Sclérose en plaques Flashcards
Physiopathologie de la sclérose en plaques
Maladie inflammatoire démyélinisante du SNC
- Médiation par cellules « T » auto-réactives
1. Virus venant perturber le système immunitaire
2. Activation des CD4+
3. Cascade inflammatoire
4. Sécrétion de cytokines, macrophages, etc.
5. Passage de la barrière hémato-encéphalique
6. Destruction de la myéline - Composante neurodégénérative (atteint aussi les axones)
Pic d’incidence de la sclérose en plaques
Début entre 20 et 40 ans
- Pic 30-35 ans
- touche surtout les femmes
Quelle est la phase de SEP la plus fréquente?
Récurrente-rémittente (SPRR)
- alternance de poussées et de rémissions
- traitements modificateurs de la maladie (DMT)
Mécanisme d’action des interférons β dans la sclérose en plaques
(Mécanisme précis en SEP encore inconnu)
- Immunomodulateurs
- Agiraient comme un anti-inflammatoire qui inhiberait
l’ouverture de la barrière hémato-encéphalique
Comparez l’administration du BetaseronMD (ou ExtaviaMD) VS AvonexMD VS RebifMD
Interférons β
- Betaseron (1b) 💉SC q 2 jrs
- Avonex (1a) 💉 IM 1x/sem
- Rebif (1a) 💉 SC 3x/sem
Efficacité des interférons β sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA de 30%
- Ralentissement de la progression
- Diminution de l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM
Temps avant efficacité maximale des interférons β
3-6 semaines
Effets indésirables des interférons β
- Réaction au site d’injection (sauf AvonexMD - IM)
- Symptômes pseudo-grippaux (Acétaminophène ou administration HS)
- Douleurs musculaires
- Élévation des enzymes hépatiques (modérés et transitoires)
- Anémie, leucopénie, thrombocytopénie
(Modérées et transitoires) - Dépression
- Anticorps anti-IFN (changer de classe)
- Troubles vision (corps flottants, dlr oculaires) (7-13%)
Avec quel interféron β le risque de développer des anticorps anti-IFN est plus élevé?
BetaseronMD > RebifMD > AvonexMD
- Peut arriver avec tous les interférons
- Détectables durant les 1re années de traitement
- Disparaissent chez certains patients
- Réaction croisée avec les autres interférons
Mécanisme d’action et administration de l’Acétate de glatiramer (CopaxoneMD) dans la sclérose en plaques
Mécanisme action exact inconnu
- Copolymère basé sur la structure de la protéine de base de la myéline (les cellules inflammatoires vont s’y lier plutôt que d’attaquer la myéline)
💉SC DIE ou 3X/sem
Efficacité de l’Acétate de glatiramer (CopaxoneMD) sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA de 30%
-Ralentissement de la progression
- Diminution de l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM
(idem interférons β, mais temps avant efficacité maximale bcp plus long)
Temps avant efficacité maximale de l’Acétate de glatiramer (CopaxoneMD)
6 mois
Effets indésirables de l’Acétate de glatiramer (CopaxoneMD)
Pas de suivi a/n FSC ou bilan hépatique contrairement aux interférons β
- Réactions au site d’injection
- Étourdissements
- Réaction systémique transitoire
(Dlr thoracique, palpitations, flushing, dyspnée, anxiété)
- Nausées
- Douleur dorsale
Mécanisme d’action et administration du Fingolimod (GilenyaMD)
dans la sclérose en plaques
💊PO DIE
Modulateur du récepteur sphingosine-1-phosphate (S1P1)
= Séquestration des lymphocytes dans les ganglions
- Inhibition de la migration des cellules-T (lymphocytes)
- Diminution rapide des lymphocytes et de 80% CD4
Début d’action du Fingolimod (GilenyaMD)
1-2 mois
Efficacité du Fingolimod (GilenyaMD) sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA de 54%
(comparativement à 30% interférons β et glatiramer -CopaxoneMD)
- Bénéfices significatifs à l’IRM et sur la progression de l’invalidité
- Fingolimod supérieur à l’ IFNβ-1a pour les objectifs de
diminution de l’activité de la maladie (IRM)
Effets indésirables du Fingolimod (GilenyaMD)
Généralement bien toléré
- Troubles GI, diarrhées
- Douleur dorsale
- Céphalées
- Fatigue
- IVRS
- Augmentation transitoire AST/ALT
- *Bradycardie à la 1re dose**
- ECG avant instauration, svt asymptomatique mais doit se faire en clinique sous supervision
Contre-indications du Fingolimod (GilenyaMD)
Conditions cardiaques car EI rare de Bloc AV 1er ou 2e degré (0,1%-0,2%)
Infarctus du myocarde AVC/ICT Angine instable ou décompensée Insuffisance cardiaque classe III/IV Maladie du sinus Bloc AV 2e ou 3e degré sans pacemaker QTc > 500 de base Utilisation d’antiarythmique de classe Ia ou III
Admistration et début d’action du Diméthyle fumarate (TecfideraMD)
💊BID, avec nourriture
⏰délai de 4 mois
Quel agent pour la sclérose en plaque peut causer une Bradycardie à la 1re dose?
Fingolimod (GilenyaMD)
Quel agent pour la sclérose en plaque peut causer des bouffées vasomotrices?
Diméthyl fumarate (TecfideraMD)
Efficacité du Diméthyl fumarate (TecfideraMD) sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA de 44-53%
(supérieur aux interférons β-30% et similaire au Fingolimod-54%)
- Diminution de la progression des incapacités
- Bénéfices significatifs à l’IRM
Effets indésirables du Diméthyl fumarate (TecfideraMD)
- Bouffées vasomotrices ASA 325 mg pré-TEC temporairement Retour temporaire à 240 mg / jr - Effets GI Nausées Diarrhées Douleurs abdominales
moins fréquents
- Augmentation enzymes hépatiques
- Protéinurie
- Lymphopénie
(protéinurie avant + FSC et bilan hépatique avant puis q12mois)
Mécanisme d’action et administration du Teriflunomide (AubagioMD)
💊DIE Métabolite actif du léflunomide - Antimétabolite = Inhibe synthèse de novo des pyrimidines = Inhibe prolifération lymphocytaire
Délai avant l’efficacité du Teriflunomide (AubagioMD)
3 mois
Efficacité du Teriflunomide (AubagioMD) sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA de 36%
supérieur aux interférons β-30%, mais inférieur au Fingolimod-54%
Effets indésirables du Teriflunomide (AubagioMD)
- Alopécie, nausées, diarrhées, augmentation ALT(>10%)
- Augmentation TA (↑ TAS 2,6 mmHG)
- Hépatotoxicité
(C-I en insuffisance hépatique grave) - Leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie
Quel agent dans la sclérose en plaque est tératogène?
Teriflunomide (AubagioMD)
-Élimination lente du plasma (≈ 8 mois ad 2 ans)
-Peut être fait n’importe quand après l’arrêt de tériflunomide
Cholestyramine 8 g aux 8 h x 11 jrs
- ↓ 4 g tid si mal toléré
-11 jours non obligatoirement consécutifs
-↓ 98% [ ] après la procédure complète
Mécanisme d’action et administration du Natalizumab (TysabriMD) dans la sclérose en plaques
Inhibition de la migration des leucocytes du sang vers le SNC
💉IV q 4 sem
Efficacité du Natalizumab (TysabriMD) sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA 68% sur 2 ans
le plus efficace
Quel agent dans la sclérose en plaque peut causer une Leucoencéphalopathie multifocale progressive
(LEMP) ?
Risque avec tous les anticorps monoclonaux dans le Tx de la sclérose en plaques, mais à surveiller surtout avec Natalizumab (TysabriMD)
- Infection opportuniste touchant les oligodendrocytes
- Réactivation du virus John Cunningham (JC)
- Facteurs de risque`:
Présence d’anticorps anti-virus JC
Durée de tx supérieure à 2 ans
Utilisation antérieure d’immunosuppresseurs
(augmentation du risque si combinaison avec interféron
Mécanisme d’action et administration du Alemtuzumab (LemtradaMD)
Anticorps monoclonal anti-CD52
= Déplétion rapide et soutenue et des lymphocytes
💉IV x 5 jrs puis arrêt 1 an puis x 3 jrs
Efficacité du Alemtuzumab (LemtradaMD) sur le taux de récurrence annualisé de la sclérose en plaques
↓ TRA 50%
Quel agent dans la sclérose en plaques aurait aussi une efficacité en phase Progressive primaire (SPPP) ?
Ocrelizumab (Ocrevusmd)
Mécanisme d’action et administration de Ocrelizumab (Ocrevusmd)
Anti-CD20 exprimé à la surface des lymphocytes B
💉IV jour 1 et 15 puis q 6 mois
Classez les agents utilisés dans la sclérose en plaques en ordre croissant de diminution du taux de récurrence annualisé
Interférons β = Acide de glatiramer (30%) < Tériflunomide (36%) < Diméthyle fumarate (44-53%) < Alemtuzumab (50%) < Fingolimod (54%) < Natalizumab (68%)
Classez les agents utilisés dans la sclérose en plaques selon leur délai d’efficacité
Natalizumab (rapide) < Interférons (3-6 sem) < Fingolimod (1-2 mois) < Tériflunomide (3 mois) < Diméthyle fumarate (4 mois)
< Acide de glatiramer (6 mois)
agents utilisés dans la sclérose en plaques avec le plus d’effets indésirables
Alemtuzumab (Lemtrada®)
- Réaction à la perfusion, Troubles thyroïdiens, Réactivation herpes simplex / zoster (Prophylaxie x 1 mois post-traitement), Infections
Natalizumab (Tysabri®)
- Réaction à la perfusion (24%), anticorps, LEMP, hépatotoxicité, infection, fatigue, oedème
Traitement d’une poussée de sclérose en plaques
Corticostéroïde haute dose
Ex: Méthlyprednisolone 1g IV q 24 h x 3-5 jours
Agents remboursés RAMQ en première ligne dans la sclérose en plaque
EDSS < 7
- Interférons β
- Acétate de glatiramer (CopaxoneMD)
- Fumarate Diméthyle (TecfideraMD) *mais plus une alternative
- Teriflunomide (AubagioMD) *mais plus une alternative
- Natalizumab (TysabriMD) : Remboursé seulement chez patients à haut risque de progression de la maladie (EDSS ≤ 5 donc fauteuil roulant ou pire)
- Fingolimod (GilenyaMD) si maladie aggressive mais pas remboursé RAMQ dès le départ (natalizumab avant)
Agents indiqués en deuxième ligne dans la sclérose en plaque
- Fingolimod (GilenyaMD) - Si inefficacité des traitements de 1re ligne ou maladie agressive
- Natalizumab (TysabriMD)- 1ère ligne pts à haut risque de progression, sinon alternative si échec ou intolérance à un ou plusieurs tx de première ligne
- Diméthyl fumarate (TecfideraMD), Teriflunomide (AubagioMD), Alemtuzumab (LemtradaMD)
Alternatives aux agents injectables de 1re ligne en SPRR (mais Fumarate Diméthyle et Teriflunomide sont couverts en première ligne RAMQ) - Ocrelizumab (Ocrevusmd) : non couvert RAMQ
