Insuficiencia adrenal Flashcards
Tipos de insuficiencia adrenal
- Primaria –> daño a nivel adrenal
- Secundaria –> daño a nivel hipofisiario
- Terciaria –> daño a nivel del hipotálamo
Causas de insuficiencia adrenal primaria
- Adrenalitis autoinmune –> Addison
- Adrenalitis infecciosa x TBC, SIDA, micosi
- Congenitas –> deficit de 21 hidroxilasa, deficit de 11b hidroxilasa, hiperplasia adrenal congenita
- Adrenalectomia bilateral
- Infiltracion tumoral
- Inducida x drogas –> ketoconazol
- Hemorragia adrenal bilateral
Causas de insuficiencia adrenal secundaria
- Tumores hipofisiarios
- Hipofisitis linfocitica
- Exceso de GC previos
- TEC
- Apoplejia hipofisiaria
Cual es la causa mas comun de insuficiencia adrenal primaria?
Adrenalitis autoinmune (Addison)
A que trastornos está asociado frecuentemente la insuficiencia adrenal primaria?
A otros trastornos autoinmunes, generalmente sindrome poliglandular tipo 1 y 2
Por que se caracteriza el sd poliglandular 1?
- Hipoparatiroidismo
- Hipogonadismo primario
- Candidiasis mucocutanea cronica
Como es la incidencia de insuficiencia adrenal primaria en px con sd poliglandular tipo 2?
100% de los px tienen insuficiencia adrenal
Causas de insuficiencia adrenal central
- Enf hipotalámicas –> lesiones, radiación, etc.
Lo mas comun es el consumo crónico de esteroides - Enf pituitarias –> masas, cirugías o radiación.
Lo mas comun son los adenomas
De que forma se clasifica la clinica de la insuficiencia adrenal?
- Aguda –> crisis adrenal
- Cronica –> sintomas insidiosos
Sintomas y signos de la insuficiencia adrenal primaria
Sintomas:
- Fatiga y debilidad –> 100% de los casos
- Nauseas y vomitos
- Avidez por la sal
Signos:
- Pérdida de peso –> 100% de los casos
- Hiperpigmentacion
- Hipotension
- Hiponatremia + hiperkalemia
- Azotemia
- Melanoplaquias
Clinica aguda de la crisis adrenal
Misma clinica que la insuficiencia adrenal cronica pero exacerbada, llegando a un shock que no responde a volumen
- Nauseas y vomitos
- Fiebre
- Hipoglicemia
- Dolor abd
- Alteraciones ELP
La insuficiencia adrenal central tiene la misma clinica que la primaria? por que?
NO, porque en la central la aldosterona no depende de ACTH, y por ende si hay aldosterona. En câmbio en la primaria no hay aldosterona, y este deficit es el que produce los sintomas
Con que se hace el diagnostico de la insuficiencia adrenal?
Clinica + laboratorio confirmatorio
Es mas dificil dx la insuficiencia adrenal aguda o cronica?
la cronica
Que se debe investigar SIEMPRE que se tenga sospecha de insuficiencia adrenal?
Consumo de corticoides exógenos que hayan sido suspendidos de manera brusca
Si se sospecha una crisis adrenal, hay que esperar los resultados de lab para iniciar TTO o iniciarlo altiro?
Iniciar TTO altiro con 100 mg de hidrocortisona
La confirmación de la crisis adrenal se hace después, y si no era, no es tan terrible
Que resultados de lab se esperan en una insuficiencia adrenal primaria?
- Cortisol bajo
- Aldosterona baja
- DHEAS bajos
- ACTH alta
- CRH alta
Que resultados de lab se esperan en una insuficiencia adrenal secundaria?
- Cortisol bajo
- Aldosterona normal
- DHEAS normal
- ACTH baja
- CRH alta
Que resultados de lab se esperan en una insuficiencia adrenal terciaria?
- Cortisol bajo
- Aldosterona normal
- DHEAS normal
- ACTH baja
- CRH baja
Cuales son las 3 fases del dx de la insuficiencia adrenal?
1era fase –> demostrar secreción baja de cortisol
2da fase —> determinar si la deficiencia de cortisol es dependiente o independiente de ACTH, y evaluar secreción de mineralocorticoides en px con insuficiencia adrenal primaria
3era fase –> buscar una causa tratable del trastorno primario
Valores de cortisol basal para dx o descartar insuficiencia adrenal
- Cortisol mayor a 15 mcg/dl –> descarta IA
- Cortisol menor a 5 mcg/dl –> sugerente de IA. Si se acompaña de clinica, puede ser usado como dx
- Cortisol menor a 3 mcg/dl –> se diagnostica IA
Cuando se usa la prueba de estimulación con ACTH?
Cuando el dx del paciente está dudoso, generalmente cuando el cortisol está entre 3 y 15
Como se hace la prueba de estimulación con ACTH?
Administración de 0,25 mg de ACTH y luego medición de cortisol a los 30 y 60 min
Valores para interpretar la prueba de estimulación de ACTH
- ACTH menor a 18 o 15 mcg/dl –> px tiene IA
Como se interpreta la medición de ACTH basal?
Valor dos veces mayor del corte superior indica IA primaria
Que examenes hay que pedir si se sospecha una AI autoinmune?
Anticuerpos contra la glándula adrenal –> el mas frecuente es la 21 hidroxilasa.
Que examenes pedir si el AC anti 21 hidroxilasa sale positivo?
Si este AC sale positivo, hay que buscar otras enfermedades autoinmunes:
- glicemia por posible DM1+
- Ca+, P y PTH por posible hipoparatiroidismo
- Anti TG por posible enf celiaca
- B12 por posible anemia perniciosa
Que examenes pedir si el AC anti 21 hidroxilasa sale negativo?
- TAC de glándulas adrenales, buscando enfermedad infiltrativa, hemorragia, tumores, etc
- Ácidos grasos libres, buscando adrenoleucodistrofia (especialmente en px hombres jóvenes)
Algoritmo dx resumen de la IA
- Confirmar cortisol bajo mediante lab
- Indagar sobre uso de GC exógenos –> si está consumiendo, podría ser una IA terciaria
- Ver la ACTH:
- ACTH alta –> sospechar IA primaria
- ACTH baja. –> sospechar IA secundaria
- Examenes para determinar causa etiológica
- Si se sospecha IA primaria –> pedir anticuerpos
- AC positivos –> se confirma IA autoinmune
- AC negativos –> hacer TAC de gl adrenales
- TAC anormal –> hiperplasia adrenal congenita, metástasis tumoral, TBC, etc
- TAC normal –> sospechar adrenoleucodistrofia
- Si se sospecha IA secundaria –> pedir RM y medir las otras hormonas pituitarias
- Si se sospecha IA primaria –> pedir anticuerpos
TTO cronico de la IA
- Sustitución de GC –> hidrocortisona 15 a 25 mg (según peso) al día; ojala darlo 2/3 AM y 1/3 PM para simular ciclo circadiano.
**Se pueden usa otros GC en dosis equivalentes - Sustitución de mineralocorticoides en caso de IA primaria –> fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/día
- DHEA –> suplementar en px con disminución del deseo sexual y depresión –> dosis de 25 a 50 mg/día
En un px con mala adherencia a TTO, que GC se le da y en q dosis en vez de la hidrocortisona?
Prednisona aproximadamente 5 mg (20 mg de hidrocortisona equivalen a 5 mg de prednisona)
*Eso porque la prednisona dura 24 hrs y es mas estable, entonces se puede dar 1 dosis al dia
Frente a fiebre, como se debe ajustar la dosis de GC?
- Fiebre menor a 39° –> duplicar dosis
- Fiebre mayor a 39° –> triplicar dosis
Frente a vomitos y diarrea, como se debe ajustar la dosis de GC?
Dar dosis intramuscular de betametasona (efecto agudo y dura mínimo 48 hrs)
Frente a cirugías, como se debe ajustar la dosis de GC?
- Cirugia menor –> doblar la dosis
- Cirugia mayor –> GC IV
Frente a mujeres embarazadas, como se debe ajustar la dosis de GC?
Se puede aumentar la dosis en el tercer trimestre
Frente a ejercicio físico, como se debe ajustar la dosis de GC?
Se puede dar 5 mg mas si el ejercicio es muy intenso
Frente al uso de que medicamentos se deje ajustar la dosis de GC?
Fenobarbital, fenitoina u otros fcos que aumenten el metabolismo de los esteroides
Cual es la mayor causa de falla adrenal?
Falla de usuario, es decir, px no cumplió bien el TTO.
90% de los casos son x esto
TTO de la crisis adrenal
- Establecer via EV
- Tomar muestra de cortisol y ACTH
- Hidratar con suero fisiologico al 0,9%
- Dar 1 bolo de 100 mg de hidrocortisona EV y después dar 50 mg cada 6 hrs o dejar bomba de infusión de 200 mg de hidrocortisona en 24 hrs
- Medidas de soporte
Que se debe hacer posterior a la estabilización del px con crisis adrenal?
- Buscar gatillantes del cuadro
- Pruebas de cortisol para dx IA si el px está debutando con la crisis adrenal
- Disminuir de a poco los corticoides EV a VO
- Si la crisis fue por IA primaria, iniciar fludrocortisona
Seguimiento de la insuficiencia adrenal
- Control anual o cada 6 meses con endocrinologo
- En el control se evaluándonoslos los sintomas y signos
- Pesquisar enfermedades autoinmunes asociadas
- Educar al px sobre el ajuste de dosis frente a situaciones de estrés
