Traitement anti-coagulant Flashcards
CAT si INR augmenté mais < 4 et patient asympto?
Rien
CAT si INR 4-6 et patient asympto?
Saut d’une prise
CAT si INR 6-10 et patient asympto?
- arret ttt
- 1-2mg de Vit K PO
CAT si INR> 10 et patient asympto?
- arret ttt
- 5mg de Vit K PO
Qd faire le controle de l’INR si surdosage asymtpo?
le lendemain
CAT si hemorragie grave sous AVK?
Arret AVK + INR en URG
CAT si INR élevé ds un ctxt hemorragique?
Si INR dispo:
- CCP à dose adaptée + Vit K PO 10mg
Si INR non dispo:
- CCP 25u/kg + vit K PO 10mg
Qd faut-il controler l’INR qd hemorragie ap administration CCP et Vit K?
à 30 min.
Puis à 6-8h
Quel est l’objectif d’INR qd hémorragie?
< 1,5
3 points communs entre HNF, HBPM et fondaparinux?
- activité anticoag par activation de l’anti-thrombine
- slmt injectables
- action rapide
Particularités HNF
- action anti Xa et anti IIa équiv
- activ impredictible —> surv par TCA ou antiXa
- UTILISABLE SI IR
- risque de thrombopenie induite a l’heparine —> surv plaq
- antidote: sulfate de protamine
Particularités HBPM
- act Xa > IIa
- activ predictivle –> pas de surv
- adapté au poids
- CI si IR
- risque de TIH –> surv plaq
- pas d’antidote: sulfate de protamine slmt effet partiel
Particularités fondaparinux
- synthetique
- act Xa exclusive
- act predictible –> pas de surv
- CI si IR
- pas de TIH
- pas d’antidote
Particularités AVK
- inhib facteurs vit K dep: 10, 9, 7, 2
- inhib anticoag physio: prot S et C
- voie orale
- effet retardé: relais necessaire pdt 5j
- surv INR pr adaptation poso
- interactions alim, medic
Qd faut-il faire le 1er controle INR?
48-72h
Particularités AOD
- anti-thrombine (IIa) direct: dabigatran
- anti Xa directs: rivaroxaban, apixaban
- action rapide
- voie orale
- pas de surveillance necessaire
- CI si Irle ou hepatique severe
- pas tous antidote: idaricizumab pr dabigatran
Quel TAC est indiqué en prevention des MTEV?
hBPM ou HNF si Irle pdt 10-30j
AOD slmt si PTH ou PTG
Quelle est la seule indication des TAC oú la surv des plaquettes n’est pas necessaire ?
Prevention de MTEV en situation medicale
Faut-il un chevauchement Rivaroxaban et heparine ?
NON !
Quel TAC pr prevention des MTEV ds un ctxt medical ?
- HBPM
- fondaparinux
- HNF
Pdt 7-14j
Pas de surveillance plaquettes
Pas les AOD
Quel TAC pr ttt d’une MTEV
Soit: ttt injectable pdt 5j + AVK a debuter dès J1
Soit AOD:
- rivaroxaban: 15mgx2/j pdt les 21 premiers jours puis 20mg 1x/j
- apixaban 10mgx2/j pdt les 7 premiers jours puis 5mg x2/j le reste du tps
En fonction de quoi on choisi la dose du fondaparinux ?
Poids +++
- <50kg: 5mg
- 50 a 100kg: 7,5mg
- > 100kg: 10mg
Quel TAC pour les FA?
- AVK seuls ou en relais ap heparinotherapie
- AOD pour la FA non valvulaire +++
Quelles sont les CI communes aux TAC?
- saignement actif ou lesion susceptible de saigner (AVC ischemique)
- endocardite infectieuse (sauf si valve)
- HTA non contrôlée
CI spé des TAC?
- TIH pr HNF et HBPM
- T1 grossesse pr AVK
Quels sont les TAC utilisables si IR severe ?
- HNF
- AVK
Que faut-il eviter si TAC?
- injections intra-musculaires
- automedication
- AINS pr AVK
Quel est le principal risque des TAC?
Risque hemorragique. AVK +++
CAT si hemorragie sous HNF?
Antidote: sulfate de protamine a adapter aux doses/delais/ mode d’adminitration de l’HNF
Qu’est ce que la TIH type I?
- precoce <5j
- transitoire
- asympto
- non gve
TIH type II
- retardée: J5-J10
- impte: thrombopenie diminuée >5%, plaq=20-100
- risque thrombo art et veineux
- immuno;
- confirmé par bio: test d’activation plaq en psce d’heparine et psce d’Ac se fixant sur heparine-FP4
- score clinique de prediction: 4T
Quels sont les 4 points du score 4T?
- importance de la thrombopénie
- delais de survenue
- thrombose ou lesions cutanées
- autres causes de thrombopenies
CAT si TIH?
Arret heparine
Remplacer par danaparoide sodique ou argatroban
Faut-il transfuser des plaquettes qd TIH?
Non.
Les plaquettes remontent dès l’arret de l’heparine
Il existe une interaction AVK/amiodarone?
Vrai, augmente le risque hemorragique
Quel dg devant dl en Fosse iliaque + à la flexion de la hanche chez patient ss AVK?
Hématome du psoas 2aire à un surdosage en AVK
