Nodulo tiroideo y carcinoma tiroideo Flashcards
Que es un nódulo tiroideo?
Discreta lesion dentro de la glándula tiroidea que se pueden diferenciar del resto del parénquima que lo rodea por técnicas de imagen (ecografía y gammagrafia)
Epidemiologia nodulo tiroideo
- Prevalencia 5% en mujeres vs 1% en hombres
- Mas prevalente en ancianos y mujeres
- Deteccion por eco 19 al 67%
- Importancia clinica –> exclusion de Ca tiroideon
Cual es la ppal patogenesis de los nódulos tiroideos?
Desequilibrio entre la actividad proliferativa y anti proliferativa de las células foliculares tiroideas
Que factores influyen en la patogenesis de los nódulos tiroideos?
- Activacion de TSH
- IGF-1, FGF, EGF –> controlan crecimiento intratiroideo
- Mutaciones asociadas a receptores hormonales
- TBQ, OH, RI, estrés oxidativo
Que es la teoria de la heterogeneidad?
Explica el crecimiento de un nódulo tiroideo:
1. Aparecen células individuales dentro de un folículo con mayor sensibilidad a TSH –> estas cls crecen más que el resto
2. Fenomeno de reclutamiento –> cls q crecen mas se agrupan y forman un área que las diferencia del resto del folículo
3. Se replican, y cls hijas permanecen agrupadas, y en ellas existe heterogeneidad en la expresión de NIS
Clasificación de los nódulos tiroideos
- Benignos –> 95% de los casos
- Nódulos hiperplasicos o pseudonodulos –> 85%
- Adenomas –> 15%
- Quiste –> menos de 1%
- Malignos –> 5%
- Papilar –> 81%
- Folicular –> 14%
- Medular –> 3%
- Anaplásico –> 2%
Con que se realiza el diagnostico de un nódulo tiroideo?
Ecografía
En quienes está recomendado hacer tamizaje de nódulos tiroideos?
En pacientes con factores de riesgo para cancer de tiroides:
- Exposición a radiación cervical
- Antecedente de sd genetico asociado a alta probabilidad de ca de tiroides
- Antedecente de cancer de tiroides en 2 o mas familiares de primer grado
En quienes NO se debe hacer eco de rutina como tamizaje de nódulos tiroideos?
- Px sin factores de riesgo
- Px con tiroiditis de Hashimoto sin bocio ni palpacion anormal
- Tirotoxicosis
- Tiroiditis subaguda
Influye la localización del nodulo tiroideo en el riesgo de cancer de tiroides?
SI –> localización del nodulo es un factor de riesgo independiente –> istmo y lóbulo superior es donde hay mayor riesgo de que el px tenga cáncer tiroideo
Cual es el objetivo de la evaluación inicial de un nodulo tiroideo?
Diferenciar entre un nódulo maligno y benigno
Cuales son los passos para el diagnostico del nodulo tiroideo?
- Clinica –> anamnesis + examen físico
- Laboratorio
- Imagenes
- Citologia (PAAF)
Que se debe preguntar en la historia clinica?
- Investigar clinica de tirotoxicosis
- Investigar sintomas compresivos –> disfonia, disfagia, disnea, tos –> indican alto riesgo de malignidad
- Factores de riesgo –> ser hombre, menor a 20 años o mayor a 70 años, radiación ionízate, tamaño del tumor mayor a 4 cm, rápida tasa de crecimiento, presencia de adenopatía cervical
- A la palpación –> tumefacción firme y adherida a planos profundos indican mayor riesgo de malignidad
Que se debe pedir en el laboratorio como parte del estudio del nodulo tiroideo y como se interpreta?
Pedir TSH:
1. TSH normal o alta –> hacer eco de tiroideas y evaluar criterios PAAF
2. TSH baja –> probable hipertiroidismo –> hacer cintigrama:
- Si nódulo es hipercaptante –> manejar el hipertiroidismo
- Si el nódulo es hipocaptante –> hacer eco de tiroides y evaluar criterios PAAF
Se recomienda medir tiroglobulina seria en la evaluación inicial del nodulo tiroideo?
NO porque es insensible e inespecifica
En que situaciones es pertinente medir calcitonina serica como parte del estudio inicial del nódulo tiroideo?
Cuando se sospecha carcinoma medular de tiroides, cuando:
- Ante citologias sospechosas no consistentes con carcinoma papilar
- Antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides
Que imágenes se hacen como parte del estudio inicial del nódulo tiroideo?
- Cintigrama
- Ecografía
Que permite el cintigrama?
Diferenciar entre nódulos hipercaptantes o hipocaptantes:
- hipercaptantes tienen bajo riesgo de mortalidad
- hipocaptantes tienen alto riesgo de mortalidad –> realizar PAAF
Cual es el estudio de imagen de primera linea en nódulo tiroideo?
Ecografia de tiroides
Que permite ver la ecografía?
- Diferencia entre nódulos sólidos y quisticos
- Deteccion de múltiples nódulos, incluso los no palpables
- Medida precisa del nodulo y el volumen tiroideo
- Permite la caracterización del nódulo y estima el riesgo de malignidad
- Permite el estudio preciso de las cadenas ganglionares para ver si hay metástasis
Que aspectos del nódulo entrega la ecografía?
- Tamaño
- Localizacion
- Composición –> quistico, espongiforme, mixto, sólido
- Ecogenicidad –> anecoico (negro), hiperecoico (mas blanco), hipoecoico (mas oscuro)
- Forma
- Bordes –> definidos, irregulares, o lobados
- Focos –> macrocalcificaciones (mayor a 1 mm), calcificaciones periféricas, microcalcificaciones
- Vascularizacion central o periférica
Que características ecográficas del nodulo sugieren malignidad?
- Nodulo solido e hipoecoico
- Margenes irregulares
- Extension extratiroidea
- Presencia de microcalcificaciones
- Que sea mas alto que ancho
- Que tenga un anillo calcificado
- Vascularizacion central
Que características ecográficas de una adenopatía sugiere malignidad?
- Presencia de microcalcificaciones
- Componente quistico
- Vascularizacion periférica
- Hiperecogenicidad
- Forma redondeada
Que estudio es el gold standard para diferenciar entre nódulos benignos y malignos?
PAAF –> citologia
Cual es la utilidad clinica del PAAF?
- Reduce en un 50 a 70% el número de nódulos enviados a cirugia
- Incrementa de 2 a 3 veces el número de nódulos malignos enviados a cirugía
Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo benigno?
nódulo quístico aneicoico en su totalidad
Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo muy baja sospecha?
nódulo espongiforme, sólido - quistico, con bordes finos y totalmente circundante
Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo de baja sospecha?
nódulos hiperecoico o isoecoicos con respecto a la tiroides normal
Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo de intermedia sospecha?
nódulos hipoecoicos con respecto a la tiroides normal
Según la clasificación ATA, cuando se considera un nódulo de alta sospecha?
nódulos con:
- microcalcificaciones
- bordes irregulares
- mas alto que ancho
- extension extratiroidea
- calcificaciones discontinuas
- presencia de linfonodos sospechosos
Indicaciones MINSAL para hacer PAAF
- nódulos de muy baja sospecha iguales o mayores a 2 cm
- nódulos de baja sospecha iguales o mayores a 1,5 cm
- nódulos de sospecha intermedia iguales o mayores a 1 cm
- nódulos de alta sospecha iguales o mayores a 1 cm, o menores a 1 cm cuando tienen adenopatías sospechas o hay compromiso tráqueal
Un nodulo benigno debe ir a PAAF?
NOOOO
Que elementos considera la clasificación ACR TI RADS para otorgar puntaje a los nódulos?
- Composicion
- Ecogenicidad
- Forma
- Margenes
- Microcalcificaciones
Para que sirve la clasificación de Bethesda?
Para clasificar los nódulos después de los resultados de la PAAF y definir conducta
Clasificación de Bethesda y conducta
Bethesda I –> la muestra fue insatisfactoria para establecer diagnostico –> repetir muestra
Bethesda II –> hallazgos benignos –> observar al px
Bethesda III y IV –> resultados indeterminados. Generalmente son Ca folicular –> repetir muestra y hacer pruebas moleculares
Bethesda V y VI –> resultado muestra malignidad, generalmente Ca papilar –> cirugía
Seguimiento de los nódulos tiroideos
- Nódulo con bajo riesgo de malignidad –> control en 1 año con TSH y eco
**Si el nódulo es estable, se puede controlar cada 2 a 3 años si la TSH está normal
** Si la TSH baja, hacer cintigrama - Nódulo con características sospechosas menor a 1 cm –> control a los 6 meses con TSH y eco
- Nódulos con punción benigna –> control cada 1 o 2 años con TSH y eco **SI es estable se puede hacer cada 3 años
Cuales son los criterios para decidir hacer una PAAF en el seguimiento del nódulo tiroideo?
- Crecimiento de nódulo mayor o igual al 20% en 2 dimensiones
- Aparicion de características ecográficas sospechosas
- Nuevos sintomas atribuibles al nódulo (tos, disfonia, etc)
Criterios de derivación del nódulo a policlinico de endocrinologia
- Nódulos con criterios ecográficos de sospecha de malignidad de 1 cm o más
- Nódulos menores a 1 cm con criterios ecográficos de alta sospecha
- TSH baja o suprimida
- Nódulo con captación incidental en un TC - PET
- Antecedente de irradiación de cuello
- Nódulo tiroideo en contexto de síndromes familiares
Criterios de derivación urgente del nódulo a policlínica de endocinologia
- Nódulo indoloro con crecimiento rápido en pocas semanas
- Nódulos con presencia de adenopatías sospechosas regionales o sospecha de metástasis a distancia
- Nódulos sólidos mayores a 4 cm y/o con síntomas de compresión local atribuibles al nódulo
Criterios de derivación del nódulo a servicio de urgencias
- Nódulo tiroideo o BMN que produzca síntomas compresivos agudos –> disnea, estridor laringeo o disfagia severa
Cuando se hace seguimiento de un nódulo tiroideo en APS?
- Nódulo menor a 1 cm sin elementos de sospecha
- Nódulo menor a 1,5 cm de baja sospecha
- Nódulo menor a 2 cm de muy baja sospecha
- Nódulo menor a 5mm de alta sospecha, pero sin metástasis, sin extension extratiroidea, no adherido a traquea ni nervio laríngeo recurrente
Que alternativas existen para el TTO de un nodulo tiroideo?
- Supresion con levotiroxina
- Ablacion con radiofrecuencia
- Cirugía
Efectividad, objetivo y características de la supresion con LT4 como TTO del nodulo tiroideo
- Objetivo –> mantener TSH de 0,4 e inducir hipertiroidismo subclinico
- 10 a 15% de los nódulos disminuyen su volumen en en más del 50%
- Habitualmente el nodulo crece al suspender la terapia
- Efectos adversos –> arritmias y osteoporosis
- No recomendada generalmente
Efectividad, objetivo y características de la ablación con radiofrecuencia como TTO del nodulo tiroideo
- Disminucion del volumen del 50 a 80% tras 1 a 2 años de seguimiento
- La terapia no genera disfunción tiroidea
- Buena alternativa para casos donde esté contraindicada la cirugía
Efectividad, objetivo y características de la cirugía como TTO del nodulo tiroideo
- Nodulo mayor a 4 cm
- Síntomas locales asociados al nódulo
- Nódulo que sea maligno
Epidemiología cáncer de tiroides
- Neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino
- Constituye el 1% de todos los tipos de cáncer
- Mas prevalente en hombres
- Muy buen pronostico –> supervivencia superior al 90% a los 10 años de seguimiento
Factores de riesgo para cancer de tiroides
- Radiacion
- Inflamacion –> ej: tiroiditis de Hashimoto
- Factores hormonales –> TSH elevada
- Deficiencia de yodo
- Disruptores endocrinos
- Antecedentes familiares
Tipos de cancer de tiroides
- Carcinoma papilar de tiroides –> 80 - 85% de los casos. En biopsias se ven estructuras papilares.
- Carcinoma folicular de tiroides –> Bethesda III o IV y mayor celularidad
- Carcinoma medular de tiroides –> depende de las células C parafoliculares
- Carcinoma anaplásico
Comparación carcinoma papilar vs folicular
- Papilar es mas comun en zonas donde hay suficiencia de yodo, mientras que el folicular es mas comun en zonas donde hay insuficiencia de yodo
- El papilar hace mas MTT ganglionar cervical, mientras el folicular hace mas MTT a distancia (hueso, pulmón, hígado)
Objetivos del TTO del carcinoma de tiroides
- Remocion completa del tejido tumoral y de los ganglios linfáticos afectados
- Minimizar la morbimortalidad relacionada al TTO
- Realizar un adecuado estadiaje de la enf
- Minimizar el riesgo de recurrencia y MTT
- Permite la vigilancia precisa a largo plazo de la recurrencia de la enfermedad
Como se divide el TTO del ca de tiroides?
- Primer tiempo
- Segundo tiempo
- Tercer tiempo
En que consiste el primer tiempo del TTO del Ca de tiroides?
- Estadificacion preoperatoria con ecografía para realizar mapa completo de los ganglios a nivel cervical.
- Si nodulo se ve sospechoso –> PAAF
- Si hay linfonodos muy grandes –> TAC
- Si px disfónicos –> nasofibroscopia
- Cirugía –> lobectomía con inspectoría o tiroidectomía total
- Preferir lobectomía en nódulos con microcarcinomas de tiroides
- Preferir tiroidectomia en nódulos de 2 cm o más
En que consiste el segundo tiempo del TTO del Ca de tiroides?
- Calcular el riesgo de recurrencia, según el tamaño, histología, extension, invasión vascular, compromiso de linfonodos, etc.
- Estudios complementarios para saber que tan bien estuvo la cirugía –> se hace medición de tiroglobulina y anti tiroglobulina –> Tg es marcador de tejido tiroideo. Si la cirugia estuvo buena, debiese no haber Tg. 4 semanas post cirugia **Se debe pedir junto a anti Tg porque esta puede interferir en la medición
- Eco cervical 3 meses post cirugia para buscar enfermedad persistente
- Terapia con radioyodo –> usos:
- ablación del tejido tiroideo remanente posterior a la cirugía
- terapia adyuvante para disminuir riesgos de recurrencia y mortalidad en px son MTT subclinica
- TTO de enfermedad residual o MTT evidentes
En que consiste el tercer tiempo del TTO de Ca de tiroides?
- Determinar respuesta inicial al TTO:
- Respuesta excelente –> tg menor a 2, anti tg neg, imágenes neg
- Respuesta indeterminada –> si suben los niveles de tg, anti tg + pero estables o en descenso, o hallazgos inespecificos en imágenes
- Respuesta incompleta –> valores de tg muy altos, anti tg en valores altos, imagen de ganglios sospechosos o retrotiroideo
- Terapia supresiva con LT4 para inducir un hipertiroidismo subclinico y así evitar el efecto tráfico de la TSH. Rangos óptimos de TSH dependen de la respuesta inicial al TTO:
- Respuesta excelente –> TSH entre 0,5 y 5
- Respuesta indeterminada –> TSH entre 0,5 a 0,2
- Seguimiento dinamico –> cada vez que se ve al px se debe volver a estratificar según:
- Tiroglobulina
- Anti tg
- Ecografia cervical
