de cono medular
3. Sd de la cauda equina

Question 15

Sd de seccion medular

Answer 15

-Seccion medular completa ( lesion medular transversa completa)
-Compromiso sensitivo y motor completo bajo la lesion
-Perdida del control de esfinter ( por compromiso de las raices sacras)
-Son de mal pronostico y recuperacion funciones

Question 16

Sd de Brown-Sequard

Answer 16

-Hemiseccion medular
-Compromiso motor ipsilateral, compromiso de propiocepcion y sensibilidad posterior
-Perdida termoalgesia contralateral
-Por traumas penetrantes
-Baja frecuencia 2-4%
-Recuperacion de marca y control esfinteriano en 90%

Question 17

Sd medular central

Answer 17

-Es el sindrome incompleto mas frecuente
-Ocurre en px con canal medular mas estrecho, es lesion mas central
-La clinica depende de la extension de la lesion:
–> Mas central: Termoalgesia bilateral
–> Lesion mas grande: Compromiso motor de predominio de EESS vs II. Puede haber compromiso urinario
-Hiperextension aguda en pacientes con raquiestenosis adquirida

Question 18

Sindrome espinal anterior

Answer 18

-2/3 anteriores de la medula comprometida
-Preservacion de los cordones posteriores
-Perdida variable de la funcion motora ( bilateral)
-Compromiso bilateral de termoalgesia y nocicepcion
-Con relativa preservacion de tacto superficial, propiocepcion y presion profunda
- (Sd. de la arteria espinal anterior)

Question 19

Sd espinal posterior

Answer 19

-Muy raro
-Perdida de la propiocepcion
-Preservacion de: fx sensitiva superficial, termoalgesia y nocicepcion
-Fx motora conservada en grados variables
-Marcha en estepaje: al caminar no tiene la nocion espacial para poder apoyar el pie, por ende, lo apoya fuerte
-(Sd de cordones posteriores)

Question 20

Sd de cono medular

Answer 20

-Inicio subito y bilateral
-Dolor localizado en el periné
-Hipoestesia en silla de montar
-Incontinencia urinaria
-Reflejos aquileanos estan disminuidos

Question 21

Sd de la cauda equina

Answer 21

-Inicio gradual y bilateral
- Banderas rojas: Retencion urinaria, disminucion del tini anal, anestesia en silla de montar
-Alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimetricas
-Dolor lumnar
-Ausencia de reflejos patelares y aquileanos
-Disfuncion sexual

Question 22

Diferenciar Sd de cono medular de sd de cauda equina

Answer 22

con RNM

Question 23

Estudio

Answer 23

1.Lab:
-Lab basico
-Clasificacion ABO + Rh

2.Imagenes
-Rx columna : Examen inicial
-Rx cervical: AP+ Lateral + Trans-oral
-TC columna
-RNM columna si esta disponible

*TAC: Sirve para ver la lesion oseam % de ocupacion medular, hematomas, y lesion de ligamento longitudinal anterior

*RNM: Realizar si se tiene sospecha de lesion medular peor la Rx y TAC se ve normal
-Es el examen de eleccion para definir lesion medular aguda, vascular, ligamentos, espacio epidural. Menos sensible que RAC para lesion osea –> Sirve en contexto de SIWORA
*Si es un paciente muy grave, tomar TAC porque demora menos

Question 24

Manejo medico

Answer 24

1.ABCDE
2.Estabilizacion HDN
3.Evitar hipotension ( PAS <90)
-META DE PAM: 85-90 mmHg: Sobretodo en la primera semana proque presiones mas bajas disminuyen la irrigacion de la medula y pueden aumentar la penumbra
4. Hipotermia
- Reduce edema y hemorragia, disminuye el efecto de la cascada secundaria, pero tiene complicaciones como aumentar neumonia, infecciones y SDRA
5.Metilprednisolona
- Controversial
-MINSAL recomienda su uso en las primeras 8h desde la lesion espinal cerrada: 30mg/kg durante 15 min en bolo y 45 min despues en BIC de 54mg/kg/hr por 23h
-considerar si: joven, inmunocompetente y <8h de la lesion.

NO SE RECOMIENDA
-AINES, anticuerpos, minociclina, terapia hormonal, magnesio, PEG, atorvastatina, gangliosido, naloxona, EPO

Question 25

Manejo Qx

Answer 25

Indicaciones de tto Qx:
1.Compresion de estructuras nerviosas ( para descomprimir la medula)
2.Inestabilidad espinal ( para fijar columna)

Timming quirurgico ( controversial)

Question 26

Derivacion oportuna

Answer 26

Prevencion de complicaciones
1.Profilaxis antitrombotica
2.NAC y aspiracion
3.Vejiga neurogenica: poner sonda foley
4. Piel y UPP
5.Motilidad intestinal
6.Rehabilitacion precoz

Question 27

Patologia GES

Answer 27

Politraumatizado grave