Træthed og GI klager Flashcards
I ambulatoriet modtager du en 42-årig mand, som fremstår normal af udseende.
Af dine papirer fremgår, at han igennem nogle måneder er blevet undersøgt for træthed og GI-gener hos sin praktiserende læge.
Der er dog ikke kommet afklaring på patientens tilstand, hvorfor han er henvist til videre udredning.
Mistanken går nu på hypofyseinsufficiens.
Beskriv den generelle opbygning af anamneseoptagelse og objektiv undersøge.
Anamnese
* Allergier
* Dispositioner/ekspositioner
* Tidligere sygdomme, indlæggelser, medicinsk/kirurgisk behandling
* Nuværende symptomer/klager (grunden til at patienten har opsøgt læge)
1. Debuttidspunkt
2. Alvor (sammenlignet med tidligere, hvis muligt)
3. Optræden (konstant, aftagende/tiltagende, anfald)
4. Lindrende/forværrende faktorer
- Symptomer fra de øvrige organsystemer systematisk
1. CNS
2. Kardiopulmonalt
3. Gastrointestinalt
4. Urigenitalt
5. Muskuloskeletalt
6. Endokrinologisk
7. Hud - Medicin (nuværende/tidligere behandling, inkl. dosis)
- Rygning og alkohol
- Sociale forhold (familie, arbejde, uddannelse)
Objektiv undersøgelse
* Almen tilstand/udseende
* Højde og vægt
* Inspektion af hoved-hals-region: Ydre kranie, øjne, ører, muns og svælg, hals inklusive palpation af gl.thyroidea og lymfeknuder
* Inspeksion af thorax og ryg
* St.c og St.p
* Inspektion og palpation af abdomen og lysker
* Inspektion af genitalia externa (samt vurdering) af testesforhold og rektaleksploration (hvis indiceret)
* Inspektion af ekstremiteter
* Neurologisk undersøgelse
* Inspektion af hud
Symptomerne på hypofysieinsufficiens kan være mangeartede og afhænger af hvilke hormonakser, som er påvirket med nedsat produktion.
Hvilke forhold vil du spørge om ved anamneseoptagelsen og hvilke forhold vil du undersøge ved den objektive undersøgelse hos denne patient
Anamnese
* Alment og CNS: Træthed, hovedpine, koncentrationsbesvær, svaghed, kuldskærhed, initiativløshed/apati (manglende initiativ, mangel på “følelse”)
* GI: Abdominalia, kvalme, opkastninger, anoreksi, ændring i vægt (øgning eller reduktion)
* Muskulo-skeletalt: Væksthæmning (hos børn), muskelkraft, muskelmasse
* Kønshormoner: Seksualfunktion, fertilitet, menstruationsmønster, menopause, kønsbehåring, rittidig pubertet
* Andre: Tør hud/hår, polyuri, nykturi, tørst
* Prolaktinrelateret: Laktation, gynækomasti, galaktorré
Objektivt undersøgelse
* Vurdering af kropsbygning, herunder under- eller overvægt, muskelmasse, muskelkraft, grove/akromegale træt, gynækomasti
* Vurdering af syn og synsfelt (for at undersøge om der er påvirkning af synsbanerne)
* Vurdering af neurologiske forhold, specielt kranienerver
* Vurdering af hud (grov, tynd, pigmentering)
* Vurdering af skægvækst og behåring (pubes- og aksinbehåring)
* Vurdering af testesforhold hos mænd
Angiv definition og ætiologi til hypofyseinsufficiens
Definition: Manglende eller nedsat frigivelse af hormoner fra hypofysen (adeno- eller neurohypofysen)
Ætiologi:
*Hypofyseinsufficiens opstået i voksenalderen: *
* Benigne tumorer i hypofysen (hypofyseadenomer)
* Læsioner i hypothalamus eller hypofysestilk (granulomatøse og vaskulære sygdomme + tumorer)
* Kirurgisk eller strålebehandling af tumorer i området
* Sjældne tilfælde arveligt
Under samtalen med patienten fremstår det, at han er usikker på, hvad denne tilstand (hypofyseinsufficiens) indebærer.
Beskriv mekanismen for den normale regulering af hypothalamus-hypofyse-akserne og hvilke hormoner, der regulerer disse akser.
Hypothalamus står i kontakt med hypofysen via hypofysestilken.
Hypofysen inddeles i for- og bagklap kaldt hhv. adeno - og neurohypofysen.
Hypothalamus udskiller neuropeptider, der transporteres via det hypofyære portåresystem til adenohypofysen, og regulerer udskillelse af hormoner. Fra de hormonproducerende celler i adenohypofysen udskilles:
* Væksthormon (GH)
* Adrenokortikotropt hormon (ACTH)
* Melanocytstimulerende hormon (MSH)
* Thyroideastimulerende hormon (TSH)
* Follikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH)
* Prolaktin
Hvert af disse hormoner udfør sammen med det tilsammen med det tilsvarende overordnede hypothalamiske hormon og målorganet, fx en hypothalamus-hypofyse-målorgan.
Neurohypofysen udgøres af neuroner fra hypothalanus og udskiller hormonerne
* ADH
* Oxytocin
Nævn, hvordan symptomerne ved hypofyseinsufficiens relaterer sig til de enkelte hormonelle akser.
Generelle symptomer: Fysisk og psykisk træthed, koncentrationsbesvær, nedsat hukommelse, nedsat muskelkraft og dårlig almentilstand.
Specifikke symptomer:
Væksthormon: Nedsat vækst (hos børn), træthed, fedme, reduceret muskelmasse og nedsat fysisk kapacitet (hos voksne)
LH/FSH: Seksuel dysfunktion, nedsat libido, infertilitet, oligo- eller amenorré (kvinder), nedsat kønsbehåring og skægvækst (mænd), manglende eller forsinket pubertet
ACTH: Træthed/sløvhed, svaghed, svimmelhed, anoreksi, kvalme, opkastninger, abdominalia, vægttab
TSH: Træthed, kuldskærhed, vægtøgning, ødemer, tørt hår, tør hud, obstipation, nedsat muskelkraft og apati.
Prolaktin: Manglende laktation, oligo- eller amenorré og galaktorré
ADH: Polyuri, nykturi, (natlig vandladning) og polydipsi/tørst.
Din mistanke går stadig på hypofyseinsufficiens, men årsagen er ikke åbenlys.
Patienten har endnu ikke fået udført diagnostiske test, så dem skal du iværksætte.
Hvilke prøver vil du tage i udredningen for at komme patientens diagnose nærmere?
Standard-blodprøver
* Hgb, leukocytter med differentialtællning, CRP, Na, K, Calcium, kreatinin, ALAT, basisk fosfate, albumin og glukose.
CT-Scanning af cerebrum
* Tager ved påvirkningaf synfelt, suppleres med denne
Test for at klarlægge patientens hormonelle status
ACTH Synachten-test med måling af P-kortisol til tiden 0 og 30 minutter
TSH Måling af serum-TSH og et frit T4 estimat
Væksthormon Som screening benyttes S-IGF1-måling, for endelig diagnostisk bruges insulintolerancetest (ITT) med efterfølgende måling af væksthormon
Gonade Måling af serum-FSH/LH og testosteron/østradiol
Diabetes insipidus (ADH) Måling af urinvolumen og væskefylde/osmolalitet, samt tørstprøve.
Resultaterne af én af dine test viser P-kortisol på 402 nm/l 30 min. efter stimulation med syntestisk ACTH (Synacthen)
Beskriv, hvad resultatet af testen fortæller dig.
Hvilken tilstande kan det dreje sig om, og hvordan kan tilstandene adskilles fra hinanden paraklinisk?
**Binyrebarkinsufficiens
**
* Bestemt ved Synacthen-test defineres som P-kortisol under 500 mmol/l 30 min. efter stimulation med Syncthen.
* Testen på denne patient viser således nedsat P-kortisol og diagnosen er derfor binyrebarkinsufficiens.
* På baggrund af denne test, kan der ikke afgøres om det drejer sig om en primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens
Primær binyrebarkinsufficiens
* Skyldes binyrebarkdestruktion, som kan være autonomt betinget.
* Hyppige symptomer er træthed, anoreksi samt GI-klager såsom kvalme og opkastning
* Der kan ses hyperpigmentering pga. MSH stigning, som ikke kan ses ved sekundær binyrebarkinsufficiens
* Paraklinisk kan man se hyponatriæmi, hyperkaliæmi og let acidose (pga. aldosteronmangel) samt p-kortisol under 500 ved synachten test.
Sekundær binyrebarkinsufficiens
* Skyldes manglende ACTH-stimulation af binyrebarken pga. nedsat eller manglende ACTH-sekretion fra hypofysen
* Tilstanden kan opstå som bivirkning til glukokortikoidbehandling, der medfører suppression af hypofyse-binyre-akse
* Kan også skyldes defekt hypofyær ACTH-sekretion e
* Kan også være en del af generaliseret hypofyseinsufficiens
* Hyppige symptomer er træthed, manglende pubes og aksilbehåring
* Paraklinisk kan ses hyponatriæmi, men hyperkaliæmi er sjældent (grundet bevaret aldosteronsekretion) og p-kortisol kan være normal eller nedsat ved Synchtentest.
Adskille primære og sekunder binyrebarkinsufficiens
* Serum ACTH-måling kan benyttes til differentialdiagnostisk udredning for hhv. primære og sekundær binyrebarkinsufficiens.
Primære binyrebarkinsufficiens Højt P-ACTH (negativt feedback)
Sekundær binyrebarkinsufficiens Lavt P-ACTH (manglende funktion i hypofysen)
Måling af P-ACTH viser lav koncentration, hvilket tyder på patientens sygdom er af hypofysær ætiologi.
Såfremt patientens sygdom er relateret til hypofyseinsufficiens, hvilken behandling kan da opstartes?
Patinten har sekundær binyrebarkinsufficiens.
* Det er vigtigt at afgøre, om tilstanden skyldes glukokortikoidbehandling, nedsat hypofysær ATCH sekretion eller generaliseret hypofyseinsufficiens.
- Ved nedsat hypofysær ACTH sekretion er behandlingen
peroral hydrokortison fordelt på 2-3 daglige doser. - Behandlingen er livslang og skal løbende følges og justeres efter patientens kliniske præsentation.
Vigtig information til patienten vedr. hydrokortison
* Pt. skal informeres om at dosis skal øges ved fysisk og psykisk stress + tilstande med febrilia.
Hypofyseadenomer kan udover hypofyseinsufficiens også medføre hypofysær hypersekretion af hormoner.
Nævn de tre hypofysære hormonakser og deres tilhørende synonym, der oftest medfører hypersekretion af hormoner
- Prolaktin–>prolaktinom
- Væksthormon–>Akromegali
- ACTH–>Cushings sygdom
Hypofyseadenomer har forskellige symptomer, afhænger af hvilke hormonelle akser der er påvirket.
Nævn de vigtigste symptomer og fund samt deres biokemiske karakteristika, der relateret sig til tilstande med hypofysær hypersekretion beskrevet ovenfor.
Generelt relaterer symptomer og fund sig til hypofyseinsufficiens, hypofysær hormonel hypersekretion og tryk-relaterede symptomer.
Prolaktinom
* Hos kvinder: Oligo- eller amenorré, infertilitet og galaktorré
* Mænd: Impotens, nedsat libido, gynækomasti, infertilitet.
* Biokemisk fund: Høj serum prolaktin.
Akromegali
* Grove ansigtstræk med prominerende pande, vækst af kæbeparti med underbid, vækst af hænder og fødder, søvnapnø, ledsymptomer, perifere paraæstesier, svedtendens, obstipation og hjerteinsufficiens
* Biokemisk fund: Høj serum-IGF1 samt manglende væksthormonhæmning ved oral glukosetolerancetest.
Cushings sygdom
* Tynd hud, tendens til blå mærker, fedme, hypertension, fedme lokaliseret til ansigt (moon face) og nakkeregion (buffalo hump), proksimal muskelsvagt/atrofi, nedsat glukosetolerance og osteoporose
* Biokemisk fund: Højt døgnurin-kortisol
Behandlingerne af de forskellige hypofyseadenomer har nogle fællestræk.
Beskriv de overordnede behandlingsprincipper for behandling af hypofyseadenomer
Der kan benyttes følgende behandlinger: Neurokirurgi, medicinsk behandling, strålebehandling.
Neurokirurgisk behandling
* Transphenoidal adgang, som er den mest skånsomme metode.
* Ved stor tumorudbredelse er det nødvendig med transkraniel adgang
* Indikation: Hypersekretion af ACTH, væksthormon og TSH (sjældent prolaktin) eller tumortryk fx på chiasma opticum.
Medicinsk behandling
Prolaktinom:
* Dopaminagonister, som har en prolaktinhæmmende virkning
Akromegali
* Somatostatinanaloger, hvis resultatet af neurokirirgi ikke er fuld tilfredsstillende, eller hvis kirurgi ikke har været muligt.
* Dopaminagonister kan forsøges ved manglende effekt af ovenstående
Cushings sygdom
* Ketoconazil, som hæmmer produktionen af kortisol i binyrerne (kan anvendes ved maligne tumorer eller til symptomlindring under udredning)
* Ved svære og livstruende tilfælde–>bilateral adrenalektomi
For alle tumorer kan være nødvendigt med medicinsk substitutionsbehandling, hvis tumor eller kirurgi har medført hypofyseinsufficiens.
Strålebehandling
Hvis kirurgisk eller medicinsk behandling ikke har haft effekt.
