Traitement de la schizophrénie + cas cliniques

Question 1

Avec quels antipsychotiques l’approche Go low, go slow ne s’applique pas?

Answer 1

• Quétiapine (car doses en insomnie de ≈ 12,5-25 mg/jour donc si commence trop faible va causer ++ de somnolence. On vise plutôt ≈ 600-1000 mg/jour en troubles psychotiques)
• Ziprasidone (+ stimulant à faible dose ce qui augmente le risque de d’acathésie)

Question 2

Qu’est-ce que l’acathésie?

Answer 2

l’incapacité de rester assis ou de garder la même position
(bougeotte = Manie de bouger ou de ne pas rester en place)
- C’est un symptôme physique d’impatience motrice (REP)

Question 3

Qu’est-ce qu’une dystonie?

Answer 3

des contractions prolongées et involontaires des muscles d’une ou de plusieurs parties du corps.
(REP)

Question 4

Éléments d’efficacité des antipsychotiques dans le schizophrénie à expliquer aux patients

Answer 4

• pensée plus organisée
• préoccupations moins envahissantes
• plus grande disponibilité à considérer d’autres perspectives
• moins d’anxiété
• plus grande disposition à faire confiance
• plus grande aisance en présence des autres
• plus grande facilité à s’exprimer
• meilleur sommeil
• meilleure capacité à se concentrer
• plus grande aptitude à mener des projets

Question 5

Chez les fumeurs, avec quels antipsychotiques faut-il être plus prudent?

Answer 5

1A2 donc olanzapine et clozapine
(asénapine mais métabolisme UGT aussi)
- Fumée induit le cytochrome donc ↓ Cp
- Si arrêt tabagique : ↑ Cp donc EI d’acathésie, dystonie, sédation

Question 6

Chez les consommateurs de jus de pamplemousse, avec quels antipsychotiques faut-il être plus prudent?

Answer 6

3A4 donc quétiapine, lurasidone et ziprasidone (mais moins pire car 1/3 au CYP seulement)

Question 7

Quel est le pourcentage de patients souffrant de psychose qui consomme des
substances (drogues, alcool) ?

Answer 7

environ 40%

- surtout cannabis car les substances psychoactives comme les amphétamines provoquent des Sx

Question 8

V ou F - Un patient qui présente de la

bougeotte est plus à risque de violence

Answer 8

Vrai

• REP le plus dérangeant pour les patients
• Impatience motrice est un facteur de risque pour le suicide et pour les homicides

Question 9

V ou F - Un patient qui fait des grimaces liées à

la dyskinésie tardive s’en rend toujours compte

Answer 9

Faux
- ne préoccupe PAS les patients, mais cela est très stigmatisant
- plus à risque si personne noire ou si ATCD de prise d’antipsychotiques (Incidence 4 à 5% par année
Incidence cumulative 50%)
- souvent irréversible
- Dyskinésie tardive est surtout fréquente avec les AP de 1ère génération.
- Peut apparaître lorsque le patient est concentré (par exemple lors d’écriture)
- La DT est caractérisée par des mouvements répétitifs et involontaires. Ces mouvements peuvent être saccadés ou non. Ils ne cessent que lors du sommeil ou momentanément, lors d’un mouvement spécifique. La forme la plus fréquente est le mouvement des muscles entourant la bouche, ce qui peut impliquer les joues, la langue ou la bouche entière. Les patients ont l’air de mâcher et d’avaler constamment. Les mouvements peuvent également être localisés au niveau des bras, des jambes ou du tronc.

Question 10

V ou F - Un patient ralenti dans ses mouvements est un patient qui pense
lentement

Answer 10

Vrai

Question 11

V ou F - L’ajout d’un anticholinergique
représente la solution de choix dans la
plupart des situations où une REP est
observée

Answer 11

Vrai

sauf pour impatience motrice et anxiété (les 2 sont associés) = benzodiazépine

Question 12

Symptômes d’une dystonie aigue

Answer 12

o Crampes aux jambes, et assez fréquemment aussi au cou (torticoli, peut mener à sensation d’étouffement)
o Atteinte des yeux, visage (rictus = rire crispé), membres, tronc
o Peur, anxiété et panique

Question 13

Comment observer le ralentissement psychomoteur chez les patients prenant des antipsychotiques?

Answer 13

Impression de lenteur (REP)
► Observation de la fluidité verbale, délai de réponse,
mouvements spontanés, vitesse d’exécution des gestes
► Se voit au niveau des tâches au travail, à la maison, en sortant d’une voiture

Question 14

Comment observer les tremblements chez les patients prenant des antipsychotiques?

Answer 14

En faisant écrire le patient, encore plus évident quand
patient se concentre sur autre chose (ex : faire fermer les yeux)
- surtout relié au lithium (tremblement fin des mains) ou lors de combinaison d’antipsychotiques ou ceux de 1ère génération

Question 15

Qu’est-ce que la bradyphrénie?

Answer 15

Forme de REP aux antipsychotiques
- ralentissement psychique : ralentissement du cours de la pensée et allongement du délai de l’évocation des souvenirs
« Je me sens dull, zombie, gelé….»

Question 16

Qu’est-ce que l’émoussement affectif?

Answer 16

Forme de REP aux antipsychotiques
► Diminution de la réaction affective
► Visage sans expression, peu de sourire spontané, voix monocorde

Question 17

Symptômes de l’impatience motrice

Answer 17

► Symptômes physiques : Bougeotte irrépressible
► Symptômes psychiques : Agressivité, anxiété, impatience
► Apparition : 10 jours ou tardif
*signes (agitation, anxiété) apparaissent en même temps que symptômes (bougeotte)

Question 18

Nommez certaines causes étiologiques de REP

Answer 18

► Changements récents de la dose;
► Changement du statut tabagique (clozapine, olanzapine)
► Ajout d’un médicament provoquant une interaction;
► Ajout d’un ISRS, d’un agent sérotoninergique ou d’un agent bloquant dopaminergique;
► Augmentation de la consommation de caféine
► Prise de drogues, d’alcool.

Question 19

Traitement de l’impatience motrice

Answer 19

(seul REP pour lequel les anticholinergiques sont peu efficaces)
- Prévalence 20 à 75%
- Développement d’une tolérance possible sans changement de l’agent causal
- Diminuer l’agent causal (ou le retirer), changer d’agent, ralentir progression des doses
- Ajout de correcteurs :
►benzodiazépine
(on va parfois ajouter une benzo lors de l’ajustement initial d’un antipsychotique, notamment avec l’aripiprazole car risque de bougeotte)
► bêta-bloquants : Propranolol (Indéralmd) - parfois utilisé

Question 20

Traitement de la dystonie

Answer 20

Traitement immédiat : Lorazepam (Ativan), Benztropine (Cogentin), BenadrylMD
► Diminuer la dose ou changer d’antipsychotique
► Antiparkinsoniens
► Dystonie tardive : Anticholinergiques hautes doses, toxine botulinique

Question 21

Traitement du parkinsonisme

Answer 21

► Diminuer la dose ou changer d’antipsychotique

► Antiparkinsonien

Question 22

Traitement de la dyskinésie tardive

Answer 22

► Prévention plutôt, car traitements peu efficaces
► Pour certaines patients, il y a une diminution graduelle et rémission possible des sx
► Clozapine = alternative envisageable

Question 23

Facteurs de risque des REP

Answer 23

► Augmentation rapide de doses (réactions aiguës);
► Hautes doses;
► Antipsychotiques de forte puissance (surtout halopéridol et autres 1ère générations)
► Abus de substances;
► Association, longue exposition;
► Personnes plus fragiles (femme âgée, jeune psychotique, maladie cérébrale organique comme l’épilepsie).
*impatience motrice pire si Combinaison de médicament (ISRS)

Question 24

Après combien de temps de traitement la dystonie tardive peut apparaître?

Answer 24

Plusieurs mois de traitement

💊anticholinergiques à hautes doses, toxine botulinique

Question 25

Symptômes du syndrome de retrait aux antipsychotiques

Answer 25

(surtout antipsychotiques incisifs dont l’halopéridol)

• Rebond cholinergique
• Akathisie de retrait
• Dystonie de retrait
• Parkinsonisme de retrait
• Dyskinésie de retrait
• Sevrage dopaminergique

Question 26

Antipsychotique de choix chez patient observant

Answer 26

Quétiapine

• antipsychotique bien toléré car peu ou pas de REP ni d’effet prolactine (toutefois gain de poids modéré, constipation, tachycardie)
• très courte demie vie et n’existe pas en injectable longue action donc réservé seulement patients adhérents sinon risque de rechute psychotique

Question 27

Qu’est-ce qu’une crise oculogyre?

Answer 27

REP aux antipsychotiques

• spasme des muscles rotateurs des yeux, les fixant dans une position déterminée, souvent vers le haut
• ISRS peuvent aussi en causer si débuté à dose ++ élevée
• à ne pas confondre avec des éléments psychotiques

Question 28

Facteurs non associés aux médicaments qui prédisposent à l’impatience motrice

Answer 28

• ABUS de substances
• Jeune âge
• Premier épisode
• Anxiété/Stress
• Conditions médicales (déficience en fer, hyperthyroidie)
• Pb neurologique associé

Question 29

Facteurs associés aux médicaments qui prédisposent à l’impatience motrice

Answer 29

• Ajout ou augmentation récente du médicament
• Puissance
• 1ere génération
• Dose (en particulier dose initiale)
• Vitesse d’augmentation de la dose
• Combinaison de médicament (ISRS)

Question 30

Est-ce que l’impatience motrice peut être tardive?

Answer 30

Oui
Après 3 mois d’exposition au médicament, sans qu’il n’y ait eu de changement de dose de ce médicament ou d’autres changements dans profil pharmaco

Question 31

Quels sont les symptômes du parkinsonisme ?

Answer 31

*Symptômes (DYSPHORIE, fatigue, bradyphrénie) commencent avant que les signes (bradykinésie, raideurs) apparaissent

Intensité faible

• signes : Bradikynésie, Rigidité, Tremblements
• manifestations : FATIGUE, anergie, apathie

Intensité sévère
- manifestations : bradyphrénie, dysphorie

Question 32

Taux d’adhésion au traitement chez les jeunes personnes atteintes de schizophrénie

Answer 32

À un an de traitement :
–Le tiers montre bonne adhésion au traitement.
–La moitié montre une adhésion partielle.
–20% refusent le traitement.

Question 33

Madame Blanche, fumeuse, 52 ans, arrive à sa ressource intoxiquée par l’alcool vers 20h30 ce soir. Elle est dysarthrique et un peu confuse. Elle a du mal à rester éveillée. La personne responsable de la résidence appelle à votre pharmacie pour savoir quelle conduite adopter quant à la dose de clozapine prévue ce soir : Mme Blanche prend habituellement 350mg HS. Que lui recommanderez-vous ? Quelles informations aimeriez-vous obtenir ?

Answer 33

• Lors de consommation d’alcool, il est préférable de fractionner la dose
• Vérifier si la patiente a pris sa clozapine hier, afin de s’assurer que le médicament n’est pas cessé depuis plus de 48 heures (la reprise
  à pleine dose peut conduire à des risques d’arrêts cardiorespiratoires
  et de convulsions.)
• Possible de donner une petite dose pour éviter rebond cholinergique si avait été arrêté

Question 34

Madame Blanche vous appelle car elle est fâchée qu’on ne lui ait servi la clozapine que pour 24hres. Vous consultez les notes au dossier et constatez que votre collègue en a décidé ainsi parce que la FSC de contrôle est en retard de 2 jours. Quelle sera votre conduite ?

Answer 34

• Si la patient est en code vert (stable) depuis plusieurs mois, on peut alors lui servir quand même… Sinon risque de ne pas le prendre (car trop compliqué de venir à tous les jours). Renforcer sur l’importance de le prendre. Normes OPQ disent d’avoir les résultats de la dernière prise de sang et que les patients vont au contrôle. On peut donc exercer un jugement si on note au dossier.

Question 35

Monsieur Vert insiste pour vous parler d’un problème embarrassant dans l’aire de confidentialité. Il n’arrive pas à avoir une relation sexuelle avec sa nouvelle flamme. Il prend Invéga Sustenna 150mg IM q 4 semaines, médicament qu’il déteste de toute façon. Quelles informations aimeriez-vous obtenir ? Quel sera votre conseil, vos recommandations?

Answer 35

Hyperprolactinémie engendre un débalancement des hormones. (Voir DSQ si prise de sang) cela est relié au blocage dopaminergique. On pourrait donc renverser (normaliser prolactine) en donnant un agoniste dopaminergique (par exemple abilify 1 mg) et cela pourrait réduire cet EI

Question 36

V ou F - Lors du passage d’un antipsychotique à l’autre (chassé croisé - Chevauchement avec diminution et augmentation graduelles sur quelques jours, semaines), la présence de REP indique une augmentation trop rapide du nouvel agent

Answer 36

Faux pas nécessairement

• REP peuvent survenir en début de traitement, lors d’augmentation, tardivement (> 3 mois) et lors du retrait
• Important donc de diminuer graduellement l’antipsychotique que l’on veut changer, car si REP de retrait se manifestent, patient peut penser que c’est la nouvelle molécule et donc perdre confiance

Question 37

Si l’on remplace la rispéridone par de la quétiapine avec la méthode du chassé croisé et que le patient a de plus en plus de bégaiements, quel est le problème?

Answer 37

Rispéridone + à risque de REP

- probablement syndrome de retrait qui cause REP et il faut donc diminuer + graduellement rispéridone

Question 38

Quels antipsychotiques causent le plus de constipation ?

Answer 38

clozapine et quétiapine (très anticholinergiques)

Question 39

Mathieu 25 ans, prend du citalopram, du lamotrigine pour son épilepsie et quétiapine schizophrénie depuis 6 ans. Quels sont ses facteurs de risque de REP?

Answer 39

• Jeune
• Combinaison avec ISRS
• Maladie cérébrale organique
• Longue exposition

Question 40

V ou F - Il y a moins de REP avec Risperdal

Consta qu’avec risperdal po

Answer 40

Vrai Réduction de 30%
- également vrai pour les autres antipsychotiques : le fait de passer à la formulation injectable peut permettre de diminuer les effets indésirables des patients,notamment les troubles du mouvement.

Question 41

V ou F - Les antipsychotiques de seconde génération (SGA) sont plus efficaces que les premiers (FGA)

Answer 41

Faux
Les SGA ne sont pas plus efficaces que les FGA, ni sur les sx positifs que sur les sx négatifs. Il faut absolument comprendre la nuance ici: Si on donne une FGA qui donne davantage de REP (incluant ralentissement psychomoteur) que les SGA, on ajoute des Sx négatifs qu’on dira secondaires au traitement pharmacologique. Ce risque est plus élevé avec les FGA, mais si on monte les doses de SGA, cela peut aussi survenir.

Question 42

Chez les consommateurs de caféine, avec quels antipsychotiques faut-il être plus prudent?

Answer 42

La caféine est métabolisée au 1A2 et entre donc en compétition avec la clozapine et l’olanzapine ce qui augmente leur concentration.
(asénapine est aussi métabolisée 1A2, toutefois passe aussi UGT donc moins de risque)

Question 43

Mécanisme par lequel une REP survient

Answer 43

Un blocage de la dopamine entraîne la libération d’acétylcholine dans la voie nigrostriée. Des réactions extrapyramidales surviennent.

Question 44

Madame Rose, fumeuse, 35 ans, prend de la clozapine depuis plusieurs mois à raison de 350mg HS. Elle est allée dormir chez sa mère vendredi et samedi soir et a oublié son médicament pour le week end. Elle vous appelle dimanche vers 16h00. Que lui recommanderez-vous ? Quelles informations aimeriez-vous obtenir ?

Answer 44

• À quand remonte dernière FSC et valeurs
• Symptômes de rebond cholinergique car arrêt brusque ? (diarrhée, No/Vo, agitation, insomnie, hallucinations) si oui débuter Benztropine 1 à 2 mg bid pour 1 à 2 semaines ou ad résolution Sx. Discuter des risques associés à l’arrêt
• À quelle heure a-t-elle pris sa dernière dose? Si < 48h, fractionner la dose en 2 (prendre 175 mg dimanche soir). Si > 48h, reprendre clozapine selon la séquence d’introduction initiale (si reprise à pleine dose = risques d’arrêts cardiorespiratoires et de convulsions).

Question 45

Madame Rose, fumeuse, 35 ans, prend de la clozapine depuis plusieurs mois à raison de 350mg HS. Elle vous appelle et vous dit avoir beaucoup d’hypersalivation et de constipation et se sentir très fatiguée depuis quelques jours. Elle craint qu’il y ait eu une erreur dans son dispill. Quelles informations aimeriez-vous obtenir ? Que lui recommanderez-vous ?

Answer 45

• Fluctuations dans vos habitudes de consommation? Si augmentation de votre consommation de caféine, cela peut augmenter la concentration du médicament dans votre sang ce qui fait que vous pouvez ressentir plus d’effets indésirables, dont la sédation. (même chose si arrêt tabagique, car relève induction 1A2 donc Cp ↑)
• Prise d’une médication anticholinergique ? (Benadryl allergie etc.)
• Sédation : si surtout en matinée, on peut avoir avantage à fractionner la dose (ex : 25% au souper et 75% HS)
• Hypersalivation : EI fréquent (ad 30%). MNP tentés? (dormir sur côté, mâcher gomme) Sinon discuter de l’ajout d’Atropine sol ophtalmique 1% (1 à 2 gouttes sous langue ID à TID) ou Ipratropium nasal 0,03% (1 à 2 vaporisations BID à TID) si très incommodant.
• Constipation : EI fréquent (15 ad 60%). Favoriser hydratation, exercice. Prise de Lax-A-Day?

Question 46

Monsieur Bleu présente de la paranoia, de la méfiance et beaucoup d’anxiété. Il dit que son médecin insiste pour qu’il fasse un essai avec le Séroquel. Lui, craint particulièrement le gain de poids. Comment vous y prendrez-vous pour lui donner vos conseils ?

Answer 46

• Inciter sur les bénéfices du traitement (Refléter le courage, Effets bénéfiques en quelques jours à
  semaines, Lien de confiance)
• Éléments d’efficacité en lien avec Sx du patient (moins d’anxiété, plus grande disposition à faire confiance, préoccupations moins envahissantes)
• Renforcer sur l’importance de faire de l’activité physique (efficace surtout sur Sx négatifs) et autres MNP pour éviter gain de poids
• Quétiapine n’est pas le pire agent : engendre une augmentation moyenne du poids de 2-3 kg sur 1 an (idem à rispéridone, moindre que olanzapine et clozapine [>6 kg], mais supérieur à aripriprazole et ziprasidone [1kg])
• Facteurs de risque : Faible IMC (< 23), Jeunes, Femmes > Hommes, Histoire familiale ou personnelle obésité, Tendance à se gratifier par l’alimentation ou l’appétit, Emploi concomitant de thymorégulateurs, Agents de seconde génération (C > O >Q >R, Pali >NL, AS?, Z, AP, LU)

Question 47

Le psychiatre vous appelle : un de ses patients prend Risperdal Consta 25mg IM q 2 semaines depuis des années et voudrait lui prescrire Invéga Sustenna à la dose équivalente. Que lui recommanderez-vous ? Il en profite pour vous demander si ce patient pourrait éventuellement prendre de l’Invéga Trinza ?

Answer 47

• Invéga sustenna : seringue pré-remplie de nanosphères de palmitate de palipéridone en suspension. Avantages VS Risperdal Consta car pas au frigo, pas de reconstitution à faire, administration moins fréquente (q 4 sem), aiguilles plus petites donc moins douleureux, pas d’interactions, .
• Considérant que patient était sous Risperdal Consta, ce dernier a donc déjà pris du rispéridone PO alors il n’est pas nécessaire de faire un test de tolérabilité avec palipéridone
• La libération de l’Invéga Sustenna débute dès le jour 1, il n’est donc pas nécessaire de couvrir le début de traitement avec une forme PO
• Il faut donc débuter l’Invéga Sustenna (dose équivalente de 50 mg) au moment de la prochaine injection qui était prévue puis q 4 semaines (il ne faut donc pas faire comme lors d’un initiation de traitement au jour 1 et 8) (même si la phase d’élimination du Risperdal Consta s’achève environ 7 à 8 semaines après la dernière injection)
• Invéga Trinza (q 12 sem) : chez patents sous Invega Sustenna depuis > 4 mois et doses stables depuis au moins 2 injections. Dose équivalente de 3,5 X Invéga Sustenna