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PHA-2074 Rx Nerveux III > Pharmacothérapie de l'épilepsie + cas clinique > Flashcards

Pharmacothérapie de l'épilepsie + cas clinique Flashcards

1
Q

Quand faut-il débuter un traitement pour l’épilepsie?

A

Chez la majorité des patients, le traitement pharmacologique est initié après au moins 2 épisodes
- puisque le risque de récidive dans
les 2 ans suivant une première crise est de seulement 50%, tandis que
le risque de récidive après 2 crises monte à 70%.
- l’instauration d’un traitement après la première crise n’améliore pas le pronostic à long terme

**Toutefois, chez les patients avec un risque élevé de récidive, on instaure le traitement après le premier épisode

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Q

Quels sont les facteurs associés à un risque élevé de récidive de crise d’épilepsie?

A

on instaure le traitement après le premier épisode
► Anomalies à l’électro-encéphalogramme (EEG);
► Anomalies structurelles causant l’épilepsie (ex. : tumeur cérébrale, malformation cérébrale);
► Examen neurologique anormal.
► Syndrome connu associé à convulsions
(sclérose tubéreuse, neurofibromatose)

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3
Q

Quelle est la principale raison pourquoi l’on débute à faible dose et augmenter graduellement les doses d’antiépileptiques?

A

Minimiser EI SNC

Seront présents quand même mais moindres et vont s’atténuer

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4
Q

Quels antiépileptiques sont des bons choix chez un patient avec des occupations intellectuelles exigeantes?

A

Lamotrigine

au contraire acide valproique, phénobarbital et topiramate à haute dose mauvais choix

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Q

Quels antiépileptiques sont des bons choix chez un patient obèse?

A

Topiramate (perte de poids)

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6
Q

Quels antiépileptiques sont à utiliser avec prudence chez un patient sous diurétiques?

A
  • oxcarbamazépine
  • carbamazépine
    augmentent le risque
    d’hyponatrémie (blocage Na)
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7
Q

Interactions pharmacodynamiques des antiépileptiques

A

Lamotrigine + carbamazépine ou oxcarbazépine
- neurotoxicité (ataxie, diplopie, vision brouillée)

Acide valproïque + topiramate
- hyperammoniémie, hépatotoxicité (Suivre l'ammoniac
aux 6 mois pendant
toute la durée du
traitement)
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8
Q

Particularités du suivi des concentrations plasmatiques de la phénytoïne

A

médicament fortement lié à l’albumine. La
concentration plasmatique mesurée représente la concentration
plasmatique totale, qui inclut la fraction libre (fraction active) et la
fraction liée à l’albumine.
- corriger concentration avec le résultat d’albumine

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9
Q

Effets indésirables cognitifs les plus fréquents des antiépileptiques

A

► Difficultés d’attention et de concentration (distractivité);
► Troubles de mémoire.

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10
Q

Les antiépileptiques avec le profil d’effets indésirables cognitifs le moins
favorable

A

► Première génération : Phénobarbital (diminution QI)

► Deuxième génération : Topiramate (troubles du langage et de la mémoire; dose-dépendant).

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11
Q

Facteurs de risque d’un rash avec les antiépileptiques

A

► Utilisation de doses initiales élevées (particulièrement en
ce qui concerne la lamotrigine);
► Augmentation rapide des doses;
► Histoire antérieure de rash avec un autre antiépileptique.

l’incidence est plus élevée avec :
► Phénytoïne (10%);
► Carbamazépine (~9%);
► Lamotrigine (~6%).

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12
Q

Test de laboratoire nécessaires au suivi de l’acide valproïque

A
  • Concentration plasmatique
  • AST/ALT
  • FSC
  • Ammoniaque
  • Poids
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13
Q

Test de laboratoire nécessaires au suivi de la carbamazépine

A
  • Concentration plasmatique
  • AST/ALT
  • FSC
  • Natrémie
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14
Q

Test de laboratoire nécessaires au suivi de la phénytoïne

A
  • Concentration plasmatique
  • AST/ALT
  • FSC
  • Albumine
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15
Q

Test de laboratoire nécessaires au suivi du topiramate

A
  • Gaz veineux
  • Chlorémie
  • Créatinine
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16
Q

Quand considérer l’arrêt du traitement antiépileptique ?

A

La majorité des experts
recommandent de considérer de
cesser le traitement après 2 ans sans crise si le risque de
récidive est faible.
Certains cliniciens attendent
plus longtemps : jusqu’à 5 ans.
Pour les enfants, données probantes indiquent 2 ans sans récidive aussi

17
Q

Effets indésirables accrus des antiépileptiques chez les enfants

A

► Augmentation du risque d’hépatotoxicité avec l’acide valproïque, particulièrement chez <2 ans et si maladie
métabolique;
► Augmentation du risque de réactions paradoxales
(hyperactivité, insomnie, agressivité) avec phénobarbital et
benzodiazépines;
► Augmentation de l’incidence de rash avec lamotrigine :
Adultes 3 cas/1000 vs enfants 1 cas/100;
► Effets indésirables cognitifs avec phénobarbital et topiramate

18
Q

Quels antiépileptiques peuvent réduire les Cp d’oestrogènes?

A

Carbamazépine, eslicarbazépine, oxcarbazépine,
phénobarbital, perampanel (doses >12 mg/jour), phénytoïne,
topiramate (doses >200 mg/jour).

19
Q

Si utilisation de CO et antiépileptique inducteur, quelles précautions faut-il prendre?

A

recommandé d’utiliser un contraceptif oral avec 50 mcg d’éthinylestradiol.
► Devrait maintenir des taux d’oestrogène acceptables (bien
qu’aucune donnée probante n’appuie ceci);
► Surveillance des saignements est importante;
► Toutefois, aucune formulation contenant 50 mcg d’EE
disponible au Canada (OvralMD discontinué).
= experts recommandent 2 comprimés contenant
30 mcg d’éthinylestradiol

20
Q

Si on prescrit la COU chez une patiente prenant un antiépileptique inducteur, quelles précautions faut-il prendre?

A
  • utiliser Lévonorgestrel (Plan B)
  • pas Ulipristal car substrat 3A4
  • doubler dose : 1,5 mg q12h X 2 doses OU 3 mg x 1 dose
    (aucune donnée probante ne le démontre, mais on devrait le faire quand même)
21
Q

Quelle est l’interaction entre la lamotrigine et les CO?

A

Contraceptifs oraux diminuent Cp LMT ~ 50% (induction UGT1A4 par éthinylestradiol)

  • Récidive des crises possible pendant période de prise concomitante et toxicité lamotrigine possible lors de période d’arrêt CO
  • Utiliser autre AE si possible ou diminuer dose lamotrigine pendant période d’arrêt ou prendre CO en continu
22
Q

Quel est l’effet de la grossesse sur les crises d’épilepsies?

A

► 50-60% : il n’y a aucun changement. Facteur prédictif : aucune crise dans l’année précédant la grossesse.
► 15-25% : amélioration.
► 15-35% : aggravation. Causes d’aggravation : changements hormonaux et métaboliques, vomissements, diminution du sommeil, diminution de l’adhésion au traitement.
*Risque de status epilepticus idem à hors grossesse (0-1,8%)
*augmentation du risque de crises pendant période périnatale

23
Q

antiépileptiques à privilégier en grossesse

A

Plusieurs experts considèrent que la lamotrigine et le lévétiracétam sont les agents à privilégier en grossesse.

24
Q

Quels antiépileptiques sont des bons choix chez une patiente sous contraceptifs oraux?

A

Bons choix : lévétiracétam, divalproex de
sodium, gabapentin.

Prudence : oxcarbazépine, topiramate,
lamotrigine.
À éviter : carbamazépine, phénytoïne,
phénobarbital, primidone.

25
Q

Quels antiépileptiques sont des bons choix chez une patiente avec un désir éventuel de grossesse?

A

Bons choix : aucun.

Prudence : lévétiracétam, lamotrigine à privilégier

phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine,
gabapentin.

À éviter : divalproex de sodium, topiramate.

26
Q

Prescription d’acide folique chez la femme enceinte épileptique (sans autre facteur de risque)

A
  • Si prise d’AEs associés à des effets tératogéniques fœtaux (acide valproïque, carbamazépine, phénytoïne,
    primidone, phénobarbital) = 1
    mg d’acide folique à débuter 3 mois avant la
    conception jusqu’à la 12ième semaine d’âge
    gestationnel (peut être diminué à 0,4-1 mg) jusqu’à 4-6 semaines post-partum
  • Si prise d’AE non tératogène = 0,4 mg d’acide folique DIE à débuter 2 à 3 mois avant la conception et à poursuivre jusqu’à 4 à 6 semaines post-partum ou
    pendant toute la période de l’allaitement.
27
Q

Impact de la grossesse sur la pharmacocinétique des antiépileptiques

A

En général, diminution des Cp, mais variations interindividuelles
► Diminution de l’absorption dû à vomissements;
► Augmentation du volume plasmatique = Augmentation du Vd;
► Diminution des concentrations d’albumine = Diminution de la
liaison protéique;
► Augmentation de certaines voies de métabolisme (dont
glucuronidation) = Augmentation de la clairance;
► Augmentation du taux de filtration glomérulaire (de 50-80%) et de sécrétion tubulaire = Augmentation de la clairance.

28
Q

Pour quels antiépileptiques un suivi des Cp est recommandé pendant la grossesse?

A 
► Carbamazépine (controversé);
► Phénobarbital;
► Phénytoïne (considérer mesure fraction libre)
► Lamotrigine;
► Lévétiracétam

*à envisager avec oxcarbamazépine et topiramate

29
Q

Quand faut-il mesurer les Cp de certains antiépileptique en grossesse?

A

► Avant la grossesse (concentration de base);
► Au moins une fois par trimestre;
► 2 à 4 semaines post-partum, si la dose a été modifiée durant
la grossesse.

Lamotrigine
► Avant la grossesse (concentration de base);
► Pendant la grossesse : 1 fois au premier trimestre, puis 1 fois par mois aux deuxième et troisième trimestres;
► Post-partum, si la dose a été modifiée pendant la grossesse :
o Diminution de la dose sur 10 jours (en 3 paliers);
o Mesure des concentrations plasmatiques lorsque la
dose pré-grossesse est atteinte (ou si
inefficacité/effets indésirables).

30
Q

AEs pour lesquels les concentrations plasmatiques cibles

(thérapeutiques) ont clairement été établies

A 
► Carbamazépine;
► Ethosuximibe;
► Phénobarbital;
► Phénytoïne;
► Acide valproïque

*Lamotrigine/Lévétiracétam à vérifier seulement en situations particulières (grossesse)

31
Q

Quand est-il recommandé de suivre les Cp d’un antiépileptique?

A 
► En début de traitement (pour ajustement de la dose);
► Lors de récidive de crise;
► Lors de toxicité suspectée;
► Dans des situations particulières :
o Pédiatrie (certains effets indésirables ne peuvent être
exprimés par les jeunes enfants);
o Grossesse;
o Insuffisance rénale ou hépatique;
o Interactions médicamenteuses;
o Suspicion d’inobservance.
32
Q

Conséquences de l’épilepsie sur la grossesse

A

Effet de l’épilepsie sur la grossesse : la majorité des études n’ont pas
démontré d’augmentation du risque de malformations. Les données récentes suggèrent cependant une augmentation des
risques d’avortements spontanés, d’hypertension gestationnelle,
de prééclampsie et de travail préterme.
*sauf crises partielles simples : peu de conséqences
► Crises généralisées (tonico-cloniques) : rapports de cas d’avortements
spontanés et de morts foetales, augmentation des risques de rupture prématurée des membranes et d’hématome rétroplacentaire;
► Status epilepticus : augmentation du risque de décès de la
mère et du foetus;
► Effets à long terme : les crises tonico-cloniques à répétition sont associées à un retard de développement cognitif et une diminution du QI verbal dans une étude clinique

33
Q

Phénobarbital et grossesse

A
  • Taux de malformations congénitales majeures de 6-7% risque de base 2-3% (cardiaques, fentes labio-palatines, dysmorphies cranio-faciales, hypoplasie des phalanges distales, retards de croissance)
    = non recommandé
  • Dès 1er trimestre et tout au long de la grossesse, il y a une baisse des concentrations ad 50%
  • Tératogène donc Acide folique 1 mg
34
Q

Test de laboratoire nécessaires au suivi du phénobarbital

A
  • Concentration plasmatique
  • Volume globulaire moyen (peut causer anémie mégaloblastique)
  • surveiller paramètres vitaux (pression et fréquence cardiaque) car EI cardiovasculaires
35
Q

Lévétiracetam et grossesse

A
  • Pas d’augmentation du risque de malformations majeures (plus de 1000 expositions au 1er trimestre)
  • Diminution des concentrations plasmatiques de 40-60% au 2-3e trimestres (excrétion rénale accrue)
36
Q

Lamotrigine et grossesse

A
  • AE de 2ième génération avec le plus de données disponibles chez la femme enceinte
  • Diminution des concentrations plasmatiques de 40-60% pendant la grossesse
37
Q

Acide valproïque et grossesse

A
  • AE avec plus grand risque tératogène (surtout à doses > 700 mg/jour)
  • Risque de malformations majeures (5-11% en monothérapie) cardiaques, Fentes labiales et palatines, tube neurale etc
  • retard dans le développement neurologique des enfants exposés
38
Q

Topiramate et grossesse

A
  • 11 cas de malformations majeures identifiés..
  • Observations non confirmées par autres registres sur AEs de 2ième génération
    = éviter en grossesse
39
Q

Épilepsie et allaitement

A

Plusieurs médicaments passent bien dans
le lait, mais la majorité des femmes traitées avec une monothérapie peuvent
allaiter sans risque.
Antiépileptiques avec un passage dans le
lait plus élevé :
► Lamotrigine : dose reçue par l’enfant peut correspondre à la
dose thérapeutique chez certains
nourrissons;
► Lévétiracetam;
► Éthosuximide;
► Topiramate.
Suivi du nourrisson allaité : état d’éveil, appétit, gain de poids, Cp au besoin, ASTL/ALT (acide valproïque, carbamazépine), rash
(lamotrigine), signes de saignements (acide valproïque).

PHA-2074 Rx Nerveux III (9 decks)

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