Tilfældigt fund af forhøjet s-calcium Flashcards
Du er blevet bedt om at tilse en 67-årig kvinde ,da der i en blodprøve er fundet forhøjet S-calcium.
Hun fortæller, at hun har følt sig lidt træt og svag i musklerne de seneste måneder.
Men hun har ikke selv lagt noget i det og blodprøven blev taget ifm. en rutineundersøgelse af hypertension hos hendes praktiserende læge.
Som led i udredningen af patienten skal der søges information om eventuelle yderligere symptomer på tilstanden.
Definer hypercalcæmi
Hypercalcæmi defineres som:
s-calcium-ion >1,35. Husk, at calcium-ionen er den vigtigste.
Inddel hypercalcæmiske symptomer efter organ (anamnestisk fokus).
Ved mere udtalt hypercalcæmi ses klassiske hypercalcæmiske symptomer:
Neuropsykiatriske symptomer:
* Træthed, hukommelsesbesvær,depression, emotionelle forstyrrelser
Muskulære symptomer
* Proksimal myopati med nedsat kraft og øget trætbarhed, muskelsmerter
GI-symptomer
* Kvalme, opkastning, anorexi, kronisk obstipation, samt øvre dyspepsi pga. hæmmet ventrikeltømning og øget syresekretion. (obs. 5x øget risiko for ulcus og risiko for akut og kronisk pancreatiti er øget 15-20x)
Kardiovaskulære symptomer
* Fordoblet risiko for udvikling af hypertension. hjertesvigt, AMI, apopleksi, og angina pectoris.
* Svær hypercalcæmi–>arytmier
Renale symptomer
* Dehydrering, polyuri, nykturi og polydipsi, idet nyrernes koncentrationsevne nedsættes gennem en hæmning af effekten af ADH.
* Øget risiko for nyresten.
Skeletale symptomer
* Øget risiko for frakturer pga. sekundær osteoporose.
* Knoglesmerter
Hvilke forhold vil du lægge vægt på ved den objektive undersøgelse?
Mild grad: Normale forhold
Ved udtalt hypercalcæmi kan der forekommer objektive fund og derfor skal følgende gennemgås:
* Højde og vægt
* Neurologisk undersøgelse mhp. neuropsykiatriske symptomer
* Vurdering af kropsbygning mhp. proksimal myopati i UE
* Vurdering af hydreringsgrad via hudturgor, obs. dehydratio
Let til moderat hypercalcæmi skyldes ofte primær hyperparathyroidisme og du overvejer om pt. kan have denne tilstand som grundlæggende sygdom.
Beskriv ætiologi, patofysiologi og typiske parakliniske fund ved primær hyperparathyroidisme
Ætiologi
* Hypersekretion af PTH, ofte grundet hormonsecernerende adenom i gl.parathyroidea, multiple adenomer eller hyperplasi af flere. gl. parathyroidea.
Patofysiologi
Øget sekretion af PTH–>øget reabsorption af calcium i nyrerne + øget mobilisering af calcium fra knoglerne –>hypercalcæmi.
Øget sekretion af PTH–>øget produktion af D-vitamin i nyrerne–>øget intestinal absorption af calcium–>hypercalcæmi.
Øget sekretion af PTH–>hæmning af reabsorption af fosfat i nyrerne–>hypofosfatæmi
Parakliniske fund
* Let til moderal hypercalcæmi
* Hypofosfatæmi
* Moderat forhøjet PTH
* Enten forhøjet eller nedsat D-vitamin
* EKG-forandringer i form af forkortet QT-inverval, brede T-takker, AV-blok, ventrikulære arytmier og asystoli.
Også andre forhold kan medføre hypercalcæmi og de skal derfor overvejes som differentialdiagnostiske muligheder i udredning af patienten.
Nævn differentialdiagnostiske tilstande, som kan medfører hypercalcæmi
Udover primær hyperparathyroidisme, vil differentialdiagnostiske tilstande, som kan medføre hypercalcæmi være:
* Familiær hypocalciuretisk hypercalcæmi (lav calciunudskillelse i urinen)
* Malignitetsrelateret hypercalcæmi, grundet knoglemetastaser (ofte som følge af metastaserende cancer i prostata, mamma, gl.thyrodea, lunger og nyrer)
* Hypercalcæmi grundet øget knogleomsætning, fx thyrotoksikose, længerevarende immobilisering.
Som nævnt, kan mange forhold medføre hypercalcæmi og dette kan opstå med forskellgie grader af parathyroideapåvirkning.
Angiv eksempel på
1) Hypercalcæmisk hyperparathyroidisme-tilstand
2) Hypercalcæmisk normoparathyroidisme-tilstand
3) Hypercalcæmisk hypoparathyroidisme-tilstand.
1) Hypercalcæmisk hyperparathyroidisme-tilstand
* Primær hyperparathyroidisme (adenomer, hyperplasier)
2) Hypercalcæmisk normoparathyroidisme-tilstand
* Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi
3) Hypercalcæmisk hypoparathyroidisme-tilstand.
* Knoglemetastaser, myelomatose, sarkoidose
Indikation for behnadling af primær hyperparathyroidisme er eksempelvis:
* calcium-ion på > 1,45
* Alder < 50 år
* Lavt knoglemineralindhold
* Nyresten
* Hypertension
* Symptomer forenelige med hypercalcæmi
Hos din patient finder du indikation for dette og hun ønsker at vide, hvilke muligheder der findes.
Hvilken behandling skal iværksættes og skal der foretages yderligere inden opstart?
Behandling: Kirurgisk fjernelse af hormonsecernerende adenom i gl.parathyroidea (90% af tilfældene)
Patientens hypercalcæmi blev opdaget ved en tilfældighed, da hun var til en rutinemæssig kontrol.
Hun spekulerer nu på, om det ville være gået, hvis det ikke var blevet opdaget.
Skitser prognosen ved ubehandlet primær hyperparathyroidisme.
Ubehandlet kan hypercalcæmi medføre forskellige forløb:
* Lettere tilfælde: Forbliver ofte asymptomatiske, men der er øget risiko for komplikationer i form af osteoporose og nyresten
* Stigende p-calcium kan forværre tilstanden med progression af symptomer og PTH og faldende bone mineral density.
* Særlige tilfælde kan tilstanden medføre svær hypercalcæmi, nyrepåvirkning , dehydrering og cerebrale symptomer.
Normalisering af s-calcium–>Symptomer på hypercalcæmi forsvinder, skeletale forandringer og bone mineral densityr bedres over de efterfølgende år.
Den næste patient har vitamin D-mangel.
Hvilke parakliniske fund kan ses ved denne tilstand?
- Lav plasmakoncentration af 25-OH-vitamin D
- Lavt calcium (eller lavt i normalområde)
- Lavt fosfat
- Forhøjet PTH
- Forhøjet basisk fosfatase
- Lav bone mineral densiry iflg. DXA-skanning.
Hvordan kan vitamin D-underskud inddeles og hvilke symptomer kan ses
Kan inddeles i:
Vitamin D-insufficiens (under 50)
Vitamin D-mangel (over 12)
Svær vitamin D-mangel (under 12)
Insufficiens giver ikke nødvendigvis symptomer, men ved mangel kan der ses følgende symptomer:
* Hos voksne: Knoglesmerter, muskelsvaghed, smerter i benene, påvirket gangfunktion og frakturer
* Hos børn: Buede ben, bløde kranieknogler, raktitisk rosenkrans (svult af den osteokondrale overgang).
Hvad kan årsag til vitamin D-mangel være og hvordan er behandlingen
Årsager
Hos børn og voksne
Lav indtagelse af D-vitamin (fx mangel af D-vitamin i modermælk hos børn) og manglende soleksponering, obs. mørkglødede i DK.
Behandling
* Højdosis peroral D-vitaminbehandling med cholecalciferol.
* Skal kombineres med calciumtilskud.
Behandlingsmål
* Normalisering af D-vitamin, calcium, PTH, basisk fosfatase.
