Hypokaliæmi og endokrin sygdom

Question 1

I skadestuen tilser du en 59-årig kvinde, der ved en rutinemæssig blodprøvetagning i almen praksis har fået målt lavt kalium (2,6). Patienten er kendt med smerteproblematisk i længderyggen, samt moderat hypertension og har været hos egen læge grundet lidt forværring af smerterne i ryggen.
Den praktiserende læge har henvist patienten til medicinsk skadestue pga. hypokaliæmi.

Definer hypokaliæmi og beskrev den indledende udredning

Answer 1

Tilstand med nedsat s-kalium under 3,6 og kan inddeles i:
Mild: 3-3,5
Moderalt: 2,5-3
Svær: Under 2,5.

Indledende undersøgelse:
* anamneseoptagelse med fokus på muligt renalt eller GI kaliumtab, symptomer op aktuel sygdom, herunder thyroideasygdom samt medicinanamnese (laksantia, diuretika, mineralkortikoider)
* Fuld objektiv undersøgelse, inkl. grovneurologisk undersøgelse.
* Blodprøvetagning med elektrolytter (natrium, kalium, magnesium) kreatinin, syre-basestatus
* EKG og BT
* Evt. døgnurin med kaliumbestemmelse

Question 2

Fraset smerteklager sv.til lænderyggen er patienten generet af hovedpine og træthed, men ellers er der ingen iøjnefaldende anamnestiske oplysninger eller objektive fund.

Patientens hypokaliæmi bekræftes, men der findes ingen påvirkning af syre-base-status.

Af hendes medicinanamnese fremgår det, at hun tager paracetamol, ibuprofen efter behov og enalapril (antihypertensiva).

Beskriv kort mulige mekanismer for udvikling af hypokaliæmi og vurder om der kan være sammenhæng mellem patientens anamnese og hypokaliæmi.

Answer 2

Årsager til hypokaliæmi
* Øget renalt kaliumtab, ofte LM induceret (diuretika, mineralkortikoider, højdosis antibiotika, højdosis glukokortikoider)
* Øget indtag af lakrids (kan udløse pseudohyperaldosteronisme med øget natriumreabsorption og øget kaliumudskillelse)
* Metabolisk alkalose (langvarige opkastninger, primære og sekundær hyperaldosteronisme)
* Øget GI-kaliumtab (diarré, overforbrug af laksantia)
* Nedsat kaliunindtag (malnutrition - sjælden i venstlig verden)
* Tab af kalium fra blodbanen ved forskydning af ekstracellulær kalium ind i cellerne (thyrotoksikose, bronkodilatorbehandling, insulin)

Question 3

Der synes ikke at være en oplagt sammenhæng imellem patientens anamnese og hypokaliæmi.
Der er ingen anamnestiske oplysnigner om renal eller GI kaliumtab.
Pt. er ikke i behandling med diuretikum for sin hypertension.

Indledningsvist forsøges opstart med kaliumtilskud, men det viser sig at være vanskeligt at korrigere patientens hypokaliæmi, ligeledes har behandlingen er hypertension også været vanskeligt-

Henvises til endokrinologisk afdeling med mistanke om hyperaldosteronisme.

Definer tilstanden hyperaldosteronisme og inddeling af denne og beskriv sygdommen ætiologi

Answer 3

Hyperaldosteronisme er tilstand med overproduktion af mineralkortikoidet aldosteron. Tilstanden inddeles i:
1. Primær hyperaldosteronisme: Autonomt øget aldosteronsekretion i binyrerne.
* Kan skyldes unilateral aldosteronproducerende adenom i binyrebarken, bilateral adrenal hyperplasi eller adrenokortikalt karcinom.
* Aktivering af mineralkortikoidreceptor–>kaliumtab, natriumretention. Hypernatriæmi, men grundet væskeretention vil p-natrium være normal.

2. Sekundær hyperaldosterisme: Øget reninsekretion–>øget aldosteronsekretion (fx levercirrose, nefrotisk syndrom, hjerteinsufficiens, diuretika)

Question 4

Patienten fortæller, at hun har forværring i hendes lændesmerter og spørger om det kan skyldes hyperaldosteronisme.
Beskriv kort symptomer på primær hyperaldosteronisme.

Answer 4

Lændesmerter kan ikke forklares af hendes mulige hyperaldosteronisme.

Primær hyperalosteronisme
* Hypertension, oftes moderat med diatolisk BT op 100-120.
* Hypokaliæmi, som kan give muskelsvækkelse og myopati. Svær hypokaliæmi–>paralyse og kardielle arytmier. Polyuri, tørst, palpitationer og træthed.
* Perifere ødemer (natriumretention, derfor øget væskeretention, fordi vand følger salt)

Question 5

Forklar for patienten, hvornår der er indikation for udredning for primær hyperaldosteronisme.

Skitser udredningsprincippet og behandling for primær hyperaldosteronisme.

Answer 5

Undersøgelse for primære hyperaldosteronisme er indiceret ved:
* Tidlig debut af hypertension
* Behandlingsresistens hypertension
* Uforklaret hypokaliæmi
* Fund af binyretumor.

Udredning foregår ved:
Måling af p-aldosteron og p-renin for at udredning alosteron-renin-ratio.
* Pt. med primær hyperaldosteronisme: Høj aldosteron-renin-ratio
* Pt. med sekundær hyperaldosteronisme: Lav aldosteron-renin-ratio

Diagnosen bekræftes ved at udføre suppressionstst med mineralkortikoidet, fludrokortison.

Differentialdiagnostisk suppleres diagnostikken med CT-skanning af binyrerne
* Ved fund af unilateral adenom og alder over 40, fortsættes udredning..

binyreveneketerisation
* Konc. af aldosteron og kortisol i begge binyrer måles, ratio bestemmes og unilateral adenom kan bekræftes, hvis ratio er to gange højere på den ene side end den anden.

Behandling
Behandlingsmål er behandling af hypertension og hypokaliæmi.

Primær hyperaldosteronisme + uniteral tumor
* Unilateral laparoskopisk adrenalektomi, forud behandling med spironolacton.

Primære hyperaldosteronisme + bilateral adrenal hyperplasi
* Medicinsk behandling med spironolacton.