Konfus kvinde med hjertebanken i skadestuen Flashcards
I skadestuen tilser du en 45-årig kvinde, der føler, at hjertet slår underligt.
Hun sveder og er noget konfus.
Det fremgår, at hun for nogle måneder siden blev sat i behandling af sin praktiserende læge for at modvirke højt stofskifte, men dette kan hun ikke gøre nærmere rede for.
Hvilke forhold vil du lægge vægt på i den akutte kliniske vurdering og objektive undersøgelse?
På trods af patientens konfuse tilstand vil det være relevant at forsøge at få en kort anamnese fra patienten, alternativt en pårørende.
Anamnese
* ABC-gennemgang for at få samlet overblik over tilstanden, derefter anamneseoptagelse i det omfang det er muligt
Aktuelt:
* SOKRATES ifm symptomer
* Smerter
* Generelt funktionsniveau
* Kost
* Vægtændringer
* Hurtig gennemgang af mulige symptomer fra organsystemerne: CNS, kardiopulmonalt, GI, neuromuskulært
Nuværende eller tidligere sygdomme + medicinsk og kirurgisk behandling, hvor det er vigtigt at spørge direkte ind om sygdomme i CNS, inklusive psykisk sygdom, kardiopulmonalt, GI, endokrinologisk og neuromuskulært.
Gennemgang af medicinliste.
Objektiv undersøgelse
* Inspektion af hoved-hals-region
* Neurologisk undersøgelse
* Hjerte-lunge-stetoskopi
* Inspektion og palpation af abdomen
Tentative diagnose + differentialdiagnoser?
Tentativ diagnose:
Thyrotoksisk krise, forårsaget af insufficiens behandlet hyperthyreose.
Kan også være induceret af job (fx kontrastmiddel, tang eler tangpræparater) hos patienter med thyrotoksikose eller multinodøs struma.
Differentialdiagnoser
Kardiopulmonale: Atrieflimmer
Psykiatriske: Akut delit, delirium tremens, angstneurose, mani
Endokrinologiske: Fæokromocytom
Hvordan skal patienten monitoreres og hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille?
Monitorering af vitaler værdier
BT, puls, temperatur og GCS. Desuden foretaget EKG i den akutte fase.
Blodprøver:
Hæmoglobin, leukocytter med diff, K, Na, Calcium, kreatinin, CRP, glukose, ALAT, basisk fosfatase, albumin/protein, og hasteundersøgelse af S-TSH, T3 og T4.
A-punktur
Urinstix
Prøvetagning til bakteriedyrkning
Fra mulige infektionsfoci og bloddyrkning med resistensbestemmelse
Røntgen thorax
Ved mistanke om lungeinfektion eller kardiopulmonalt sygdom
Du får taget blodprøver hurtigt og modtager kort efter svarene, hvorefter du begynder behandlingen af patienten.
Hendes tilstand er ikke bedret, måske snarer en smule forværret.
Du kan komme i kontakt med hende, men kun ved meget høj og klar tale. hun sveder fortsat meget og du lægger mærke til tremor af patientens hænder.
Du tager nu udgangspunkt i at patienten har en thyroidea-relateret sygdom. Hvordan vil du forventer blodprøvesvarene ser ud og hvilken behandling vil du iværksætte?
Man vil forvente at se:
Lavt S-TSH (kraftig negativ feednack til hypofysen)
Højt T3 og T4 (stor endogen produktion og sekretion fra gl.thyroidea)
Akut medicinsk behandling:
* Antithyroid medicin: Perooral propylthiouracil
* Beta-blokker: Peroral propanolol fordelt på 4-6 doser pr. døgn
I svære tilfælde gives ovenstående medikamina IV.
Væsketerapi: IV glukose indledes i den akutte fase og juseret løbende pga. elektrolyt- og væskestatus, hvorfor der også kan opstartes fuld væskeskema.
Det viser sig, at patienten har dysreguleret thyroideastofskifte. Forstående af thyroideasygdomme og deres behandling baserer sig på forståelse af den hormonelle thyroideaakse.
Redegør kort for den fysiologiske hormonelle regulering af thyroideastofskiftet
Patienten i skadestuen har symptomer på hyperthyreose, som forekommer mere ekstreme ved thyrotoksisk krise.
Symptomerne på og paraklinsike karakteristika ved thyroideasygdom er afhængige af, hvorvidt der er nedsat eller øget sekretion af thyroideahormon.
Definer hyperthyreose og beskriv de hyppigste ætiologier til sygdommen
Hyperthyreose er en tilstand med forhøjet koncentration af thyroideahormon i blodet.
Kan forekomme ved:
* Øget eksogen tilførsel
* Øget endogen frigivelse
* Øget endogen syntese af thyroideahormon –>hyperthyroidisme og ved svære kliniske symptomer–>thyrotoksikose.
Hyppigste årsager:
* Toksisk multinodøs struma
* Diffus toksisk struma (Graves)
* Toksisk solitært thyroideadenom
Diagnostik af tilstanden baseres på typiske kliniske symptomer og karakteristiske parakliniske fund
Beskriv symptomer og klinsike fund ved thyrotoksikose
Patienter, som lider af thyrotoksikose, er præget af øget metabolisme, men præsentationen af sygdommen kan være mangeartet.
Sygdommen ætiologi kan ikke alene afgøres pba. symptomerne da de forskellige typer af thyrotoksikose præsenterer sig med ens symptombilleder, fraset få specifikke symptomer ved Graves sygdom.
Hyppige symptomer
Vægttab, indre uro, svedtendens, varmeintolerance, hjertebanken, muskelinsufficiens, træthed, koncentrationsbesvær, rastløshed, nervøsitet, irritabilitet og psykisk instabilitet.
Obs. Graves sygdom: Eksoftalmus, fotofobi, hævelse af øjenomgivelser inkl. øjenlåg, smerter og dobbeltsyn.
Kliniske fund
Varme og fugtige håndflader, fin tremor og hurtig puls, varierende grad af struma, artrieflimren og evt. eksoftalmus (Graves sygdom)
Beskriv karakteristiske parakliniske fund (blodprøver og billeddannende undersøgelser) ved hyperthyreose.
Generelt
Lavt S-TSH
Højt T3 og/eller T4
Forhøjelsen af thyroideahormonerne afspejler graden af hyperthyreose.
Ved lav S-TSH, men normale koncentrationer af T3 og T4 = Subklinisk eller mild hyperthyreose
Toksisk multinodøs struma
* Lavt S-TSH og forhøjede ST3 og eller T4
* Negativ TSH-receptorantistof (TRAb)
* Thyroideaskintigrafi viser uensartet aktivitetsoptagelse med vekslende kolde og varme områder
Diffus toksisk struma
* Lavt S-TSH og ofte stærkt forhøjelse S-T3 og T4
* Positiv TRAb
* Thyroidea-skintigrafi viser diffus høj aktivitet
Toksisk solitært adenom
* Lavt S-TSH og forhøjede S-T3 og/eller T4
* Negativ TRAb
* Thyroidea-skintigrafi viser et enkelt område med autonom aktivitet samt suppression af resten af kirtlen
Af billeddiagnostiske modaliteter benyttes primært to typer i diagnostikken af thyroidealidelser
Ultralydsskanning
Thyroidea-skintigrafi
Beskriv de mulige behandlingsregimer ved thyrotoksikose samt overvejelser om behandlingsvalg ved de tre hyppigste former for thyrotoksikose
De thyrotoksiske tilstande kan behandles med tre forskellige regimer samt kombinationer af disse.
* Medicinsk antithyroid-behandling
* Radiojodbehandling
* Kirurgi
Medicinsk antithyroidbehandling
* Præparaterne hæmmer dannelsen af thyroideahormon
* Behandlingen opstartes sædvanligvis med *methimazol *
* T3 og T4 skal monitoreres hyppigst, da der kan gå noget tid før behandlingen sætter ind (TSH normalisering sker langsommere end T3 og T4)
Radiojodbehandling
* Jodoptagelsen vil destruere en del af thyroidea og vil mindske produktionen af thyroideahormon.
Kirurgi
* Ved thyrotoksikose med ledsagende betydelig struma (> 100 ml) bør thyroidektomi overvejes.
Toksisk multinodøs struma
- Ofte livslang medicinsk behandling
- Alternativt radiojod-behandling
- Ved betydelig struma: Kirurgi kan anvendes
Diffus toksisk struma
* Ofte opstart med medicinsk behandling
* Ved recidiv–>radiojod behandling
* Ved betydlig struma: Kirurgi kan anvendes
Solitært toksisk adenom
* Ofte radiojod-behandling forudgået af kort medicinsk antithyroid behandling
* Kirurgi sjældent
Symptombehandling
* Non-selektiv Beta-blokker, fx propanolol
Thyroideasygdomme kan præsentere sig med en “hævelse på halsen”, såkaldt struma, som debutsymptom.
Struma er en klinisk diagnose, som betyder synlig og/eller palpabel forstørrelse af gl.thyroidea.
Du tilser nu en patient i ambulatoriet som har struma som primære symptom, men som samtidig har problemer med udstående, tørre øjne.
Hvad vil du lægge vægt på i anamnesen?
Anamnesen
* Tidligere thyroideasygdom, inkl. behandling for denne
* Familiær disposition til thyroidea-sygdom eller autoimmune sygdomme
* Medicin
* Andre forhold der skal afdækkes: Graviditet/nylig fødsel, nylig virusinfektion, rygning, tidligere eksposition for ioniserende stråling
* Thyroidearelaterede symptomer (hyperthyroidisme, hypothyroidisme, ændring af gl.thyroideas størrelse samt væksthastighed)
* Strumarelaterede symptomer: Globulusfornemmelse, synkebesvær, hæshed, tendens til rømning og hoste samt funktionsdyspnø
* For øjengenerne skal symptomer på thyroideaassocieret orbitopati afdækkes: Fotofobi, svie, hævelse af øjenomgivelser, inklusive øjenlåf, smerter, dobbeltsyn og visusnedsættelse
Hvad vil du lægge vægt på ved den objektive undersøgelse?
Objektiv undersøgelse
Inspektion og palpation af hoved-hals-region. Ved den specifikke undersøgelse af gl.thyroidea skal følgende vurderes:
* Størrelse, form og konsistens, noduli, adhærencer/bevægelse ved synkning, palpationsømhed, regional lymfeknudesvulst
Øjensymptomer
* Giver mistanke om thyroidea-associeret orbitopati (TAO) som ses ved Graves sygdom og følgende skal vurderes
* Inspektion af øjne og øjenomgivelser, inkl. vurdering af eksoftalmus, visus-undersøgelse,motilitet,synsfeltundersøgelse, oftalmoskopi
Beskriv, hvordan struma klassificeres og beskriv et udredningsprogram ved struma.
Klassifikation
* Diffus struma
* Solitær nodøs struma
* Multinodøs struma
Udredning af struma
Anamnese og objektiv undersøgelse som tidligere.
Biokemi:
* S-TSH, T3 og T4 som indledende.
* Senere TRAb, anti-TPO
Struma klassifikation:
Ultralydsskanning
- Her kan differentieres mellem cyster og solide tumorer
- Kan ikke adskille benigne fra maligne tumorer
- Kan benyttes ved biopsi-prøvetagning og cysteaspiration
Thyroidea-skintigrafi
- Benyttes til differentialdiagnostisk udrdning af årsag, pba. “varme” knduer med høj aktivitet og “kolde” knuder med lav aktivitet.
- Kolde knuder–>kan være maligne
- Varme knuder–>minimal risiko for malignitet
Finnålsbiopsi UL-vejledt
- Ved fund af solitært eller dominerende kolde områder, er finnålsbiopsi indiceret på mistanke om malignitet
Nævn tentativ diagnose og differentialdiagnoser for denne patient og skitser behandlingen for den mest sandsynlige diagnose
Tentativ diagnose:
Graves’ sygdom/Diffus toksisk struma: Grundet struma og samtidige øjensymptomer (thyroidea-associeret orbitopati)
Behandling af Graves sygdom:
* Initialt medicinsk antithyroidbehandling, ved recidiv enten medicinsk eller jodbehandling. Stor struma–>kirurgi
* Thyroidea-associeret orbitopatibehandling behandles efter gener, lette med øjendråber, mens moderate til svære symptomer benyttes immunsupprimerende behandling med højdosis glukokortikoid som IV pulsbehandling. Varetage af endokrinologisk afdeling i tæt samarbejde med oftalmologisk ekspertise.
