Emergencias tiroideas Flashcards
Que son las emergencias tiroideas?
- Representan las formas mas severas del espectro clinico de la disfunción tiroidea, siendo el extremo del hipotiroidismo el coma mixedematoso y el extremo del hipertiroidismo la tormenta tiroidea.
- Son condiciones que amenazan la vida, con alta morbimortalidad
- Poco frecuentes
Que es el coma mixedematoso?
Máxima expresión del hipotiroidismo, que resulta de una deplecion grave y prolongada de hormonas tiroideas + un factor precipitan que aumente la demanda metabolica
Epidemiologia coma mixedematoso
- Muy raro
- Mas en mujeres que hombres
- Generalmente se da en px que tienen hipotiroidismo de base pero no diagnosticado ni tratado
- Siempre se da por un factor precipitante
Cuales pueden ser factores precipitantes para el coma mixedematoso?
- Sepsis o infecciones
- Exposición al frio
- IAM o ICC
- Trauma o cirugia
- ACV
- Hemorragia GI
- Alteraciones metabolicas
- TEP
- Cirrosis
- Pancreatitis
- Ciertos farmacos
- Suspension de LT4
Clinica del SNC del coma mixedematoso
- Letargia
- Somnoliencia
- Coma
- Convulsiones
- Psicosis
Clinica CV del coma mixedematoso
- Bradicardia
- QT prolongado
- HTA diastolica
- ICC
- Derrame pericardico
Clinica respiratoria del coma mixedematoso
- Hipoventilacion central
- Obstruccion mecánica por macroglosia
- Debilidad muscular respiratoria
- Derrame pleural
Clinica renal del coma mixedematoso
- Disminucion de la VFG
- Hiponatremia
Otra clinica del coma mixedematoso
- Hipotermia
- Hipoglicemia
- Ileo
- Coagulopatia
Cual es la triada clinica diagnostica del coma mixedematoso
- Compromiso de conciencia
- Hipotermia (sintoma de hipotiroidismo)
- Perfil tiroideo compatible
La magnitud de las alteraciones del perfil tiroideo tienen que ver con la clinica del coma mixedematoso?
NOOOOOOO
Como se diagnostica el coma mixedematoso?
Mediante un score que le va poniendo puntaje mayor a las manifestaciones mas significativas (o sea se basa en la clinica).
- Puntaje mayor a 60 es altamente sugestivo de coma mixedematoso
- Puntaje menor a 20 es poco probable el coma mixedematoso
Pilares del TTO del coma mixedematoso
- Corticoterapia de estrés
- TTO de reemplazo con LT4
- TTO coadyuvante
En que se basa la corticoterapia de estrés para el manejo del coma mixedematoso?
En px con coma mixedematoso hay hipocortisolismo asociado –> la LT4 tiene dentro de sus efectos acelerar el metabolismo del cortisol (lo inactiva más rápido) –> por ende, si se le da LT4 a un px con hipocortisolismo de base, se va a acentuar aun mas el deficit de cortisol y el px puede hacer una crisis adrenal.
Por esto –> hay que suplemental hidrocortisona ANTES!!!! de comenzar la LT4
En que se basa el TTO de reemplazo en el manejo del coma mixedematoso?
Aportar pool de T4 extratiroideo circulante:
- Bolo inicial de LT4 –> en Chile se usa VO 200 a 300 mcg
- Luego se sigue con una dosis de mantencion de LT4 que depende de cada paciente y sus comorbilidades
En que se basa el TTO coadyuvante en el manejo del coma mixedematoso?
Es el TTO especifico del agente desencadenante:
- Terapia ATB
- Ventilacion mecanica asistida
- Calentamiento pasivo
- Reposicion de volumen, transfusiones o drogas vasoactivas
- Solucion salina hipertónica en caso de hipoNa
Como se controla el coma mixedematoso?
Control de perfil tiroideo, especialmente las fracciones libres de T4 y T3, cada 1 a 2 dias
Que es la tormenta tiroidea?
Cuadro de tirotoxicosis grave, de aparición brusca, que se acompaña de una descompensacion sistémica por exacerbación aguda de un hipertiroidismo previo no conocido o mal tratado
Epidemiología tormenta tiroidea
- Poco frecuente
- Alta mortalidad –> 90% sin TTO
- En la mayoría se identifica un factor desencadenante
- Más prevalente en mujeres
- Mas prevalente en px con enfermedad de Graves
Desencadenantes de una tormenta tiroidea
- Infeccion
- Suspension del TTO
- Cirugia
- Terapia con yodo radioactivo
- Estrés emocional
- Trauma
- Embarazo
Que escalas existen para el diagnostico de la tormenta tiroidea?
- Escala de Burch Wartofsky
- Escala asociación japonesa de tiroides
Que aspectos evaluan las escalas usadas para diagnosticar la tormenta tiroidea?
- Alteración de la termorregulacion –> fiebre
- Disfuncion GI o hepática
- Compromiso del SNC
- Alteraciones CV –> taquicardia, FA o ICC
Como se interpretan los resultados de la escala de Burch Wartofsky?
- Mas de 45 ptos –> tormenta tiroidea
- Entre 25 y 44 ptos –> tormenta tiroidea inminente
- Menos de 25 ptos –> tormenta tiroidea improbable
Que prerrequisito tiene la escala de Asociación japonesa de tiroides en comparación a la Burch Wartofsky?
Tiene como prerrequisito para el diagnostico la presencia de tirotoxicosis con concentraciones elevadas de T4 y T3
Como se interpretan los resultados de la escala de asociación japonesa de tiroides?
TS1 –> tormenta tiroidea definitiva, cuando:
- Tirotoxicosis + al menos 1 manifestacion SNC + fiebre, taquicardia, ICC o manifestaciones GI
- Tirotoxicosis + al menos 3 combinaciones de síntomas entre fiebre, taquicardia, ICC o manifestaciones GI
TS2 –> sospecha de tormenta tiroidea
Cuales son los 2 pilares del TTO de la tormenta tiroidea?
- Medidas generales
- Control de la tirotoxicosis
Medidas generales para el TTO de la tormenta tiroidea
- Hospitalizacion en UCI
- Dx y TTO del desencadenante
- Hidratacion
- Manejo de la hipertermia
- NO usar AAS
Como se realiza el control de la tirotoxicosis en la tormenta tiroidea?
- Bloquear la síntesis de hx tiroideas. Usar:
- Propiltiouracilo, 150 a 300 mg VO cada 4 a 6 hrs
- Metimazol, 60 a 80 mg al día, VO o VI
- Disminuir la liberacion de hx tiroidea mediante administración de yodo. Usar:
- Solucion de lugol, 5 a 7 gotas cada 6 a 8 hrs
- Carbonato de litio, 300 mg VO cada 6 hrs
- Inhibir conversión periférica de T4L a T3L mediante bloqueo de las deyodinasas:
- Corticoides –> hidrocortisona 100 mg cada 8 hrs EV
- Propanolol
- Propiltiouracilo
- Contrastes yodados
- Controlar los efectos adrenérgicos. Usar:
- Betabloqueadores –> propanolol 40 a 80 mg VO cada 6 hrs, ojala más de 160 mg al día.
- Diltiazem 30 mg cada 6 hrs
Terapias alternativas para la tormenta tiroidea
- Colestiramina, 4 a 6 grs cada 8 hrs VO
- Plasmaferesis –> disminuye rápidamente las hormonas circulantes. Indicado en:
- Falla hepática
- Ausencia de mejoria después de 24 a 48 hrs de TTO
- Tiroidectomia total –> solución definitiva
