Pharmacothérapie de l'épilepsie + cas clinique Flashcards
Quand faut-il débuter un traitement pour l’épilepsie?
Chez la majorité des patients, le traitement pharmacologique est initié après au moins 2 épisodes
- puisque le risque de récidive dans
les 2 ans suivant une première crise est de seulement 50%, tandis que
le risque de récidive après 2 crises monte à 70%.
- l’instauration d’un traitement après la première crise n’améliore pas le pronostic à long terme
**Toutefois, chez les patients avec un risque élevé de récidive, on instaure le traitement après le premier épisode
Quels sont les facteurs associés à un risque élevé de récidive de crise d’épilepsie?
on instaure le traitement après le premier épisode
► Anomalies à l’électro-encéphalogramme (EEG);
► Anomalies structurelles causant l’épilepsie (ex. : tumeur cérébrale, malformation cérébrale);
► Examen neurologique anormal.
► Syndrome connu associé à convulsions
(sclérose tubéreuse, neurofibromatose)
Quelle est la principale raison pourquoi l’on débute à faible dose et augmenter graduellement les doses d’antiépileptiques?
Minimiser EI SNC
Seront présents quand même mais moindres et vont s’atténuer
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez un patient avec des occupations intellectuelles exigeantes?
Lamotrigine
au contraire acide valproique, phénobarbital et topiramate à haute dose mauvais choix
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez un patient obèse?
Topiramate (perte de poids)
Quels antiépileptiques sont à utiliser avec prudence chez un patient sous diurétiques?
- oxcarbamazépine
- carbamazépine
augmentent le risque
d’hyponatrémie (blocage Na)
Interactions pharmacodynamiques des antiépileptiques
Lamotrigine + carbamazépine ou oxcarbazépine
- neurotoxicité (ataxie, diplopie, vision brouillée)
Acide valproïque + topiramate - hyperammoniémie, hépatotoxicité (Suivre l'ammoniac aux 6 mois pendant toute la durée du traitement)
Particularités du suivi des concentrations plasmatiques de la phénytoïne
médicament fortement lié à l’albumine. La
concentration plasmatique mesurée représente la concentration
plasmatique totale, qui inclut la fraction libre (fraction active) et la
fraction liée à l’albumine.
- corriger concentration avec le résultat d’albumine
Effets indésirables cognitifs les plus fréquents des antiépileptiques
► Difficultés d’attention et de concentration (distractivité);
► Troubles de mémoire.
Les antiépileptiques avec le profil d’effets indésirables cognitifs le moins
favorable
► Première génération : Phénobarbital (diminution QI)
► Deuxième génération : Topiramate (troubles du langage et de la mémoire; dose-dépendant).
Facteurs de risque d’un rash avec les antiépileptiques
► Utilisation de doses initiales élevées (particulièrement en
ce qui concerne la lamotrigine);
► Augmentation rapide des doses;
► Histoire antérieure de rash avec un autre antiépileptique.
l’incidence est plus élevée avec :
► Phénytoïne (10%);
► Carbamazépine (~9%);
► Lamotrigine (~6%).
Test de laboratoire nécessaires au suivi de l’acide valproïque
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- FSC
- Ammoniaque
- Poids
Test de laboratoire nécessaires au suivi de la carbamazépine
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- FSC
- Natrémie
Test de laboratoire nécessaires au suivi de la phénytoïne
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- FSC
- Albumine
Test de laboratoire nécessaires au suivi du topiramate
- Gaz veineux
- Chlorémie
- Créatinine
Quand considérer l’arrêt du traitement antiépileptique ?
La majorité des experts
recommandent de considérer de
cesser le traitement après 2 ans sans crise si le risque de
récidive est faible.
Certains cliniciens attendent
plus longtemps : jusqu’à 5 ans.
Pour les enfants, données probantes indiquent 2 ans sans récidive aussi
Effets indésirables accrus des antiépileptiques chez les enfants
► Augmentation du risque d’hépatotoxicité avec l’acide valproïque, particulièrement chez <2 ans et si maladie
métabolique;
► Augmentation du risque de réactions paradoxales
(hyperactivité, insomnie, agressivité) avec phénobarbital et
benzodiazépines;
► Augmentation de l’incidence de rash avec lamotrigine :
Adultes 3 cas/1000 vs enfants 1 cas/100;
► Effets indésirables cognitifs avec phénobarbital et topiramate
Quels antiépileptiques peuvent réduire les Cp d’oestrogènes?
Carbamazépine, eslicarbazépine, oxcarbazépine,
phénobarbital, perampanel (doses >12 mg/jour), phénytoïne,
topiramate (doses >200 mg/jour).
Si utilisation de CO et antiépileptique inducteur, quelles précautions faut-il prendre?
recommandé d’utiliser un contraceptif oral avec 50 mcg d’éthinylestradiol.
► Devrait maintenir des taux d’oestrogène acceptables (bien
qu’aucune donnée probante n’appuie ceci);
► Surveillance des saignements est importante;
► Toutefois, aucune formulation contenant 50 mcg d’EE
disponible au Canada (OvralMD discontinué).
= experts recommandent 2 comprimés contenant
30 mcg d’éthinylestradiol
Si on prescrit la COU chez une patiente prenant un antiépileptique inducteur, quelles précautions faut-il prendre?
- utiliser Lévonorgestrel (Plan B)
- pas Ulipristal car substrat 3A4
- doubler dose : 1,5 mg q12h X 2 doses OU 3 mg x 1 dose
(aucune donnée probante ne le démontre, mais on devrait le faire quand même)
Quelle est l’interaction entre la lamotrigine et les CO?
Contraceptifs oraux diminuent Cp LMT ~ 50% (induction UGT1A4 par éthinylestradiol)
- Récidive des crises possible pendant période de prise concomitante et toxicité lamotrigine possible lors de période d’arrêt CO
- Utiliser autre AE si possible ou diminuer dose lamotrigine pendant période d’arrêt ou prendre CO en continu
Quel est l’effet de la grossesse sur les crises d’épilepsies?
► 50-60% : il n’y a aucun changement. Facteur prédictif : aucune crise dans l’année précédant la grossesse.
► 15-25% : amélioration.
► 15-35% : aggravation. Causes d’aggravation : changements hormonaux et métaboliques, vomissements, diminution du sommeil, diminution de l’adhésion au traitement.
*Risque de status epilepticus idem à hors grossesse (0-1,8%)
*augmentation du risque de crises pendant période périnatale
antiépileptiques à privilégier en grossesse
Plusieurs experts considèrent que la lamotrigine et le lévétiracétam sont les agents à privilégier en grossesse.
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez une patiente sous contraceptifs oraux?
Bons choix : lévétiracétam, divalproex de
sodium, gabapentin.
Prudence : oxcarbazépine, topiramate,
lamotrigine.
À éviter : carbamazépine, phénytoïne,
phénobarbital, primidone.
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez une patiente avec un désir éventuel de grossesse?
Bons choix : aucun.
Prudence : lévétiracétam, lamotrigine à privilégier
phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine,
gabapentin.
À éviter : divalproex de sodium, topiramate.
Prescription d’acide folique chez la femme enceinte épileptique (sans autre facteur de risque)
- Si prise d’AEs associés à des effets tératogéniques fœtaux (acide valproïque, carbamazépine, phénytoïne,
primidone, phénobarbital) = 1
mg d’acide folique à débuter 3 mois avant la
conception jusqu’à la 12ième semaine d’âge
gestationnel (peut être diminué à 0,4-1 mg) jusqu’à 4-6 semaines post-partum - Si prise d’AE non tératogène = 0,4 mg d’acide folique DIE à débuter 2 à 3 mois avant la conception et à poursuivre jusqu’à 4 à 6 semaines post-partum ou
pendant toute la période de l’allaitement.
Impact de la grossesse sur la pharmacocinétique des antiépileptiques
En général, diminution des Cp, mais variations interindividuelles
► Diminution de l’absorption dû à vomissements;
► Augmentation du volume plasmatique = Augmentation du Vd;
► Diminution des concentrations d’albumine = Diminution de la
liaison protéique;
► Augmentation de certaines voies de métabolisme (dont
glucuronidation) = Augmentation de la clairance;
► Augmentation du taux de filtration glomérulaire (de 50-80%) et de sécrétion tubulaire = Augmentation de la clairance.
Pour quels antiépileptiques un suivi des Cp est recommandé pendant la grossesse?
► Carbamazépine (controversé); ► Phénobarbital; ► Phénytoïne (considérer mesure fraction libre) ► Lamotrigine; ► Lévétiracétam
*à envisager avec oxcarbamazépine et topiramate
Quand faut-il mesurer les Cp de certains antiépileptique en grossesse?
► Avant la grossesse (concentration de base);
► Au moins une fois par trimestre;
► 2 à 4 semaines post-partum, si la dose a été modifiée durant
la grossesse.
Lamotrigine
► Avant la grossesse (concentration de base);
► Pendant la grossesse : 1 fois au premier trimestre, puis 1 fois par mois aux deuxième et troisième trimestres;
► Post-partum, si la dose a été modifiée pendant la grossesse :
o Diminution de la dose sur 10 jours (en 3 paliers);
o Mesure des concentrations plasmatiques lorsque la
dose pré-grossesse est atteinte (ou si
inefficacité/effets indésirables).
AEs pour lesquels les concentrations plasmatiques cibles
(thérapeutiques) ont clairement été établies
► Carbamazépine; ► Ethosuximibe; ► Phénobarbital; ► Phénytoïne; ► Acide valproïque
*Lamotrigine/Lévétiracétam à vérifier seulement en situations particulières (grossesse)
Quand est-il recommandé de suivre les Cp d’un antiépileptique?
► En début de traitement (pour ajustement de la dose); ► Lors de récidive de crise; ► Lors de toxicité suspectée; ► Dans des situations particulières : o Pédiatrie (certains effets indésirables ne peuvent être exprimés par les jeunes enfants); o Grossesse; o Insuffisance rénale ou hépatique; o Interactions médicamenteuses; o Suspicion d’inobservance.
Conséquences de l’épilepsie sur la grossesse
Effet de l’épilepsie sur la grossesse : la majorité des études n’ont pas
démontré d’augmentation du risque de malformations. Les données récentes suggèrent cependant une augmentation des
risques d’avortements spontanés, d’hypertension gestationnelle,
de prééclampsie et de travail préterme.
*sauf crises partielles simples : peu de conséqences
► Crises généralisées (tonico-cloniques) : rapports de cas d’avortements
spontanés et de morts foetales, augmentation des risques de rupture prématurée des membranes et d’hématome rétroplacentaire;
► Status epilepticus : augmentation du risque de décès de la
mère et du foetus;
► Effets à long terme : les crises tonico-cloniques à répétition sont associées à un retard de développement cognitif et une diminution du QI verbal dans une étude clinique
Phénobarbital et grossesse
- Taux de malformations congénitales majeures de 6-7% risque de base 2-3% (cardiaques, fentes labio-palatines, dysmorphies cranio-faciales, hypoplasie des phalanges distales, retards de croissance)
= non recommandé - Dès 1er trimestre et tout au long de la grossesse, il y a une baisse des concentrations ad 50%
- Tératogène donc Acide folique 1 mg
Test de laboratoire nécessaires au suivi du phénobarbital
- Concentration plasmatique
- Volume globulaire moyen (peut causer anémie mégaloblastique)
- surveiller paramètres vitaux (pression et fréquence cardiaque) car EI cardiovasculaires
Lévétiracetam et grossesse
- Pas d’augmentation du risque de malformations majeures (plus de 1000 expositions au 1er trimestre)
- Diminution des concentrations plasmatiques de 40-60% au 2-3e trimestres (excrétion rénale accrue)
Lamotrigine et grossesse
- AE de 2ième génération avec le plus de données disponibles chez la femme enceinte
- Diminution des concentrations plasmatiques de 40-60% pendant la grossesse
Acide valproïque et grossesse
- AE avec plus grand risque tératogène (surtout à doses > 700 mg/jour)
- Risque de malformations majeures (5-11% en monothérapie) cardiaques, Fentes labiales et palatines, tube neurale etc
- retard dans le développement neurologique des enfants exposés
Topiramate et grossesse
- 11 cas de malformations majeures identifiés..
- Observations non confirmées par autres registres sur AEs de 2ième génération
= éviter en grossesse
Épilepsie et allaitement
Plusieurs médicaments passent bien dans
le lait, mais la majorité des femmes traitées avec une monothérapie peuvent
allaiter sans risque.
Antiépileptiques avec un passage dans le
lait plus élevé :
► Lamotrigine : dose reçue par l’enfant peut correspondre à la
dose thérapeutique chez certains
nourrissons;
► Lévétiracetam;
► Éthosuximide;
► Topiramate.
Suivi du nourrisson allaité : état d’éveil, appétit, gain de poids, Cp au besoin, ASTL/ALT (acide valproïque, carbamazépine), rash
(lamotrigine), signes de saignements (acide valproïque).
