Trauma e Queimadura Flashcards
Avaliacao primaria A
Vias aereas e estabilizar coluna cervical+ prancha rigida
Estabilizar coluna e prioridade
Cianose, cornagem, esforco resp= laringoscopia direta e aspirar secrecoes, remocao corpos estranhos
Se cv= nao tem comprometimento VA
Indicacoes de via aerea artificial (IOT, crico, traqueo)
Apneia
Protecao vias aereas inferiores contra aspiracao sg ou conteudo gastrico
Comprometimento iminente vias aereas (ex: lesao termica por inalacao, fraturas faciais, convulsoes reentrantes)
TCE grave: glasgow <=8
Incapacidade de manter oxigenacao adequada com ventilacao sob mascara
CI a IOT
Trauma maxilofacial extenso
Distorcao anatomica resultante de trauma no pescoco
Incapacidade de visualizacao das cordas vocais devido acumulo de sg e secrecoes ou edema da via aerea
Qdo intubacao nao for possive= via aerea cx
Via aerea cx
A crico cx é preferivel a traqueo, exceto em 2 situacoes: fratura de laringe e idade <12a
Se pct em apneia fazer crico por puncao ate conseguirmos a via aerea cx, a crico por puncao nao é CI em ccas
Atencao primaria B
Respiracao e ventilacao
Fornecer oxigenio suplementar por mascara facial 11L/min ou VM
examinar torax, oximetro
Avaliacao primaria C
Circulacao (avaliacao hemodinamica)
Todo pct politraumatizado e chocado deve ser considerado, ate segunda ordem, portador de choque hipovolemico hemorragico
A primeira medida do C deve ser compressao de feridas sangrantes
Depois puncionar 2 acessos venosos de grosso calibre e curto, correr 1-2l de ringer ou 20ml/kg ccas aquecido
Debito urinario: 0,5ml/kg/h ou 1 em <12a
Roupa pneumatica antichoque (MAST)= fratura pelve ou femur proximal
Avaliacao primaria D
Escala de coma Glasgow, avaliacao pupilar e obs movimentos ativos extremidades
Varias causas de alt nivel consciencia: hipoxia, hipotensao, uso alcool e drogas. Excluidas essas causas, pensar lesao SNC
Avaliacao primaria E
Exposure
Avaliar pct dos pes a cabeca
Controle do ambiente (Environment) para prevenir hipotermia
Avaliacao secundaria
Exame fisico completo, tubos e dedos em todos os orificios
Exames complementares: Rx, laboratorio, LPD, alem de instalacao de cateteres
A lergia
M edicamentos
P assado medico/prenhez
L iquidos e alimentos
A mbiente e eventos relacionados trauma
Estimativa perda vol
Classe I <15% Pa nl e fc <100
Classe II 15-30% Pa nl e Fc 100-120
Classe III 30-40% Pa dim e Fc 120-140
Classe IV >40% Pa dim e Fc >140
Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular: 4 espontanea 3 estimulo verbal 2 estimulo doloroso 1 ausente
Melhor resposta verbal: 5 orientada 4 confusa 3 palavras inapropriadas 2 palavras incompreensiveis 1 ausente
Melhor resposta motora 6 obedece comando 5 localiza estimulo doloroso 4 retira membro a dor 3 flexao anormal (decorticacao) 2 extensao anormal (descerebracao) 1 ausente
Na suspeira de fratura de base de cranio nao pode
Cateter nasogastrico
Suspeita lesao uretral
Sg no meato uretral, equimose perineal, sg saco escrotal, prostata flutuante/ cefalica ao toque, fratura pelve
Geralmente uretra post (membranosa)
Cd: fazer uretrografia retrograda e nao passar sonda vesical + cateter suprapubico
Pneumotorax hipertensivo clinica e dg
Principal causa: ventilacao com pressao positiva em pct com lesao pleuropulmonar
Clinica: dim MV, hipertimpanismo, desvio contralateral traqueia, turgencia jugular, enfisema subcutaneo, hipotensao ou choque
Dg CLINICO
Pneumotorax hipertensivo ttm
Imediato: toracocentese no 2 EIC, linha hemiclavicular
Definitivo: toracostomia com drenagem toracica em selo d’agua (fechada) 5-6EIC entre linhas axilar anterior e media
Sempre drenar na borda sup da costela inf
Pneumotorax drenou e nao melhora
Lesao de via aerea calibrosa (fistula broncopleural, lesao bronquio fonte)
Ttm: medidas provisorias: colocar um 2 dreno ou a IOT seletiva
Apos: broncoscopia e toracotomia
Pneumotorax aberto definicao e cd
Trauma penetrante com ferida com diametro sup a 2/3 do diametro da traqueia, ja que o ar seguira preferencialmente pela ferira toracica levando dispineia
Ttm: imediato: curativo de 3 pontas
Definitivo: toracostomia com drenagem toracica em selo d’agua+ oclusao da ferida
Torax instavel e contusao pulmonar
Presenca de 2 ou + fraturas em 2 ou + costelas consecutivas= resp paradoxal
Altamente associado a contusao pulmonar
Clinica: dispneia, hipoxemia e consolidacao pulmonar (contusao)
Ttm: suporte, oxigenio, analgesia, fisio resp, reposicao cautelosa de volume
IOT se grave
Hemotorax macico
Clinica: hipotencao, MV dim e percussao macica
Cd: reposicao volemica e drenagem
Indicacoes toracotomia: drenagem >1500ml ou continua >200ml/h por >2-4h ou necessidade persistente de transfusoes sg
Toracotomia de reanimacao; lesao penetrante+ sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos) + PCR com ritmo organizado
Tamponamento cardiaco
Trauma toracico penetrante com lesao cardiaca com acumulo de sg na cavidade pericardica, a camara mais atingida é VD
Clinica: triade de Beck (30-40%)- turgencia jugular, hipofonese de bulhas e hipotensao, pode ocorrer pulso paradoxal
Dg: clinica + FAST
Ttm: imediato: pericardiocentese
Definitivo: toracotomia para reparo da lesao
Indicacoes laparotomia
Qdo abodme cirurgico:
Trauma penetrante: evisceracao ou irritacao peritoneal ou choque
Trauma contuso: irritacao peritoneal
Fluxograma para lesoes por arma branca
Anterior:Abdome é cx? -choque, evisceracao, peritonite
S=laparotomia
N=exploracao digital, neg alta
positiva ou duvidosa= obs 24h com exame fisico e hmg 8/8h
Se abdome se tornar cx=laparotomia
Se leucocitose ou queda hb>3=LPD/TC
Posterior nao cx: tc abdome com triplo contraste
Fluxograma trauma contuso de abdome
Exame confiavel com abdome cx - peritonite? S=laparotomia
N= olhar status hemodinamico
Instavel: so com trauma abd= laparotomia
Politraumatizado=LPD/FAST+=laparotomia
Estavel:TC
Se pneumoperitonio, sinal do cinto seguranca (lesao intestino delgado) com liq livre= laparotomia
Lesao mais comum trauma contuso
Baco
Obs sobre trauma hepatico
Lesao hapatica em pct estavel=conservador, a concomitancia de outras lesoes abdominais CI ttm conservador
Manobra de pringle= clampeamento lig hepatoduodenal, diferencia sg a hepatica e v porta que param de sg dos sg da v hepatica e segmento retro-hepatico v cava que nao param
Obs sobre trauma esplenico
Lesoes de grau I a III podem ser tratadas conservadoramente em pacientes com estabilidade hemodinamica desde que nao haja outras indicacoes de laparotomia, a TC nao mostre extravasamento de contraste no hilo e nao haja coagulopatia
Suspeitar qdo: fratura arcos costais esq e dor subescapular a esq (sinal de Kehr)
Trauma duodenal
Laceracao=retropneumoperitonio=cx
Hematoma=empilhamento moedas ou mola em espiral= ttm conservador
Trauma pancreatico
Hematoma=obs
Laceracao sem lesao ductal=obs ou debridamento
Com lesao ductal=resseccao:
Lesao a dir v mesentericos sup= duodenopancreatectomia
Lesao a esq=
pancreatectomia distal
Fistula pancreatica=dieta zero e NPT e
Drenar
Trauma colorretal
Criterios para rafia primaria: cx<4-6h, estavel, ausencia lesao vascular, necessario <6U hemoconcentrado, <50% circunferencia
Estavel mas nao preenche criterio= anastomose primaria
Instavel= hartmann
Trauma trato renal
Lesao renal: tipo I a III conservados, IV e V cx
Trauma vesical
Lesoes intraperitoniais = imagem em orelha de cachorro e extravasamento sup de contraste= laparotomia
Lesoes extraperitoniais= imagem em gota de lagrima e extravasamento no espaco pre-vesical= ttm conservador
Trauma de grandes vasos
Penetrante= cx exploradora
Contuso:
Zona 1=cx exceto lesao de v cava retro-hepatica
Zona 2 e 3= expectante exceto hematoma em expansao
Fratura pelve
Mast ou fixacao externa
Femur= fixacao externa
Sd compartimental abdominal
Laparotomia+reanimacao hidrica macica= aum PIA
HIA: PIA>12
HIA grau I:12-15, II:16-20, III:21-25, IV>25
SCA: HIA>21+ lesao orgaos
Cd:
Medidas clinicas: posicao supina, sedacao, analgesia, reposicao vol cautelosa, sonda vesical e nasogastrica, drenar colecoes
HIA>25= descompressao cx
Triade letal
Acidose, hipotermia, coagulopatia
Trauma cervical
Trauma cervical sintomatico= cervicotomia exploradora
Zona II: nao requerem Angiografia pre-op, zona I e III precisam
Avaliar laringe= TC
Trauma face
Le fort I= disjuncao dentoalveaolar
Le fort II= disjuncao nasofaringea
Le fort III= disjuncao craniofacial
TCE Classificacao gravidade
Leve:Glasgow >=13
Mod: 9-12
Grave <=8
Fratura de base do cranio
Clinica: rinorreia, otorreia, hemotimpanico: indica fistula liquorica
Equimose periorbital (olhos de guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle)
Cd: evitar procedimentos nasais, sonda orogastrica
Hematomo epidural (extradurais)
Entre dura-mater e cranio, + raro
Forma biconvexa a TC
Lesao a meningea media geralmente na regiao temporal ou temporoparietal, por trauma intenso temporal
Clinica: intervalo lucido
Indicacao cx: hematoma >=30ml, espessura >=15mm ou desvio linha media >=5mm, coma, deficit focal ou anisocoria
Hematomas subdurais
Dilaceracao de pqnas veias (v ponte) entre dura-mater e aracnoide, + comum
Imagem em crescente na TC em regiao frontotemporoparietal
Fator risco: idoso e alcoolatra (atrofia cerebral) e usuarios de anticoagulante, clinica progressiva
Indicacao cx: hematoma >=10mm ou desvio linha media >=5mm, sinais herniacao, anisocoria, deteriocao neurologica
Ttm HIC
Cd: cabeceira elevada, hiperventilar, manitol venoso
Lesoes cerebrais difusas (concussao e lesao axional difusa)
Concussao=nocaute por desaceleracao
Clinica: perda subita consciencia por ate 6h, cd: observar
Lesao axional difusa= lesao por cisalhamento
Clinica: perda subita >6h, glascow baixo + TC inocente
Hemorragias puntiformes em corpo caloso
Choque neurogenico
Dim Pa, Perda tonus simpatico, intensa vasodilatacao periferica (extremidades quentes e queda da resistencia vascular) e bradicardia
Choque medular
Perda dos reflexos apos o trauma medular
Queimaduras fisiopatologia
A resposta corporal é uma disfuncao da microvasculatura e aum da permeabilidade vascular, histamina, bradicinina, dim debido cardiaco, atrofia de mucosa intestinal, IRA pre-renal e NTA e hipermetabolismo
Profundidade da queimadura
1 grau: limitado a epiderme, pele eritematosa, dor, palida a compressao, nao entra calculo SCQ
2 grau sup: lesao epiderme e derme sup, eritematosa, dolorosa, bolhas, empalidece toque
2 grau prof: lesao atraves epiderme e derme prof, palidez e mosqueada, dor e nao empalidece ao toque
3 grau: epiderme, derme e subcutaneo, pele couro. Pode estar translucida e mosqueada como cera, indolor
4 grau: ossos, mm, tendoes
Avaliar area de sup queimada
Regra dos 9
MMSS 9% cada MM II 18% cada Face ant 18% e pos tronco: 18% Cabeca e pescoco: 9% Genitalia e perinio: 1%
Avaliar area de sup queimada
Regra da palma mao e berkow
Regra da palma da mao: mao aberta com os dedos estendidos 1%
Formula de Lund e browder (berkow): ccas
Abordagem pre-hospitalar no queimado
ABCDE
Afastar chamas, retirar roupas e joias
Jogar agua so ate 15min apos trauma com agua em temperatura ambiente e envolver em cobertor
A e B: procurar obstrucao por edema apos lesao termica, IOT se comprometimento iminente
C: Ringer lactato Ev pela formula SCQxpeso/8
D e E: Mesmo enfoque do politraumatizado, prevenir hipotermia
Reposicao volemica formula de parkland
4 x SCQ x peso= vol a ser infundido nas primeiras 24h. Metade deve ser feito nas primeiras 8h, 1/4 nas 8h seguintes e 1/4 nas ultimas 8h
Reavaliar sempre, diurese >=0,5ml/kg/h
Reposicao volemica formula de broke modificada
2 x SCQ x peso= mesma regra que parkland
Reposicao volemica
Formula de Galveston (preferida ccas): 500ml ringer+SCQ em m x 1500
Cuidado com a queimadura
1 grau: AINE, hidratante
2 grau sup: desbridamento+ curativo (com atb topico, biologico ou sintetico)
2 grau prof ou 3: desbridamento+ excisao de areas necroticas, enxertos
Imunizacao antitetanica
Escarotomias
Queimaduras 2 e 3 cincunferenciais nas extremidades ou queimadura toracica com restricao da respiracao
Fascitomia
Qdo edema muscular inicia uma sd compartimental, mais comum queimaduras eletricas
Lesoes por inalacao
Recindo fechado:
-Aspiracao de monoxido de carbono=sintomas neurologicos, cefaleia, nausea, dim consciencia
Dg: carboxihemoglobina
Cd: mascara oxigenio 100%
-intox cianeto= dim consciencia+ acidose latica
Ttm hidroxicobalamina+ tiossulfato de sodio
Queimou face, percoco:
-Queimadura termica das VAS= rouquidao, estridor, ins resp, broncoespasmo, lesao face, chamuscado em pelos nariz
Dg: clinica + laringo, ttm IOT precoce
-Lesao pulmonar por inalacao= sibilos, escarro carbonaceo, ins resp em 24h, dg broncoscopia e cintilografia com Xe ttm nebulizacao
Queimadura eletrica
IRA rabdomiolise
Cd: hidratar, bicarbonato de sodio e manitol, debido urinario>2ml/kg/h
Queimaduras quimicas
Alcalis sao mais graves que por acido, nao deve tentar neutralizar
Acido<7 = irrigar ate 7
Alcali >7,5 = irrigar ate 7,5 e checar apos desbridamento
Cd: irrigacao exaustiva com agua 15-20l ou 30min
Ulcera de curling
Ulcera de estresse do estomago e duodeno no grande queimado
Ulcera de marjolin
Carcinoma de cels escamosas na cicatriz da queimadura
Ulcera de cushing
Ulcera de stress do estomago e duodeno apos tce
Agentes de infeccao pele no queimado
S aureos, P aeruginosa e C albicans
Seguranca no transito para ccas
<2a: assento infantil no banco traseiro de costas para o painel
<1,45m: Assento elevatorio (booster, a partir desse altura pode ser transportada apenas com cinto de seguranca do veiculo
<13: banco traseiro
Maus tratos cca
Sd munchausen por procuracao: simulacao sinais e sintomas pelo cuidador, sintomas nao fazer sentidos e nao sao presenciados
Sd bebe sacudido: <2-3a, hematomas subdurais, hemorragias retinianas, lesao axonal difusa
Abuso: lesoes cutaneas em diferentes estagios, fraturas consolidadas
Distribuicao trimodal morte trauma
Seg a min: lesao aorta, ❤️, tronco cerebral, medula alta = prevencao
Min a 24h: choque hemorragico, lesoes expansivas cerebrais, hemopneumotorax = ATLS “golden hour”
>24h: sepse, disfuncao orgaos
Politraumatizado
Possui lesao de 2 ou + orgaos ou sistemas, uma apresentando risco de vida
Fase pre-hospitalar atendimento trauma
1 medida sinalizar a via publica!
Fase intra-hospitalar qdo retirar colar cervical
Retirar prancha longa pois pode dar ulcera de pressao
Colar cervical pode ser retirado se paciente alerta, sem dor cervical, sem abuso de alcool ou drogas e exame neurologico nl
Se nao fazer rx cervical incidencia lateral
qual principal causa choque e suas fontes
Hemorragico
Abdome, pelve, hemotorax macico, femur
Rx no trauma
Ap torax, ap pelve e lat coluna cervical (ate transicao C7/T1)
Lesao mais comum abdome PAF
Delgado
Lesao mais comum arma branca
Figado
Algoritmo trauma penetrante PAF
Ant=laparotomia
Post ou flanco: TC de abdome se estavel, instavel= laparotomia
Trauma transicao toracoabdominal
Estavel= violaparoscopia
Instavel= laparotomia
Hemotorax,pneumotorax=videotoracoscopia
LPD
+: sair 10ml de sg ou conteudo TGI
Ou analise bioquimica: hc>100.000, leuc>500, amilase>175, presenca bile ou fibras alimentares, gram+
FAST
4 lugares
Saco pericardico, espacos hepatorrenal e esplenorrenal, pelve/fundo de saco
E-FAST: espaco pleural
Cx controle de dano
Prevenir triade letal, cx inicial breve, reanimacao em UTI, reoperacao planejada
Grande queimado, que necessita de cuidados especiais
2 grau >10%, 3 grau, face/mao/pe/articulacoes/olho/perineo/genital, lesao inalacao, quimica ou eletrica grave, comorbidades
