Akutte knæsmerter Flashcards
Du er læge i akutmodtagelsen.
Den næste patient er 51-årig mand, som kommer med pludselig opstået smertefuld hævelse af højre knæ.
Hvilke differentialdiagnoser overvejer du?
- Artritis urica
- Septisk artrit
- Traumerelateret knæsmerter
- Reaktiv artrit
Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ønsker du at få belyst?
Knæsmerter
* Mulige udløsende årsager: Traume eller overbelastning, fx knæliggende arbejde, artroskopi eller andet indgreb
* Smerteanamnese (SOKRATES)
Tidligere
* Kendte sygdomme, herunder led- eller hudsygdom.
* Lignende episoder tidligere
Associerede symptomer
* Almene symptomer og feber, både aktuelt samt forud for knæsmerter
* Nylig infektion, fx gastroenterit, venerisk infektion eller urinvejsinfektion.
Patienten fortæller, at der ikke har været noget forudgående traume eller overbelastning. Smerterne begyndte til morgen og er forværret kraftigt over de sidste 8 timer.
Der er ingen andre smertende led. Fraset smerterne er han velbefindende. Der har ikke været forudgående symptomer eller utilpashed.
For et års tid siden havde han en episode på få dage med kraftige smerter i den ene storetå, han søgte dengang ikke læge.
Patienten er i øvrig rund og rask, fraset hypertension, som behandles med thiazid.
Hvilke elementer af den objektive undersøgelse vil du særligt lægge vægt på?
- Almen tilstand, inkl. temperatur
- Infektionstegn: Smerter, rødme, hævelse og varme svarende til knæet
- Hudforandringer, herunder tophi
- Involvering af andre organsystemer
Objektivt findes knæet varmt, hævet og smertende, selv ved mindste bevægelse.
Der er feber, temperatur 38,1. Patienten er i øvrigt alment velbefindende. Der er ingen hudforandringer eller involvering af øvrige organsystemer.
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du iværksætte for at komme diagnosen nærmere?
Blodprøver
* Hæmatologi, inkl. hæmoglobin, leukocytter med diff, trombocytter
* Nyretal, inkl. kreatinin
* P-urat
* CRP
* Bloddyrkning
* UL-skanning af knæ mhp. intraartikulær ansamling
* Ledpunktur mhp. ledvæskeundersøgelse med celletælling, dyrkning og resistens samt undersøgelse for krystaller.
Blodprøverne viser:
Leukocytter 10,9 (3,5-8,8)
Neutrofilocytter 8,5 (1,5-7,5)
CRP 143
P-urat 0,58 (0,23-0,48)
Øvrige blodprøver normale.
Ul af knæet viser intraartikulær ansamling.
Ved ledpunktur udkommer en klar, let gullig, ikke-trådet væske. Intet blod eller fedtperler.
Celletælling viser 1300 leukocytter med 62 % granulocytter. Der foreligger endnu ikke dyrkningssvar. Ved mikroskopi findes spidse, dobbeltbrydende uratkrystaller.
Hvad er den umiddelbare diagnose og hvorfor?
Artritis urica.
Akut opstået monoartrit hos en middelaldrende mand med tidligere anamnestisk podagraanfald.
Alment velbefindende fraset feber.
Ledvæske med moderat forhøjet antal leukocytter samt påvise uratkrystaller.
Forhøjet P-urat er ikke diagnostisk for artritis urica og kan være i normalområdet ved anfald af artritis urica.
Hyppigst involveres 1 MTP-led, knæ og fodled. I sygdommens senere stadier kan billedet være polyartikulært.
Anamnestisk ingen mistanke om traume-relateret knæskade eller postinfektiøs artrit.
Ved infektiøst artrit ses ofte feber ledsaget af almen utilpashed. Celletal i ledvæske fra et inficeret led vil ofte vise > 50.000 leukocytter/ul med mere end 85 % neutrofilocytter. Hyppigst involverede led er knæ, hofter og fodled.
Obs. man kan dog godt have infektion i et led med krystaller.
Hvilke tilstande kan disponere til udviklingen af artritis urica?
Artritis urica
* Nefropati
* Hypertension
* Behandling med visse lægemidler
* Alkohol
* Højt indtag af rødt kød, fisk og skaldyr
Hyperurikæmi
* Overvægt
* Hyperlipidæmi
* Type 2-diabetes
* Insulinresistens
* Hjerte-kar-sygdomme
* Maligne og præmaligne tilstande med stort cellehenfald, evt. kombineret med cytostatisk behandling
Beskriv behandlingsprincipperne ved det akutte anfald af monoartrit
Ofte gives antibiotika, indtil infektiøs artritis er udelukket.
Artritis urica: Førstevalg er NSAID, hvis ingen kontraindikationer. Colchicin kan anvendes ved kontraindikationer for NSAID.
Evt. steroid intraartikulært eller oralt, når infektion er udelukket.
Hvornår vil profylaktisk, medicinsk behandling været indiceret og hvilke behandlingsmuligheder er der?
Ved mere en to-tre anfald årligt.
Allupurinol, en purinanalog, som hæmmer dannelsen af urat. Dosering er GFR-afhængig.
Allupurinol skal altid indledes. når sygdommen er i en rolig fase, dvs. aldrig under anfald.
Alternativ til allupurinol er probenecid (øget uratudskillelse) og Febuxostat (hæmmer dannelsen af urat).
