Politrauma

Question 1

Definiciones

Answer 1

Politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen traumático que afectan a 2 o mas sistemas, de las cuales al menos 1 de ellas compromete la vida.

Question 1

Demografia

Answer 1

-Generalmente hombres, jovenes, en edad laboral
- Incidencia: 50% accidentes de transito

Question 2

Mortalidad

Answer 2

Hay 3 etapas:

Etapa 1:
-Durante los primeros minutos
-Ocurre el 50% de las muertes
-Las principales causas de muerte son ruptura de grandes vaoss, alteraciones cardiacas, TEC y alteraciones de medula eespinal.

Etapa 2: GOLDEN HOUR
-Ocurre el 3% de las muertes
-60% son prevenibles
-Las principales causas de muerte son hematoma epidural, hemoneumotorax, roturas esplenicas o laceraciones hepaticas, fractura de pelvis inestable y de huesos largos.

Etapa 3:
-Semanas despues
-Ocurre el 20% de las muertes
-Las principales cuasas son sepsis o falla multiorganica

Question 3

Morbimortalidad

Answer 3

Fx de Rx que precondicionan el pronostico de los pacientes:
-rescate oportuno
-reanimación del paciente
-calificación del personal
-Disponibilidad de métodos diagnósticos y terapéuticos

Question 4

Triage

Answer 4

Sospecha

A.Visuales-anatomicas:
-Torax volante
- >2 fracturas de hueso largo/ amputaciones traumaticas –> gran sangrado
-Herida penetrante toracica o abd
-quemaduras
-paralisis de cualquier extremidad
-Marca de cinturon

B. Signos clinicos
-PAS <90
-Dificultad respiratoria con FR <10 o >30
-GCS < 13

C. Mecanismo
->20 min extraccion del vehiculo
-Muerte de cualquier ocupante del vehiculo
-Eyeccion del vehiculo cerrado
-Caida > 2 veces altura del px
-Impacto a gran velocidad
-Impactos con gran descarga de energia

D. Factores agravantes
- >60a
-Embarazo
-Comorbilidades
-Condiciones medioambientales extremas

Question 5

Traslado oportuno

Answer 5

-Px inestables trasladar a hospital mas cercano
-considerar otros destinos segun patologia predominante
-Se recomienda movil avanzado
-Monitorizacion continua: ECG, SatO2, PANI

Question 6

ABCDE-U

Answer 6

A: Via aerea + proteccion cervical
-Inmovilizar la columna
-Permeavilizar VA
-Oxigenar

B: ventilacion
-Oxigenar
-Via aerea avanzada
-Descartar neumotorax

C: Circulacion
-Vias venosas + volumen
-controlar hemorragias
- descartar taponamiento cardiaco
-evitar torniquetes

D: Deficit neurologico
-Glasgow
-Respuesta pupilar
-TEC
-Lesion medular
-HGT

E: Exposicion
-Exponer paciente
-Examen fisico
-Prevenir hipotermia

U: ECOFAST
- Buscando hemoperitoneo, hemotorax, neumotorax, taponamiento cardiaco
-Ventanas: Subxifoidea, Periesplenica, Perihepatica, pelvica.

Question 7

Manejo hospitalario

Answer 7

Medidas terapeuticas

1. Via aereae
   -Intubacion VMI con Glasgow <8

2.Monitorizacion
-ECG seriado, PANI, SatO2, Tº central
-Sonda foley en pacientes con compromiso HD cuantificando orina
-SNG

3.Volumen +GR
-1:1:1 x plasma/plaquetas/GR : despues de la resucitacion inicial con 2L de SF
(Ha demostrado menor mortalidad y mejor hemostasia)

4.Farmacos:
-Albumina, Vasoactivos, Bicarbonato,NA

5.Segun Dx
-Pleurostomia, pericardiocentesis

Question 8

Estudio

Answer 8

Lab:
-Lab basico
-Clasificacion ABO +Rh

Imagenes:
-CC de entrada realizar TAC de cerebro
-TEC: TC cerebro + cuello
-ECOFAST
-Radiografias en politraumatizados: Columna cervical lateral + Torax AP + Pelvis AP ( minimas a pedir )

Question 9

Cómo determinar la gravedad

Answer 9

• Escala de Glasgow
  -Trauma Score Revisado (RTS): Glasgow + PAS + FR
  -Injury severity score ( AIS)
  -New injury severity score (NISS)

Question 10

Lesiones traumatologicas

Answer 10

-Lesiones cervicales, pelvis y fracturas.

Question 11

Estrategias ante lesiones traumatologicas

Answer 11

1. Early total care:
   -Resolver problemas de entrada en pacientes estables que resistan la injuria quirurgica.
   -Disminuye las hospitalizaciones, costos y complicaciones asociadas

2.Damage control ortophaedics
- Px muy graves que no logran resistir una Cx definitiva de entrada o cuando hay muchos pacientes que sobrepasan la capacidad de respuesta del sistema de salud.

Question 12

Fisiopatologia del trauma

Answer 12

-SIRS
-CARS

-First hit
-Second hit

-MODS : Multiple organ dysfunction sindrome
-ARDS: Adult respiratory distress syndrome

Question 13

Clasificacion segun condicion clinica

Answer 13

4 grupos de pacientes:

1) Paciente estable: Buenos candidatos para una intervencion precoz definitiva

2) Paciente borderline: Requiere intervenciones iniciales, despues de las cuales pueden:
-Quedar estables y recibir Cx definitiva
-Persisitir inestabels y tener que esperar para la Cx definitiva

3)Pacientes inestables: Intervenciones rápidas esperando su estabilidad para reparar de manera definitiva

4)Pacientes inestables extremos: Intervenciones rapidas y manejo en UCI

Question 14

En quién preferir DCO

Question 15

Manejo oportuno

Answer 15

Detectar precozmente las siguientes alteraciones para llevarlas a CX
-Sd compartimental
-Fx con lesion vascular asociada
-Fx expuesta
-Luxaciones no reducibles
-Fx de hueso largo
-Fx inestables de columna
-Fx de pelvis

Question 16

Lesion cervical: Mecanismos

Question 17

Lesion cervical: Manejo inicial

Answer 17

-ABCDE
-Ortesis cervical rigida
-Clearence cervical ( 4 escenarios)
– Asintomaticos, consciente : Hacer Score NEXUS + C-spine
–Si requieren imagen:
-Temporalmente no evaluables (TAC)
-Sintomaticos: TAC
-CC: TAC, evaluar RNM

Question 18

Lesion cervical: Lesion medular

Answer 18

• 40% de las fracturas cervicales tienen compromiso medular
  -Debe identificarse inmediatamente con inmovilizacion rapida y efectiva :
  – Metilprednisolona: 30mg/kg bolo EV antes de 8hrs , luego 54 mg/kg/hr EV por 24 hrs ( menos secuelas del trauma)

Question 19

Score NEXUS

Answer 19

En quienes si tomar radiografia cervical AP, lateral, trans-oral

1º : A cualquier truama de alta enerfia que se sospeche lesion espinal –> paso 2

2º: Despierto, alerta y confiable ?
-NO: Tomar RX –> TAC de entrada
-Si: Paso 3

3º: Ver si hay evidencia de intoxicacion, deficit focal, herida dolorsa distractora, dolor en la linea media cervical :
-SI: Tomar RX
-NO: Lesion probablemente leve que no necesita Rx de entrada

Question 20

Score C-Spine Rule

Answer 20

En quienes NO tomar RX?
*Solo aplicable en pacientes conscientes

1º: Fx de riesgo altos?
- >65a
-Mecanismo de trauma de alta energia
-Parestesia en alguna extremidad
SI: Tomar imagen
NO: paso 2

2º: Fx de riesgo bajos?
-Mecanismos simple de lesion?
-Consulta de forma ambulatoria?
-Dolor comenzo de forma diferida al trauma
-Ausencia de dolor en la linea media?
NINGUNO DE ESTOS: Tomar imagen
ALGUNO SI: paso 3º

3º: Rotar el cuello
-Duele?
NO –> descartar lesion cervical
SI–> Tomar imagen

Question 21

Imagenes trauma cervical

Answer 21

-Proyeccion cervical lateral
-Proyeccion cervical lateral + AP + Transoral : 90-95% de fracturas oseas.

Proyecciones:
1) AP
Identificar:
-Linea de procesos espinosos
-Linea de articulaciones facetarias
-Linea de procesos transversos
*Cualquier rotacion de estos puede indicar fractura

2) Trans-Oral
- Ver que hayh auna buena apertura y simetrica entre el atlas ( C2) y los macizos de C1 : No puede ser > 7mm
-Ver que no haya fracturas de odontoides
-Evaluar proceso espinoso de C2-C3
*Cualquier rotacion y apertura asimetrica indica lesion

3) Lateral del nadador
-En px en que la proyeccion lateral normal no hay una buena vista, es decir, que se vea de C1 a T1

4) LATERAL
Lineas?
-Anterior vertebral
-Posterior vertebral
-Espinolaminar
-Posterior espinosa

Question 22

Lesion cervical: Evaluacion osea

Answer 22

-altura y plataformas de cuerpos vertebrales
-Laminas y procesos espinosos
-Articulaciones facetarias
-Lineas

Question 23

Lesion cervical: Partes blandas

Answer 23

-Espacio delante de C1: <= 1mm
-Espacio delante de C3: <= 5mm
-Espacio delante de C6: <= a 14 mm adulto y menor o igual a 22mm niño o menor del mismo ancho que 1 cuerpo vertebral

Question 24

Manejo trauma cervical cerrado

Answer 24

1)
-Hematoma expansivo
-Enfisema subcutaneo
-Sangrado externo
-Estridor o disfonia

SI: Paso 2A
NO: Paso 2B

2A) ASEGURAR VIA AEREA
*Ante cualquier dolor de cuello poner collar cervical hasta Rx
y SEGUIR CON EXPLORACION QX

2B)
-Observacion con al menos: Rx columna cervical. deseable: Angiotac y TAC de columna, Esofagoscopia, Broncoscopia

CON LESIONES:
- Exploracion Qx o Fijacion columna

SIN LESIONES:
-Observacion

Question 25

Trauma de pelvis: Fx de pelvis

Answer 25

• La mayoria son estables
  -13% Inestables o complejas, de estas 2% Inestabilidad HDN
  -Estabilizacion de pelvis:
  A. Estabilizacion inicial extrahospitalaria:
  -Sabana amarrada en zona del trocanter mayor del femur para que haga fuerza, generalmente se les realiza DCO

Question 26

Fractura de pelvis abierta

Answer 26

Rx: Debridar, colostomia, fijacion externa y/o interna

Question 27

Manejo FX pelvis cerrado

Answer 27

Segun el estado hemodinamico

A) Estable:
-Desplazada: Cx ortopedica
-Minimo desplazamiento: Reposo en cama

B) Inestable: Rx
1.Tratar lesiones asociadas
2. Re evaluar HDN
-Estable: –> Rx –> Cx ortopedica
-Inestable–> Rx y opciones:
–Fijacion externa
–Angiografia
-Fijacion sinfisis

3. -Si se hizo fijacion externa: Reevaluar HDN
   –iNESTABLE: angiografia o taponamiento –> Rx: ver desplazamiento
   –Estable: Rx ver desplazamiento

-Si se hizo angiografia o fijacion sinfisis –> Rx: ver desplazamiento

Question 28

Otras lesiones asociadas

Answer 28

A. SD COMPARTIMENTAL :
-Siempre sospecharlo en cuadro de alta energia