Clozapine Flashcards
Contre-indications clozapine
- Troubles hématologiques
- Présence d’autres médicaments affectant la fonction médullaire
- ATCD de myocardite
- Épilepsie non contrôlée (abaisse seuil convulsion)
- ATCD Iléus paralytique (++ constipation)
- Insuffisance hépatique (élimination au foie)
Indications clozapine
- Schizophrénie réfractaire
- Trouble délirant résistant
- MAB résistante
- Dépression psychotique résistante
- Parkinson avec tb psychotique
- Potomanie
- REP sévères (pour les renverser)
- Comportements suicidaires/hétéroagressifs
- TUS = troubles liés à l’utilisation de substances. (Données qui montrent que cela peut réduire le désir de consommation)
Mécanisme d’action clozapine et liens avec EI
- Antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A (Peu de REP, Ø de dyskinésie tardive et Ø augmentation prolactine)
•Ratio D2/D1 particulier, touche aussi D3,D4, D5
•Faible affinité D2, Dissociation rapide du récepteur
-Blocage antihistaminique :
•Sédation, somnolence, gain de poids
-Blocage anticholinergique :
•Sécheresse bouche (mais surtout ++ hypersalivation la nuit car aussi agoniste M4), vision brouillée, constipation, rétention urinaire et
incontinence, tachycardie sinusale, modification QRS
-Blocage adrénergique:
•Hypotension, étourdissement, tachycardie réflexe, sédation (blocage alpha 2 augmente la qté de salive)
-Blocage sérotoninergique 5HT2 :
•Hypotension, sédation, gain poids
EI dose-dépendants de la clozapine
Sédation, hypotension sévère, convulsions, cardiaques(QTc)
*possiblement le risque d’Iléus paralytique aussi
(pas Agranulocytose, myocardite, ↑ CK)
Suivis réguliers clozapine
• FSC • Bilan lipidique • Glycémie • CK • Poids/ tour de taille • Signes vitaux (DIE lors de la première semaine)
posologie clozapine
- 12,5mg à 25mg DIE aux 2 jours (parfois même 6,25mg)
- Augmentation maximale de 100mg par semaine
- Doses cibles entre 200 et 400mg (souvent ajustées selon concentration plasmatique maintenant)
- Dose max 600mg par jour
Que faire si Neutrophiles (NT) entre 1,5 X109/L et 2 X109/L et/ou GB entre 2,0 et 3,5 X109/L avec la clozapine
CODE JAUNE = Surveillance hématologique 2 X par semaine
-Transitoire, surtout en début de traitement
• Vérifier médication concomitante pouvant causer dyscrasie sanguine et cesser si possible (exemple :Épival, Seroquel)
• FSC en PM (valeur + basse le matin)
• Possibilité d’ajout de Lithium pour son effet «indésirable» de provoquer une leucocytose (surtout chez pt qui sont fréquemment en code jaune)
Que faire si NT entre 0,5 X109/L et 1,5 X109/L et/ou GB < 2,0 X109/L et > 1,0 X109/L avec la clozapine
Code rouge
• Faire 2e FSC en PM si possible, en raison de la pseudoneutropénie matinale possible (il faudrait normalement arrêter immédiatement clozapine, mais en pratique on refait FSC avant et on dit seulement au patient de ne pas prendre la dose tout suite)
• Cessation clozapine
• Effectuer FSC DIE ad valeurs code jaune puis 2X / semaine ad Normalisation
• Benztropine 1 à 2 mg bid pour 1 a 2 semaines (rebond cholinergique)
*si agranulocytose (NT < 0,5) on utilise de + en plus le neupogen pour réduire la durée de l’agranulocytose
Facteur de risque de neutropénie sévère avec clozapine
• Age (< 21 ans et personnes âgées)
• Sexe féminin
• GB bas pré-traitement
• Ethnicité
- patients de race noire (risque neutropénie 77% plus élevé)
- asiatiques
• Médicaments pouvant provoquer une neutropénie:
carbamazépine , sulfonamides, acide valproique, quétiapine, risperidone, penicillines
• Certaines infections virales ou bactériennes
Quelle proportion de patients atteints de schizophrénie seront réfractaires au traitement?
20-30%
Quel est le taux de réponse avec la clozapine?
75%
- équivalent au premier essai d’antipsychotique, mais nettement supérieur au deuxième essai (25%)
EI non dose dépendant de la clozapine
Agranulocytose, myocardite, ↑ CK, sialorrhée (hypersalivation), tachycardie, nausée, énurésie (uriner inconsciemment), constipation, gain de poids , diaphorèse (hypersudation)
Intervalle de suivi FSC si Neutrophiles (NT) ≥ 2 X109/L et/ou GB entre ≥ 3,5 X109/L avec la clozapine
Code Vert
- depuis ≤ 26 sem de Tx = q 1 semaine
- depuis > 26 sem de Tx = q 2 semaines
- depuis > 52 sem de Tx = q 4 semaines
Que faire si un patient sous clozapine présente des symptômes pseudogrippaux ou fébriles?
Code JAUNE = Alerte
- Prélèvement sanguin au moins bihebdomadaire
- surveiller les signes d’infection
- poursuivre ou cesser temporairement le Tx, selon jugement du prescripteur
Que faire si myoclonies chez patient sous clozapine
- Fractionner la dose
- Diminuer dose jusqu’à disparition symptômes (EI dose-dépendant)
- Envisager ajout d’un anticonvulsivant (p.ex. Lamictal)