Akut påvirket ung mand i skadestuen Flashcards
I skadestuen modtager du en ung mand, som klager over diffuse mavesmerter og kvalme.
Han fremstår konfus og med en karakteristisk dyb respiration, men har vanskeligt ved at redegør for yderligere symptomer,
Hvad gør du?
- Fuld ABCDE-gennegang for at sikre overblik over tilstanden.
- Neurologisk undersøgelse for at udelukke cerebral årsag til konfusion
- Følgende parakliniske værdier måles: EKG, puls, BT, saturation, RF, temperatur, U-stix, timediurese, og GCS
- Blodprøver (bestilles som hasteprøver): Hb, leukocytter med diff, CRP, Na, K, calcium, kreatinin, karbamid, Mg, fosfat, albumin, glukose og ketonstoffer
- A-punktur bør foretages
- Intensiv infektionsfokusjagt med prøvetagning fra mulige fokale foci: U-stix (leukocytter + nitrit) og til D+R, podning fra eventuelle dår, bloddyrkning med resistensbestemmelse og evt. lumbalpunktur, hvis dette er indiceret. Røntgen thorax ved mistanke om lungeinfektion.
Du får følgende prøvesvar:
BT 122/76, puls 109.
Pt fremstår stadig konfus, deraf GCS 14
A-punktur viser: pH 7,1, glukose 22,3 og der er nedsat pCO2, standardbicarbonat og base-exces.
Urin max positiv for ketonstoffer.
Hvilken tilstand drejer det sig om?
Delvist respiratorisk kompenseret metabolisk acidose, i dette tilfælde diabetisk ketoacidose, som er en alvorlig og akut tilstand forårsaget af insulinmangel.
Tilstanden medfører
* Svær hyperglykæmi
* Acidose
* Dehydrering
* Elektrolytdearangement.
Den unge mand har uerkendt type 1 diabetes, og debuterer her med ketoacidose.
Beskriv behandlingsregimet mhp. medicin og væske for de næste 6 timer.
I den akutte fase:
1. Det er vigtigt at behandle acidosen og elektrolytdearangement først
2. Stabilisering af blodsukker er sekundært behandlingsmål.
Insulinbehandling
* Opstart insulinbehandling efter et fast regime hurtigt.
* Der gives hurtigt virkende insulin hver time, første dosis både intramuskulært og IV, og efterfølgende timer intramuskulært.
Væsketerapi
* Der gives isotonisk NacL og med supplement af K-NaCl intravenøst.
* Når blodglukose når under 15 mmol/l, opstartes infusion af 10% glukose for at stabilisere blodsukkeret.
Ketoacidoseregimet fortsættes, til der ikke længere er abnorm syre-base-status og kenoæmi.
Obs. infektion mistænkes altid som udløsende årsag, indtil dette er modbevist og derfor skal der opstartes bredspektret antibiotikabehandling.
Nævn de parakliniske komponenter der karakteriserer ketoacidose.
Nævn desuden tilstande, der kan medføre ketoacidose, samt prognose ved tilstanden.
Ketoacidose karakteriseres af:
* Acidose, pH <7,3
* Forhøjede ketonstoffer i blodet > 3
* Eventuelt forhøjet P-glukose >15
Opstår hyppigst ved debut af uerkendt type 1 diabetes, manglende insulinbehanding ved kendt diabetes og pågående infektion eller andre alvorlige stresstilstande, hvor kroppen har øget insulinbehov.
Tilstanden er alvorlig og behandling skal opstartes hurtigt, men ved adkævat behandling er prognosen sædvanligvis god.
Svære tilfælde kan udvikle sig til shock med hypotension og takykardi og bevidstløshed.
Dødsfald kan forekomme som følge af kredsløbsinsufficiens, acidose, asporation og hypokaliæmi.
Patienten kommer sig oven på behandlingen og der skal nu laves gennemgang af hans sygehistorie og foretages objektiv undersøgelse.
Hvilke forhold vil du lægge vægt på ved denne gennemgang?
Debut af type 1- diabetes forudgås ofte af symptomer på. sygdommen i dage til måneder forud for debuten.
Der skal derfor lægges vægt på de seneste måneders symptomer:
Anamnese:
* Vægttab, sult, tørst, vandladning, træthed, GI klager (kvalme, abdominalia, opkastning), hud, sløret syn
Objektiv undersøgelse
* Vægt
* Ernæringstilstand
* Inspektion af hud
* Vurdering af syn
*
I din samtale med patienten spørger han om, hvorfor han pludselig blev så syg, og hvad der fremover vil ske.
Beskriv overordnet ætiologien til den grundlæggende sygdom
Type 1 diabetes skyldes autoimmun destruktion af Beta-cellerne i pancreat, hvorved kroppen mister evnen til at producere insulin.
Patienterne er derfor livslang insulinbehandlingskrævende.
Paienter med andre autoimmune sygdomme, såsom diffus toksisk struma (Graves) pg primær hypothyroidisme er langt højere forekomst af type 1-diabetes.
Der er ligeledes genetisk komponent i udviklingen, men samtidig spiller miljøfaktorer også en afgørende rolle.
Den unge mand debuterede med en akut sygdomstilstand, som følge af sin grundlæggende sygdom. Dette er ikke altid tilfældet.
Nævn typiske symptomer og parakliniske fund ved type 1-diabetes
Symptomerne kan vare dage til måneder, før tilstanden opdates og diagnosen stilles
Typiske symptomer:
* Polydipsi, træthed, vægttab, polyfagi
Andre symptomer:
* Mavesmerter, kvalme, konfusion
Typiske parakliniske fund:
* Forhøjet blodsukker, triglycerider, frie fede syrer og glycerol og ofte forhøjede ketonstoffer.
* Lavt fasteinsulin og faste c-peptid.
* U-stix med glukosuri og ofte ketonuri
Diagnosen kan stilles ved:
1. Tilstedeværelse af typiske symptomer på type 1 diabetes sammen med
2. Blodsukker >11,1, eller to uafhængige målinger af fasteblodsukker >7.
Den unge mand debuterede med en akut sygdomstilstand, som følge af sin grundlæggende sygdom. Dette er ikke altid tilfældet.
Nævn typiske symptomer og parakliniske fund ved type 1-diabetes
Typiske symptomer:
* Polydipsi, træthed, vægttab, polyfagi
Efter diagnosen type 1 diabetes er stilles, skal patienten optartes i behandling af den grundlæggende sygdom.
Beskriv hvordan type 1 diabetes skal behandles
Overordnet mål med behandling: Opnå god blodsukkerkontrol, samtidig med lav risiko for tilfælde med hypoglykæmi.
Behandlingsmål:
* Blodsukker før måltider: 4-7
* Blodsukker efter måltider (1-2 timer): 4-10
* Langtidsblodsukker (HBA1C): Cirka 58
Behandlingsregime
Insulinbehandling, som kan gives som:
* 50 % insulindosis med langsomtvirkende fordelt 1-2 gange i døgnet
* 50 % insulindosis som hurtigtvirkende ifm måltiderne
Insulindosis skal løbende titreres iht. blodsukkermålinger, gerne 4-7x dagligt
Skitser de forskellige typer af insulinpræparater, deres virkningsvarighed og nævn kendte bivirkninger
Hurtigvirkende
Dosis tages subkutant injektion umiddelbart før et måltid og har hurtig indsættende (mellem 15-20 min) og kortvarig virkning
(Mellem 2-8 timer, afhængig af præparat)
Intermediær virkende
Dosis tages som subkutan injektion og har middelhurtig indsættende (1,5 time) og middellang virkningstid
(24 timer)
Langsomtvirkende
Dosis tages 1-2 gange, ofte morgen og aften, virkning indsætter efter 4 timer og har lang virkningstid (>24 timer).
Derudover findes der også kombi-præparater, som kombinerer hurtigt- og intermediærtvirkende insulin.
Bivirkninger
Ved alle typer insulinpræparater er det hypoglykæmi, reaktioner på indstiksteder, ødemer, perifer neuropati, urticaria, anafylaktisk reaktion mv.
Hypoglykæmi er en hyppig bivirkning ved behandling med insulin.
Skitser forskellen på hypoglykæmi og ketoacidose.
Diabetisk ketoacidose og hypoglykæmi er forårsaget af to forskellige mekanismer.
Ketoacidose
Skyldes insulinmangel og medfører svært forhøjet plasma-glukose (over 15)
hypoglykæmi
Skyldes overbehandling med insulin og medfører nedsat plasmaglukose (under 2,5)
Hvilke symptomer ses ved hypoglykæmi?
Ved diabetes både type 1 og 2, er der risiko for udvikling af sendiabetiske komplikationer.
Nævn kendte sendiabetiske komplikationer
Retinopati
* Mikroaneurismer og blødninger i retina kan medføre to komplikationer: Proliferativ diabetisk retinopati og makulopati
Diabetisk nefropati
* Progredierende tab af nyrefunktionen, som først afsløres ved udskillelse af små mængder albumin i urinen og kan inddeles i mikroalbuminuri (30-300) og makroalbuminuri (>300).
Diabetisk neuropati
* Progredierende beskadigelse af nervesystemet, som medfører tab af sensoriske nervefunktion, muskelkraft, senereflekser og tab af funktion i det autonome nervesystem.
Diabetisk fodsår
Kan opstår som følge af neuropati med nedsat sensorisk funktion, og der opstår dermed tryksår på fødderne uden patienten bemærker det. Nedsat blodgennemstrømning pga. aterosklerose og infektioner kan forværre tilstanden.
Kardiovaskulære manifestationer
Der ses øget forekomst og pt. med diabetes har dårlig prognose ifm disse sygdomme.
Den unge mand spiller fodbold i sin fritid og han spørger om han kan fortstætte og om han skal ændre noget i sine vaner
Rådet om 30-1 time motion dagligt gælder også for type 1 diabetikere.
Motion øger insulinfølsomheden, hvor der kan være behov for at nedsætte dosis af den hurtigvirkende insulin eller øge kostindtagelsen afhængig af motionsform og intensitet. Der kan også være behov for at reducere dosis af langsomtvirkende insulin.
