Síndrome de Cushing Flashcards
Que es el sd de Cushing?
Incluye a todas las manifestaciones clínicas inducidas por la exposición cronica a un exceso de GC, siendo lo más frecuente un Sd de Cushing exógeno por uso de GC crónico, mediante cualquier via de administración
En que 2 grandes grupos de dividen las etiologias del Sd de Cushing?
- ACTH dependientes –> lo mas frecuente
- ACTH independientes
Etiologias del Sd de Cushing ACTH dependientes
- Enfermedad de Cushing por:
- Adenoma pituitario de origen monoclonal (85 a 90%) –> la cl hipofisiaria solo produce ACTH. Generalmente son microadenomas (menores a 1 cm)
- Incremento en la secreción de ACTH
- Resistencia relativa a inducción de feedback neg con GC
- Tumores no pituitarios (ectópicos) secretores de ACTH. Este es un cuadro de progresión muy rápida y concentraciones de cortisol y ACTH MUY altas
- Lo más frecuente es que los tumores sean en el tórax, ppalmente pulmones
Etiologías del Sd de Cushing ACTH independientes
- Adenoma adrenal
- Son los más frecuentes
- En su mayoría son adenomas unilaterales - Carcinoma adrenal
- Secreta tmbn otros esteroides, como andrógenos, por lo que los px tmbn tienen clinica de hiperandrogenismo
- Se da x mutaciones del p53 - Hiperplasia macronodular ACTH independiente
- Nódulos mayor a 1 cm de diámetro, no pigmentados
- Se desarrolla la hiperplasia durante años
- Expresion aberrante de diversos receptores de factores de crecimiento a nivel adrenal
- Relacionado con sd de Cushing subclinico - Hiperplasia adrenal hiperpigmentada primaria o micronodular
- Nódulos menores a 1cm y pigmentados
- Mutaciones en la subunidad de la PKA
- Mas comun en niñez y adultez temprana
Otras etiologias del Sd de Cushing
- Depresion
- Alcoholismo
- Obesidad
- Diabetes
- Embarazo
- Malnutricion y trastornos alimentarios
- Exceso de CBG
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel de sindrome metabolico
- Tejido adiposo –> aumentan los preadipocitos, que liberan interlequinas y por ende hay inflamación. Tmbn se favorece la lipolisis y disminuye la lipogénesis
- Cerebro –> aumenta el apetito
- Muscular –> disminuye la translocacion de GLUT4 y aumenta la oxidación de lípidos
- Hepático –> aumenta la gluconeogenesis, aumenta la síntesis de ácidos grasos y aumentan los TG
- Pancreas –> disminuye la secreción de insulina
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel CV
Por sinergia de catecolaminas y sistema adrenergico se genera:
- Aumento de la PA
- Remodelacion cardiaca
- Hipokalemia
- Aumento de factores procoagulantes
Por aterosclerosis se genera:
- DLP
- Inflamacion
- RI
- Hiperglicemia
- DM
- Obesidad visceral
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel óseo
Osteoporosis y pérdida de fuerza
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel inmunológico
- Inhibicion de cls dendriticas
- Disminuye la maduración de macrofagos
- Linfopenia
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel del eje HH gonadal
Hay hipogonadismo, que se manifiesta como:
- Hirsutismo
- Acne
- Androgenismos
- Mujeres –> amenorrea, SOP
- Hombres –> disfunción erectil y oligospermia
Cuales son las ppales causas del aumento de la mortalidad en el Sd de Cushing?
Causas CV e infecciosas
Cual es el fenotipo clasico de un paciente con Sd de Cushing?
- Desordenes neuropsiquiatricos
- Aterosclerosis arterial y enfermedad vascular
- Esteatosis hepática
- Osteoporosis
- Miopatías
- Enf celiacas
- Obesidad visceral
- Atrofia de musculatura proximal
- Joroba de Cushing
- Infecciones
Sintomas del Sd de Cushing frecuentes pero poco específicos
- ganancia de peso
- fascia pletorica
- oligo o amenorrea
- depresión
- HTA
- hirsutismo
- trastornos del sueño
- dislipidemia
- disminución del libido
- deterioro cognitivo
- deficiencia de Vit D
Sintomas del Sd de Cushing frecuentes y específicos
- Debilidad o atrofia muscular, ppalmente proximal
- Cara de luna llena
- Osteopenia u osteoporosis y fracturas en mujeres premenopausicas
Sintomas del Sd de Cushing poco frecuentes y poco específicos
- urolitiasis
- diabetes
- aterosclerosis
- acne
- pérdida del cabello
Sintomas del Sd de Cushing poco frecuentes pero específicos
- joroba dorsocervical
- estrias moradas
- equimosis ante un trauma leve
- piel delgada
Que anormalidades en el laboratorio hay en los px con Sd de Cushing?
- Incremento de leucocitos con disminución de linfocitos, eosinofilos, monocitos y basofilos
- Elevacion de la glicemia e insulina
- Hipokalemia
- Hipercortisolismo
- Elevacion de enzimas hepáticas
- Hipercalciuria
En quienes se debe sospechar Sd de Cushing?
En px con sintomatologia específica del cuadro:
- Cara de luna llena
- Atrofia o debilidad muscular proximal
- Presencia de estrias mayores a 1 cm
- Equimosis ante pequeños traumatismos
Algoritmo diagnostico del Sd de Cushing ante sospecha clinica
Primer paso –> descartar Sd de Cushing exógeno por terapia con GC
Segundo paso –> si se descarta Cushing exógeno, hacer pruebas para demostrar un hipercortisolismo
Tercer paso –> si se confirma el hipercortisolismo, hacer pruebas para evaluar si el Cushing endógeno es ACTH dependiente o independiente
Que pruebas se pueden hacer para demostrar un hipercortisolismo?
- Test de Nugent –> consta en darle al px 1 mg de dexametasona oral a las 11 pm, y luego la mañana siguiente, entre 8 y 9 am, medir cortisol en sangre. En una persona sana, el mg de dexametasona debiese suprimir el eje y por ende el cortisol am debiese ser menor a 1,8 mg/dl. Se confirma hipercortisolismo si el cortisol AM es mayor a 1,8 mg/dl
- Prueba de cortisol libre urinario –> se miden los niveles de cortisol en una colección de orina de 24 horas. Los px con Sd de Cushing tendrán elevado el cortisol 2 a 3 veces por sobre el limite normal.
**OJO; esta prueba se debe hacer 2 veces para confirmar el dx - Prueba de cortisol salival nocturno –> se recolecta saliva a las 11 pm por 2 noches seguidas y se mide el cortisol en estas muestras. Un px con Sd de Cushing tendrán elevado el cortisol por sobre el valor normal.
**OJO; esta prueba se debe hacer 2 veces para confirmar el dx
Que prueba se hace para diferenciar un Sd de Cushing ACTH dependiente vs independiente y como se interpreta?
Se mide ACTH en plasma AM
- ACTH mayor a 20 –> Cushing ACTH dependiente; probablemente enf de Cushing. –> seguir estudio con RMN de glándula pituitaria
- ACTH menor a 10 –> Cushing ACTH independiente; probablemente carcinoma adrenal o adenoma adrenal. –> seguir estudio con TAC o RMN de glándulas adrenales
**Si hay hipercortisolismo + hiperandrogenismo y progresa rapidamente, se debe pensar en carcinoma adrenal.
**Si hay sintomas menos acentuados y progresión mas lenta, pensar en un adenoma adrenal
Como se interpretan los resultados de la RMN de glándula pituitaria?
- Adenoma no visible o menor a 6mm –> seguir estudio con IPSS: test de estimulación de seno petroso inferior con CRH para diferenciar tumor ectopico o tumor hipofisiario.
- Si gradiente central - periferico es menor a 2 –> el px tiene tumor de ACTH ectopico –> seguir estudio con TAC de cuello - tórax - abdomen, y si no se logra visualizar, hacer PET-CT con gadolinio.
- Si el gradiente central - periferico es mayor a 2 –> px tiene enfermedad de Cushing
- Adenoma entre 6 - 10 mm –> px tiene enfermedad de Cushing
TTO del Sd de Cushing o enf de Cushing
En ambas afecciones el TTO de primer linea es la CIRUGIA transesfenoidal para quitar la tumoracion productora de cortisol
Cuales son las metas de la cirugia?
- Eliminar la causa primaria
- Alcanzar la remisión
- Eliminar signos, sintomas y comorbilidades
- Mejorar calidad de vida
Cada cuando se debe hacer control post cirugia? por que?
Control anual por riesgo de recurrencia
Si después de la cirugia no hay remisión, cual es la terapia médica a seguir?
- Analogos de somatostatina
- Inhibidores de la esteroidogenesis
- Bloqueadores de receptores de GC
Casos muy severos –> adrenalectomía bilateral
