Transtorno por uso de substancias

Question 1

Quais os criterios diagnosticos do DSM V ?

Answer 1

• Um padrão problematico de uso de substancias levando a prejuizo clinicamente significativo e tendo a presença de 2 criterios, por periodo de 12 meses.

1) Uso por tempo e quantidade maior que pretendidos;
2) Persistente desejo ou esforços malsucedidos para controlar o consumo;
3) Grande tempo gasto para obtenção, uso ou recuperação dos efeitos;
4) Fissura (vontade grande de usar a substância);
5) Falha no cumprimento de obrigações em trabalho, casa ou escola;
6) Uso apesar de problemas sociais ou interpessoais;
7) Abandono ou redução de atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais (aquelas atividades que não têm a
substância);
8) Uso em situações que representem perigos físicos;
9) Uso apesar de problemas físicos ou psicológicos;
10) Tolerância: necessidade de aumento da quantidade de substância para conseguir efeito desejado, ou marcada
diminuição de efeito no uso continuado de mesma quantidade.
11) Abstinência:
- sindrome caracteristica na retirada
- A substancia ou subastancias correlatas são utilizadas para alivio total o parcial

Question 2

Especificadores de gravidade

Answer 2

• TUS leve 2 ou 3 sintomas
• TUS moderado: 4 ou 5 sintomas
• TUS grave: 6 ou mais sintomas

Question 3

Como funciona o circutior de recompensas ?

Answer 3

o Recompensa a motivação com prazer;
o Objetivo de promover a sobrevivência da espécie;
o As drogas aditivas aumentam a atividade nesse circuito;
o Sofre mudanças duradouras devido ao uso da droga;

• Drogas: liberação de dopamina da ATCV para NA e amigdala
• Gatilhos: amigdala sinaliza ATV (área tegmental ventral), liberando DA no NA (núcleo acumbens) que faz input ao tálamo, provocando busca à droga;
• Núcleo acumbens = área dopaminérgica. Via dos medicamentos são relacionadas a esse sistema, mas não diretamente (até agora não houve sucesso em fazer uma droga agonista/antagonista da dopamina).

Question 4

Quais são as ações dos sistemas GABA e GLUTAMATO no circuito de recompensa ?

Answer 4

• Ativaçao do sistema glutamatergico esta ligado a comportamentos de recaida
• A estimulação de receptores gabaergicos (depressor natural do SNC) enfrequece o efeito reforçador das drogas (a fissura pelas drogas)
• O glutamato (neurotransmissor excitador) ativa o nucleo acumbens. O GABA (neurotransmissor depressor) enfraquece o nucleo acumbens

O tratamento da dependencia de subctancias é baseado nesses sistemas

• A ativação do sistema glutamatérgico está ligado a comportamentos de recaída.
  o Receptores glutamato mGLU 2,3 pré-sinápticos (freios”).
  o Receptor AMPA, mGLUS e NMDA2b, receptores m6La pos sinápticos e receptores GLT1 gliais.
• A estimulação de receptores gabaérgicos (depressor natural do SNC) enfraquece o efeito reforçador das drogas
  (a fissura pelas drogas).
  o Especialmente receptores gaba b pós-sinápticos;

Question 4

Como teriamos ação do cortex pré-frontal neste processo de dependencia ?

Answer 4

o Raciocínio, parte cognitiva, personalidade, pensamento complexo, função executiva. Uma relação boa desse córtex, como é nos seres humanos, faz com que consigamos parar de usar substâncias. Enquanto nos animais, prevalece a dopamina no núcleo accumbens – utilizam a droga até morrer.

o Genética relacionada ao número de receptores de dopamina e a maior dependência ao uso de substâncias.

Question 5

Como se da a farmacologia do alcool ?

Answer 5

• Absorção de 20% pelo estômago e 80% pelo intestino;
• Biotransformação hepática: acetaldeído (tóxico) e acetato;

• Acetaldeído é transformado em acetato, via acetaldeído desidrogenase. O acetaldeído que não é metabolizado
  combinado a desidratação são os maiores componentes causadores da ressaca.
  - O dissulfiram é uma droga utilizada para tratar a dependência do álcool, ela age no bloqueio da
  transformação do acetaldeído em acetato, fazendo com que a pessoa sinta uma ressaca muito forte e pare
  de beber.
• Acetato é transformado em CO2 e H2O via acetil CoA;
• Em uso frequente há indução de sistema microssomal de oxidação do etanol, produzido radicais livres e
  hepatotoxicidade (-> hepatite alcoólica -> cirrose);

Question 6

Como se apresenta a sindrome de abstinencia alcoolica (SSA) ?

Answer 6

• Grande atividade de noradrenalina
• Diminuição da dopamina
• Baixa atividade de GABA
• Aumento da atividade do glutamato (excitador)
• Aumento da densidade de canais de calcio tipo L

• Grande atividade de noradrenalina: tremores, aumento da pressão arterial.
• Diminuição da dopamina: irritabilidade, depressão;
• Baixa atividade de GABA (álcool é agonista gabaergico: atua aumentando a depressão do SNC – GABA):
  ansiedade, convulsões;
• Aumento da atividade do glutamato (excitador): confusão mental, alucinações, convulsões;
• Aumento da densidade de canais de cálcio tipo L: convulsões.
• A fissura (vontade de beber) NÃO é característica de SAA. A pessoa começa a passar mal e bebe para tratar
  isso. A fissura é uma característica do uso de crack e de nicotina.

Question 7

Quais os sinais no nivel 1 da SSA ?

Answer 7

Leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese facial discreta, episódios de cefaleia,
náuseas sem vômitos. Orientado, juízo crítico preservado, ansiedade leve. Tratamento ambulatorial ou
domiciliar.

− Tratamento ambulatorial (Tiamina 300mg + Diazepam 20mg/dia classicamente):

• Tiamina (vitamina B1) 300mg IM 7 a 15 dias. Após, oral 300mg ao dia (se a pessoa se alimenta bem/não está
  emagrecido e apresenta dosagem sérica de vitamina B1 dentro dos limites da normalidade, podemos fazer
  apenas VO por 30 dias).
• Como o álcool é agonista gabaergico, associamos droga que também tenha esse papel:
  ▪ Diazepam 20mg/dia ou Clordiazepóxido 100mg /dia ou Lorazepam 4 mg/dia, com retirada em 1 semana;
  ▪ Em caso de hepatopatia preferir o lorazepam.

Question 8

Como são os sinais no nivel 2 da SSA ?

Answer 8

o Agitação psicomotora intensa, tremores generalizados, sudorese profusa, cefaleias, náuseas com vômitos e
sensibilidade visual intensa, crises convulsivas ou histórico de convulsão.
o Desorientado, juízo crítico comprometido, ansiedade intensa, delírio (sem alteração do senso de percepção
– não vê/ouve coisas, mas tem uma ideia errada sobre o que está acontecendo na realidade), alucinações
(com alteração do senso de percepção – vê/ouve coisas que não existem).
Importante: é o delirium tremens que ocorre SAA.

Tratamento hospitalar (Tiamina 300mg IM + Diazepam 20mg/hora classicamente):
o Reposição vitamínica semelhante (Tiamina IM)
o CIWA-AR a cada hora (escala que pontua a gravidade da SAA). Se pontuação maior que 8 ou 10:
▪ Diazepam 10 a 20mg/POR HORA VO ou Clordiazepóxido 50 a 100mg/h ou Lorazepam 2 a 4 mg/h até o
paciente melhorar;
o Em caso de convulsão, fazer Diazepam EV 10mg não diluído (risco de precipitação) em 4 minutos- até o
paciente parar de convulsionar. Convulsões tem maior prevalência entre 8 e 48 horas de abstinência;
o Para delirium tremens, podemos utilizar haldol 5mg IM/VO ou Diazepam EV caso o paciente não queira
tomar o remédio pela boca.
o Em caso de repetidas doses de Diazepam, monitorar hiponatremia e acidose metabólica.
o Se confusão mental, jejum para evitar aspiração e hidratação: 1000 ml de SG 5% + 20ml de NaCl 20% + 10ml de KCl 19,1% de 8/8h. Importante: o paciente que vai fazer SG tem que ter tomado Tiamina (se não for feita, pode precipitar a síndrome de Wernicke: depressão aguda de Tiamina – confusão mental, paralisia ocular).

Question 9

O que a diretriz da sociedade americana de viciados fala sobre a SSA ?

Answer 9

• Sindrome de abstinencia leve/ CIWA AR menor que 10: medicação não obrigatoria
• Sindrome de abstinencia moderada?CIWA AR entre 10 e 18:
  1° linha benzo (diazepam)
  2° inha carbamazepina, gabapentina ou feno
• Sindrome de abstinencia grave/ CIWA AR maior que 10:
  1° linha benzo (Diazepam)
  2° fenobarbital ou benzo mais feno

Question 10

Qual apresentação da sindrome de Wernicke Korsakoff ?

Answer 10

• Ataxia
• confusão mental
• oftalmoplegia - nistagmo

Oftalmoplegia ( dificuldade na mmotricidade ocular, muitas vezes com nistagmo)

Causado pelo abuso de alcool, com diminuição aguda de timina. Apresenta diagnostico difícil,
muitas vezes caracterizado erroneamente como labirintite (vitamina B12).

Question 11

Qual tto para sindrome de Wernicke Korsakoff ?

Answer 11

Timina EV

• Tratamento (Tiamina EV): 500mg de tiamina EV infundida em 30 minutos de 8 em 8 horas por 2 dias (ou por 3 dias) e 250 mg IV ou IM uma vez ao dia por mais 5 dias (ou 3 dias), em combinação com outras vitaminas B.

A sindrome de Wernicke leva a sindrome de Korsakoff (demencia grave e precoce)

Question 12

Quando paciente ja saiu da SSA como fazemos a intervenção farmacologica de manutenção ?

Answer 12

• Naltrexona - inibe receptores opioides
• Baclofeno - estimula GABA B
• Topiramato - antagonista do receptor AMPA de glutamato
• Dissulfiram - inibe ação da acetaldeido desidrogenase
• Gabapentina - age aumentando GABA

Question 13

Qual a função do naltrexona na manutenção do alcool ?

Answer 13

o Inibe receptores opioides -> diminui a experiência subjetiva de fissura e a quantidade de bebida ingerida (a
fissura começa a aparecer quando passa a SAA). A pessoa pode ter um lapso (bebe um pouco após a
parada), que não se transforma em recaída (voltar a beber como antes), pois perde a vontade de beber.
o Oral: 50 a 100mg/ Depot: 380mg IM. Efeito colateral: náusea (nem citou em aula).
o Evitar naltrexona se enzimas hepáticas estiverem três vezes acima do normal (Gama-GT > 150).

Question 14

Qual a função do baclofeno na manutenção do alcool ?

Answer 14

o Estimulante GABA B (heteroreceptores pré-sinápticos na atividade neuronal dopaminérgica em área
tegmental ventral, estriado, núcleo accumbens e córtex frontal).
o Aprovado para espasticidade na esclerose múltipla.
o Reduz o beber na dose de 30mg ao dia .Eficaz em três ensaios clínicos controlados nessa dose.
o Lioresal ou Kemstro - comprimidos de 5, 10 e 25 mg.
o Pode haver exacerbação de doenças mentais ou Parkinson.
o Efeitos colaterais (leves): sedação, fraqueza, fadiga, confusão, dificuldade de marcha.

Question 15

Qual a função do Topiramato na manutenção do alcool ?

Answer 15

o Antagonista do receptor AMPA de glutamato (receptores de glutamato GLU5 e NMDA2b são estimulados
pelo derramamento de glutamato das sinapses, promovendo a recaída) e agonista GABA.
o Reduz a propriedade de reforço positivo (efeito de recompensa) das drogas e reduz a fissura.
o Meia vida de 21 horas. Doses de 50mg até 300 mg ao dia.

o Cuidado: Interage com ACHO diminuindo sua eficácia, é teratogênico, diminui a capacidade cognitiva (dose-
dependente), piora o quadro de pedra no rim no paciente que tem predisposição.

Question 16

Qual a função do dissulfiram na manutenção do alcool ?

Answer 16

o Inibe ação da acetaldeído desidrogenase (acetaldeído não é transformado em acetato) - levando a rubor
facial, hipotensão, tontura, fraqueza, sonolência, visão turva, náusea, vômito, palpitação, arritmia,
convulsões, delirium, entre outros;
o Contraindicações: grávidas, idosos, cardiopatia, insuficiência renal e hepática, doença vascular cerebral,
doença pulmonar grave e, principalmente, em casos de psicose e depressão;
o Paciente precisa assinar termo de consentimento antes de iniciar medicação (grande repercussão clínica);
o O efeito do Dissulfiram permanece em até 14 dias do último uso.
o Recomendações NIAA (NIH):
▪ Solicitar ECG em pacientes com histórico de doença cardíaca;
▪ Contraindicado em psicose;
▪ Aumenta nível sérico de tricíclicos e de benzodiazepínicos de metabolização hepática.
o É sugerido o uso de dissulfiram em pacientes que:
▪ Têm objetivo de abstinência completa;
▪ Não toleram ou não respondem a naltrexona;
▪ Preferem o uso de dissulfiram, não apresentam contraindicações e são capazes de entender o risco do
uso da medicação.

Question 17

Qual a função do gabapentina na manutenção do alcool ?

Answer 17

o Doses entre 900 e 1800 mg ao dia.
o Aumento da taxa de abstinência com NNT-8 para 1800mg ao dia.
o Redução em dias de beber pesado com NNT =5 para 1800mg ao dia.
o Redução na quantidade e frequência do uso de álcool, na GAMA GT, na fissura, melhora do humor e insônia
o Efeitos colaterais: fadiga (23%), cefaleia (14%).

Question 18

Coisas importantes para saber durante a manutenção de dependencia ao alcool

Answer 18

• Utilizar benzodiazepínicos (Diazepam) apenas em SAA ou tratamento de comorbidade grave (pode causar
  dependência a BZD), e não na manutenção da abstinência;
• Em gestantes ou aleitamento não utilizar tratamento farmacológico, exceto na retirada aguda de álcool;
• Não utilizar naltrexona em caso de hepatite aguda ou falência hepática;
• Não utilizar naltrexona em indivíduos que fazem uso prescrito de opioides (inibem o efeito do opioide – dor),
  mas deve ser utilizado em pacientes com transtorno por uso de opioide comorbido ao uso de álcool.

Question 19

Como se da o metabolismo e eliminação da maconha ?

Answer 19

É depositada em tecido adiposo, tem metabolismo hepatico e eliminação total pode durar até 30 dias (toxicologico de urina positiva em até 30 dias do uso )

• Em geral 20% de THC (canabioide que tem efeito psicoativo) – variável conforme a planta;
• Atua em receptores CB1, presente em várias áreas do cérebro: regulação negativa da atividade da óxido nítrico sintetase, hemostase de glicose, insulina, ações sobre o envelhecimento, regulação de febre, memória,
  comportamento alimentar, pressão sanguínea, ereção peniana, espermatogênese, resposta inflamatória,
  nocicepcão e secreção de dopamina.
• Grande aumento de potência nas últimas duas décadas. Onde há a legalização, há aumento do consumo – aumento dos problemas relacionados ao consumo: psicose crônica.

Question 20

Quais seriam consequencias do uso da maconha ?

Answer 20

Associado a comprometimento cognitivo, baixo desempenho escolar ou no trabalho, transtornos de humor e
psicose (semelhante a esquizofrenia, difícil de tratar).

• Utilizada por 4% da população global entre 15 e 64 anos, em 2019;
• Maior prevalência de uso na América do Norte (24-5%);
• Prevalência de transtorno por uso de cannabis (presença de sintomas): 20% dos usuários regulares (uso mensal)
  e 50% dos usuários diários.
• Prevalência de uso de cannabis na população dos EUA (12 anos ou mais) em 2019: uso na vida: 46%, uso no ano
  passado: 18%, uso no mês passado: 12%;
• Uso por adultos aumentou 116.7% nas últimas duas décadas.

Question 21

Como se apresenta a sindrome de abstinencia da maconha ?

Answer 21

• Desconforto generalizado, fissura, diminuição de apetite, insônia, irritabilidade, angústia;
• Relatos de déficit de memória recente pelo menos até o primeiro mês de abstinência, com estudos
  demonstrando déficits em memória de até 3 meses.

Question 22

Qual o tratamento para abstinencia da maconha ?

Answer 22

• Gabapentina
• Acetilcisteina

Desvio do glutamato para a glia cerebral

Question 23

Como se da o metabolismo da cocaina ?

Answer 23

• Metabolismo pelo CYP 3A4, 1⁄2 vida de eliminação de 1h, excreção renal.

• Metabólitos: norcocaína, benzoilecgonina, cocaetileno (buscados no toxicológico de urina);

Question 24

Quais as açoes da cocaina ?

Answer 24

• Bloqueio de recaptação, possível reversão de bomba de serotonina, noradrenalina e dopamina, aumento da liberação de dopamina e aumento da atividade dopaminérgica em áreas específicas do cérebro.

Question 25

Como se apresenta a sindrome de abstinencia de cocaina

Answer 25

• Disforia, anedonia, falta de motivação e fissura pela droga.
• Crash (aproximadamente 4 dias): agitação, depressão, anedonia e fissura intensa. Risco de suicídio.

Question 26

Como tratamos cocaina e crack ?

Answer 26

• Dissulfiram
• Carbamazepina
• Topiramato
• Baclofeno

• Dissulfiram (medicamento mais apoiado por evidências):
  o Ação e inibitória sobre a enzima dopamina beta hidroxilase, inibindo conversão de dopamina em
  noradrenalina. O individuo passa a se sentir mal peso excesso de dopamina.
  o Tendência a diminuir abandono de tratamento psicossocial e aumentar o tempo de abstinência.
• Carbamazepina: evidência no controle de comportamentos impulsivos.
• Topiramato:
  o Aumenta os índices de abstinência em doses de 200mg/dia devido modulação do sistema dopaminérgico
  mesolímbico (antagonismo AMPA);
  o Combinação de topiramato com anfetaminas de liberação controlada se mostrou promissor na promoção de
  abstinência em 2 ensaios clínicos (controverso).
• Baclofeno 20 a 60 mg reduz a fissura pela cocaína;

Question 27

Quais os aspectos farmacologicos da nicotina ?

Answer 27

• Se liga a receptores nicotínicos colinérgicos - liberação de neurotransmissores (dopamina, glutamato e GABA).
• Metabolizada por CYP 2A6, receptor predominante alfa 4 beta 2.
• 80% dos fumantes que tentam parar recaem em 30 dias e 6% permanecem abstinentes em 6m (fissura alta).
• Pode causar acidente CV e câncer de pulmão. Cuidar com cigarros eletrônicos (altos índices de nicotina) – pior
  que cigarro.

Question 28

Como se apresenta a sinromde de abstinencia de nicotina ?

Answer 28

Fissura (droga que mais faz dependência – via pulmonar), humor disfórico ou depressivo, insônia/ hipersonia,
irritabilidade, ansiedade, baixa concentração, inquietação, cefaleia, obstipação intestinal, aumento de apetite.

Começa em poucas horas, duração media de 4 semanas. Fissura e irritabilidade podem perdurar por 6 meses ou mais.

Question 29

Qual o tto para dependetes de nicotina ?

Answer 29

Reposição de nicotina
* Bupropriona
* Nortriptilina
* Adesivo de nicotina + terapia de reposição VO (goma)

• Todos os tipos de terapia de reposição de nicotina aumentam a taxa de abstinência em 50 a 70%, não
  importando o setting terapêutico e o suporte adicional.
• Bupropiona e nortriptilina tem eficácia semelhante a da terapia de reposição de nicotina e inferior a da
  vareniclina. A Vareniclina foi retirada do mercado devido risco de câncer. A Bupropiona faz irritabilidade.
• Adesivo de nicotina + terapia de reposição de nicotina VO (goma) -> aumenta a chance de parar em 3,6x.
• Cada carteira de cigarro tem cerca de 20mg de nicotina. Cada carteira de cigarro pode ser substituída por 1
  adesivo de 21mg (absorção de 10mg) ao dia. Associar 5 gomas de 4mg (absorção de 2mg por cada goma –
  10mg) ao dia se fissura só com o adesivo. Fazer o cálculo da substituição por gomas ou adesivos.
• Com a evolução do tratamento, retirar primeiro adesivo e depois goma.

Question 30

Quais são os aspectos farmacologicos dos opioides ?

Answer 30

• Receptores no sistema nervoso central e periférico.
• Ativação leva a fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes e estimulação de efluxo de potássio,
  determinando redução na excitabilidade celular neuronal e diminuindo impulso nociceptivo.

o Agonistas opioides puros: morfina, petidina;
o Agonista parcial: buprenorfina, pentazocina;
o Antagonista: naloxona, naltrexona.

Question 31

Sindrome de abstinencia por opioides, quais os sinais ?

Answer 31

• Midriase
• sudorese
• calafrios
• lacrimejamento ou rinorreia
• Aumento do pulso em 10 bpm
• Aumento de PAS em 100 mmHg

Question 32

Como tratamos pacientes com abstinencia por opioides ?

Answer 32

• A cada 4 horas, se 2 ou mais sinais = 10mg metadona;
• Segundo dia dividir dose total em dois e retirar 5 mg ao dia;
• Clonidina prescrita na interrupção da metadona (0,15mg 4x/dia até 2mg ao dia).