Træthed, muskelsmerter og vægttab

Question 1

Du er læge i medicinsk ambulatorium. Din næste patient er en 64-årig kvinde henvist fra egen læge grundet tiltagende ømhed og stivhed af musklerne primært omkring nakken og skuldrene. Der har været almen utilpashed med træthed samt et vægttab på 5 kg over de sidste par måneder.
Egen læge har fundet forhøjet CRP på 80.

Hvad er dine umiddelbare differentialdiagnoser og hvorfor?

Answer 1

Malign lidelse: Langvarigt forløb, almen utilpashed, vægttab og forhøjet CRP.

Infektion: Forhøjet CRP og almen utilpashed.

Polymyalgia rheumatica (PMR/kæmpecellearteritis (GCA)) Langvarigt forløb, muskelsmerter, almen utilpashed og forhøjet CRP.

Reumatoid artrit Langvarigt forløb, muskelsmerter, almen utilpashed og forhøjet CRP.

Hypothyreose Langvarigt forløb, almen utilpashed og muskelsmerter

Polymyosit Inflammerede/irriteret muskler. Muskelsmerter, som ikke er udtalt polymyosit. Der er dog ikke beskrevet kraftnedsættelse.

Rotator cuff-lidelse
Muskelsmerter omkring nakke og skuldre.

Question 2

Hvad skal man altid overveje ved hypersedimentatio

Answer 2

• GCA/PMR
• myelomatose
• renalcellekarcinom
• anden malign sygdom
• infektion

Question 3

Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ønsker du uddybet?

Answer 3

Muskelsymptomer
Muskelgrupper (topografi), muskestyrke, bevægeindskrænkning, morgenstivhed

Vaskulit-symptomer
Skalpømhed, tygge-claudicatio, udslæt, synsforstyrrelser

B-symptomer
Feber, nattesved

Ledsymptomer
Smerter, hævelse, morgenstivhed, topografi

Involvering af øvrige organer
Lunger, nyre og mave-tarm-kanalen

Question 4

Patienten fortæller, at muskelsmerterne begyndte i begge overarme og progredierede til skuldrene og nakken.
Nu er der også ømhed henover lænden og i begge lår.
Er tiltagende stiv og øm, specielt om morgenen, og der er smerter ved bevægelse, hvorfor hun ikke længere kan få armene over hovedet.
Patienten fortæller, at hun har svært ved at vurdere, om hun har samme styrke i musklerne. Der har også været smerter i hændernes små led.

Den almene utilpashed er ligeledes tiltaget over de sidste par måneder.
Der har ikke været feber eller nattesved. Der er ikke ømhed i hårbunden eller tyggesmerter. Der har ikke været symptomer fra øvrige organsystemer.

Hvilke undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere og hvorfor?

Answer 4

Parakliniske undersøgelser
* Hæmatologi, inkl. hæmoglobin, leukocytter med diff.tælling, trombocytter
* CRP
* Kreatininkinase (CK)
* Levertal
* Nyretal
* Kalcium
* D-vitamin
* TSH
* Immunglobuliner, inkl. M-komponent
* Serologi, inkl ANA,IgM-RF og anti-CCP.

Billeddiagnostiske undersøgelser
* Muskuloskeletal ultralyd (skuldre mf.)
* Vaskulær ultralyd (temporale arterier, arterier axillaris)
* CT-skanning af thorax og abdomen

Question 5

De gennemførte undersøgelser, inkl. klinisk objektiv undersøgelse, viser følgende:
Normal muskelstyrke. Ingen hævede led. Paraklinisk findes anæmi, hæmoglobin 6,1, trombocytose 485, forhøjet CRP 80. Lever og nyretal er normale.
Ligeledes findes TSH, CK og D-vitamin inden for normalområdet.

Der er normale immunoglobuliner og der påvises ingen M-komponent. ANA, IgM-RF og anti-CCP er negative.
CT-skanning af thorax og abdomen viser normale forhold.
UL af skuldre viser bilateralt subacromialt bursit.

Hvad er den sandsynlige diagnose og hvorfor?

Answer 5

Polymyalgia rheumatica.

Der er klassiske symmetriske muskelsmerter og ømhed i skulder med morgenstivhed og samtidig forhøjelse af CRP.

Question 6

Beskriv behandlingsprincipperne for polymyalgia rheumatica

Answer 6

Peroral kortikosteroid er behandlingen ved polymyalgia rheumatica.

Anbefalet startdosis er 10-20 mg dagligt og langsom nedtrapning påbegyndes efter 2-4 uger, når patienten er symptomfri.
Behandlingsvarighed er oftest 1 år, men nogle patienter har et kronisk forløb og steroidbesparende behandling må overvejes.

Question 7

Patienten responerer godt på prednisolon 20 mg dagligt og begynder langsom nedtrapning efter 3 uger. Nedtrapning af prednisolon går godt uden recidiv af symptomerne.

Patienten indlægges i akutmodtagelsen grundet pludselig unilateral hovedpine, synsforstyrrelser og feber.

Hvilken lidelse mistænker du?

Answer 7

Kæmpecellearteritis (GCA)

Question 8

Definer og karakteriser kæmpecellearteritis

Answer 8

Kæmpecellearteritis er inflammation i de store og mellemstore arterier. Primært til aortas større grene med prædilektion for de ekstrakranielle grene af a.carotis, herunder arteria temporalis.
Tilstanden er associeret med polymyalgia rheumatica.

Question 9

Hvilke parakliniske modaliteter kan anvendes til at understøtte diagnosen GCA?

Answer 9

• 18-FDG PET/CT-skanning
• Vaskulær ultralyd
• Arterie temporalis-biopsi

Obs. de histologiske forandringer ved GCA er segmentært udbredt, hvorfor en biopsi kan give falsk negativ resultat. Et negativt biopsiresultat udelukker således ikke tilstanden.

Question 10

Beskriv behandlingsprincipperne ved GCA

Answer 10

Behandlingen er højdosis kortikosteroid, tbl. Prednisolon 60-40 mg dgl.

Langsom nedtrapning indledes når patienten er symptomfri, ofte 4 uger efter behandlingsstart.

Ved truende synstab kan overvejes metylprednisolon puls-behandling, 500-1000 mg IV. dgl. i 3 dage.

Question 11

Nævn vigtigste komplikation til langvarig prednisolonbehandling

Answer 11

• Osteopeni/Osteoporose
• Diabetes
• Arteriosklerose
• Tertiær binyrebarkinsufficiens
• Iatrogen Cushings syndrom