Trastornos hipofisiarios Flashcards
Que hormonas se producen en la adenohipofisis?
- ACTH
- TSH
- FSH y LH
- GH
- Prolactina
Cuantas hormonas producen las células de la hipófisis?
La mayoría son MONOCLONALES –> sintetizan solo 1 tipo de hormona
Cual es la etiologia de la mayoría de las patologias hipofisiarias?
Masas selares, como:
- Adenoma pituirario –> MAS COMUN
- Hiperplasias pituitarias
- Tumores malignos (poco frecuentes)
- Quistes
- Crecimientos de la glándula en respuesta a procesos inflamatorios
Cuales son los tipos de clinica que generan las masas selares?
- Funcionales –> hiper o hiposecreción de hormonas hipofisiarias
- Por efecto de masa –> cefalea y alteraciones visuales, ppalmente en la campimetria
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje somatotropo
- Hipofuncion –> medir IGF1, que estará bajo
- Hiperfuncion –> medir IGF1 y medición de GH posterior al test de tolerancia oral a glucosa (PTGO)
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje gonadotropo
Hipofuncion:
- Hombres –> medir niveles de testosterona y LH
- Mujeres –> medir niveles de estradiol y FSH
Hiperfuncion:
- FSH, LH y subunidad alfa
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje tirotropo
Hipofuncion –> medir TSH y T4 libre
Hiperfuncion –> medir TSH, T3 y T4L
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje corticotropo
Hipofuncion –> cortisol basal y post ACTH
Hiperfuncion –> recolección de cortisol libre urinario en 24 hrs, prueba de cortisol salival, test de nugent y niveles de ACTH
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje mamotropo
Hiperfuncion –> medir prolactina
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del manejo del agua
Revisar diuresis, niveles de sodio, osmolaridad plasmatica, osmolaridad urinaria y niveles de glicemia
Estudios para evaluar el efecto de masa en patologias hipofisiarias - selares
- Imagenes:
- RM de silla turca con gadolinio
- TAC
- Estudios neuro - oftalmologicos:
- Agudeza visual
- Oculomotilidad
- Campimetria –> MAS IMPORTANTE
- Fondo de ojo
TTO general de las patologias hipofisiarias - selares
- Terapia de reemplazo hormonal en caso de deficit
- Terapia farmacologica inhibidora de la secreción, en caso q haya hiperfuncion
- Control del equilibrio hidroelectrolitico cuando hay alteraciones de hipófisis posterior (SIAD o diabetes insípida)
- Cirugía transesfenoidal
- Radioterapia –> usada generalmente como terapia coadyuvante en casos de recidivas
Generalidades de los adenomas hipofisiarios
- Se conicen como tumores neuroendocrinos hipofisiarios o pituitarios
- Son el 10 a 20% de los tumores cerebrales
- Muchos se encuentran como incidentalomas
- Aprox 60% tienen hipersecrecion hormonal
- Son MONOCLONALES
- Aprox 35% son no funcionantes
- Carcinomas son muy raros
Clasificación segun linaje de los adenomas hipofisiarios
- TPIT –> células corticotropas
- GATA2 –> células gonadotropicas
- PIT1 –> células somatotropas, lactotropas, tirotropas
Patogenesis de los adenomas hipofisiarios
Alteración cromosomica o disregulacion del ciclo celular –> se forma microadenoma en la pituitaria –> acción de factores paracrinos o epigeneticos –> microadenoma crece hasta llegar a ser un macroadenoma
Cual son los 4 elementos a partir de los cuales se clasifican los adenomas hipofisiarios?
- Funcionalidad
- Tamaño
- Agresividad
- Invasividad
Cual es el adenomas hipofisiarios mas frecuente?
El prolactinoma:
- Secreta prolactina
- Células lactotropicas
- 60% de los tumores hiperfuncionantes hipofisiarios
En que subtipos se dividen los adenomas hipofisiarios no funcionantes?
- Nulos –> no contienen ningún tipo celular
- Silentes –> tienen algun tipo célular, pero no producen hormonas funcionantes. Los mas comun es q hayan células gonadotropicas
Cual es la diferencia en cuanto a clinica de los tumores funcionantes y no funcionantes?
Los funcionantes generan alteraciones por efecto de masa y funcionales, en cambio los no funcionantes solo generan clinica por efecto de masa
Variaciones en el comportamiento de los adenomas hipofisiarios segun distintos factores
- Mientras mas temprano en la vida aparecen, mas agresivos
- En mujeres son mas comunes los microadenomas, mientras que en hombres son mas comunes los macroadenomas
Cuando se considera un tumor un microadenoma o macroadenoma?
Microadenoma es menor a 1 cm
Macroadenoma es mayor a 1 cm
Diagnostico de los adenomas hipofisiarios
- Determinar su tamaño; micro o macroadenoma
- Estudio de funcionalidad segun si es un micro o macroadenoma
En que consiste el estudio funcional de los microadenomas?
Evaluar si hay hiperfuncion de:
- Prolactina
- IGF-1
- Pruebas de hipercortisolismo –> cortisol urinario en 24 hrs, cortisol salival nocturno, medición de ACTH
**No se mide funcionalidad del eje tiroides o gonadotropo porque es muy poco probable q estén afectados
En que consiste el estudio funcional de los macroadenomas?
Buscar hiperfuncion mediante:
- Prolactina
- IGF-1
Buscar hipofuncion mediante:
- LH y testosterona en hombres
- FSH y estrógenos en mujeres
- TSH y T4 libre
- Cortisol basal y post ACTH
- Test de hipercortisolismo, SOLO si el px tiene clinica de Cushing
Generalidades de los adenomas no funcionantes
- Son el 35% de los adenomas hipofisiarios
- El 70 a 90% son de origen gonadotropo, es decir, son SILENTES (no producen hormonas)
- Suelen ser detectados como macroprolactinomas –> como tienen poca funcionalidad, se detectan de manera incidental o porque están generando efecto de masa
Clinica de los adenomas no funcionantes
- Sintomas neurológicos –> alteraciones visuales y cefaleas **Esto es lo MAS COMUN
- Hipopituitarismo –> en mujeres genera oligomenorrea o amenorrea, y en hombres genera disminución del libido y disfunción erectil
- Hiperprolactinemia por desconexión, en casos donde se comprime el tallo, lo que se hace q se pierda la inhibición sobre la secreción de prolactina
- Baja incidencia de afectación de las células del eje tirotropo y corticotropo
- Compromiso incongruente de los ejes + diabetes insípida plantea dx alternativos –> esto significa que no se está respetando el orden habitual en el cual se alteran las cls hipofisiarias –> esto sugiere q el tumor no es de origen hipofisiario, sino supraselar
Cuales son los 3 pasos del TTO de los adenomas no funcionantes?
- Terapia de reemplazo hormonal en caso de deficiencia
- Terapia farmacologica
- Cirugia transesfenoidal
En que consiste la terapia de reemplazo hormonal en los adenomas no funcionantes?
- Hidrocortisona 10 a 12 mg en 2 dosis
- LT4 1,2 a 1,8 mcg/kg
- Esteroides sexuales
**Estas cosas se dan en la medida en que hayan deficiencias, no siempre.
En que consiste la terapia farmacologica en los adenomas no funcionantes?
- Agonistas dopaminergicos y análogos de STT (respuesta limitada)
- Antagonistas de GnRH pueden inhibir secreción de FSH
**OJO –> generalmente estos adenomas tienen MALA respuesta a los fcos
Cuando está indicada la cirugia transesfenoidal en los adenomas no funcionantes?
- Compromiso neuro- oftalmologico
- Macroadenoma que contacta con quiasma optico
- Apoplejia hipofisiaria
Cuando se genera acromegalia?
Se da cuando hay hipersecrecion de hormona del crecimiento (GH), la cual produce aumento del IGF-1 responsable del crecimiento longitudinal en niños
Que factores estimulan y disminuyen la secreción de GHRH?
Estimulan su secreción:
- pubertad
- esteroides sexuales
- hx tiroideas
- sueño profundo
- grelina
- bajos ácidos grasos libres
- hipoglicemia
- alfa adrenergicos
- ejercicio
Disminuyen su secreción:
- obesidad
- altos ácidos grasos libres
- hiperglicemia
- b adrenergicos
- feedback de IGF1 y GH
Como se confirma hipersecrecion de GH?
Test de supresion de GH + PTGO
*Si hay un adenoma productor de GH, no habrá supresión y por ende se confirma el dx
Cuales son las funciones de la GH?
- A traves del IGF 1 aumenta el crecimiento longitudinal
- Aumenta la lipolisis
- Aumenta la masa muscular en musc esqueletico
- Aumenta la síntesis de proteinas
- Aumenta la gluconeogenesis
Como se relaciona la producción de GH con la comida?
- Cuando una persona come –> hay disminución de GH
- Cuando hay ayuno –> aumenta la secreción de GH
Epidemiología de la acromegalia
- Baja incidencia
- Edad promedio de dx: 40 a 45 años
- Disminuye la expectativa y calidad de vida
- Aumenta al doble la mortalidad porque duplica el riesgo CV
Cual es la ppal causa de la acromegalia?
Macroadenoma productor de GH
**Un 5% de estos se presentan como sd familiares
Cual es la clinica del paciente con acromegalia?
- Aumento del hueso frontal
- Aumento de cartílagos de la nariz, orejas y prognatismo
- Macroglosia
- Aumento de huesos cortos de los pies y manos
Efectos locales de la acromegalia
- Agrandamiento pituitario
- Defectos del campo visual
- Parálisis del nervio craneal
- Cefalea
Efectos somáticos de la acromegalia
- Engrosamiento de tejido blanco en manos y pies
- Prognatismo (extension o protrusion de la mandibula)
- Artritis y artralgias
- Sd del túnel carpían
- Hiperhidrosis
- Presencia de acrocordones
- HVI, HTA, ICC, cardiomiopatia –> aumenta la mortalidad
- Apnea del sueño
- Visceromegalias de la tiroides, hígado, riñon, bazo, próstata
Efectos endocrino - metabólicos de la acromegalia
- Hipogonadismo
- Hiperparatiroidismo, TU pancreaticos
- Intolerancia a glucosa, DM, hiperTG
- Incremento de vit D
- Incremento de la aldosterona
Cuales son las indicaciones para hacer pruebas diagnosticas de acromegalia?
- Paciente con clínica típica
- Presencia de adenoma pituitario, visto de manera incidental
- Asociacion de apnea del sueño, DM no controlada, sd del túnel carpían, polipos en colon, falla cardiaca con HTA
- Prognatismo + apnea del sueño o ronquidos de inicio reciente en sujetos no obesos
Que prueba se hace para diagnosticar acromegalia?
Niveles de IGF-1, y en algunos casos niveles de GH post PTGO
Diagnostico de acromegalia
- Pacientes con clinica + nivel de IGF1 elevado más de 2 a 3 veces por sobre el valor normal
- Clinica no tan clara de acromegalia + IGF1 ligeramente elevado + niveles de GH mayor o igual a 0,4 post PTGO con 75 gr de glucosa
Que situaciones pueden generar falsos positivos y negativos en IGF-1?
Falsos negativos (IGF1 baja):
- Anorexia o malnutrición
- DM descompensada
- Insuf hepatica
- Uso de estrógenos orales
Falsos positivos (IGF1 alta):
- Embarazo
- Pubertad
- Hipertiroidismo
Que situaciones pueden generar falsos positivos para GH en la PTGO?
- Insuf renal
- DM descompensada
- Insuf hepatica
- Anorexia y desnutricion
- Uso de estrógenos orales
- Hipertiroidismo
Ya hecho el dx de acromegalia, que examenes hay que hacer y por que?
Hay que hacer estudios complementarios para buscar complicaciones e identificar el sitio de la tumoracion. Hay que hacer:
1. RM de silla turca con gadolinio –> en mas del 95% de los casos habra un macroadenoma productor de GH
- TAC de tórax, abd, y pelvis en caso de no encontrar adenoma en la RM; buscar tumoracion extra pituitaria
- Niveles de prolactina –> porque en el 25% de los casos pueden haber cls mamototropas q están produciendo GH y prolactina
- Estudiar el resto del eje hipofisiario
- Evaluación neuro oftalmologica
Que examenes pedir en un px con acromegalia para estudiar posibles comorbilidades?
- Polisomnografia
- Control de PA
- PTGO
- Perfil lipidico
- ECG
- Ecocardiograma
- Colonoscopia
- Eco de tiroides
Cuales son los objetivos del TTO de la acromegalia?
- Control tumoral
- Detener cambios fenotípicps
- Controlar las comorbilidades
- Control bioquímico
Cuales son las 3 opciones de TTO en la acromegalia?
- Cirugía –> TTO de primera linea
- TTO farmacologico
- Radioterapia
Características de la cirugia como TTO de la acromegalia
- 1era linea de TTO
- Se hace una resección transesfenoidal
- Hay mejoria rapida –> 48 hrs
- Mejora la respuesta a fcos, ya que cuanto menos tumor haya, mejor respuesta
Al cuanto tiempo hay que controlar exito de la cirugia para acromegalia? como se hace? cuando se dice que hay remisión?
A los 3 MESES, medir: IGF1, GH-PTGO, RM selar, perfil hipofisiario.
Se logra remisión cuando:
- IGF1 normal + GH - PTGO es menor a 1 ng/ml
Cuando se logra remisión –> realizar seguimiento anual bioquímico e imagenologico
Que hacer cuando después de la 1era cirugia para acromegalia la enfermedad persiste?
- Evaluar una segunda cirugia **Es lo ideal, pero no es tan fácil
- Realizar TTO medico (fcos)
- Radioterapia
En que consiste el TTO farmacologico de la acromegalia?
- Analogos de somatostatina –> Octreotide y Lanreotide
- Inhiben secreción y proliferación celular
- Logran control BQ en 20 a 50% casos post cirugia
- Tmbn pueden ser usados pre cirugia para aumentar el exito de esta
- Tienen respuesta heterogénea, es decir, depende de la cantidad de receptores de somatostatina q tenga el tumor
- Agonistas dopaminérgicos –> cabergolina:
- Inhibe secreción y proliferación celular
- Control BQ en 15 a 20% de casos
- Respuesta es independiente a la presencia de hiperprolactinemia
- Antagonistas del receptor de GH –> Pegvisomat:
- Antagonista competitivo q bloquea el receptor de GH a nivel hepático
- Disminuye los niveles de IGF1
- Se logra control de enf en 65% de los casos
Cuando se usa la radioterapia en el TTO de acromegalia?
- Es la terapia de ultima linea
- Se usa cuando hay enfermedad que persiste pese añ uso de cirugia y tto medico
- La tasa de respuesta es progresiva
- Tiene hartas complicaciones –> daño visual, hipooituitarismo, riesgo de ACV, demencia
Seguimiento de los px con acromegalia en remisión post cirugía
Control anual con IGF1, GH post PTGO, RM y ejes hipofisiarios
Seguimiento de los px con acromegalia en TTO farmacologico
Control cada 3 meses con IGF1 y GH basal hasta alcanzar el control, y luego cada 6 meses
Seguimiento de los px con acromegalia post radioterapia
Control anual con IGF1 y perfil hipofisiario
Características del prolactinoma
- Tumor hipofisiario mas frecuente
- En mujeres predominan los microprolactinomas y en hombres y adolescentes predominan los macroprolactinomas
Cual es el factor inhibitorio y estimulante de la prolactina? cual es la funcion de la prolactina?
Inhibitorio –> dopamina
Estimulante –> TRH
Funcion de la prolactina –> diferenciación de alveolos mamarios y estimulación de la síntesis de componentes de la leche materna
Etiologias de la hiperprolactinemia
- TU hipofisiario
- ERC, cirrosis o crisis epileptic
- Fcos, como los neurolepticos y antieméticos
- Condiciones fisiológicas –> embarazo, lactancia, sueño y estrés
Como se relaciona la concentración de prolactina con la posible etiologia?
- Mayor a 250 ng/ml –> macroadenoma hipofisiario
- Menor a 200 ng/ml –> microprolactinoma
- Mayor a 500 ng/ml –> embarazo
- Menor a 150 ng/ml –> drogas
Manifestaciones clinicas de la hiperprolactinemia
- Hipogonadismo x hipersecrecion de prolactina:
- Mujeres –> oligomenorrea, galactorrea, infertilidad, disminución del deseo sexual y osteoporosis
- Hombres –> disfunción erectil, disminución del deseo sexual, disminución de caracteres sexuales secundarios, infertilidad, ginecomastia, disminución de masa muscular, galactorrea
- Por efecto de masa –> cefalea, alteraciones visuales, hipopituirarismo, paralisis de pares craneales por compresión del seno cavernoso
En que pacientes está indicado medir prolactina?
- Galactorrea
- Clinica de hipogonadismo
- Estudio de un adenoma hipofisiario
- Osteoporosis en menores de 35 años
Como se debe medir la prolactina?
En ayuna y después de 30 min de reposo
Que examenes de deben pedir junto a la prolactina?
- BHCG, para ver posible embarazo
- TSH y T4 libre –> hipotiroidismo puede incrementar TRH, q estimula a la prolactina
- IGF1
- Creatinina
Algoritmo diagnostico del prolactinoma
- Medir prolactina
- Si se confirma la hiperprolactinemia, descartar uso de fcos que eleven la prolactina, ERC y embarazo.
- RM
- Si hay macroadenoma hipofisiario, pedir perfil hipofisiario para buscar hipofuncion
Objetivos del TTO del prolactinoma
- Normalizar valores de prolactina
- Restablecer el eugonadismo
- Preservar la funcion hipofisiaria
- Reducir el tamaño tumoral
- Disminuir el efecto de masa
Los macro y microprolactinomas siempre se tratan?
- Los macroprolactinomas si, SIEMPRE SE TRATAN
- Los microprolactinomas solo se tratan cuando hay hipogonadismo, subfertilidad o galactorrea sintomatica
Cuales son los 3 TTOS para el prolactinoma (en orden)?
- TTO farmacologico –> primera linea
- Cirugia
- Radioterapia –> ultima linea
En que se basa el TTO farmacologico del prolactinoma?
Agonistas dopaminergicos –> permiten el control hormonal y disminuyen el volumen tumoral hasta en el 80% de los casos.
Cuales son los ppales agonistas dopaminergicos? como funcionan en el tto de los prolactinomas?
Cabergolina y bromocriptina:
- Activan los receptores de dopamina D2, lo que lleva a una disminución de la producción de prolactina (porque dopamina es inhibitorio de prolactina)
- Ademas, favorecen la disminución del tamaño tumoral
Cuanto es la duración del TTO farmacologico en los micro y macroprolactinomas?
En macroprolactinomas –> el TTO es prolongado. Se mantiene hasta que se logre una disminución importante del tamaño tumoral y normalización de la prolactina
En microprolactinomas –> TTO minimo por 2 años. Se puede suspender cuando el px tenga normoprolactinemia por al menos 1 año, y ausencia de adenoma en la RM
Características de la cirugia como TTO de los prolactinomas
- 2da linea
- Logran la normalización de la prolactina en el 40% de los macroprolactinomas y en el 70 a 90% de los microprolactinomas
- Tasas de recurrencia mayores al 20%
Indicaciones para realizar cirugia como TTO del prolactinoma
- Aumento del tamaño del tumor pese a TMO
- Apoplejia pituitaria
- Intolerancia al TTO con agonistas de dopamina
- Macroadonoma resistente a los agonistas de dop
- Compresion persistente del quiasma pese a TMO
- Prolactinoma quistico que no responde a TMO
- Pérdida de liquido cefalorraquideo
- Macroadenoma en px con condición psiquiátrica que contraindique uso de agonistas de dopamina
Características de la radioterapia como TTO de los prolactinomas
- Generalmente los prolactinomas tienen MALA respuesta a radioterapia
- Indicada solo en macroadenomas resistentes a agonistas dopaminergicos y que no pueden ser controlados por cirugia.
- Tiene como EA hipopituitarismo
Cual es el adenoma menos frecuente?
Tirotropinoma
Cuales son las patologias de la neurohipofisis?
- SIADH
- Diabetes insipida
Características de la AVP
- Sintetizada por las neuronas de los núcleos paraventricular y supraoptico del hipotálamo anterior, y secretada en hipófisis posterior ante estímulos de presion (disminución de volemia en un 20%) y de osmolaridad (ppal mecanismo)
- Se une a su receptor B2 en cls del tubulo distal y colector para favorecer la translocacion de las AQP2 y así favorecer la reabsorción de agua libre –> así controla la diuresis
Que es el SIADH?
- Sd de secreción inadecuada de hormona antidiuretica
- Es un dx de exclusión
Etiologias del SIADH
- SNC –> tumors, infecciones o trauma
- Fármacos (carbamazepina por ej)
- Alteraciones genéticas
Cual es la ppal clinica del SIADH?
Hiponatremia hipotónica aguda
Sintomas del SIADH
Velocidad de instalación lenta:
- Nauseas sin vomitos
- Confusion
- Cefalea
- Calambres
- Debilidad muscular
Velocidad de instalación rapida:
- Vomitos
- Somnolencia anormal
- Convulsiones
- Coma
- Depresion respiratoria
Con que se hace el diagnostico de SIADH?
Hiponatremia con normovolemia clínica + laboratorio con:
- Hiponatremia
- Disminucion de la osmolaridad plasmatica
- Osmolaridad urinaria elevada
- Sodio urinario mayor a 40
**Se debe descartar q el px tome diuréticos, tenga insuf adrenal, insuf renal o hipotiroidismo
TTO del SIADH
- Restriccion de agua libre (800 cc al día)
- Solucion salina hipertónica –> OJO: la velocidad de corrección debe ser MAX 12 mEq/L/día
- Diuréticos de asa en casos severos
- Antagonistas selectivos de vasopresina (vaptanes) en casos severos
Que es la diabetes insipida? cuales son sus características?
- Déficit en la secreción de ADH
- Sd clinico carcterizado por poliuria hipotonica
- La orina es inodora, incolora e insípida
- La diuresis SI O SI debe ser mayor a 3 litros por dia
- La mayoría de los px tienen nicturia
- Mecanismo de la sed esta preservado
Cuales son los tipos de diabetes insípida?
- Diabetes insípida central (DIC)
- Diabetes insípida nefrogénica (DIN)
- Diabetes insípida dipsogénica (DID)
Etiologias de la DIC
Causas congénitas o adquiridas (+ frecuente)
Causas adquiridas:
- Cirugia hipofisiaria
- Tumores supraselares
- TEC
- Infecciones
- Etc
Etiologias de la DIN
Congenitas:
- Alteraciones recesivas
Adquiridas:
- ERC
- Enf metabolicas –> alteraciones del Ca++
- FCOS –> litio
- Diuresis osmotica x manitol o glucosa
- Amiloidosis
Etiologias de la DID
Asociada a trastornos psiquiátricos:
- Ingesta de agua compulsiva –> se reconoce porque pacientes no tendrán nicturia
- Enfermedades esquizoafectivas
Clinica de la diabetes insípida
- Poliuria
- Polidipsia
- Nicturia
- Deshidratacion
- Hipernatremia progresiva
Que implica que la clinica de la diabetes insípida sea de inicio brusco o progresivo?
Inicio brusco –> sugiere DIC
Inicio progresivo – sugiere DIN o DID
Diagnostico de la diabetes insípida
- Confirmar la poliuria mediante recoleccion de orina en 24 hrs –> diuresis mayor a 3 L confirma
- Análisis de lab –> osmolaridad plasmatica, glicemia, ELP + Ca, osmolaridad urinaria
- Test de privación de agua
- RM de silla turca, ya que la DIC es la mas frecuente
TTO de la diabetes insípida
- DIC –> reposición de análogos de ADH –> desmopresina
- DIN –> manejar la causa de base
- DID –> reducir volumen hídrico ingerido
