Transtornos psicóticos

Question 1

Como definimos os transtornos psicoticos ?

Answer 1

Conjunto de patologias em que se predominam sintomas psicoticos / psicose ( sintomas positivos
* delirios
* aluinações
* pensamentos desorganizado
* comportamente desorganizado

São chamados de positivos não porque são bons, mas porque significam excesso.

Nem todo paciente que tem um sintoma psicotico tem um transtorno psicotico.

Transtornos psicoticos:
* Disturbio cronico (maioria)
* sintomas psicoticos
* Disfunções motivacionais - perda de motivação ( sintomas negativos), principalmente na esquizofrenia
* Prejuizo na cognição social - perda de empatia
* Deficit cognitivo- perda de raciocinio, capacidade de planejar e executar ações (função executiva).

Principal transtorno psicotico é a esquizofrenia (doença cronica, incuravel, incapacitante)

Question 2

Quais pacientes apresentam maior risco para esquizofrenia ?

Answer 2

• Mais comum em migrantes e em áreas urbanas;
• Maior risco se infecções pré-natais, nascimento no inverno, ou outras complicações obstétricas;
• Maior risco em usuários de substâncias psicoativas
• Familiar de primeiro grau

maconha é o maior risco externo conhecido para
desencadear esquizofrenia (em pessoas de risco – HMF +, experiencias psicóticas após uso de drogas
previamente);
* Maior mortalidade por suicídio e por causas cardiovasculares (antipsicóticos aumentam o risco CV);
* Risco 10x maior em familiares de 1o grau;
* Risco de 18% em gêmeo dizigótico e 50% em monozigótico (Herdabilidade 80%).

Question 3

Quando os pacientes iniciam com a esquizofrenia ?

Answer 3

Idade de início para os homens e mulheres é no final da adolescência/início da idade adulta. Porém, as mulheres apresentam um pico próximo a menopausa.

• Homens 1,5 / mulheres 1
• Homem: unimodal
• Mulher: bimodal

Question 4

Qual a historia da esquizofrenia ?

Answer 4

• Kraepelin: faz a diferenciação entre doença maníaco depressiva e demência precoce (Dementia Praecox). A
  demência precoce evoluiu para esquizofrenia e doença maníaco depressiva foi desmembrada em transtorno
  depressivo recorrente, TAB, ciclotimia;
• Bleuler: lista sintomas principais (e.g. desorganização do pensamento e embotamento afetivo) X sintomas
  acessórios (e.g. delírios e alucinações);
• Schneider: sintomas “patognomônicos” (hoje sabemos que não são) - sintomas de primeira ordem:

Question 5

Quais os sintomas descritos por Schneider ?

sintomas de primeira ordem

Answer 5

1. Vozes comentando os comportamentos;
2. Vozes conversando entre si sobre os comportamentos;
3. Delírios de retirada ou inserção de pensamento;
4. Delírios de transmissão do pensamento em alto e bom som;
5. Delírios de passividade e de controle (sensação de que alguém está mandando fazer as coisas - controlando);
6. Percepção delirante (sensação de que tem algo estranho acontecendo no ambiente);
7. Alucinações cenestésicas (percepção interna dos órgãos: “órgãos não são meus”, “órgãos estão derretendo”,
   “meus órgãos estão podres”).

• TAB: alucinações mais grandiosas // esquizofrenia: alucinações mais desorganizadas.

Question 6

Sintomas positivos (em excesso - perda de contato com a realidade)

Answer 6

1. Delirios
2. Alucinações
3. Comportamento desorganizado
4. Pensamento desorganizado

Question 7

O que se enquadra como comportamento desorganizado ?

Answer 7

• catatonia
• estereotipias
• maneirismos
• flexibilidade cerea
• ecopraxia
• negativismo
• comportamentos bizarros

Podem apresentar ainda andar sem rumo e limiar baixo para dor

− Catatonia: paciente fica parado, não reage, não responde, não interage, com os olhos abertos (olhar vazio).
Pode acontecer também na depressão.
− Estereotipias;
− Maneirismos: movimentos repetitivos sem proposito;
− Flexibilidade Cerea: mantem o movimento em que é deixado. Ex - deixa a mão do paciente em uma posição,
ele fica naquela mesma posição por 3 dias.
− Ecopraxia: imita os atos/movimentos dos outros que estão presentes. Também pode ter ecolalia (repetição
das palavras ditas por outros);
− Negativismo: faz ao contrário do que se manda (manda sentar – levanta);
− Comportamentos bizarros.

Question 8

O que se enquadra como pensamento desorganizado ?

Answer 8

• bloqueio de pensamento
• Descarrilhamento do pensamento
• Sintaxe de semantica prejudicada
• Neologismos

− Bloqueio de pensamento: está falando – do nada para de falar (pensamento é interrompido bruscamente).
Geralmente explica isso com delírio;
− Descarrilhamento do pensamento: fluxo de ideias desconexo (lembra mania);
− Sintaxe e Semântica prejudicadas: não entender as palavras que são faladas;
− Neologismos: desenvolvem palavras novas que só tem significados para si.

Question 9

Sintomas negativos (em falta - motivação)

Answer 9

• “Autismo” nome dado antigamente, é mais uma falta de sociabilidade
• Alogia
• Afeto embotado
• Anedonia
• Atenção reduzida

1. “Autismo”: nome dado antigamente, é mais uma falta de sociabilidade (o paciente não quer ter
   relacionamentos sociais);
2. Alogia: fala menos;
3. Afeto embotado: dificuldade de expressar emoções e sentimentos;
4. Anedonia: falta de prazer nas coisas;

Question 10

O que se encontra alterado em paciente com deficit cognitivo ?

Answer 10

• Memoria
• atenção
• funções executivas
• percepção
• cognição social
• pensamento
• metacognição

• Normalmente se iniciam 10 anos antes dos sintomas psicóticos e são o principal marcador prognóstico;
• Embora não façam parte dos critérios diagnósticos;
• 1/4 apresenta traços esquizoides (antissocial) antes do desenvolvimento da doença e 1/6 apresenta algum outro
  Tr. de Personalidade (paranoide, esquizoide e esquizotípica).
  − Paranoia: algo conspirando contra, alguém perseguindo, desconfia de todo mundo;
  − Esquizotípico: excêntrico, persiste ao longo do tempo;

Question 12

Quais as fases da hisotira natural da esquizofrenia ?

Answer 12

• Fase premorbida
• Fase prodromica
• Fase psicotica
• fase residual

Fase premorbida - deficit cognitivo, motores e sociais
Fase prodromica - sintomas psicotico intermitentes/ atenuados e/ou declinio funcional
Fase psicotica - sintomas psicoticos francos (positivos e negativos)
Fase residual - sintomas negativos, deficit cognitivo/social, declinio cognitivo (processo demencial)

Paciente apresenta diferente graus de recuperação e a fase psicotica se inicia no primeiro episodio psicotico.

• Dificilmente o paciente recupera a função – mais comum que cada episódio psicótico acentue o quadro e,
  mesmo sem novos episódios, temos a neuroprogressão da doença (declínio ocorre – porém, mais devagar);
• O objetivo do tratamento medicamentoso é evitar novos episódios psicóticos e, consequentemente, o declínio
  do quadro.

Question 13

Quais as caracteristicas de um prognostico “menos ruim” ?

Answer 13

• inicio agudo
• duração curta
• sintomas de humor presentes
• sensorial comprometido
• função premorbida boa
• situação marital casado
• funcionamento neurologico normal
• anormalidades cerebrais ausentes
• educação parental alta
• historico familiar de EZQ ausente

se psicose desenvolvida por transtorno depressivo ou borderline ou ansiedade - prognostico melhor (agudo, acompanhado por sintomas de humor, sem anormalidade cerebral)

Question 14

Quais as caracteristicas de um prognostico ruim ?

Answer 14

• inicio incidioso
• duração cronica
• sintomas de humor ausentes
• sensorial claro
• função premorbida ruim
• situação marital nunca casado
• funcionamente neurologico alterado
• anormalidades cerebais presentes
• educação parental baixa
• historico familiar e EZQ presente

Question 15

Quais os criterios do CID11 para esquizofrenia ?

Answer 15

Deve apresentar pelo menos dois dos criterios essenciais (relatados pelo proprio individuo ou observados pelo clinico ou outros informantes) na maior parte do tempo por um periodo de 1 mes ou mais. Pelo menos um dos sintomas qualificativos deve ser de delirios persisitentes e experiencias de influencia, passividade ou controle.

Especificadores:
− 1o episodio: sintomático, em remissão parcial, remissão total ou não especificado;
− Múltiplos episódios: pelo menos 2 episódios, sendo que o episódio anterior precisa estar em remissão
(pacial ou total) e os episódios precisam ter intervalo mínimo de 3 meses. O critério mínimo de 1 mês não é
necessário nos episódios subsequentes.
− Continuo: não fecha os 3 meses de intervalo entre os diagnósticos. Para aplicar este especificador a um
primeiro episódio, a duração da esquizofrenia deve ser de pelo menos 1 ano.

Question 16

Quais os criterios essenciais para esquizofrenia ?

Answer 16

• Delirios persisitentes
• alucinações persisitenes (auditivas principalmente)
• Pensamento desorganizado
• experiencias de influencia, passividade ou controle
• sintomas negativos
• comportamento grosseiramente desorganizado
• pensamoento desorganizado

• Pensamento desorganizado - tangencialidade e associações frouxas, discurso irrelevante, neologismos;
• Experiências de influência, passividade ou controle;
• Sintomas negativos - embotamento afetivo, anedonia, associalidade, avolia;
• Comportamento grosseiramente desorganizado: impede atividades dirigidas; comportamento que parece bizarro ou sem propósito, imprevisível.
• Pensamento desorganizado - tangencialidade e associações frouxas, discurso irrelevante, neologismos.

Question 17

Pelos criterios do DSM-5, qual o A ?

Answer 17

Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período
de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1- Delírios;
2- Alucinações;
3- Discurso desorganizado;
4- Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico;
5- Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).

Question 18

Pelos criterios do DSM-5, qual seria o B ?

Answer 18

Por período significativo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).

Question 19

Pelos criterios do DSM-5, qual o C ?

Answer 19

Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses (sintomas residuais).
* Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso)
que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas
prodrômicos ou residuais;
* Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por
sintomas negativos ou 2 ou mais sintomas do Critério A de forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas,
experiências perceptivas incomuns).

Question 20

Pelos criterios do DSM-5, qual o D ?

Answer 20

Transtorno esquizoafetivo (transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas) são
descartados porque:
1- Não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa;
2- Se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos
períodos ativo e residual da doença.

Question 21

Pelos criterios do DSM-5, qual o E ?

Answer 21

A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.

Question 22

Pelos criterios do DSM-5, qual o F ?

Answer 22

Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês(ou menos, se tratados com sucesso).

Question 23

Quantos são so criterios descritos no DSM-5 ?

Answer 23

6 - de A ate F

Question 24

Cite outros transtornos psicoticos

Answer 24

• Tr. psicotico breve
• Tr. Esquizofreniforme
• Tr. Delirante

• Tr. Psicótico breve: delírios, alucinações, pensamento desorganizado, comportamento desorganizado. Mas, não fecham critério temporal para esquizofrenia (dura de 1 dia a 1 mês). Pode ser uma reação a estresse agudo.
• Tr. Esquizofreniforme: parece esquizofrenia, dura de 1-6 meses, mas não fecha critério A do diagnóstico.
• Tr Delirante: delírio “encapsulado”- não afeta a vida como um todo. Mais incidente em idosos;
• Especificado: ex.: folie a deux (não tem transtorno psicótico – mas imita comportamento de alguém próximo que tem, acreditando ter também).

Question 25

Quais são diagnsotios diferenciais de esquizofrenia ?

Answer 25

• Doenças que cursam com psicose: Tr. Afetivo bipolar, Tr. Depressivo unipolar, Hungtinton, Porfiria, Niemann-Pick,
  Wilson, HIV, Lúpus, Neurossífilis, substâncias psicoativas;
• Uso de medicações: anti-parkisonianos, anticonvulsivantes, corticoides.

Question 26

Exames complementares pedidos na EZQ

Answer 26

• Sorologia para HIV;
• Sorologia Hepatite B e C;
• VDRL;
• TGO e TGP;
• Creatinina e Ureia;
• Hemograma com contagem de plaquetas;
• TSH;
• Colesterol Total;
• HDL e LDL;
• Triglicerídeos;
• Glicemia de jejum, HbA1c;
• RM*/TC.

Pedimos esses exames se duvida diagnostica, para afastar outras causas e para avaliar a funcionalidade hepática, renal , cardíaca … antipsicóticos afetam os sistemas orgânicos.

Question 27

Qual é a teoria dopaminergica para EZQ ?

Answer 27

• Em algumas áreas do cérebro, existe um excesso de dopamina, que gera os sintomas psicóticos;
• Estudos com pacientes tendo alucinações que foram colocados no PET scan demonstram que essas regiões
  estão ativadas;
• O excesso de dopamina em algumas áreas e a falta de dopamina em outras ajudam a explicar os sintomas
  positivos e negativos da esquizofrenia;
• Dopamina – relacionada ao prazer e a parte motora;

Question 28

Quais ações de antipsicoticos levam a efeitos colaterais ?

Answer 28

• Os antipsicoticos são bloquadores dopaminergicos
• A dopamina inibe a liberação de prolactina -> bloqueio da dopamina aumenta a prolactina
• Bloqueio da via mesocortilcal - bloqueio dopaminergico
• Sistema mesolimbico - ligado as emoções
• Distonia (contração muscular sustentada dolorida) é um sintoma agudo dos antipsicoticos de 1° geração.

• Os antipsicóticos são bloqueadores dopaminérgicos:
  − Receptor D2 – 1a geração, principal EA é o parkisonismo;
  − Os de 2a geração atuam em receptores D2, receptores de serotonina (serotonina modula a liberação de
  dopamina), efeitos metabólicos.
• A dopamina inibe a liberação de prolactina -> o bloqueio da dopamina aumenta a prolactina. A consequência do
  aumento da prolactina é amenorreia ou disfunção do ciclo menstrual, galactorreia, perda de libido. Além disso,
  também promove desmineralização óssea;
• Bloqueio da via mesocortical – bloqueador dopaminérgico: os antipsicóticos são muito bons aos sintomas
  positivos, mas podem piorar ainda mais os sintomas negativos;
• Sistema mesolimbico – ligado as emoções: também contribui aos sintomas negativos;
• Distonia (contração muscular sustentada dolorida) é um sintoma agudo dos antipsicóticos de 1a geração.

Question 29

Outros neurotransmissores estão sendo utilizados, quais são eles ?

Answer 29

• Glutamato
• GABA
• acetilcolina
• Serotonina

• Medicações mais novas atuam em outros neurotransmissores, para interferir indiretamente na dopamina;
• Esses neurotransmissores também estão envolvidos na fisiopatologia da doença, mas ainda não se sabe
  exatamente como.
• Glutamato: antagonistas NMDA (Cetamina, Feniciclidina) produzindo quadros psicóticos;
  − Redução de liberação do GABA em interneurônios => ↑ Glutamato;
• GABA: Melhora de sintomas catatônicos com Benzodiazepínicos. Redução dos receptores no córtex cerebral;
• Acetilcolina: diminuição da expressão dos receptores nicotínicos cerebrais. Excesso de tabagismo (?);
  − Modulação dopaminérgica por receptores muscarínicos;
• Serotonina: conexão com neurônios DA; sintomas negativos (e.g. Anedonia).

Question 30

Quais medicamentos usamos no tratamento ?

Answer 30

Antagonista dopaminergicos

• Antipisicoticos tipicos (1° geração)
• Antipisicoticos atipicos (2° geração)

• Com exceção da Clozapina, não há evidência de superioridade entre os demais antipsicóticos;
• Há poucas exceções e baixo nível de evidência para que se use dois antipsicóticos ou mais em associação.
• Antipsicóticos Típicos (1a geração): bloqueio DA;
  − EC: primariamente motores (parkinsonismo, distonias, discinesia tardia);
• Antipsicóticos Atípicos (2a geração): bloqueio DA + bloqueio serotonina -2a (↑DA estriado = ↓ SEP’s);
  − EC: metabólicos (↑resistência insulina, ↑ Triglicerídeos, ↑ peso) => ↑mortalidade.

Question 31

Quais são os antipsicotico tipicos ?

Answer 31

• Clorpromazina (baixa potencia)
• Haloperidol (alta potencia)
• Levomepromazina (baixa potencia)

Question 32

Quais são so antipisicoticos atipicos ?

Answer 32

• Risperidona (alta potencia)
• Paliperidona (alta)
• Quetiapina (baixa potencia)
• Olanzapina (media potencia)
• Clozapina (baixa potencia)
• Lurasidona (alta potencia)
• Aripiprazol (agonista parcial)
• Bexpriprazol
• Cariprasina

Question 33

Como devemos seguir o tratamento da EZQ?

Answer 33

1. 1° antipisicotico por 4-6 sem
2. 2° antipsicotico por 4-6 sem
3. Clozapina por 4-6 sem e hemograma semanal 18 sem
4. ECT (eletroconvulsoterapia)

Clozapina + aripiprazzol
Clozapina + lumateperona (LMT)
Clozapina + haloperidol

Clozapina + aripiprazzol
Clozapina + lumateperona (LMT)
Clozapina + haloperidol

• Normalmente começamos o tratamento com antipsicótico de 2a geração (menos efeitos motores, mais efeitos
  metabólicos). Se não deu certo, tentamos outro de 2a geração. Se não deu certo, usamos a Clozapina. Se não
  deu certo a Clozapina, tentamos ECT (eletroconvulsoterapia) ou combinamos a Clozapina com outro AP.
• Não começamos com Clozapina pois tem chance de 1% de fazer agranulocitose – infecção. Ao iniciarmos
  Clozapina, o paciente deve fazer hemograma semanal por 18 semanas e mensal enquanto usar o medicamento.

Question 34

Quais são as indicações para clozapina?

Answer 34

• Paciente refratario ao tto (sem resposta apos uso de 2 antipisicoticos)
• Risco de suicidio (pode começar ja com clozapina)
• Discinesia tardia

1. Paciente refratário ao tratamento (sem resposta após uso de 2 antipsicóticos);
2. Risco de suicídio (pode começar já com Clozapina);
3. Discinesia tardia: movimentos involuntários, geralmente de boca (mastigação), incurável (mesmo após retirada do antipsicótico que causou isso), após uso de antipsicótico.

Hemograma semanal nas primeiras 18 semanas. Após isso, mensal enquanto usar a medicação

Question 35

Quando devemos interromper o uso da clozapina ?

Answer 35

• leucócitos < 3000/mm3;
• Neutrófilos < 1500/mm3;
• Plaquetas < 100.000;
• Ausencia de resposta por 6 meses com doses entre 300-800mg
• Aumento do riso de convulsões
• Nivel serico é reduzido pelo tabagismo

▪ Se agranulocitose (neutrófilos < 500), não reintroduzir. Se apenas caiu, mas houve aumento posterior,
podemos tentar reintroduzir.
− Ausência de resposta por 6 meses com doses entre 300-800mg;
− Aumento do risco de convulsões;
− Nível sérico é reduzido pelo tabagismo – sendo que esses pacientes tendem a fumar mais.
▪ Tabagismo e café inibem CYP 1A2.

Question 36

Abordagens psicossociais para EZQ ?

Answer 36

• TCC (crenças delirantes)
• psicoeducação (compreensão da doença)
• Reabilitação cognitiva (sintomas negativos e cognitivos)
• Treino de habilidades sociais (sintomas negativos)

Question 37

Temos tratamentos diferentes para pacientes com sintomas aparentes ?

Answer 37

− Insônia, agitação e catatonia: Benzodiazepínicos. (Diazepam 5-20mg; Clonazepam 0,5 - 4 mg);
− Sintomas extrapiramidais: anticolinérgicos (Biperideno 2-4mg/dia; agudo – 5 mg/ml (30/30 min);