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Endocrino > Nodulo tiroideo y carcinoma tiroideo > Flashcards

Nodulo tiroideo y carcinoma tiroideo Flashcards

1
Q

Que es un nódulo tiroideo?

A

Discreta lesion dentro de la glándula tiroidea que se pueden diferenciar del resto del parénquima que lo rodea por técnicas de imagen (ecografía y gammagrafia)

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2
Q

Epidemiologia nodulo tiroideo

A
  • Prevalencia 5% en mujeres vs 1% en hombres
  • Mas prevalente en ancianos y mujeres
  • Deteccion por eco 19 al 67%
  • Importancia clinica –> exclusion de Ca tiroideon
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3
Q

Cual es la ppal patogenesis de los nódulos tiroideos?

A

Desequilibrio entre la actividad proliferativa y anti proliferativa de las células foliculares tiroideas

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4
Q

Que factores influyen en la patogenesis de los nódulos tiroideos?

A
  • Activacion de TSH
  • IGF-1, FGF, EGF –> controlan crecimiento intratiroideo
  • Mutaciones asociadas a receptores hormonales
  • TBQ, OH, RI, estrés oxidativo
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Q

Que es la teoria de la heterogeneidad?

A

Explica el crecimiento de un nódulo tiroideo:
1. Aparecen células individuales dentro de un folículo con mayor sensibilidad a TSH –> estas cls crecen más que el resto
2. Fenomeno de reclutamiento –> cls q crecen mas se agrupan y forman un área que las diferencia del resto del folículo
3. Se replican, y cls hijas permanecen agrupadas, y en ellas existe heterogeneidad en la expresión de NIS

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6
Q

Clasificación de los nódulos tiroideos

A
  1. Benignos –> 95% de los casos
    • Nódulos hiperplasicos o pseudonodulos –> 85%
    • Adenomas –> 15%
    • Quiste –> menos de 1%
  2. Malignos –> 5%
    • Papilar –> 81%
    • Folicular –> 14%
    • Medular –> 3%
    • Anaplásico –> 2%
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7
Q

Con que se realiza el diagnostico de un nódulo tiroideo?

A

Ecografía

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8
Q

En quienes está recomendado hacer tamizaje de nódulos tiroideos?

A

En pacientes con factores de riesgo para cancer de tiroides:
- Exposición a radiación cervical
- Antecedente de sd genetico asociado a alta probabilidad de ca de tiroides
- Antedecente de cancer de tiroides en 2 o mas familiares de primer grado

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9
Q

En quienes NO se debe hacer eco de rutina como tamizaje de nódulos tiroideos?

A
  • Px sin factores de riesgo
  • Px con tiroiditis de Hashimoto sin bocio ni palpacion anormal
  • Tirotoxicosis
  • Tiroiditis subaguda
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10
Q

Influye la localización del nodulo tiroideo en el riesgo de cancer de tiroides?

A

SI –> localización del nodulo es un factor de riesgo independiente –> istmo y lóbulo superior es donde hay mayor riesgo de que el px tenga cáncer tiroideo

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11
Q

Cual es el objetivo de la evaluación inicial de un nodulo tiroideo?

A

Diferenciar entre un nódulo maligno y benigno

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12
Q

Cuales son los passos para el diagnostico del nodulo tiroideo?

A
  1. Clinica –> anamnesis + examen físico
  2. Laboratorio
  3. Imagenes
  4. Citologia (PAAF)
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13
Q

Que se debe preguntar en la historia clinica?

A
  1. Investigar clinica de tirotoxicosis
  2. Investigar sintomas compresivos –> disfonia, disfagia, disnea, tos –> indican alto riesgo de malignidad
  3. Factores de riesgo –> ser hombre, menor a 20 años o mayor a 70 años, radiación ionízate, tamaño del tumor mayor a 4 cm, rápida tasa de crecimiento, presencia de adenopatía cervical
  4. A la palpación –> tumefacción firme y adherida a planos profundos indican mayor riesgo de malignidad
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14
Q

Que se debe pedir en el laboratorio como parte del estudio del nodulo tiroideo y como se interpreta?

A

Pedir TSH:
1. TSH normal o alta –> hacer eco de tiroideas y evaluar criterios PAAF
2. TSH baja –> probable hipertiroidismo –> hacer cintigrama:
- Si nódulo es hipercaptante –> manejar el hipertiroidismo
- Si el nódulo es hipocaptante –> hacer eco de tiroides y evaluar criterios PAAF

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15
Q

Se recomienda medir tiroglobulina seria en la evaluación inicial del nodulo tiroideo?

A

NO porque es insensible e inespecifica

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16
Q

En que situaciones es pertinente medir calcitonina serica como parte del estudio inicial del nódulo tiroideo?

A

Cuando se sospecha carcinoma medular de tiroides, cuando:
- Ante citologias sospechosas no consistentes con carcinoma papilar
- Antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides

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17
Q

Que imágenes se hacen como parte del estudio inicial del nódulo tiroideo?

A
  1. Cintigrama
  2. Ecografía
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18
Q

Que permite el cintigrama?

A

Diferenciar entre nódulos hipercaptantes o hipocaptantes:
- hipercaptantes tienen bajo riesgo de mortalidad
- hipocaptantes tienen alto riesgo de mortalidad –> realizar PAAF

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19
Q

Cual es el estudio de imagen de primera linea en nódulo tiroideo?

A

Ecografia de tiroides

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20
Q

Que permite ver la ecografía?

A
  • Diferencia entre nódulos sólidos y quisticos
  • Deteccion de múltiples nódulos, incluso los no palpables
  • Medida precisa del nodulo y el volumen tiroideo
  • Permite la caracterización del nódulo y estima el riesgo de malignidad
  • Permite el estudio preciso de las cadenas ganglionares para ver si hay metástasis
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21
Q

Que aspectos del nódulo entrega la ecografía?

A
  1. Tamaño
  2. Localizacion
  3. Composición –> quistico, espongiforme, mixto, sólido
  4. Ecogenicidad –> anecoico (negro), hiperecoico (mas blanco), hipoecoico (mas oscuro)
  5. Forma
  6. Bordes –> definidos, irregulares, o lobados
  7. Focos –> macrocalcificaciones (mayor a 1 mm), calcificaciones periféricas, microcalcificaciones
  8. Vascularizacion central o periférica
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22
Q

Que características ecográficas del nodulo sugieren malignidad?

A
  • Nodulo solido e hipoecoico
  • Margenes irregulares
  • Extension extratiroidea
  • Presencia de microcalcificaciones
  • Que sea mas alto que ancho
  • Que tenga un anillo calcificado
  • Vascularizacion central
23
Q

Que características ecográficas de una adenopatía sugiere malignidad?

A
  • Presencia de microcalcificaciones
  • Componente quistico
  • Vascularizacion periférica
  • Hiperecogenicidad
  • Forma redondeada
24
Q

Que estudio es el gold standard para diferenciar entre nódulos benignos y malignos?

A

PAAF –> citologia

25
Q

Cual es la utilidad clinica del PAAF?

A
  • Reduce en un 50 a 70% el número de nódulos enviados a cirugia
  • Incrementa de 2 a 3 veces el número de nódulos malignos enviados a cirugía
26
Q

Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo benigno?

A

nódulo quístico aneicoico en su totalidad

27
Q

Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo muy baja sospecha?

A

nódulo espongiforme, sólido - quistico, con bordes finos y totalmente circundante

28
Q

Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo de baja sospecha?

A

nódulos hiperecoico o isoecoicos con respecto a la tiroides normal

29
Q

Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo de intermedia sospecha?

A

nódulos hipoecoicos con respecto a la tiroides normal

30
Q

Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo de alta sospecha?

A

nódulos con:
- microcalcificaciones
- bordes irregulares
- mas alto que ancho
- extension extratiroidea
- calcificaciones discontinuas
- presencia de linfonodos sospechosos

31
Q

Indicaciones MINSAL para hacer PAAF

A
  • nódulos de muy baja sospecha iguales o mayores a 2 cm
  • nódulos de baja sospecha iguales o mayores a 1,5 cm
  • nódulos de sospecha intermedia iguales o mayores a 1 cm
  • nódulos de alta sospecha iguales o mayores a 1 cm, o menores a 1 cm cuando tienen adenopatías sospechas o hay compromiso tráqueal
32
Q

Un nodulo benigno debe ir a PAAF?

A

NOOOO

33
Q

Que elementos considera la clasificación ACR TI RADS para otorgar puntaje a los nódulos?

A
  1. Composicion
  2. Ecogenicidad
  3. Forma
  4. Margenes
  5. Microcalcificaciones
34
Q

Para que sirve la clasificación de Bethesda?

A

Para clasificar los nódulos después de los resultados de la PAAF y definir conducta

35
Q

Clasificación de Bethesda y conducta

A

Bethesda I –> la muestra fue insatisfactoria para establecer diagnostico –> repetir muestra
Bethesda II –> hallazgos benignos –> observar al px
Bethesda III y IV –> resultados indeterminados. Generalmente son Ca folicular –> repetir muestra y hacer pruebas moleculares
Bethesda V y VI –> resultado muestra malignidad, generalmente Ca papilar –> cirugía

36
Q

Seguimiento de los nódulos tiroideos

A
  • Nódulo con bajo riesgo de malignidad –> control en 1 año con TSH y eco
    **Si el nódulo es estable, se puede controlar cada 2 a 3 años si la TSH está normal
    ** Si la TSH baja, hacer cintigrama
  • Nódulo con características sospechosas menor a 1 cm –> control a los 6 meses con TSH y eco
  • Nódulos con punción benigna –> control cada 1 o 2 años con TSH y eco **SI es estable se puede hacer cada 3 años
37
Q

Cuales son los criterios para decidir hacer una PAAF en el seguimiento del nódulo tiroideo?

A
  • Crecimiento de nódulo mayor o igual al 20% en 2 dimensiones
  • Aparicion de características ecográficas sospechosas
  • Nuevos sintomas atribuibles al nódulo (tos, disfonia, etc)
38
Q

Criterios de derivación del nódulo a policlinico de endocrinologia

A
  • Nódulos con criterios ecográficos de sospecha de malignidad de 1 cm o más
  • Nódulos menores a 1 cm con criterios ecográficos de alta sospecha
  • TSH baja o suprimida
  • Nódulo con captación incidental en un TC - PET
  • Antecedente de irradiación de cuello
  • Nódulo tiroideo en contexto de síndromes familiares
39
Q

Criterios de derivación urgente del nódulo a policlínica de endocinologia

A
  • Nódulo indoloro con crecimiento rápido en pocas semanas
  • Nódulos con presencia de adenopatías sospechosas regionales o sospecha de metástasis a distancia
  • Nódulos sólidos mayores a 4 cm y/o con síntomas de compresión local atribuibles al nódulo
40
Q

Criterios de derivación del nódulo a servicio de urgencias

A
  • Nódulo tiroideo o BMN que produzca síntomas compresivos agudos –> disnea, estridor laringeo o disfagia severa
41
Q

Cuando se hace seguimiento de un nódulo tiroideo en APS?

A
  • Nódulo menor a 1 cm sin elementos de sospecha
  • Nódulo menor a 1,5 cm de baja sospecha
  • Nódulo menor a 2 cm de muy baja sospecha
  • Nódulo menor a 5mm de alta sospecha, pero sin metástasis, sin extension extratiroidea, no adherido a traquea ni nervio laríngeo recurrente
42
Q

Que alternativas existen para el TTO de un nodulo tiroideo?

A
  1. Supresion con levotiroxina
  2. Ablacion con radiofrecuencia
  3. Cirugía
43
Q

Efectividad, objetivo y características de la supresion con LT4 como TTO del nodulo tiroideo

A
  • Objetivo –> mantener TSH de 0,4 e inducir hipertiroidismo subclinico
  • 10 a 15% de los nódulos disminuyen su volumen en en más del 50%
  • Habitualmente el nodulo crece al suspender la terapia
  • Efectos adversos –> arritmias y osteoporosis
  • No recomendada generalmente
44
Q

Efectividad, objetivo y características de la ablación con radiofrecuencia como TTO del nodulo tiroideo

A
  • Disminucion del volumen del 50 a 80% tras 1 a 2 años de seguimiento
  • La terapia no genera disfunción tiroidea
  • Buena alternativa para casos donde esté contraindicada la cirugía
45
Q

Efectividad, objetivo y características de la cirugía como TTO del nodulo tiroideo

A
  • Nodulo mayor a 4 cm
  • Síntomas locales asociados al nódulo
  • Nódulo que sea maligno
46
Q

Epidemiología cáncer de tiroides

A
  • Neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino
  • Constituye el 1% de todos los tipos de cáncer
  • Mas prevalente en hombres
  • Muy buen pronostico –> supervivencia superior al 90% a los 10 años de seguimiento
47
Q

Factores de riesgo para cancer de tiroides

A
  • Radiacion
  • Inflamacion –> ej: tiroiditis de Hashimoto
  • Factores hormonales –> TSH elevada
  • Deficiencia de yodo
  • Disruptores endocrinos
  • Antecedentes familiares
48
Q

Tipos de cancer de tiroides

A
  1. Carcinoma papilar de tiroides –> 80 - 85% de los casos. En biopsias se ven estructuras papilares.
  2. Carcinoma folicular de tiroides –> Bethesda III o IV y mayor celularidad
  3. Carcinoma medular de tiroides –> depende de las células C parafoliculares
  4. Carcinoma anaplásico
49
Q

Comparación carcinoma papilar vs folicular

A
  • Papilar es mas comun en zonas donde hay suficiencia de yodo, mientras que el folicular es mas comun en zonas donde hay insuficiencia de yodo
  • El papilar hace mas MTT ganglionar cervical, mientras el folicular hace mas MTT a distancia (hueso, pulmón, hígado)
50
Q

Objetivos del TTO del carcinoma de tiroides

A
  • Remocion completa del tejido tumoral y de los ganglios linfáticos afectados
  • Minimizar la morbimortalidad relacionada al TTO
  • Realizar un adecuado estadiaje de la enf
  • Minimizar el riesgo de recurrencia y MTT
  • Permite la vigilancia precisa a largo plazo de la recurrencia de la enfermedad
51
Q

Como se divide el TTO del ca de tiroides?

A
  1. Primer tiempo
  2. Segundo tiempo
  3. Tercer tiempo
52
Q

En que consiste el primer tiempo del TTO del Ca de tiroides?

A
  1. Estadificacion preoperatoria con ecografía para realizar mapa completo de los ganglios a nivel cervical.
    • Si nodulo se ve sospechoso –> PAAF
    • Si hay linfonodos muy grandes –> TAC
    • Si px disfónicos –> nasofibroscopia
  2. Cirugía –> lobectomía con inspectoría o tiroidectomía total
    • Preferir lobectomía en nódulos con microcarcinomas de tiroides
    • Preferir tiroidectomia en nódulos de 2 cm o más
53
Q

En que consiste el segundo tiempo del TTO del Ca de tiroides?

A
  1. Calcular el riesgo de recurrencia, según el tamaño, histología, extension, invasión vascular, compromiso de linfonodos, etc.
  2. Estudios complementarios para saber que tan bien estuvo la cirugía –> se hace medición de tiroglobulina y anti tiroglobulina –> Tg es marcador de tejido tiroideo. Si la cirugia estuvo buena, debiese no haber Tg. 4 semanas post cirugia **Se debe pedir junto a anti Tg porque esta puede interferir en la medición
  3. Eco cervical 3 meses post cirugia para buscar enfermedad persistente
  4. Terapia con radioyodo –> usos:
    • ablación del tejido tiroideo remanente posterior a la cirugía
    • terapia adyuvante para disminuir riesgos de recurrencia y mortalidad en px son MTT subclinica
      - TTO de enfermedad residual o MTT evidentes
54
Q

En que consiste el tercer tiempo del TTO de Ca de tiroides?

A
  1. Determinar respuesta inicial al TTO:
    • Respuesta excelente –> tg menor a 2, anti tg neg, imágenes neg
    • Respuesta indeterminada –> si suben los niveles de tg, anti tg + pero estables o en descenso, o hallazgos inespecificos en imágenes
    • Respuesta incompleta –> valores de tg muy altos, anti tg en valores altos, imagen de ganglios sospechosos o retrotiroideo
  2. Terapia supresiva con LT4 para inducir un hipertiroidismo subclinico y así evitar el efecto tráfico de la TSH. Rangos óptimos de TSH dependen de la respuesta inicial al TTO:
    • Respuesta excelente –> TSH entre 0,5 y 5
    • Respuesta indeterminada –> TSH entre 0,5 a 0,2
  3. Seguimiento dinamico –> cada vez que se ve al px se debe volver a estratificar según:
    • Tiroglobulina
    • Anti tg
    • Ecografia cervical

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