Livsstilsrelateret sygdom i almen praksis

Question 1

Som praktiserende læge tilser du en lettere overvægtig mand, der ifm. et sundhedstjek på sin arbejdsplads har fået målt fasteblodsukker til 7,9. Du har ikke selv tilset patienten før og har således intet kendskab til hans sygdomshistorie.

Hvad er din tentative diagnose for denne patient? Hvilke anamnestiske oplysninger er relevante for at komme diagnosen nærmere?

Answer 1

Tentativ diagnose
Type 2 diabetes. Han har mindst én risikofaktor for sygdommen i form af overvægt og fasteblodsukker på 7,9 giver mistanke om dysreguleret sukkerstofskifte.

Hos denne patient skal der lægges vægt på udredning for type 2 diabetes, men også undersøges for andre livsstilsrelaterede sygdomme

Anamnese
* Opdages ofte tilfældigt, fx ved årskontrol
* Ikke nødvendigvis symptomer forud, men der kan være symptomer i form af hyppig vandladning, tørst og hyppige infektioner
* Hvis diabetetes er progredieret, kan der være symptomer på senkomplikationer såsom retinopati eller neuropati.
* Sværhedsgrad og symptomvarighed skal fastlægges.
Øvrige sygdomme
* Vigtigt at klarlægge om patienten lider af hjerte-kar-sygdomme, herunder hypertension, iskæmisk hjertesygdon og hjertesvigt.
* Derudover endokrinologiske, nefrologiske eller GI sygdomme, herunder tidligere sygdomme og sygdomsforløb samt evt. tidligere medicinsk eller kirurgisk behandling.
Livsstil
* KRAM faktorer er risikofaktorer for udvikling af livsstilsrelateret sygdom
Medicin
* Immunsuppressiva kan påvirke blodsukkeret, al nuværende og tidligere medicin skal afdækkes
Genetiske forhold
* Antallet af førstegradsslægtning med type 2 diabetes skal klarlægges, da der er genetisk risiko.

Objektiv undersøgelse
* Højde, vægt, BMI
* Vurdering af kropsbygning (muskel og fedtmasse)
* Neurologisk undersøgelse med vurdering af neuropati
* Vurdering af syn mhp. retinopati
* Undersøgelse af fødder mhp. mulige fodsår, samt neurovaskulære forhold.

Question 2

Du mistænker, at denne patient lider af type-2-diabetes.
Beskriv kort patofysiologien i udvikling af type 2 diabetes

Answer 2

Der er tre vigtigt patofysiologiske mekanismer ved udvikling af type 2 diabetes:
* Insulinresistens i muskulaturen (afgørende for overvægtige)
* Insulinresistens i leveren
* Nedsat insulinsekretion fra pancreas ved indtagelse af måling (afgørende for normalvægtige).

Question 3

Efter den indledende samtale vælger du at udføre en oral glukoseintolerancetest for at komme diagnosen nærmere

Hvilke kriterier gælder for diagnostik af type 2 diabetes ved denne test?

Answer 3

Baseres på blodsukkerværdi, der måles to timer efter indtagende af sukkerholdig drik (indeholdende 75 g sukker)
Ved plasma-blodsukker:
Over 11,1: Patienten har diabetes
7,8-11,1: Patienten har nedsat glukosetolerance (prædiabetiker)
<7,8: Personen har normal glukosetolerance og der skal ikke kontrolleres yderligere.

Question 4

Diagnosen type 2 diabetes kan også afdækkes ved måling af langtidsblodsukkeret og du tager derfor en blodprøve til bestemmelse af dette.

Hvilke diagnostiske kriterier gælder for diagnosen type 2 diabetes bestemt ved langtidsblodsukkeret?
Hvilke yderligere parakliniske undersøgelser vil du bestille/foretage?

Answer 4

Langtidsblodukker måles ved HBA1C og der gælder følgende:
HBA1C >48: Patienten har diabetes
HBA1C 42-48: Patienten har ikke diabetes, men skal følges med årlige målinger af HBA1C og informeres om vigtige livstilsændringer.

Diagnostik: 2 uafhængige målinger af HBA1C med en værdi over 48.

Yderligere paraklinik:
* Blodprøver: Lipidprofil med total kolesterol, triglycerider, HDL, LDL
* U-stix: Til bestemmelse af mikro og makroalbuminuri
* EKG, BT, BMI

Question 5

Efter at have udført de indledende undersøgelser finder du frem til, at patienten har type 2 diabetes.

Hvilke behandlingsmål vil du sætte ham mht. blodsukker, blodtryk og lipidprofil?

Answer 5

Behandlingsmål ved type 2 diabetes:

Individualiseres hos hver patient.
**HBA1C: ** Under 48 mmol/mol (Kan opretholdes det første år efter diagnosen). Efter længere tids diabetes, kan det bliver 53 mmol/mol . Kan også sættes højere hos pt. med væsentlige komorbiditeter, og svær kontrollerbar diabetes.

Blodtryk <130/80 (125/75 ved diabetisk nefropati)

LDL-kolesterol Uden kendt hjertesygdom < 2,5. Kendt med hjertesygdom < 1,8.

Question 6

Ved yderligere undersøgelser finder du følgende:
BT 146/92, LDL 3,1

Angiv hvad der forstås ved metabolisk syndrom og om patienten i denne caser lider heraf.

Answer 6

Metabolisk syndrom er en tilstand med ophobning af risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom og diabetes.
* Nedsat glukosetolerance/insulinresistens
* Dyslipidæmi
* Hypertension
* Central/abdominal fedme

Dette patient lider af metabolisk syndrom, da han har alle risikofaktorerne som definerer metabolisk syndrom.
Der skal derfor lægges vægt på vigtigtheden af livsstilingsændringer i samtalerne med og behandlingen af denne patient.

Question 7

Der skal nu opstartes behandling af patientens diabetes. Hvordan vil du gribe det an?

Answer 7

Nonfarmakologisk
* Lægge vægt på livsstilsfaktorer og fokus på kostomlægning, vægttab og motion.

Farmakologisk
* Opstartes initialt med tbl. metformin, der kan opstartes i lav dosis og senere øges til maks. dosis.
* Virker ved at øge leverens insulinfølsomhed, hæmme glukoseoptagelsen gastrointestinalt og øge den perifere glukoseoptagelse i musklerne.
* Metformin fordele: Kan medfører forbedring i blodsukker og HBA1C samt reducerer forekomsten af hjerte-kar-sygdom og stimulerer mindre vægttab.
* Metformin bivirkninger:
1. Nedsat appetiti, kvalme, opkastning, abdominalia, diarré, smagsforstyrrelser, laktatacidose (sjældent)
* Metformin kontraindikationer:
1. Moderat til svært nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt, svært nedsat leverfunktion, akut alkoholforgiftning, diabetisk ketoacidose, tilstande med akut vævshypoxi (fx AMI), alvorlige infektioner og dehydratio.

Question 8

Efter to års tilfredsstillende behandling, begynder patientens blodsukker at stige. Patienten fortæller at hans fortsat tager sine piller og han synes ikke han har ændret livsstil.

Hvad kan grunden være til denne forværring af tilstanden?

Answer 8

• Type 2 diabetes er en progredierende sygdom, hvor betacellerne i pancreas ødelægges med tiden.
• Medfører efterhånden en dårligere frigivelse af insulin–>forværring i glykæmisk kontrol, målt med stigende HBA1C
• Efter 10-15 år vil omkring halvdelen af patienterne med type 2 diabetes have behov for behandlings med insulin

Question 9

Hvilke behandlingsmæssige tiltag kan man gøre?

Answer 9

For at bedre den glykæmiske kontrol vil man overgå til tostofsbehandling (eller tre-stofs-behandling), hvor metformin kombineres med et af følgende præparater: Sulfonylurinstof, glitazon, GLP1-analog eller DPP4-hæmmer.
Sulfonylurinstof Stimulerer sekretionen af insulin fra pancreas (forudsætning er pt. har egen produktion af insulin)

glitazon Øger insulinfølsomheden i lever og muskler og har positiv virkning på dyslipidæmi

GLP1-analog Stimulerer glukosestimulerende insulinsekretion (medfører derfor ikke risiko for hypoglykæmi)–>obs. wegovy

**DPP4-hæmmer. ** Hæmmer nedbrydning af GLP1 og forlænger dens virkning, og har samme funktion som GLP1-analog.

Question 10

For patienter med type 2 diabetes, er der vigtigt at følge dyslipidæmi, hypertension og hjerte-kar-sygdom.

Beskriv behandlingsmål for og behandling af disse tilstande hos patienter med diabetes.

Answer 10

Dyslipidæmi
LDL kolesterol uden kendt hjertesygdom < 2,5.
LDL kolesterol kendt med hjertesygdom < 1,8.
Behandling Statiner
Hypertension
Mål: <130/80 (125/75 ved diabetisk nefropati)
Behandling ACE-hæmmer eller angiotentin-2-agonist, evt. tilføje calciumantagonist og evt. thiazidpræparat
Kardiovaskulær risiko
Patienter med metabolisk syndrom skal behandles med acetylsalicylsyre

Question 11

Efter flere år med diabetes er patienterne i risiko for at udvikle komplikationer til sygdommen, specielt hvis blodsukkeret er vanskeligt at kontrollere, eller hvis patienterne udviser dårlig komplians til behandlingen.

Beskriv de sendiabetiske komplikaitoner, samt hvor ofte patienter skal kontrolleres for dette.

Answer 11

Neuropati
* Årlig kontrol med vurdering er perifer sensibilitet med monifilament og eller vibrationssans mhp. neuropati.
* Erektil dysfunktion skal udspørges

Retinopati
* Årlig kontrol ved øjenlæge med vurdering af syn, fundusfoto mgp. makulopati og retinopati.

Nefropati
* Årlig kontrol med vurdering af nyrefunktion bestemt ved GFR/eGFR samt begyndende glomerulusskade, målt ved mikro- og makroalbuminuri.
* Ved tilstedeværelse af albuminuri, skal pt. kontrolleres 2-4 x årligt og ved s-kreatinin over 200, skal pt. henvises til nefrologisk afdeling.

Diabetisk fodsår
* Årlig kontrol med inspektion af fødder for trykmærker og eller manifeste fodsår samt vurdering af fodpulse
* Der ydes tilskud til behandling ved fodterapeut.

Rutinekontrol
* Årskontrol, hvor alle behandlingsmål opsamles i almen praksis.